Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клиническая фармакология. Учебное пособие-2
.pdf
верина ниже. Он не проникает в центральную нервную систему,
не оказывает воздействия на вегетативную нервную систему.
Дротаверин оказывает спазмолитическое действие по всей
длине кишечника, желче- и мочевыводящих путей. Его эффект не ограничивается органами желудочно-кишечного тракта, что делает препарат универсальным для купирования спазматических состояний любого генеза и локализации.
При приеме внутрь дротаверин всасывается лучше.
Парентеральное введение препаратов обеспечивает быстрый и сильный спазмолитический эффект, что особенно
важно при развитии острых, интенсивных коликообразных
болей в животе.
Ф о р м ы в ы п у с к а. Таблетки 0,04 г; ампулы 2% раствор
по 2 мл.
Папаверина гидрохлорид (Papaverini hydrochloridi). При
приеме внутрь всасывается хуже дротаверина. Внутривенно
его следует вводить очень осторожно и медленно, учитывая
возможности развития АВ-блока, желудочковых экстрасистол,
фибрилляции желудочков.
Ф о р м ы в ы п у с к а. Таблетки 0,04 г; ампулы 2% раствор
по 2 мл.
Мебеверин (Mebeverine). Связывается с молекулярными
структурами натриевых каналов, не затрагивая холинорецепторы, уменьшает отток ионизированного калия из клетки, поэтому устраняет спазм, не вызывая гипотонии толстой кишки.
Ф ор м а вы п у с к а. Капсулы 0,2 г.
Лекарственные средства, влияющие на опиоидные рецепторы
Лоперамид (Loperamide). Снижает тонус и моторику
гладкой мускулатуры кишечника за счет блокады освобождения ацетилхолина и простагландинов в интрамуральных ганглиях кишечной стенки. Продолжительность действия при
приеме внутрь – 4–6 ч. Не проникает через гематоэнцефалический барьер.
Показания: симптоматическое лечение хронической и
острой диареи. При инфекционной диарее – как вспомогательное средство.
При приеме возможны головная боль, боль и дискомфорт в
эпигастрии, сухость во рту, кожная сыпь.
Ф ор м ы в ы п у с к а. Таблетки и капсулы по 0,002 г.
Тримебутин (Trimebutine). Эффект обусловлен влиянием
на опиоидные рецепторы ЖКТ. Препарат показан к примене-
321
нию при функциональных расстройствах ЖКТ: диарея, запоры, спастические состояния кишок. Во время приема редко
проявляются нарушение вкуса, расстройства пищеварения,
сонливость.
Ф ор м а вы п у с к а. Таблетки 0,1г.
Лекарственные средства, повышающие тонус
и двигательную активность желудочно−кишечного тракта
Антихолинэстеразные средства оказывают
действие путем ингибирования, блокирования холинэстеразы.
Неостигмин (Neostigmine). Как и другие средства этой
группы, является синтетическим соединением. Оказывает
преимущественное влияние на периферические рецепторы
и плохо проникает через гематоэнцефалический барьер.
Препарат используется для устранения послеоперационной атонии кишечника и мочевого пузыря. Назначают в виде
инъекции под кожу.
Эффект однократно введенной дозы неостигмина проявляется через 10 мин и продолжается до 3–4 ч.
Ф о р м ы в ы п у с к а. Таблетки по 0,015 г; ампулы 0,05%
раствор по 1 мл.
Пиридостигмин (Pyridostigmini). По сравнению с нео-
стигмином несколько менее активен, но действует более про-
должительно.
Ф ор м а вы п у с к а. Ампулы 0,5% раствор по 1 мл.
В связи с однонаправленностью действия всех перечисленных препаратов у них будут практически общие эффекты:
миоз, спазм аккомодации, усиление слюноотделения, бронхоспазм, усиление перистальтики и спастические боли в животе,
диарея, частое мочеиспускание, брадикардия.
Противопоказания: эпилепсия, гиперкинезы, бронхиальная
астма, стенокардия.
Прокинетики – блокаторы дофаминовых рецепторов (см.
«Противорвотные средства»).
19.6. Гепатопротекторы
Действие гепатопротекторов направлено на восстановление гомеостаза в печени, повышение устойчивости органа к
действию патогенных факторов, нормализацию функциональ-
322
ной активности и стимуляцию репаративно-регенерационных
процессов в печени.
Препараты, содержащие естественные
или полусинтетические флавоноиды расторопши. В их состав входит экстракт (или смесь) флавонои-
дов расторопши пятнистой, основным компонентом которо-
го является силимарин, увеличивающий содержание восстановленного глутатиона в печени и поддерживающий ее нормальную дезинтоксикационную функцию.
Препараты расторопши целесообразно применять у пациентов с заболеваниями печени, клиническими и биохимическими признаками активности, при острых и хронических гепатитах, циррозах печени, токсико-метаболических поражениях печени. Осторожность следует соблюдать у больных с
холестазом.
Ф ор м а вы п у с к а. Драже 0,035 и 0,09 г.
Препараты, содержащие естественные
или полусинтетические флавоноиды других
растений. Основное гепатопротекторное и желчегонное
действие экстракта листьев артишока обусловлено наличием в нем фенольного соединения цинарина в сочетании с
фенолокислотами, каротином, витаминами С, В
, В2, которые
1
влияют на функциональную активность печеночных клеток,
липидный, жировой обмен, снижают уровень холестерина,
оказывают желчегонное действие за счет умеренного холеретического и холекинетического эффекта.
Ф ор м а вы п у с к а. Таблетки 0,2 г.
Препараты, содержащие эссенциальные
фос фолипиды. Оказывают восстанавливающее и регене-
рирующее действие на структуру и функции клеточных мембран и обеспечивают торможение процесса деструкции клеток.
Субстанция эссенциальных фосфолипидов (ЭФЛ) представляет
собой высокоочищенный экстракт из бобов сои и содержит
преимущественно молекулы фосфатидилхолина (ФХ) с высокой концентрацией полиненасыщенных жирных кислот. Мембраностабилизирующее и гепатопротективное действие эссенциальных фосфолипидов достигается путем непосредственного встраивания их молекул в фосфолипидную структуру поврежденных печеночных клеток и восстановления барьерной
функции липидного бислоя мембран. Гепатозащитное действие
эссенциальных фосфолипидов также связано с ингибированием процессов перекисного окисления липидов.
323
Используются при хронических гепатитах, циррозе печени, жировой дистрофии, печеночной коме. Применение
при активных гепатитах может способствовать усилению
холестаза.
Препараты, содержащие аминокислоты,
фосфолипиды, коферменты.
S-аденозил-L-метионин (адеметионин ademetionine).
Играет центральную роль в биосинтезе фосфолипидов; синтезе и обороте глутатиона и таурина, конъюгации желчных кислот и их детоксикации. При применении адеметионина повышается элиминация свободных радикалов и других токсических метаболитов из гепатоцитов. Применяют при острых и
хронических гепатитах, циррозе печени. Препарат достаточно
эффективен при патологии печени, сопровождающейся печеночной энцефалопатией.
Ф о р м ы в ы п у с к а. Таблетки и флаконы 0,76 г; лиофилизированный порошок для приготовления раствора для
инъекций 400 мг.
L-орнитин-L-аспартат (Ornithini). Регулирует обмен ве-
ществ в печеночных клетках. В кишечнике препарат диссоциирует на составляющие его компоненты – аминокислоты орнитин и аспартат: орнитин включается в цикл мочевины в качестве субстрата (на этапе синтеза цитруллина) и является стимулятором карбамоилфосфатсинтетазы I (первого фермента
цикла мочевины); аспартат также включается в цикл мочевины (на этапе синтеза аргининсукцината) и служит субстратом
для синтеза глутамина, участвуя в связывании аммиака в перивенозных гепатоцитах, мозге и других тканях. Орнитина
аспартат усиливает метаболизм аммиака как в печени, так и
в головном мозге. Применяется при жировой дистрофии, гепатитах, циррозах, для лечения нарушений со стороны головного мозга, возникающих в результате нарушения деятельности печени.
Ф о р м ы в ы п у с к а. Гранулят для приготовления раствора для приема внутрь по 3 г в пакетах; порошок для приготовления раствора для инъекций 5 г.
Урсодеоксихолевая кислота (УДХК) (Ursodeoxycholic
acid). Приводит к уменьшению энтерогепатической циркуля-
ции гидрофобных желчных кислот, предупреждая тем самым
324
их токсический эффект на мембраны гепатоцитов и эпителий
желчных протоков. За счет холеретического влияния усиливается выведение токсических веществ из печени. Назначение
препарата считается оправданным при заболеваниях печени,
сопровождающихся или вызванных холестазом вне зависимости от этиологии.
Ф ор м а вы п у с к а. Капсулы по 0,25 г.
19.7. Ферментные средства заместительной терапии
У пациентов с недостаточностью функции поджелудочной железы поступающая в организм пища не может быть
адекватно расщеплена и абсорбирована, что приводит к развитию множества клинических симптомов, таких как стеаторея, потеря массы тела, боли, диспептические расстройства,
метеоризм.
Для лечения панкреатической недостаточности применяют
полиферментные препараты – комбинированные многокомпонентные лекарственные средства преимущественно животного происхождения, основным действующим субстратом которых является панкреатин (содержащий протеазы, липазу и
амилазу).
Полиферментные препараты в зависимости от комбинации
входящих в их состав компонентов условно можно разделить
на несколько групп.
Ферметные средства заместительной терапии, содержа-
щие амилазу, липазу, протеазы, панкреатин.
Они обеспечивают достаточный спектр пищеварительной
активности и способствуют купированию таких клинических
признаков, как тошнота, урчание в животе, метеоризм, стеато-, креато- и амилорея.
Комбинированные препараты, содержащие помимо
панкреатина компоненты желчи, растительные желчегонные,
гемицеллюлазу, симетикон и др. Ферментные препараты, содержащие желчные кислоты, противопоказаны больным с
отеч ными и болевыми формами хронического панкреатита.
Экстракты слизистой оболочки желудка, основным дей-
ствующим веществом которых является пепсин, показаны
325
только при сочетании тяжелой внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и атрофического гастрита.
Комбинированные ферменты, содержащие животные
ферменты (панкреатин) в сочетании с растительными энзимами, витаминами.
Растительные энзимы, представленные папаином, гриб-
ковой амилазой, протеазой, липазой и другими ферментами.
Основной целью заместительной ферментной терапии является обеспечение достаточного количества активных ферментов поджелудочной железы в проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки.
У пациентов с хроническим панкреатитом в первую очередь снижается панкреатическая секреция липазы, а уже в
дальнейшем происходит снижение секреции амилазы и протеаз. Липаза по сравнению с амилазой и протеазами в большей
степени подвергается инактивации протеолитическим гидролизом.
Основная цель заместительной терапии панкреатическими
ферментами заключается в обеспечении достаточной активности липазы.
Содержание липазы в различных полиферментных препаратах сильно варьирует (в пределах 0–40 000 ЕД).
Для коррекции стеатореи необходимо использовать препараты только с высоким содержанием липазы.
Не следует превышать дозу липазы 15 000 – 20 000 ЕД/кг/сут.
Показания для заместительной ферментной терапии при
внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы:
стеаторея, диарея, диспептические симптомы, прогрессирующее похудение.
Противопоказаниями являются кишечная непроходимость,
острый панкреатит.
Побочные эффекты: при задержке в ротовой полости и
применении больших доз – раздражение слизистой оболочки
щек, тошнота.
19.8. Средства, уменьшающие
содержание газов в кишечнике
Эффективность фитопрепаратов (плоды и масло фенхеля,
укропа, плоды тмина, цветки ромашки) при метеоризме обус-
ловлена их спазмолитическим и мягким антисептическим
действием.
326
В качестве пеногасителей (поверхностно-активных ве-
ществ) применяются кремнийорганические соединения диме-
тикон и симетикон (Simeticon ).
Диметикон представляет собой кремниевое масло, состоя-
щее из полимеров диметилсилоксана. Симетикон (активиро-
ванный диметикон), являясь смесью диметикона и 4–7% мел-
ко измельченного диоксида кремния (SiO
), превосходит ди-
2
метикон по эффективности. Он уменьшает общее количество
газа в кишечнике и снижает внутрипросветное давление и газообразование в кишечнике, обладает поверхностно-активными свойствами, проявляя способность пеногасителя.
Применяется при повышенном образовании и накоплении
газов в ЖКТ; отравлениях синтетическими моющими средствами.
Противопоказан при кишечной непроходимости.
Ф ор м ы в ы п у с к а. Капли и капсулы 0,04 г.
19.9. Слабительные средства
В зависимости от механизма действия слабительные средства подразделяют на три группы.
К 1-й группе относятся слабительные средства, вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой оболочки кишечника: содержащие антрагликозиды (препараты
корня ревеня, коры крушины, листьев сенны, плоды жостера);
некоторые синтетические соединения (например, бисакодил);
растительные масла (масло касторовое). Длительный прием
может приводить к развитию атонии толстого кишечника.
Слабительный эффект после приема антрагликозидов наступает через 8–10 ч.
Бисакодил (Bisacodylum). При приеме внутрь действует через несколько часов, при ректальном введении – в течение 1 ч.
Ф ор м ы в ы п у с к а. Драже и свечи 0,01 г.
Касторовое масло (Oleum Ricini). При приеме внутрь рас-
щепляется в тонком кишечнике с образованием рицинолевой
кислоты, которая вызывает раздражение рецепторов кишечника
на всем его протяжении и рефлекторное усиление перистальтики. Слабительный эффект наступает обычно через 5–6 ч. Противопоказано при отравлении жирорастворимыми ядами.
Ко 2-й группе относятся препараты, увеличивающие
объем и разжижение кишечного содержимого.
327
Неорганические осмотические слабитель-
ные средства: магния сульфат (Magnii sulfas), натрия
сульфат (Natrii sulfas), соль карловарская (Sal carolinum
factitium) и др. В качестве слабительного средства следует
применять эпизодически.
Органические осмотические слабительные
средства растительного происхождения: морская
капуста, семя льна, метилцеллюлоза. Применение препарата,
содержащего гидрофильные растительные волокна, должно
быть ограничено, так как при ферментации микрофлорой кишечника растительных волокон выделяется большое количество газов и кислот, что ухудшает состояние пациентов.
Синтетические осмотические слабительные
ср е д с тв а : лактулоза, макрагол.
Лактулоза (Lactulose). Слабительный препарат с осмоти-
ческими свойствами.
Проходит через желудочно-кишечный тракт и достигает
толстой кишки в неизмененном виде. Под действием флоры
толстой кишки расщепляется на более мелкие молекулы органических кислот (молочную и уксусную) и таким образом
подкисляет кишечную среду. При этом высвобождаются ионы
водорода, связывающие свободный аммиак, который как NH
+
4
выводится кишечником.
Одновременно увеличивается диффузия аммиака из крови
в кишечник и таким образом снижается уровень аммиака в
крови. Лактулоза расширяет просвет ободочной кишки и таким образом стимулирует перистальтику.
Показаниями к назначению являются хронические запоры
и печеночная энцефалопатия.
Препарат лучше принимать 1 раз в день утром во время
еды. При лечении печеночной энцефалопатии его назначают
по 30–50 мл 2–3 раза в сутки.
Побочные эффекты: боли в животе и метеоризм, рвота,
анорексия.
Противопоказания: галактоземия.
Ф о р м а в ы п у с к а. Сироп (15 мл – лактулозы 10 г, галактозы менее 1,65 г, лактозы менее 0,9 г) во флаконах по
15 мл; в бутылочках от 200 до 1000 мл; сироп (5 мл – 3,325 г
лактулозы) во флаконах по 200 и 240 мл.
Макрогол (Macrogol). Образует водородные связи с моле-
кулами воды в просвете кишечника, увеличивает содержание
жидкости в химусе и, размягчая его консистенцию, облегчает
акт дефекации. Увеличивая содержание жидкости в химусе и
328
его массу, не изменяет при этом биологические показатели содержимого кишечника, предупреждает потерю с фекалиями
электролитов и не нарушает метаболизм липидов.
Эффект препарата проявляется через 24–48 ч после его
приема, а транзит содержимого кишечника нормализуется в
течение 2–3 недель лечения.
Для лаважа кишечника используется макрогол-4000, 64 г
которого (1 пакетик препарата) связывает 1 л воды. Этим
свойством и обусловлен механизм действия препарата. Молекула активного вещества (высокомолекулярный оксид этилена) образует водородные связи с молекулами воды. Таким образом вода удерживается в просвете кишечника и весь объем
принятого раствора макрогола участвует в эффективном лаваже кишечника.
Противопоказан при неспецифическом язвенном колите,
болезни Крона, кишечной непроходимости.
К 3-й группе относятся средства, размягчающие каловые массы. Жидкий парафин (вазелиновое масло – oleum
vaselini) является слабительным средством, не усиливающим
перистальтику. Фармакологическое действие основано на том,
что при приеме внутрь препарат не всасывается и размягчает
каловые массы. Может использоваться при отравлении жирорастворимыми ядами.
19.10. Препараты, регулирующие кишечный биоценоз
Для профилактики и устранения нарушений кишечного
биоценоза применяются лекарственные средства, которые
можно подразделить на пробиотики – препараты, содержащие бактерии, подавляющие рост и размножение патогенных
и условно-патогенных микробов, пребиотики – субстраты,
создающие благоприятную среду для роста и размножения
полезной микрофлоры. В зависимости от состава можно выделить следующие подгруппы лекарств от дисбиоза.
Пробиотики на основе лактобактерий могут применяться во время антибиотикотерапии, однако, являясь монопрепаратами, не обеспечивают комплексного восстановления
микрофлоры кишечника при дисбиозе сложной этиологии.
Пробиотики – комбинации бифидо- и лактобактерий имеют ограничения при одновременном
приеме с антибиотиками, которые могут негативно влиять на
их активность.
329
Действие пребиотиков на основе лактулозы
связано с расщеплением кишечной микрофлорой толстого отдела кишечника этого фруктозно-галактозного дисахарида на
низкомолекулярные органические кислоты, что приводит к
понижению pH и подавлению активности патогенной микрофлоры. Лекарственные средства на основе лактулозы разрешены к приему беременными женщинами и грудными детьми, однако противопоказаны пациентам с непереносимостью
фруктозы, галактозы.
Лекарственные средства пребиотическог о с о с т а в а, содержащие продукты жизнедеятельности лакто-
бактерий (Lactobacillus acidophilus и helveticus), Escherichia coli и
Streptococcus faecalis регулирующих равновесие кишечной
микрофлоры максимально биологическим путем. Состав препарата дополнен молочной кислотой, которая восстанавливает
нормальное значение кислотности в ЖКТ, и короткоцепочечными жирными кислотами. Они обеспечивают восстановление поврежденной микрофлоры кишечника, стимулируют регенерацию эпителиальных клеток кишечной стенки, восстанавливают нарушенный водно-электролитный баланс в просвете кишки.
Показания к применению: нарушения физиологической
флоры тонкого и толстого кишечника во время и после лечения антибиотиками, лучевой терапии; диарея, метеоризм, запоры; гастроэнтерит.
ГЛАВА 20. ГОРМОНЫ, ИХ АНАЛОГИ
И АНТИГОРМОНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
20.1. Общая характеристика
Гормоны – это биологически активные вещества, которые
продуцируются эндокринными клетками и секретируются непосредственно в кровь. Они играют основную роль в гуморальной регуляции разнообразных функций организма.
При недостаточной функции желез внутренней секреции в
качестве средств заместительной терапии применяют гормональные препараты, которые получают синтетическим путем, а
также из органов и мочи животных. В настоящее время существует большое число аналогов и производных естественных
гормонов, а также их заменителей, обладающих аналогичной
330
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]