Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Основы медицинского права. Учебник для студентов вузов, обучающихся по направлению подготовки 40.05.04 «Судебная и прокурорская деятельность»

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 2728 / 3728 29 30 31 32 33 34 35 36 37 > Следующая >>>

Правовое регулирование медицинских экспертиз

271

ÑÌÝ классифицируют по следующим критериям:

 ïî классам: судебно-медицинская, судебно-психиатри-

ческая, судебная медико-социальная;

 ïî объекту: в отношении вещественных доказательств,

материалов дела, трупов, живых лиц.

Перечисленные объекты могут быть исследованы как непосредственно, так и опосредованно (например, по материалам уголовного дела).

ÑÌÝ вещественных доказательств осуществляется в биологическом, судебно-химическом и физико-техническом (медико-криминалистическом) отделениях бюро судебно-медицинской экспертизы и позволяет разрешить многие вопросы, имеющие следственное и судебное значение (проверить возможность причастности к имевшему место преступлению определенного подозреваемого или орудия преступления, восстановить обстоятельства и способ совершения преступления и др.).

Различают следующие виды СМЭ вещественных доказательств:

 гистологическая (проводится при повреждениях, заболе-

ваниях, определении давности процессов);

 медико-криминалистическая (трасологическая — опреде-

ление механизмов повреждений одежды, кожи, костей и хрящей острыми и тупыми орудиями, следов от действия зубов и других физических и химических факторов; баллистическая — определение направления, дистанции и последовательности выстрелов, исследование повреждений из «атипичного» огнестрельного оружия и взрывных устройств; идентификации личности; микрологическая — определение микрообъектов и следов веществ; ситуалогическая — реконструирует события; спектральная — определение микроэлементных включений в повреждениях и тканях трупа; рентгенологическая);

 биологическая (серологическая — исследование крови,

выделений и волос человека с помощью иммунных реакций; цитологическая — исследование частиц органов и тканей, изолированных клеток с помощью микроскопии; молекулярно-генетическая — идентификация личности и кровного родства методами ДНК-анализа);

 химическая экспертиза биологических объектов и вещест-

венных доказательств химической природы;

272

 химико-токсикологическая (алкогольного опьянения; нар-

Глава 8

котического опьянения);

 биохимическая (проводится при повреждениях, заболева-

ниях, определении давности процессов);

 другие виды.

ÑÌÝ по медицинским документам проводится:

 для определения качества оказания медицинской помощи

(вопросы организации, диагностики и лечения);

 получения заключения по вопросам, интересующим

следственные органы, а человек, в отношении которого ведется расследование, отсутствует.

При проведении СМЭ неблагоприятных исходов в медицин- ской практике должны быть установлены:

 факт ненадлежащего исполнения профессиональных обя-

занностей медицинским работником и другим персоналом медицинского учреждения;

 наличие вреда (физических и/или нравственных страданий);

 причинная связь между ненадлежащим лечением и при-

чиненным вредом.

СМЭ случаев неблагоприятных исходов медицинской помощи включает оценку правильности оказания медицинской помощи или действий медицинского работника, установление фактических данных о здоровье человека или степени тяжести причиненного здоровью вреда по представленным в материалах дела документам.

Среди упущений медицинских работников преобладают ошибки диагностики, которые отрицательно отражаются на последующих действиях (отказ в госпитализации, поздняя госпитализация, неполноценное лечение). Ошибки диагностики могут быть обусловлены недостаточной квалификацией медицинских работников, неполноценным обследованием больных, невнимательным отношением к больному и др. В редких случаях причиной дефектов медицинской помощи являются объективные трудности диагностики, связанные с атипичным течением болезни и отсутствием необходимых средств диагностики и лечения.

Среди упущений медицинских работников, связанных с проводимым лечением, более 1/3 составляют дефекты хирургического лечения, ошибки при полостных операциях, медицинских абортах и др. (например, технические погрешности во время операции, «забытые» в брюшной полости различные инородные предметы и др.).

Правовое регулирование медицинских экспертиз

273

В частнопрактикующих медицинских и косметических центрах довольно часто допускаются грубые дефекты оказания хирургической помощи с серьезными неблагоприятными последствиями (образование келлоидных рубцов, антинатальная гибель плода, тяжелое септическое состояние и др.).

В ходе процедуры эксперту предстоит установить, какое конкретно заболевание было у пациента, своевременно и правильно ли был поставлен диагноз (если нет, то была ли возможность проведения качественной диагностики, насколько полно было проведено обследование), дать ответ на вопрос о своевременности и эффективности лечения, выбранной хирургической методики и тактики послеоперационного ведения пациента и др. В случае выявленного нарушения установить последствия ошибки или халатности медицинского персонала, определить, была ли возможность предотвратить развитие осложнений, установить причинно-следственную связь между недостатком медицинской помощи и наступившими негативными последствиями

ÑÌÝ по материалам следственного или судебного дела назначается, когда:

 сам объект (живое лицо, труп, вещественное доказатель-

ство), в отношении которого должно быть дано заключение, по каким-либо причинам не может быть представлен для исследования;

 заключение может быть дано только на основании изуче-

ния всех материалов дела.

Среди различных материалов наибольшее значение для СМЭ обычно имеют медицинские документы (истории болезни, медицинские книжки, амбулаторные карты, справки и свидетельства медицинских комиссий и т.п.), заключения первичной судебно-медицинской и других экспертиз. Наряду с ними

См., например: Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи. Методические рекомендации (утв. ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России 21.06.2017) // СПС «КонсультантПлюс»; Приказ Минздрава России от 16.05.2017 ¹ 226н «Об утверждении Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании» (зарегистрировано в Минюсте России 31.05.2017 ¹ 46910) // Официальный интернетпортал правовой информации (www.pravo.gov.ru) от 01.06.2017. ¹ 000120

1706010038.

274

Глава 8

используются и другие материалы (протоколы осмотров, допросов обвиняемого, потерпевшего, свидетелей и т.п.).

Öåëü посмертных экспертиз состоит в определении причин

и предпосылок смерти (в том числе самоубийства).

Поводами назначения СМЭ трупа являются:

 все случаи насильственной, скоропостижной и внезапной

смерти;

 обнаружение трупа на улице, в общественном транспорте;  обнаружение трупа неизвестного лица, частей трупа, тру-

пов плодов и новорожденных;

 наступление смерти в санитарном транспорте, медицин-

ском учреждении с неустановленным диагнозом;

 поступление в органы следствия жалоб на неправильное

лечение умершего или при предъявлении иска к врачам, оказывавшим медицинскую помощь.

В отношении живых лиц (потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и др.) по различным поводам, возникающим при рассмотрении уголовных и гражданских дел (включая преступления против жизни и здоровья, личности, общественной безопасности, конституционных прав и свобод человека и гражданина и т.д.) проводят следующие СМЭ:

 экспертиза состояния здоровья (в связи с симуляцией,

диссимуляцией, аггравацией, самоповреждениями, искусственно вызванными болезненными состояниями, заражением венерическими болезнями и ВИЧ-инфекцией);

 экспертиза тяжести (тяжкий, средней степени, легкий)

вреда здоровью;

 психологическая экспертиза для признания недееспособ-

ности гражданина;

 экспертиза аффектов или иных нарушенных состояний

психики или подавления воли;

 экспертиза спорных половых состояний, преступлений и

других сексуальных действий;

 экспертиза установления возраста;

 другие виды экспертиз (экспертиза по медицинским до-

кументам, установление тождества личности и др.).

При производстве судебной экспертизы в отношении живых лиц запрещаются: ограничение прав, обман, применение насилия, угроз и иных незаконных мер в целях получения сведений; испытание новых лекарственных препаратов для медицинского применения, специализированных продуктов лечеб-

Правовое регулирование медицинских экспертиз

275

ного питания и медицинских изделий, методов профилактики/диагностики/лечения/реабилитации, проведение биомедицинских экспериментальных исследований (ст. 31 Закона о судэкспертизе).

Закон предусматривает возможность производства экспертизы живых лиц как в добровольном, òàê è принудительном порядке. В первом случае в экспертное учреждение должно быть представлено письменное согласие лица (его законного представителя) на проведение экспертизы. Доставку лица, направленного на экспертизу в принудительном порядке, обеспечивают орган или лицо, назначившее экспертизу.

Методика проведения судебно-медицинской экспертизы живых лиц предусматривает ряд последовательных этапов:

 ознакомление с обстоятельствами дела;

 изучение медицинских документов;

 опрос освидетельствуемого лица (сбор информации о по-

лучении повреждений);

 осмотр освидетельствуемого лица;

 проведение специальных исследований;

 составление экспертного документа.

Медицинское освидетельствование потерпевших, обвиняемых и других лиц, представляющее собой совокупность методов медицинского осмотра и медицинских исследований, направленных на подтверждение такого состояния здоровья человека, которое влечет за собой наступление юридически значимых последствий (ст. 65 Закона ¹ 323-ФЗ), проводится в помещении бюро судебно-медицинской экспертизы.

Диагностическое обследование лица, в отношении которого производится экспертиза, при наличии такой необходимости осуществляют врачи-клиницисты в условиях амбулатории èëè стационара, привлекаемые к производству экспертизы в качестве эксперта либо осуществляющие его по направлению следователя.

В исключительных случаях, если для проведения освидетельствования не требуется специального оборудования и при этом будут соблюдены права и законные интересы лица, в отношении которого проводится освидетельствование, оно может быть осуществлено в лечебных медицинских учреждениях (в том числе стационарно), а также в кабинете следователя, в суде и иных помещениях (если свидетельствуемый по состоянию здоровья не может явиться на экспертизу — у него на дому с обяза-

276

Глава 8

тельным присутствием следователя или представителя суда, но не на дому у врача).

В судебно-медицинской практике определение состояния здоровья обычно производят:

 при неявке лица по вызову следователя (суда), отказе да-

вать показания из-за болезни или предъявлении в связи с этим медицинского документа о заболевании, вызывающего сомнение в его достоверности;

 у осужденного, отказывающегося работать, при наличии

жалоб на состояние здоровья;

 при отсрочке исполнения приговора об осуждении лица

к лишению свободы, исправительно-трудовым работам и другим мерам наказания по поводу тяжелой болезни до ее излечения, а также при беременности и после родов (не более одного года);

 при уклонении от очередного призыва на действительную

военную службу; при уклонении от воинской службы.

Ввиду особой сложности экспертиза состояния здоровья проводится комиссией экспертов, включающей наряду с судебными медиками врачей-клиницистов соответствующего профиля, которым надлежит объективно оценить состояние здоровья лица, исключив симуляцию (изображение несуществующей болезни), диссимуляцию (обман и соответствующие действия, направленные на сокрытие имеющихся заболеваний), аггравацию (желание при наличии болезни представить себя больным в более тяжелой степени), самоповреждения/членовредительство (умышленное причинение вреда своему здоровью), а также «искусственные болезни» кожи и подкожной жировой ткани (дерматиты, язвы, флегмоны и т.п.), органа зрения (кератиты, конъюнктивиты) и слуха (введение в наружный слуховой проход инородных тел), искусственные гипертензивные состояния (сходные с гипертонической болезнью, дизентерией и т.п.), вызванные приемом лекарств.

СМЭ, назначаемая в случаях заражениями венерическими болезнями, проводится комиссионно с участием врача-венеролога, дерматолога, уролога/гинеколога с обязательным проведением лабораторных исследований (бактериологического, серологического и др.). Для выявления источника заражения необходимо обследовать всех подозреваемых; если заболевание ко времени начала производства экспертизы уже излечено, о его наличии в прошлом судят по медицинским документам.

Правовое регулирование медицинских экспертиз

277

Назначение СМЭ при возбуждении уголовного дела в связи с подозрением на заражение ВИЧ-инфекцией (СПИД) является обязательным и проводится только комиссионно с обязательным участием врача-инфекциониста, а при необходимости — эпидемиолога и вирусолога. Изъятие, упаковка и пересылка крови на лабораторное исследование производятся в строгом соответствии со специальными правилами и инструкцией Минздрава РФ.

Квалификация преступлений по делам, связанным с причи- нением вреда здоровью, отнесена к компетенции СМЭ.

Экспертным путем должны быть установлены:

 факт причинения вреда здоровью и его медицинская ха-

рактеристика (рана, перелом и др.);

 механизм причинения вреда здоровью (воздействие одно-

го или нескольких факторов внешней среды, механизм его действия);

 давность причинения вреда здоровью;

 степень тяжести вреда здоровью.

Несмотря на то что классификация тяжести вреда, причиненного здоровью, содержащаяся в ст. 111—118 УКРФ, является юридической, ее степень определяют врачи на основании квалифицирующих признаков скими критериями

Классификация повреждений (в том числе смерти) от разных видов внешнего воздействия:

 причиняемые тупыми твердыми предметами;

 причиняемые острыми (режущими, колющими, рубящи-

ми, пилящими и др.) предметами;

 падение с высоты и на плоскости, ступенчатое падение;

 транспортные (автомобильная, мотоциклетная, авиаци-

онная, железнодорожная и др.) травмы;

 огнестрельные ранения и взрывные травмы, повреждения

газовым оружием;

и в соответствии с медицин-

Постановление Правительства РФ от 17.08.2007 ¹ 522 (ред. от 17.11.2011) «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» // СЗ РФ. 2007. ¹ 35. Ст. 4308.

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 ¹ 194н (ред. от 18.01.2012) «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (зарегистрировано в Минюсте РФ 13.08.2008 ¹ 12118) // Российская газета. 2008. ¹ 188.

278

Глава 8

 отравления лекарственными средствами, ядами (едкими,

резорбтивными, ядами крови, деструктивными, функциональными) и ядохимикатами; пищевые отравления небактериального и бактериального осложнения;

 смерть от асфиксии (странгуляционной, компрессионной,

обтурационной, от недостатка кислорода, утопление);

 смерть от других видов воздействия (высокой/низкой

температуры, электрического тока, лучистой энергии, резких изменений атмосферного давления).

Квалифицирующими признаками тяжести вреда, причинен-

ного здоровью человека, являются:

 в отношении тяжкого вреда: вред, опасный для жизни

человека; потеря зрения, речи, слуха либо какого-либо органа или утрата органом его функций; прерывание беременности; психическое расстройство; заболевание наркоманией либо токсикоманией; неизгладимое обезображивание лица; значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть; полная утрата профессиональной трудоспособности;

 в отношении средней тяжести вреда: длительное рас-

стройство здоровья; значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть;

 в отношении легкого вреда: кратковременное расстрой-

ство здоровья; незначительная стойкая утрата общей трудоспособности.

Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, отражены в соответствующих рубриках класса XIX «Травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин» МКБ-11 и являются медицинской характеристикой квалифицирующих признаков.

Текстовые формулировки травм/повреждений и диагнозов, определяющие морфолого-клинические признаки (границы) повреждений, вносятся в экспертное заключение как варианты экспертного восприятия реальных объектов. Расширительное толкование медицинских критериев судмедэкспертом недопустимо.

Поверхностные повреждения (в том числе: ссадина, кровоподтек, ушиб мягких тканей, включающий кровоподтек и гематому, поверхностная рана и другие повреждения, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности) расце-

Правовое регулирование медицинских экспертиз

279

ниваются как повреждения, не причинившие вреда здоровью человека.

Побои не составляют особого вида повреждений: они являются действиями, характеризующимися многократным нанесением ударов. Если в результате многократного нанесения ударов причинен вред здоровью (тяжкий, средней тяжести или легкий), то такие действия оценивают как причинение вреда здоровью соответствующей степени тяжести. Если после нанесения ударов у освидетельствуемого лица обнаруживают повреждения (ссадины, кровоподтеки, небольшие раны), их описывают, отмечая характер повреждений, локализацию, признаки, отражающие свойства причинившего их предмета, давность и механизм их образования; эти повреждения квалифицируют как не причинившие вреда здоровью, поскольку они не повлекли за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности. Если побои не оставили после себя объективных следов, в заключении эксперта отмечают жалобы освидетельствуемого лица (в том числе на болезненность при пальпации тех или иных областей тела) и указывают на отсутствие объективных признаков повреждений; тяжесть вреда здоровью соответственно не устанавливают. Факт побоев в таких случаях осуществляют органы дознания, предварительного следствия, прокуратура или суд на основании немедицинских данных.

В случаях проведения МСЭ по фактам мучений è истязаний судмедэксперт устанавливает только наличие, характер и локализацию повреждений, орудие и механизмы причинения повреждений, давность и разновременность их нанесения, тяжесть вреда, причиненного здоровью человека.

Составление предварительных выводов, содержащих предположительное суждение о тяжести вреда здоровью, не допускается.

Мотивированное объяснение невозможности определения тяжести вреда здоровью не освобождает эксперта от необходимости решения других вопросов, содержащихся в постановлении о производстве экспертизы.

СМЭ, осуществляемые в связи с исследованием спорных по- ловых состояний (установление истинного пола, половой способности, половой зрелости, бывшей или протекающей беременности, бывших родов и др.), расследованием половых пре- ступлений (изнасилование, половое сношение с лицом, не дос-

280

Глава 8

тигшим половой зрелости, развратные действия и др.) и насильственных действий сексуального характера (мужеложство, лесбиянство) относятся к числу сложных и проводятся комиссионно с участием гинекологов, урологов, эндокринологов и других специалистов (акушера-гинеколога, андролога, уролога, эндокринолога, психиатра, педиатра, сексопатолога, венеролога и др.), использующих лабораторные, физикальные и инструментальные методы.

Судебно-медицинская акушерско-гинекологическая экспертиза направлена на установление:

 признаков, характеризующих совершение насильственно-

го полового акта;

 нарушения девственности;

 способности к совокуплению и зачатию;

 ïîëà;

 признаков, характеризующих совершение развратных

действий;

 беременности и бывших родов;

 связи прерывания беременности с травмой;

 искусственного прерывания беременности;

 состояния половых органов при определении степени

стойкой утраты трудоспособности или пригодности к физическому труду.

Исследование спорного полового состояния обусловлено необходимостью установления пола (ошибочно установленный при рождении пол, расторжение брака, установление алиментных обязанностей, при половых извращениях, в случаях совершения гермафродитами половых преступлений, при определении годности к военной службе) и проводится по направлениям органов следствия, суда и отделов ЗАГС. Генетический пол определяется путем лабораторных исследований крови в целях выявления хромосомного набора, характерного для определенного пола.

ÑÌÝ половой зрелости производится в отношении лиц, не достигших брачного возраста, при раннем начале половой жизни, а также при освидетельствовании их в связи с нарушением половой неприкосновенности, включает: исследование общего развития организма, развития половых органов и способности к половому сношению; у девушек — способностей к зачатию, вынашиванию, родам, вскармливанию. Несмотря на сложность решения вопроса о половой зрелости, экспертный

<<< < Предыдущая 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 2728 / 3728 29 30 31 32 33 34 35 36 37 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]