Клинические задачи по детской психиатрии. Учебно-методическое пособие

2

УДК 616.89

Т.П. Злова, В.В. Ахметова, Н.В. Говорин

Клинические задачи по детской психиатрии: Учебно-методическое пособие.

– Чита: ИИЦ ЧГМА, 2011. – __ с.

В пособии описаны краткие теоретические основы нервно-психического развития детей: возрастные периоды и кризы, особенности психопатологических синдромов в детском возрасте. Представлены клинические задачи разного уровня сложности: на определение ведущих психопатологических симптомов / синдромов, постановку клинического диагноза и его обоснования, проведения дифференциальной диагностики и назначения терапии.

Учебно-методическое пособие предназначено для студентов медицинских ВУЗов, обучающихся по специальности педиатрия.

Коллектив авторов

д.м.н., доцент Т.П. Злова

к.м.н. В.В. Ахметова

д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ Н.В. Говорин

Рецензенты

д.м.н., профессор Гаймоленко И.Н. д.м.н., профессор Богомолова И.К.

3

ОСНОВЫ ВОЗРАСТНОЙ ПСИХОЛОГИИ

Периодизация развития ребенка и возрастные кризы

Известно, что психическое развитие протекает неравномерно, а наиболее значительные качественные изменения происходят именно в период возрастных кризов.

В детском и подростковом возрасте выделяют следующие периоды

развития и возрастные кризы:

1. Кризис новорожденности – связан с попаданием ребенка в совершенно новые условия существования (изменение температуры, влажности, освещенности и др.). При этом ведущую роль в адаптации ребенка играют безусловные рефлексы – сосательные и хватательные.

- Младенческий возраст – от 2-х месяцев до 1 года

2. Кризис 1-го года – связан с началом ходьбы и соответствующим всплеском самостоятельности. При этом всякие запреты вызывают бурные вспышки аффективных реакций, которые в случаях неправильного воспитания могут достигать значительной силы. Важная роль на этом этапе принадлежит родителям, которые не должны потакать капризам ребенка, но

ине быть излишне требовательными.

-Раннее детство – от года до 3-х лет

3. Кризис 3-х лет – характеризуется, в первую очередь, осознанием своего «Я», изменением позиции ребенка и резким возрастанием самостоятельности. Л.С. Выготский описывает следующие характеристики кризиса 3-х лет: негативизм, упрямство, строптивость, своеволие, протестбунт, деспотизм / ревность и обесценивание.

- Дошкольный возраст – от 3-х до 7-ми лет

4. Кризис 7-ми лет – в отличии от предыдущего, касается осознания своего места в мире общественных отношений.. По определению Л.И. Божович – это период рождения социального «Я». Изменение самосознания приводит к переоценке ценностей. Кроме того, в этот период

4

активно развивается эмоциональная, волевая и познавательная сферы психики ребенка.

- Школьный возраст – от 8-ми до 12 лет

5. Кризис 13 лет – в целом психологические особенности указанного возраста обозначают как «подростковый комплекс», который включает в себя следующие признаки: эмоциональная нестабильность, сензитивность, противоречивость взглядов и отношений.

-Пубертатный возраст – от 14-ти до 17 лет

6. Кризис 17 лет

-Юношеский возраст – от 18-ти лет до 21 года

При этом 1-й, 3-й и 5-й кризисы считаются большими, для них характерна более глобальная перестройка отношений ребенка с обществом. В эти периоды дети становятся непослушными, капризными, своевольными, раздражительными, вследствие чего, как правило, возникают конфликты между детьми и взрослыми. Малые кризисы (2-й, 4-й и 5-й), как правило, протекают внешне более спокойно и связаны с нарастанием умений и самостоятельности ребенка. Позитивное значение критических возрастов состоит в переходе к новому, высшему периоду развития личности.

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ В ДЕТСКО-ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

Проявления психопатологических симптомов и синдромов у детей имеют значительные особенности.

Такие негативные синдромы у взрослых как снижение уровня личности, регресс личности и деменция у детей дошкольного возраста носят редуцированный характер и их эквивалентами являются:

-нарушение навыков опрятности;

-нарушение моторных навыков (ходьбы и др.);

-примитивная игровая деятельность;

5

-потеря контакта со сверстниками;

-потеря чувства дистанции со взрослыми и др.

У детей школьного и пубертатного возраста негативные проявления выражаются в:

-нарушении усвоения школьных навыков;

-снижении критики к себе и своим поступкам;

-психопатоподобные формы поведения (гиперактивность и расторможенность примитивных влечений, или наоборот – бездеятельность и апатия).

Продуктивные проявления у детей рудиментарны, неразвернуты и эпизодичны:

-вместо бредовых идей – бредовые страхи и бредовая настроенность,

-вместо сверхценных идей – патологические образные фантазии,

-вместо истинных галлюцинаций – визуализированные образные представления, галлюцинации воображения или гипнагогические галлюцинации.

Другой особенностью синдромологии в детской психиатрии является

эволюционно-онтогенетический подход. Изучение психических расстройств в период незавершенного психического развития позволяет наряду с негативными и позитивными расстройствами в традиционном понимании выделить негативно-дизонтогенетические и продуктивнодизонтогенетические.

К числу негативно-дизонтогенетических синдромов относятся синдромы общего психического недоразвития (умственная отсталость), психический инфантилизм, невропатия, ранний детский аутизм, психопатоподобный и гебоидный синдромы. В своей основе негативнодизонтогенетические синдромы имеют дизонтогенетические механизмы ретардации и асинхронии. Негативно-дизонтогенетические синдромы возникают преимущественно при воздействии патогенного фактора в пренатальный, перинатальный и ранний постнатальный периоды.

6

К числу продуктивно-дизонтогенетических расстройств относятся:

гебефренический синдром, тотальный и элективный мутизм, регрессивные нарушения моторики, страхи, синдром патологического фантазирования, синдром ухода и бродяжничества, дисморфомании и дисморфофобии, нервной анорексии, сверхценных интересов и увлечений. Патогенетическую основу продуктивно-дизонтогенетических синдромов составляют преимущественно механизм высвобождения более ранних форм нервнопсихического реагирования и механизм фиксации незрелых типов реакции. Продуктивно-дизонтогенетические синдромы возникают преимущественно при воздействии патогенного фактора в постнатальный.

Все специфические синдромы детского возраста можно классифицировать и рассматривать в соответствии с этапами психического

развития ребенка и уровнями нервно-психического реагирования (по В.В. Ковалеву):

1. Соматовегетативный уровеньот рождения до 3-х лет.

Этому уровню свойственны различные варианты синдрома невропатии.

2. Психомоторный уровень - от 4-х до 10 лет.

Вэту группу относят: синдром гиперактивности (син.: гипердинамический, гиперкинетический), системные невротические и неврозоподобные двигательные расстройства (тики, заикание, мутизм).

Для этого же возрастного периода характерны синдромы раннего детского аутизма (Каннера и Аспергера), которые наиболее отчетливо выявляются в возрасте от 2-х до 5-ти лет.

3. Аффективный уровень - от 7-ти до 12-ти лет.

Вэту группу относят: синдромы страхов, повышенной аффективной возбудимости, синдромы патологического фантазирования, уходов и бродяжничества, которые чаще встречаются в младшем школьном и препубертатном возрасте, что вероятно связано с формированием самосознания к концу дошкольного периода и появления у ребенка элементарной способности к самооценке субъективных переживаний.

4. Эмоционально-идеаторный уровень - от 12 до 16 лет.

7

К психопатологическим проявлениям этого уровня относится большая часть состояний из группы «патологических реакций пубертанного возраста», включая психогенные ситуационные реакции (протеста, эмансипации и др.), сверхценный ипохондрический синдром, синдромы дисморфофобии, нервной или психической анорексии, синдромы сверхценных увлечений и интересов, в том числе синдром «философической интоксикации», гебоидный синдром.

Симптоматика, свойственная каждому уровню нервно-психического реагирования, не исключает проявлений предшествующих уровней, однако отодвигает их на второй план и так или иначе видоизменяет. Преобладание психических расстройств, свойственных онтогенетически более ранним уровням, чаще всего свидетельствует об общей или парциальной ретардации.

Классификация психических заболеваний

Отечественная систематика психических заболеваний построена с учетом двух базовых для клинической медицины принципов (этиология и патогенез) и поэтому является наиболее приемлемой для понимания психических нарушений в детско-подростковом возрасте. Согласно этой классификации, выделяют следующие группы психических заболеваний:

 Эндогенные психические заболевания (шизофрения,

аффективные психозы, шизоаффективные психозы, функциональные психозы позднего возраста).

Диагностические рубрики МКБ-10, соответствующие указанной группе болезней, следующие: F 20-F 29 «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства»; F 30- F 39 «Расстройства настроения (аффективные расстройства)».

 Органические психические расстройства

Эндогенно-органические (нарушения при эпилепсии, атрофических заболеваниях головного мозга и др.)

Экзогенно-органические (психические нарушения при черепномозговых травмах, сосудистых заболеваниях головного мозга, опухолях головного мозга, мозговых инфекциях)

8

Диагностические рубрики МКБ-10, соответствующие этой группе болезней: F 00-F 09 «Органические, включая симптоматические психические расстройства».

 Экзогенные психические заболевания (симптоматические психозы, зависимость от психоактивных веществ).

По МКБ-10 рубрики: F 00-F 09 «Органические, включая симптоматические психические расстройства»; F 10-F 19 «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ».

 Психогенные заболевания (неврозы, реактивные психозы) и

психосоматические расстройства

По МКБ-10: F 40- F 49 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства»; F 50-F 59 «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами»;

9

КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ В ДЕТСКО-ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

1.Ребенку 2 года. Он резко возбудим, много и подолгу плачет от самых разнообразных причин. Ко всему новому пуглив, пытается спрятаться

уматери при виде новой игрушки, незнакомого человека. Сон недостаточной глубины, днем спит, ночью - бессонница. Резко реагирует на малейшие проявления дискомфорта (мокрая пеленка, голод). С первых месяцев жизни отмечаются частые срыгивания, рвота, нарушения стула (запоры, сменяющиеся диареей), плохой аппетит.

Назвать синдром.

2.Ребенку 4 года. С раннего возраста родители отмечают странности в поведении: ребенок равнодушен к родителям, не реагирует на их появление и уход. Создается впечатление, что мальчик не различает людей и неодушевленные предметы, реагирует на них одинаково. Вместо естественного любопытства (новые игрушки, люди и др.) часто бывает недовольным и даже протестует. Игры ребенка носят манипулятивный характер: часами наливает и выливает из стакана воду, пересыпает из одной формы в другую песок, перебирает бумажки, спичечные коробки. Двигательно мальчик неуклюж. Мимика бедная, невыразительная, ребенок Смотрит как бы «мимо» собеседника. Интеллект не нарушен, речь сформирована правильно, выучил уже много стихов, пытается читать.

Назвать синдром.

3.Девочка 4-х лет, с раннего детства отличалась высоким умственным развитием, часто задавала вопросы, не соответствующие возрасту. Спрашивала мать: «Что было, когда меня не было?». После этого сидела и думала. Предпочитала играть с детьми более старшего возраста. При поступлении в детский сад стала тревожной, боялась, что мать ее там оставит, не возьмет домой. Стала молчаливой, неряшливой, перестала

10

одевать чистую одежду, не проявляла интереса к играм, к окружающему, к ребятам в группе. Любила раздумывать, стереотипно повторяя: «Хлеба нету ни куска – закружилась голова». Через некоторое время совсем перестала разговаривать с детьми и со взрослыми. Говорила лишь с куклой, голос которой звучал в голове.

Назвать симптомы и синдромы.

4.Ребенку 10 лет. В 6-летнем возрасте он перенес тяжелую ангину с повышением температуры до 39○, потерей сознания. Изменения в поведении родители отмечают после выхода из болезненного состояния: ребенок стал суетливым, непоседливым. Игры сопровождаются стремлением к разрушению, мешает играть другим, из-за чего ставился вопрос об отчислении его из детского сада. Все три года пребывания в школе характеризуется как крайне недисциплинированный. При обследовании психолога по тесту Векслера коэффициент интеллектуального развития составил 102 балла, однако успеваемость у ребенка значительно снижена.

Назвать синдром. Предположить причину снижения успеваемости у ребенка.

5.Мальчику 7 лет. Родители с ранних лет отмечают странный характер его игр. Ребенок на длительное время и устойчиво «перевоплощается» в некий персонаж, что сопровождается нарушением поведения. Так, изображая в игре «лошадку», придя с улицы, он продолжает требовать сена, ржет, не разговаривает с родителями, объясняя это тем, что «лошадки не говорят». На уговоры родителей не поддается. Интеллект не нарушен.

Назвать синдром.

6.Девочке 12 лет. Родители отмечают, что за последние два года поведение ребенка постепенно изменилось. Исчезла теплота в ее отношениях

сродителями, а к матери даже появилась жестокость: дерзко обращается к ней, наносит удары, дергает волосы. Девочка проявляет повышенный интерес ко всему, связанному с сексуальной жизнью, задает соответствующие вопросы. Мать неоднократно заставала ее за