Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Основы медицинского права. Учебник для студентов вузов, обучающихся по направлению подготовки 40.05.04 «Судебная и прокурорская деятельность»

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 375 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Государственное регулирование в сфере здравоохранения

Окончание табл. 1.1

Показатель Бюджетная Страховая

Объем медицинских услуг

Объекты контроля

Возможность оплаты медицинской помощи за пределами места проживания гражданина Государственные гарантии бесплатной медицинской помощи

Действовавшая в СССР система всеобщего бюджетного нормирования из центра и полная централизация ответственности с государственным планированием всех деталей, включая инфраструктуру медицинской помощи и кадровый состав, позволяла проектировать единые результаты, методы лечения и права доступа, но такая система безумно дорогая, особенно в условиях значительного расслоения в экономическом развитии

регионов

Декларируемая в РФ реализация прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь на практике демонстрирует целый ряд проблем, порождая социальную напряженность в обществе. Так, более 40% россиян не удовлетворены качеством бесплатной медицинской помощи и вынуждены обращаться в частные клиники, оказывающие такие услуги на платной основе; квалифицированные специалисты уходят из государственных учреждений в сферу платных услуг, где получают более высокую заработную плату; работающие на бюджетной основе медицинские учреждения значительно отстают от зарубежных

Старостина Ю. В правительстве отвергли идею возврата к советской модели медицины // РБК [Электронный ресурс]. URL: https:// www.rbc.ru/economics/ 22/10/2020/5f915a949a7947b23a05db22 (дата обращения: 02.12.2020).

Занижен Завышен

Расходование денег в соответствии с целями финансирования (потратить столько, сколько выдано) Очень ограниченная

Для всего населения страны

Выполнение услуг (контроль целевого использования средств, полученных за медицинские услуги, выполненные надлежащим образом, не имеет смысла)

Не ограничивается: деньги следуют за пациентом

Для застрахованных на основе принципа уплаты страхового взноса работодателем, правительством, самим работником

Глава 2

клиник как по уровню оснащенности современным диагностическим оборудованием и расходными материалами, так и по технологиям лечения; государственное обеспечение льготных категорий пациентов жизненно важными лекарствами не финансируется в необходимом объеме, что неизбежно влечет рост инвалидизации населения.

Курс на коммерциализацию российской медицины, по мнению президента Общероссийской общественной организации «Лига защитников пациентов» А. Саверского, привел к тому, что

сложилась модель, в которой перемешаны фрагменты бюджетной,

страховой и рыночной систем. Пациент рассматривается как кли-

ент, которому оказывается услуга. Введение рыночных принципов

в здравоохранении делает выгодным наличие больных, а не здоро-

âûõ ëþ

Расходы на здравоохранение как один из ключевых показателей социального развития отражают степень внимания, уделяемого государством и обществом здоровью граждан дополнительных трат в связи с пандемией коронавируса совокупные государственные расходы на медицину выросли с 3,5 до 4,1% ВВП; в 2021—2022 гг. она составит 5,2 и 4,9% соответственно даже закрепили новой поправкой в Конституцию РФ, отметив необходимость «установления единых правовых основ системы здравоохранения».

äåé1.

. Â 2020 ã. èç-çà

. Проблему повышения качества здравоохранения

2.4. Понятие и сущность страховой медицины.

Обязательное и добровольное медицинское страхование

Страховая медицина как одна из форм общегосударственной защиты населения представляет собой определенную организационную систему медицинской помощи, основанную на методе страхования.

Ñì.: Соколов А. Деньги не лечат: к чему ведет реформа здравоохранения // Ведомости. 2020. 15 окт. URL: https://www.vedomosti.ru/society/articles/2020/ 10/14/843300-dengi-lechat (дата обращения: 17.11.2020).

Ñì.: Хохлов Н. Российское здравоохранение на 124-м месте в мире // Аргументы недели. 2020. 6 апр. [Электронный ресурс]. URL: https://argumentiru.turbopages.org/argumenti.ru/s/society/2020/04/659071 (дата обращения: 17.11.2020).

Законопроект ¹ 1027743-7 «О федеральном бюджете на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» [Электронный ресурс]. URL: https://sozd. duma.gov.ru/bill/1027743-7(дата обращения: 17.11.2020).

Государственное регулирование в сфере здравоохранения

Страховая медицина — это посредник между врачом и пациентом, который обеспечивает конституционное право граждан на получение медицинской помощи, оплачивая медицинские услуги и контролируя работу лечебных учреждений.

Отметим, что легальное определение страховой медицины отсутствует в российском законодательстве.

Основными причинами перехода к страховой медицине являются:

 недостаточность финансирования здравоохранения;

 увеличение обращаемости за медицинской помощью (до

60%) при «бесплатном» здравоохранении;

 увеличение объема и стоимости медицинских услуг па-

раллельно росту числа врачей;

 дефицит квалифицированной медицинской помощи;

 расцвет «теневой» экономики в медицине;

 сверхцентрализация и монополизация финансирования и

управления здравоохранением.

Задачи страховой медицины: охрана здоровья населения, обеспечение воспроизводства населения в государстве, развитие сферы медицинского обслуживания, улучшение материальной базы системы здравоохранения, перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг между различными группами населения.

Страховые медицинские организации — специализированные организации, осуществляющие отдельные полномочия страховщиков в системе ОМС и финансовый контроль работы медицинских учреждений; работают в сфере ОМС на основании договоров оказания и оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а не на основании договоров страхования.

Понятие медицинского страхования является совокупностью разнообразных видов страховки, рассчитанных на частичное или полное покрытие расходов застрахованного лица, обращающегося за медицинскими услугами. Его сущность состоит в грамотном распределении финансовых вложений, уплачиваемых застрахованным лицом в пользу страховой компании. Целью медицинского страхования является обеспечение застрахованного лица помощью через реализацию финансовых средств, отчисляемых в лечебное учреждение.

Медицинское страхование в РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Первый вариант является

Глава 2

обязательным для всех жителей страны. Чтобы приобрести второй вариант, страхователь должен заключить договор по собственной инициативе или по желанию его работодателя. Наличие добровольного медицинского страхования не отменяет обязательного. При необходимости оказания экстренной медицинской помощи человеку должны помочь вне зависимости от наличия у него медицинского страхового полиса.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Законом об ОМС случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Функции страховщиков в обязательном медицинском страховании выполняют страховые медицинские организации и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС).

Основные принципы ОМС:

 обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного

оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС;

 устойчивость финансовой системы ОМС на основе эквива-

лентности страхового обеспечения средствами ОМС;

 обязательность уплаты страхователями страховых взносов

на ОМС в размерах, установленных федеральными законами;

 государственная гарантия соблюдения прав застрахован-

ных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика;

 создание условий для обеспечения доступности и качест-

ва медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС;

 паритетность представительства субъектов ОМС и участ-

ников ОМС в органах управления обязательного медицинского страхования.

Государственное регулирование в сфере здравоохранения

ОМС функционирует на основании базовой (действует на территории РФ) и территориальной (в рамках соответствующего субъекта РФ) программ.

Базовая программа ОМС принимается Правительством РФ на основании социальных гарантий по обеспечению граждан страховой медициной и включает следующие виды медицинской помощи, оказываемой бесплатно:

 первичная медицинская помощь (лечение распростра-

ненных заболеваний, а также состояний организма, не требующих неотложного медицинского вмешательства; профилактика более тяжелых форм заболеваний и проведение мероприятий по оказанию медико-санитарной помощи гражданам на дому);

 скорая медицинская помощь (оказывается в случаях воз-

никновения состояний, требующих срочного медицинского вмешательства);

 специализированная медицинская помощь (оказывается в

случаях возникновения заболеваний, требующих применения особых методов и уникальных медицинских технологий для диагностики и лечения; направление на получение специализированной медицинской помощи могут получить граждане РФ на основании решения комиссии органа исполнительной власти субъекта РФ в области здравоохранения, в свою очередь, такое решение может быть принято на основании обращения пациента лично либо через законного представителя с предоставлением нотариальной доверенности).

Территориальная программа страхования ОМС действует только на территории конкретного субъекта РФ. Виды медицинской помощи, входящие в перечень территориальной программы субъекта РФ, могут быть оказаны только лицам, получившим страховой полис в данном регионе.

Территориальные программы ОМС предусматривают довольно широкий перечень заболеваний, превышающий по числу видов заболеваний базовую медицинскую помощь. Законодательством предусмотрены также и отдельные случаи групп заболеваний, когда медицинская помощь должна быть оказана бесплатно:

 социально значимые (гепатит, туберкулез, ВИЧ и другие);

 представляющие опасность для окружающих (дифтерия,

холера, чума, ВИЧ, туберкулез и др.).

Глава 2

Меры, объем и порядок проведения мероприятий по оказанию бесплатной медицинской помощи для лиц, страдающих вышеназванными недугами, закреплены в подзаконных нормативных актах.

Список обязательств определяется договором ОМС, выдается вместе с медицинским полисом ОМС и включает:

 передачу информации о застрахованном гражданине в

ôîíä;

 рассмотрение обращений и жалоб, защиту прав и закон-

ных интересов застрахованных граждан;

 информирование граждан о видах, качестве и об услови-

ях предоставления медицинской помощи, о праве выбора медицинской организации;

 информирование пациента о выявленных нарушениях

при оказании ему медицинской помощи, о праве на выбор медицинской организации.

В случаях нарушений страховые представители урегулируют разногласия между пациентом и медицинской организацией.

За счет средств ОМС осуществляются диспансеризация è

профилактические осмотры взрослого

и детского2 населения. Органы исполнительной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья размещают на своих официальных сайтах в информа-

Приказ Минздрава России от 13.03.2019 ¹ 124н (ред. от 02.09.2019) «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» (зарегистрировано в Минюсте России 24.04.2019 ¹ 54495) // СПС «КонсультантПлюс».

Приказ Минздрава России от 15.02.2013 ¹ 72н «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации» (вместе с «Порядком проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации») (зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 ¹ 27964) // Российская газета. 2013. ¹ 100; Приказ Минздрава России от 11.04.2013 ¹ 216н «Об утверждении Порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью» (зарегистрировано в Минюсте России 21.05.2013 ¹ 28454) // Российская газета. 2013. ¹ 116; Приказ Минздрава России от

10.08.2017 ¹ 514н (ред. от 13.06.2019) «О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних» (вместе с «Порядком заполнения учетной формы ¹ 030-ПО/у-17 «Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего»», «Порядком заполнения и сроки представления формы статистической отчетности ¹ 030-ПО/о-17 «Сведения о профилактических медицинских осмотрах несовершеннолетних»») (зарегистрировано в Минюсте России 18.08.2017 ¹ 47855) // СПС «Гарант».

Государственное регулирование в сфере здравоохранения

ционно-телекоммуникационной сети Интернет информацию о медицинских организациях, на базе которых граждане могут пройти профилактические медицинские осмотры, включая диспансеризацию.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) — это добровольная персональная страховая программа, которая по желанию страхователя может покрывать лишь определенные риски либо охватывать широкий спектр услуг, касающихся лечения, оздоровления и оказания первой помощи, и соответственно подразумевает получение высокого сервиса медицинского обслуживания в самостоятельно выбранных медицинских учреждениях при наступлении указанного в договоре страхового случая. Тарифы данного страхования рассчитываются индивидуально и зависят от предполагаемого пакета услуг.

Медицинские услуги по полису ДМС включают в себя лечебно-диагностическую, профилактическую, реабилитационную или стоматологическую помощь.

ДМС подразделяется на личное è коллективное (единая программа для группы сотрудников страхователя; около 90% полисов ДМС принадлежат корпоративным клиентам).

Индивидуальные полисы ДМС предусматривают:

 полное страхование (полностью покрывает потребности

застрахованного лица и решает проблемы со здоровьем, возникающие как в ходе профессиональной деятельности, так и в личной жизни; действует на протяжении срока, прописанного в договоре);

 частичное страхование (действует ограниченный период

времени);

 дополнительное страхование (в дополнение к основному

полису).

Помимо перечисленного, существуют другие виды ДМС:

 ДМС «Весь мир» (worldwide) — расширенный вариант

ДМС — действует в том числе и за рубежом, в заранее предусмотренных договором странах мира. В зависимости от страховой компании договор может предусматривать лечение любых заболеваний (включая онкологию, диабет, СПИД и т.д.). Договор может предусматривать экстренную транспортировку в медицинские учреждения (в том числе авиатранспортом), помощь при террористических актах, юридическую поддержку в критических ситуациях, поисково-спасательные мероприятия в трудно-

Глава 2

доступных районах и во время стихийных бедствий, а также репатриацию в страну постоянного проживания;

 страхование выезжающих за рубеж (ВЗР) — туристиче-

ская страховка, покрывающая риск внезапных заболеваний, травм, ожогов, отравлений, возникших во время поездки; не предусматривает полноценных исследований (за исключением случаев угрозы жизни) и не покрывает реабилитации; не распространяется на страну постоянного проживания и действует только во время поездки за рубеж (в большинстве случаев является обязательным условием для получения визы). В ряде страховых программ предусматривается оказание экстренной медицинской помощи при обострении хронического заболевания;

 ДМС критических заболеваний — покрывает расходы на

лечение при выявлении тяжелой болезни; предусматривает лечение за рубежом либо выплату компенсации при наступлении страхового случая. Для такого вида страхования предусмотрено наличие временной франшизы;

 страхование от укуса клеща — вариант ДМС, распро-

страняющийся на лечение заболеваний, возникших при укусе клеща (болезнь Лайма, боррелиоз и т.д.);

 страхование стоматологии — вид ДМС, покрывающий

исключительно стоматологические услуги. В зависимости от условий страхового договора полис может предусматривать оплату хирургического вмешательства, зубопротезирование, физиотерапию, функциональную диагностику, отбеливание зубов и т.д.

Базовая программа ДМС включает наиболее востребованный объем медицинских и немедицинских услуг, который предусматривает экстренное и плановое амбулаторно-поликлиническое обслуживание (приемы и консультации врачейспециалистов (в том числе выезд на дом), диагностические неинвазивные исследования, инструментальные исследования и анализы, лечебные процедуры (в том числе физиотерапию), оперативную и анестезиологическую помощь, скорую помощь и экстренную госпитализацию).

Базовую программу ДМС можно расширить дополнитель- ными опциями (стоматологическая помощь (терапевтическая и хирургическая стоматология, приемы и консультации специалистов, зубопротезирование, диагностика и физиотерапевтическое лечение); косметологические процедуры (эстетическая

Государственное регулирование в сфере здравоохранения

хирургия, в том числе лицевая, отбеливание зубов, мануальная терапия, консультации профильных специалистов); лечение критических заболеваний, злокачественных онкологических заболеваний, острых и хронических гепатитов, экстренная помощь при диагностировании бешенства, вирусного энцефалита, столбняка и т.д.) и персональными опциями (включение в полис дополнительных клиник; лечение за рубежом; консультации по лечению за рубежом (подбор клиники и специалиста); зубопротезирование и т.д.).

В базовую программу ДМС не входит оказание медицинских услуг в связи с обращением по поводу: врожденных и наследственных заболеваний, психических заболеваний, эпилепсии, расстройств поведения (в том числе наркомании, алкоголизма, токсикомании), заболеваний, требующих экстракорпоральных методов лечения, туберкулеза, сахарного диабета, хронических и острых гепатитов, опасных инфекций, требующих прохождения карантина, облучения радиацией, и т.д.

Корпоративные программы ДМС (коллективный договор ДМС) — это эффективный инструмент для мотивации и повышения лояльности сотрудников к компании, снижения текучести кадров, снижения затрат на оплату больничных и т. д.

Правила ОМС регулируются законом ДМС не существует отдельного нормативного документа. Страховые организации самостоятельно подбирают и предлагают клиенту условия страхования при заключении договора. Застрахованный гражданин вправе самостоятельно решать, какие услуги ему необходимы, а какие нет, и по договоренности менять условия.

ОМС и ДМС различаются по объему предоставляемых услуг, характеру оказываемой помощи и источникам финансирования (табл. 1.2).

Страховая форма здравоохранения предусматривает конкуренцию между лечебными учреждениями, потому что конкуренция между страховыми посредниками в рамках ОМС не

, для программы

Приказ Минздрава России от 28.02.2019 ¹ 108н (ред. от 25.09.2020) «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 ¹ 54643) // Российская газета. 2019. ¹ 108; Приказ ФФОМС от 28.02.2019 ¹ 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрировано в Минюсте России 18.06.2019 ¹ 54950) // СПС «Гарант».

Глава 2

имеет смысла: базовой потребностью населения являются медицинские услуги, а не страхование. В идеологию страховой модели заложено то, что есть условия для развития конкуренции между лечебными учреждениями, рынок медицинских услуг масштабен, насыщен и привлекателен для инвесторов, на нем много потребителей, которые имеют возможность выбирать лечебное учреждение, в котором оказывают более качественную и более доступную по цене медицинскую помощь, отказавшись от тех клиник, качество и цена услуг которых хуже, и страховые посредники выступают в качестве квалифицированных арбитров.

Таблица 1.2. Отличия между ОМС и ДМС

Показатель ОМС ÄÌÑ

Основа Некоммерческая Коммерческая Форма отношений Обеспечение социальных интересов Страхователи Органы исполнитель-

Характер страхования

Источник обеспечения

Территориальный критерий

Категория медицинских учреждений

Законодательная Правовая

Граждане, работодатели, государство

ной власти и работодатели

Один из видов социального страхования. Обязательное для всех жителей РФ

Государственный бюджет, взносы работодателей

Действует только на территории РФ в регионе проживания

В определенных медицинских учреждениях, указанных в программе обязательного социального страхования

Граждан

Граждане и работодатели

Один из видов личного страхования. Добровольное, по инициативе страхователя

Индивидуальные доходы застрахованных граждан, прибыль работодателей

Действует на территории РФ и за ее пределами (если это указано в договоре)

Медицинские учреждения, оказывающие профессиональную и качественную медицинскую помощь

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 375 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]