Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы медицинского права. Учебник для студентов вузов, обучающихся по направлению подготовки 40.05.04 «Судебная и прокурорская деятельность»
.pdf
Правовое регулирование медицинских экспертиз
распространение инфекции внутри медицинского учреж-
дения;
серьезные осложнения у больного вследствие неправиль-
ного лечения или халатности медицинских работников.
Нарушения при оказании медицинской помощи:
нарушение условий оказания медицинской помощи, пре-
доставляемой в плановом порядке застрахованным лицам
(например, сроков ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных
диагностических обследований и консультаций врачейспециалистов);
нарушение врачебной этики и деонтологии медицински-
ми работниками при несоблюдении ими принятых этических норм и принципов поведения при выполнении своих профессиональных обязанностей;
невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее вы-
полнение необходимых или выполнение непоказанных,
неоправданных с клинической точки зрения диагностических и/или лечебных мероприятий, оперативных вмешательств или преждевременное с клинической точки
зрения прекращение проведения лечебных мероприятий
при отсутствии клинического эффекта;
нарушение преемственности при оказании медицинской
помощи, необоснованная или непрофильная госпитализация застрахованного лица (например, отсутствие медицинских показаний для оказания медицинской помощи
круглосуточно или госпитализация в медицинскую организацию, не имеющую лицензии на медицинскую деятельность по данному виду работ);
отсутствие объективных причин непредставления меди-
цинской документации, подтверждающей оказание застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации;
нарушения оформления первичной медицинской доку-
ментации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер
и условия предоставления медицинской помощи.
301
302
Глава 8
В рамках экспертизы проводится оценка:
своевременного предоставления медицинской помощи;
правомерности действий медицинского работника;
халатности медицинского работника;
степени тяжести, нанесенной здоровью пациента;
обстоятельств, приведших к возникновению спора.
В случае выявления нарушений при оказании медицинской
помощи составляется акт экспертизы качества медицинской
помощи. Страховые медицинские организации на основании
актов экспертизы качества медицинской помощи готовят и направляют в территориальный фонд предложения по улучшению доступности и качества медицинской помощи.
Повторная экспертиза (реэкспертиза) качества медицинской
помощи проводится в случаях:
проведения территориальным фондом документальной
проверки соблюдения страховой медицинской организацией законодательства в сфере ОМС;
выявления нарушений при организации страховой меди-
цинской организацией контроля;
наличия противоречий выводов эксперта качества меди-
цинской помощи описанию выявленных нарушений в
экспертном заключении;
поступления претензии от медицинской организации, не
урегулированной со страховой медицинской организацией;
поступления жалобы застрахованного лица или его
представителя на доступность и качество медицинской
помощи.
По мнению профессионального сообщества, в юридическую плоскость необходимо ввести термин «врачебная ошибка», а не «ятрогенное преступление», поскольку в последней
формулировке смешиваются принципиально разные понятия — последствие (ятрогения) и виновное деяние (преступление). Проблема заключается еще и в следующем: ст. 109, 118,
238, 293 УК РФ не учитывают особенности профессиональной
медицинской деятельности; не изучается качество лекарственного
1
препарата и его влияние на исход лечения
1
Медицинская помощь и медицинская услуга: правовые аспекты: Материалы
науч.-практ. конф. (6 апреля 2018 года, г. Москва) / Национальная медицинская палата; Всероссийский государственный университет юстиции [Электронный ресурс]. URL: https://nacmedpalata.ru/?action=show&id=27576 (дата обращения: 02.02.2021); Правовые риски современной медицинской деятельности и
; судебная практика
Правовое регулирование медицинских экспертиз
303
не имеет единообразия; следствию тяжело правильно классифицировать тот или иной случай некачественного оказания
медицинской помощи, чтобы это соответствовало как совершенному деянию, так и его последствиям.
Опрос, проведенный ВЦИОМ в 2020 г., показал, что государство должно оценивать качество медицинской помощи,
причем привлекать к этому независимые от Минздрава РФ
структуры. С учетом данного опроса Минздрав РФ разработал
1
проект положения о независимой медицинской экспертизе
,
суть которого состоит в создании специальных комиссий экспер-
òîâ, независимых от контролирующих органов, страховых
компаний или судебных медицинских экспертов, находящихся
в ведомственной подчиненности. Под независимой медицинской экспертизой следует подразумевать внесудебную экспертизу качества медицинской помощи.
Вопросы и задания для самопроверки
1. Раскройте понятия «медицинская экспертиза» и «медицинское
освидетельствование».
2. Расскажите об экспертизе временной нетрудоспособности.
3. Расскажите о медико-социальной экспертизе.
4. В каких случаях назначают военно-врачебную экспертизу?
5. В каких случаях проводят внесудебную экспертизу?
6. Назовите разновидности судебной медицинской экспертизы.
7. Расскажите о судебно-психиатрической экспертизе.
8. Расскажите об экспертизе профессиональной пригодности.
9. Расскажите об экспертизе связи заболевания с профессией.
10. Расскажите об экспертизе качества медицинской помощи.
возможности их преодоления: Материалы Междунар. науч.-практ. конф.
(24 ноября 2016 года, г. Москва) / Национальная медицинская палата; Всероссийский государственный университет юстиции [Электронный ресурс]. URL:
https://nacmedpalata.ru/?action=show&id=23259 (дата обращения: 02.02.2021).
1
Проект постановления Правительства РФ «Об утверждении Положения о
независимой медицинской экспертизе» (по состоянию на 15.10.2020) (подготовлен Минздравом России, ID проекта 01/01/10-20/00109392) // СПС «КонсультантПлюс».
ГЛАВА 9
ДОГОВОРЫ ОБ ОКАЗАНИИ
ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
9.1. Платные медицинские услуги:
понятие, правовые основы, социальный
налоговый вычет
К бесплатным услугам медицинской помощи в качестве дополнения можно отнести платные услуги, которые граждане
получают по собственному желанию.
Мотивами обращения пациентов в частные клиники являются:
надежность и высокое качество медицинских услуг;
возможность быстро получить медицинскую помощь;
использование высококачественного оборудования, тех-
нологий и медикаментов.
В соответствии со ст. 84 Закона ¹ 323-ФЗ пациент должен
оплачивать только те услуги, которые он не может получить по
Программе государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи (ст. 80, 81 Закона ¹ 323-ФЗ).
Правила взаимодействия сторон на основании договора
возмездного оказания услуг населению, в том числе и медицинских, определяются ст. 779—783 ГК РФ.
Права и интересы гражданина как потребителя услуг, профессионально оказываемых исполнителем (коммерческим медучреждением), как и граждан, застрахованных в системе ОМС,
регулируются Законом о защите прав потребителей.
В случае причинения ущерба здоровью пациента медицинские учреждения применяют положения гл. 59 ГК РФ о возмещении ущерба.
Гражданское право применяется и при возмещении вреда,
причиненного пациенту (§ 2 гл. 59 ГК РФ).
Базовые понятия и особенности получения платной помощи в сфере здравоохранения установлены ст. 84 Закона ¹ 323ФЗ и постановлением Правительства РФ «Об утверждении
Договоры об оказании платных медицинских услуг
305
Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»
Платные медицинские услуги (далее — ПМУ) — медицин-
ские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет
личных средств граждан, средств юридических лиц и иных
средств на основании договоров, в том числе договоров ДМС.
Потребитель — физическое лицо, имеющее намерение получить либо получающее платные медицинские услуги лично в
соответствии с договором. Потребитель, получающий ПМУ,
является пациентом, на которого распространяется действие
Закона ¹ 323-ФЗ.
Заказчик — физическое (юридическое) лицо, имеющее намерение заказать (приобрести) либо заказывающее (приобретающее) платные медицинские услуги в соответствии с договором в пользу потребителя.
Исполнитель — медицинская организация, предоставляющая платные медицинские услуги потребителям.
Оказывать медицинскую помощь на платной основе имеют
право медицинские учреждения, получившие соответствующую
лицензию.
Примером участия заказчика в качестве контрагента по договору на платные медицинские услуги является следующая
схема: государственное бюджетное учреждение здравоохранения (ГБУЗ) в рамках закупки для государственных нужд заключает соглашение (государственный контракт) с медицинской организацией (исполнителем) в пользу пациентов; это
квалифицируется как услуга в пользу третьего лица (пациент в
заключении такого соглашения не участвует).
Требования к медицинским учреждениям, оказывающим
медицинскую помощь на платной основе:
наличие лицензии на право оказывать медицинские услу-
ги и их список;
соответствие лекарственной, материально-технической и
кадровой баз требованиям, предъявляемым действующим
законодательством для оказания качественной помощи;
раздельное ведение медицинской документации по ос-
новной и дополнительной видам деятельности (если организация предоставляет услуги в системе ОМС);
1
.
1
Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 ¹ 1006 «Об утверждении
Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских
услуг» // СЗ РФ. 2012. ¹ 41. Ст. 5628.
306
наличие системы безопасности и контроля качества пре-
Глава 9
доставляемой помощи;
наличие технических и программных средств для ведения
учета оказанных услуг, обмена информацией и защиты
данных;
соблюдение лечебно-охранительного и санитарно-эпиде-
миологического режимов;
оказание экстренной помощи на бесплатной основе;
информирование потребителей о своей деятельности (в
том числе и через сеть Интернет);
соблюдение правил госпитализации больных;
ведение отчетности о своей деятельности в соответствии
с законодательством РФ.
В п. 5 ст. 84 Закона ¹ 323-ФЗ обозначены условия, при
которых услуги в области здравоохранения могут предоставляться государственными организациями на платной основе:
если их условия отличаются от тех, которые предусмот-
рены в рамках государственных программ бесплатной медицинской помощи (установление индивидуального поста медицинского наблюдения при стационарном лечении; анонимное оказание медицинских услуг; применение лекарств, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших; применение медицинских изделий
и лечебного питания, не предусмотренных стандартами
медицинской помощи; присутствие в палате сиделки; дополнительные анализы и процедуры, проводимые по
просьбе гражданина и при отсутствии показаний, и др.);
если они оказываются анонимно;
если получателями выступают граждане другого государ-
ства или же лица без гражданства (за исключением
имеющих полис ОМС);
если пациент самостоятельно обратился за оказанием той
или иной помощи.
Государственные медицинские учреждения предоставляют
медицинскую помощь на платной основе в качестве дополнительных услуг как стационарно, так и амбулаторно.
В стационаре оказывают следующие дополнительные услуги:
диагностика, не предусмотренная государственным стан-
дартом;
госпитализация в палаты повышенной комфортности;
предоставление индивидуального ухода;
Договоры об оказании платных медицинских услуг
307
обеспечение дополнительными медикаментами.
Амбулаторно оказывают следующие дополнительные услуги:
консультация узкого специалиста;
проведение дополнительной диагностики;
посещение пациента на дому без необходимых показаний
к этому.
Частные медицинские клиники могут оказывать помощь
как стационарно, так и амбулаторно, в том числе и с выездом
на дом.
Частные клиники регулярно организуют тренинги для врачей по продаже медицинских услуг, на которых врачей обучают
основам убеждения пациентов, технике перевода скрытых потребностей пациента в явные, приемам увеличения «среднего
чека» (общепринятый коммерческий показатель в медицинской индустрии), оплачиваемого пациентом, и др. Врачи частной медицинской клиники имеют план по продажам, и от этого зависит размер их заработной платы.
Чаще всего граждане оплачивают стоматологическую помощь, лабораторные и диагностические исследования, прием и
консультации узких специалистов. Если пациент не располагает достаточными денежными средствами для оплаты цены договора ПМУ, последняя может быть оплачена за счет заемных
денежных средств. Наиболее частыми случаями судебных споров в области платной медицины в последнее время стали ситуации, когда пациент обращается в клинику за медицинской
помощью, а получает крупный кредит.
Пациенты, оплатившие медицинские услуги, могут воспользоваться социальным налоговым вычетом (подп. 3 п. 1
ст. 219 НК РФ), в состав которого можно включить следующие
расходы:
медицинские услуги
гоплательщику, его супругу/супруге, родителям, детям (в
том числе усыновленным) и подопечным в возрасте до
18 лет (далее — члены семьи);
1
, оказанные непосредственно нало-
1
Постановление Правительства РФ от 08.04.2020 ¹ 458 «Об утверждении перечней медицинских услуг и дорогостоящих видов лечения в медицинских
организациях, у индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность, суммы оплаты которых за счет собственных средств
налогоплательщика учитываются при определении суммы социального налогового вычета» // СЗ РФ. 2020. ¹ 15 (ч. IV). Ст. 2309.
308
Глава 9
назначенные врачом лекарства
семьи;
страховые взносы по договору ДМС, заключенному в це-
лях своего лечения или лечения членов семьи.
Социальный налоговый вычет применяется в отношении
любого лекарства, назначенного лечащим врачом и приобретенного налогоплательщиком за счет собственных средств при
наличии рецепта и платежного документа из аптечных организаций, осуществивших отпуск назначенного лекарственного
2
препарата
.
Условием включения в состав вычета сумм страховых взносов по договору ДМС является наличие у страховой организации, с которой заключен данный договор, лицензии на ведение
соответствующего вида деятельности, предусматривающего оплату ею исключительно медицинских услуг. Кроме того, медицинская организация или ИП, оказавшие медицинские услуги,
должны иметь российскую лицензию на осуществление медицинской деятельности (абз. 2, 5 подп. 3 п. 1 ст. 219 НК РФ).
По дорогостоящим видам лечения (ортопедическое лечение
врожденных и приобретенных дефектов зубов и челюстей при
отсутствии условий для традиционного зубного протезирования;
лечение бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения, культивирования и внутриматочного введения эмбриона;
оказанным в рамках высокотехнологичной медицинской помощи
и паллиативной медицинской помощи) в медицинских организациях, у индивидуальных предпринимателей, осуществляющих
медицинскую деятельность, сумма налогового вычета принимается в размере фактически произведенных расходов.
Социальный вычет не предоставляется:
на медицинские услуги, оказанные налогоплательщику в
зарубежных клиниках (абз. 5 подп. 3 п. 1 ст. 219 НК РФ);
если лечение было оплачено работодателем (абз. 6
ïîäï. 3 ï. 1 ñò. 219 ÍÊ ÐÔ.
Для получения социального налогового вычета налогоплательщику надлежит представить в налоговый орган декларацию
1
Письмо ФНС России от 30.11.2020 ¹ БС-4-11/19621@ «О направлении письма Минфина России» (вместе с письмом Минфина России от 07.08.2020 ¹ 0304-07/69349) // СПС «КонсультантПлюс».
2
Письмо ФНС России от 17.08.2020 ¹ СД-4-11/13227@ «О налогообложении
физических лиц» (вместе с письмами Минфина России от 26.12.2019 ¹ 03-0407/102264, от 07.08.2020 ¹ 03-04-07/69356) // СПС «КонсультантПлюс».
1
, в том числе для членов
Договоры об оказании платных медицинских услуг
309
по форме 3-НДФЛ1 и документы, подтверждающие его фактические расходы на оказанные медицинские услуги, приобретение лекарственных препаратов для медицинского применения
2
или уплату страховых взносов
.
9.2. Особенности заключения договоров
об оказании платных медицинских услуг
Взаимоотношения пациента и врача, оказывающего платную медицинскую помощь, регулируются договором на оказание услуг.
Договор на оказание платных медицинских услуг относится к
возмездным договорам гражданско-правового характера (п. 2
ст. 779 ГК РФ) и, как любая публичная сделка, регулируется
нормами ст. 426 ГК РФ.
Сущность договора ПМУ заключается в том, что представитель клиники как одна сторона сделки берет на себя выполнение
определенных действий для клиента как другая сторона. Содержание документа определяется сторонами самостоятельно.
Как правило, медицинские учреждения, оказывающие ПМУ,
выступают по договору медицинского обслуживания в качестве
офертантов: в рамках оферты они представляют потенциальным
заказчикам перечень оказываемых ими услуг, информацию о
наличии соответствующих сертификатов и лицензий, прейскуранты на обслуживание, порядок оказания услуг и их стандарты.
Поскольку в основу договора в большинстве случаев ложатся
условия оферты, по своим юридическим характеристикам договор ПМУ близок или полностью соответствует договорам присоединения, подразумевающим, что заказчик или принимает
условия оферты, или ищет другого исполнителя.
Специфика договоров ПМУ обусловлена объемом предоставления ПМУ:
весь спектр медицинских услуг;
1
Приказ ФНС России от 28.08.2020 ¹ ЕД-7-11/615@ «Об утверждении формы
налоговой декларации по налогу на доходы физических лиц (форма 3-НДФЛ),
порядка ее заполнения, а также формата представления налоговой декларации
по налогу на доходы физических лиц в электронной форме» (зарегистрировано
в Минюсте России 15.09.2020 ¹ 59857) // Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru) от 15.09.2020. Ст. 0001202009150075.
2
Письмо ФНС России от 22.11.2012 ¹ ЕД-4-3/19630@ «О направлении информации» // СПС «КонсультантПлюс».
310
конкретная услуга;
периодические услуги;
постоянные услуги (при условии продления договора).
Глава 9
Договор заключается в простой письменной форме (п. 1
ст. 16 ГК РФ) в двух (если заключен между потребителем и
исполнителем) или трех экземплярах (один находится у исполнителя, второй — у заказчика, третий — у потребителя).
В рамках публично-правовых отношений документарная
форма договора на оказание медицинских услуг в виде подписанного сторонами документа:
требуется для получения социального налогового вычета
налогоплательщиками — физическими лицами;
рассматривается органами лицензионного контроля и ор-
ганами по надзору за соблюдением прав потребителей
как единственно возможный способ заключения письменного договора (несоблюдение указанного требования
грозит медицинской организации привлечением к административной ответственности по ч. 2 ст. 14.1, ст. 14.8
КоАП РФ).
Письменная форма договора будет считаться соблюденной,
если медицинская организация разместит единую стандартизированную форму договора на оказание медицинских услуг для
ознакомления с условиями их оказания на стенде потребителей, а также на официальном сайте медицинской организации
в качестве публичной оферты (п. 2 ст. 437 ГК РФ).
Пациент присоединяется к условиям договора путем совершения действий по выполнению условий договора (запись
на прием, оплата услуг и др.) (ч. 3 ст. 434, ч. 3 ст. 438 ГК РФ).
До заключения договора исполнитель в письменной форме
уведомляет потребителя о том, что несоблюдение указаний исполнителя может снизить качество предоставляемой платной
медицинской услуги, повлечь невозможность ее завершения в
срок, отрицательно сказаться на состоянии его здоровья.
Законодательно закреплено, что при заключении договора
ПМУ гражданину должны предоставить информацию о возможности получить соответствующие виды и объемы медицинской помощи бесплатно. Отказ пациента от платных услуг не
может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых бесплатно в рамках ОМС. При
заключении договора пациенту по его просьбе должны сообщить, кто конкретно будет оказывать услугу, какие будут при-
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]