Клинические задачи по детской психиатрии. Учебно-методическое пособие

31

41.Девочка 10 лет, болела гриппом. На фоне лихорадки (39-40○) в течение 3-х дней отмечались страхи, двигательное беспокойство, казалось, что если она поднимет палец, то кровь «улетит в воздух». Видела перед собой чертей, какие-то фигуры («полосатые черти, с противными мордами»). При улучшении состояния через 7 дней пошла в школу. Однако еще через 4 дня появились головные боли, казалось, что предметы и буквы в книге уменьшаются, лицо у матери – удлиняется, а ее глаза превращаются в точки. В ушах звучали «подгоняющие» голоса, они «торопили», когда девочка чтолибо делала: «Быстрее, быстрее!». Звучали голоса то на высоких, то на низких нотах. Голову сжимало и она тоже казалась уменьшенной. При длительном рассматривании предметы уходили вдаль, а затем и вовсе исчезали. Девочка испытывала страх, понимала свое болезненное состояние, обратилась к врачу за помощью. Будучи в клинике, продолжала посещать класс, была приветливой, исполнительной. Примерно через 7-8 недель исчезли слуховые обманы восприятия, а затем и зрительные. При обследовании: на рентгенограмме черепа – отложение извести в серповидном отростке твердой мозговой оболочки, на ЭЭГ – пароксизмальная активность с дисфункцией глубинных структур.

Оценить симптомы-синдромы. Предположить диагноз.

Расстройства в связи с употреблением психоактивных веществ

42.Наследственность не отягощена, с раннего детства ребенок неуживчивый, конфликтный, устраивал драки в детском саду и школе. С 5 лет начал курить, сбегать из дома. Бродяжничает, не живет дома по неделе, пока не найдут родители. Злобный, грубый. Алкоголь употребляет с 7- летнего возраста, утрачен рвотный рефлекс, высокая толерантная доза. В течение 2-х лет вдыхает пары бензина с целью опьянения, мальчику нравится это ощущение – «смотрит мультики». Год назад лечился амбулаторно по этому поводу, но продолжает вдыхать пары бензина. В отделении озлоблен, грубит с персоналом, обижает детей младшего возраста. Запас знаний не

32

соответствует уровню образования, снижена память на текущие события, плохо читает, не умеет считать, мышление конкретное. Не скрывает, что вдыхал пары бензина, формально обещает не вдыхать бензин. В физическом развитии отстает от сверстников. Неврологическое состояние без особенностей.

Сформулировать диагноз. Оценить прогноз.

43.Мальчик 13 лет. Родителей не помнит, с 3-х летнего возраста воспитывался в детском доме. Сведений о наследственности, раннем развитии и перенесенных заболеваниях нет. В школу пошел с 7-ми лет, дублировал 1-ый и 4-ый классы. Учебный материал усваивал с трудом, особенно гуманитарные предметы, часто пропускал уроки без уважительной причины, конфликтовал с учителями, дрался, не находил общего языка со сверстниками. После окончания 7-го класса поступил в ПТУ, окончил его по специальности «каменщик». В течение 2-х месяцев работал каменщиком, жил в общежитии, конфликтовал с подростками, злоупотреблял алкоголем, не вносил плату за комнату, за что и был выселен из общежития. В настоящее время постоянного песта жительства нет, живет у разных «знакомых». С 8-летнего возраста «нюхал» бензин, с 12 лет употребляет алкоголь, толерантная доза до 2 л водки, рвотный рефлекс не выражен, запои по 2-3 дня, опохмеляется в течение 3 лет. Последние 1,5 года употребляет суррогаты (лосьоны, одеколон). В состоянии алкогольного опьянения усиливается раздражительность, вспыльчивость, придирчивость. Состоял на учете в детской комнате милиции, с 16 лет – в наркологическом диспансере. В возрасте 17 лет в течение полугода курил коноплю, пил димедрол, вводил в/в пенталгин. По характеру вспыльчивый, раздражительный, в минуты гнева все швыряет, набрасывается на окружающих. Такие эмоциональные реакции сопровождаются потливостью, дрожью в теле. В беседе раскован, не чувствует дистанции. Анамнестические сведения сообщает неохотно, скрывает употребление алкоголя. На коже левого предплечья имеются линейные рубцы от самопорезов. На ЭЭГ выявлена эпилептиформная активность.

33

Сформулировать диагноз. Наметить терапевтическую тактику.

ПАТОЛОГИЯ РАЗВИТИЯ

Умственная отсталость

44.Из анамнеза известно, что мать больного перенесла краснуху на втором месяце беременности. У ребенка умственная отсталость в сочетании с пороком сердца.

Назвать дифференциальную форму умственной отсталости (согласно систематике Г.Е. Сухаревой).

45.У ребенка умственная отсталость степени имбецильности в сочетании с подкорковым гиперкинезом. У матери резус фактор крови отрицательный.

Объяснить механизм возникновения умственной отсталости.

46.У ребенка умственная отсталость. У него токая светлая кожа, гиперпигментация радужки. В значительном количестве обнаружена фенилпировиноградная кислота в моче.

Назвать дифференциальную форму умственной отсталости (согласно систематике Г.Е. Сухаревой).

47.У ребенка с умственной отсталостью шарообразная голова, широкая переносица, косо расположенные глазные щели. Нос небольшой, слегка приплюснут. Рот полуоткрыт, язык не помещается во рту, исчерчен резкими бороздками. На щеках румянец. Подвижность суставов понижена.

Назвать дифференциальную форму умственной отсталости (согласно систематике Г.Е. Сухаревой).

48.Поведение ребенка 12 лет описывается следующим образом: сидит где-либо в углу комнаты и маятникообразно раскачивается. Неопрятен. Жует все, что попадает ему в руки, не отличая съедобное от несъедобного. Речь не развита, издает только нечленораздельные звуки.

Назвать степень умственной отсталости.

34

49.Девочка 15 лет. Добродушная, охотно выполняет несложную работу

вотделении, но только по указанию персонала. Имеет крайне ограниченный запас слов, речь с аграмматизмами и нарушениями артикуляции. Может считать по пальцам, но только в прямом порядке. Элементарные арифметические действия недоступны.

Назвать степень умственной отсталости.

50.Больная 17 лет. Имеет начальное образование, дублировала 3-4 классы, начинала учиться в 5-ом классе, но была вынуждена оставить школу из-за плохой успеваемости. Выполняет неквалифицированную работу. Мышление конкретно-образное. Запас слов бедный. В беседе часто пользуется трафаретными выражениями, заученными фразами.

Назвать степень умственной отсталости.

51.Больной 19 лет. Не работает. Отец страдает алкогольной зависимостью. Родился от доношенной беременности в срок. Ходить начал к

3-м годам, говорить – к 6-ти годам. В школу пошл с 8 -ми лет, но учился плохо, программу не усваивал. Дублировал 1, 2 и 3 классы, 4 класс не окончил, поступил в ремесленное училище. В училище учиться не смог: ничего не понимал, нарушал дисциплину, вследствие чего был исключен. Устроился работать учеником слесаря, но с работой не справлялся, бегал по цеху, свистел, мешал работать другим. Уходил с работы, ходил по городу, заходил в пивные, в кино. При обследовании психолога с трудом читает простой текст, не может пересказать его содержание. Механически декламирует детские стихи, не понимая их смысла. Считает в пределах 20 только в прямом порядке. Простые задачи в пределах 5 решить не может. Груб, злобен, раздражителен.

Поставить диагноз.

52.Мальчику 12 лет. Известно, что родился в тяжелой асфиксии. Вскармливание искусственное, голову стал держать к году, ходить с 4 лет, первые звуки произнес в 5 лет. В настоящее время речь примитивная, невнятная, запас слов крайне мал. С трудом строит фразы из 2-3 слов, например «хочу пить… моя мама» и т.п. Необучаем, нетрудоспособен.

35

Владеет только элементарными навыками самообслуживания: самостоятельно ест, одевается, но не умеет застегивать пуговицы, зашнуровывать ботинки. Понимает обращенную к нему речь, выполняет простейшие инструкции «сядь к столу», «возьми ложку». Со сверстниками не общается, не понимает смысл игр, часто дерется. Во время беседы невозможно привлечь его внимание; не сидит на месте, бегает по кабинету. Выражение лица глупое, взгляд бессмысленный, рот приоткрыт, высовывает язык.

Поставить диагноз.

53.Мальчику 15 лет. Речь почти отсутствует, знает около 5 слов (слова простые и короткие: «мама…, дай…, стол…»). В основном издает нечленораздельные звуки. Не отличает родных от посторонних лиц, не понимает обращенной к нему речи. Большую часть времени лежит в постели или находится в состоянии бессмысленного возбуждения с однообразными повторяющимися движениями: раскачивается, размахивает руками, хлопает в ладоши и др. Не умеет жевать, пищу проглатывает кусками. Не владеет самыми простыми навыками самообслуживания, неопрятен, нуждается в постороннем уходе и надзоре. Эмоции элементарны и связаны в основном с ощущением удовольствия или неудовольствия, что выражается в виде возбуждения или крика (плача). Легко возникает аффект злобы, проявляющийся в сильной ярости, агрессивности, часто направленной на самого себя – кусает и царапает руки, наносит удары. Тянет в рот все, что попадает под руку.

Поставить диагноз.

54.Мальчику 10 лет. Читает по слогам, с трудом выполняет в уме операции на сложение и вычитание в пределах 10. В общеобразовательной школе учиться не смог, в настоящее время обучается в специализированной школе по программе 8-го вида. Не может пересказать прочитанный рассказ, запомнить стихотворение. Память в основном механическая. При решении задач старается использовать схему-шаблон. Мышление конкретно-образное. Например, на вопрос, как объяснить выражение «у человека светлая голова»,

36

отвечает – «он лысый»; «золотые руки» – «на пальцах много украшений». В играх со сверстниками пассивен, склонен к подражанию. Легко внушаем.

Поставить диагноз.

55.Девочка 16 лет. Родилась в асфиксии. Вялость и сонливость отмечались уже в младенческом возрасте. Девочка поздно начала ходить и говорить, многие звуки долго произносились неотчетливо. Ночной энурез держится до сих пор. В детстве играла бессознательно и однообразно. В школе учиться не могла, так как не понимала объяснений, ничего не успевала. Дома тихая и послушная, ничем не занята (мать жалеет ее и ни к какой работе не приучает).

Рост и вес больше возрастной нормы, половое развитие не соответствует возрасту. Правая глазная щель уже левой. Зрачки одинаковые, реакция на свет достаточная. Имеет парез конвергенции. Сухожильные рефлексы повышены, справа не постоянный симптом Бабинского. Дрожание век и вытянутых пальцев рук. Реакция Вассермана в крови отрицательная.

Психическое состояние: малоподвижна, движения замедленны, неуклюжие, мимика скудная. Речь невнятная, сильно заикается. Пассивно подчиняется режиму, ни с кем не контактирует. По собственному желанию ничем не занимается, но если ей предложить вязать (единственное, что она умеет), может вязать часами, не жалуясь на усталость. Интеллект резко снижен, сужения на уровне наглядно-конкретных, причинно-следственных связей недоступны, мыслительные процессы очень замедленны. Читает по слогам, прочитанного не осмысливает, считает по пальцам. Крайне внушаема: когда соседнюю койку заняла больная с психоподобным поведением, совершенно преобразилась – стала, как и та больная негативистичной, драчливой, прожорливой. После перевода в другую палату вновь вела себя, как прежде.

Поставить диагноз.

56.Девочке 9 лет. Воспитывается в полной семье. Мать работает техничкой, отец – кочегаром. Беременность у матери протекала без особенностей, роды в срок, без осложнений. Есть старший брат 13 лет –

37

учится в специализированной школе. Раннее психомоторное развитие ребенка – с отставанием на 2 месяца (поздно стала ходить, говорить). Детский сад не посещала, воспитывалась дома бабушкой. В школу пошла с 7- ми лет, в настоящее время обучается в 1-м классе (повторно). Учится слабо, программу не усваивает. Со слов учителя, девочка стеснительная, робкая, руку на уроках не поднимает (даже если знает ответ). Дома спокойная, исполнительная, есть подружка 6 лет.

При осмотре: лицо маловыразительное, на вопросы отвечает по существу тихим голосом, сама инициативы не проявляет. Словарный запас бедный, осведомленность низкая, не соответствует возрасту. Ответы односложные, при неудачах волнуется, опускает глаза, теребит юбку. Читает по слогам, с ошибками, переставляет буквы в словах. Прочитанный взрослым рассказ пересказать не может. Считает в прямом порядке до 15, в обратном – от 10, с опорой на наглядный материал. Арифметические действия выполняет только простые (сложение и вычитание в пределах 10), допускает ошибки. При ответе на вопрос долго думает, пытается считать на пальцах. Основные цвета называет, в оттенках путается. Из геометрических фигур назвала только круг, остальные путает. Временной гнозис сформирован недостаточно: путает времена года, дни недели, не знает их последовательности. Высшие когнитивные функции не развиты. Мышление конкретно-образное. Предметы не классифицирует, с методикой «4-й лишний» не справилась. Составить рассказ по последовательному ряду картинок не смогла. Скрытый смысл сюжетной картины не увидела. Память не нарушена. Коэффициент интеллектуального развития по тесту Векслера 53 балла (вербальный – 71, невербальный – 74). Общая моторика развита соответственно возраста, мелкая – недостаточно.

Осмотрена неврологом, заключение «Рассеянная неврологическая симптоматика». Соматический статус – без особенностей.

Девочка в течение последних регулярно проходит курсы нейрометаболической и сосудистой терапии, в дошкольном возрасте два раза

38

находилась на стационарном лечении в отделении реабилитации. Динамика незначительная.

Поставить диагноз. Провести дифференциальную диагностику. Определить тактику терапии.

Патохарактерологические реакции, патохарактерологическое развитие, расстройства личности

57.Девочка 16 лет. Наследственность психопатологически не отягощена. Развитие без особенностей. До 10-летнего возраста воспитывалась единственным ребенком в семье. В доме было очень много игрушек, девочка не знала отказов ни в чем, привыкла всегда быть в центре внимания. Родители и бабушка старались предугадать каждое ее желание. В детском саду, встречая чье-нибудь сопротивление (например, не поделили игрушки), начинала громко надрывно плакать, падала на пол, стучала ногами. Не терпела, когда при ней хвалили ребят, когда другим уделяли внимание. Всегда охотно перед зрителями читала стихи, пела, танцевала. Позднее, в школьном возрасте, основные черты ее характера – эгоизм, жажда постоянного восхищения своей особой, удивления, сочувствия, – стали еще более выраженными. Желание привлекать к себе внимание, слушать восторги и похвалы стало насущной потребностью. Училась хорошо, однако эти успехи объясняла тем, что «если плохо учиться, то не будут ставить в пример другим». Когда девочке было 10 лет, родился младший брат, и она заметила, что отношение к ней родителей несколько изменилось. Стала ревновать родителей к брату, а однажды демонстративно убежала из дома и спряталась у подруги, заранее зная, что искать будут именно там. В 15 лет после очередного факта «недостаточного» к ней внимания (родители не взяли ее с собой в отпуск на море) предприняла суицидальную попытку – выпила несколько таблеток димедрола, оставив предварительно «предсмертную» записку.

Поставить диагноз. Предположить динамику.

39

58.Мальчик 15 лет. Отец оставил семью, когда ребенку было 2 года. Мать страдает конверсионным расстройством с истерическими припадками и сумеречными расстройствами сознания. Во время беременности у матери был гестоз, ребенок родился в асфиксии. В детстве часто болел. С ранних лет криклив, дурашлив и упрям. В гневе ломал игрушки. Ни припадков, ни обмороков никогда не было. С 7 до 11 лет воспитывался в школе-интернате, считался трудным ребенком: вспыльчивым, конфликтным, агрессивным. С 12 лет живет с матерью. В школе, с одной стороны, отмечают его аккуратность, крайнюю бережливость в отношении своих вещей, с другой, - угрюмость, злобность, склонность к яростным вспышкам. Будучи самым сильным среди мальчиков, терроризирует и жестоко преследует товарищей, по малейшему поводу и без повода избивает ребят. Бьет их по гениталиям, выкручивает руки. Любит ловить малышей и издеваться над ними. С учителями сначала был подчеркнуто вежливым и подобострастным, но по мере того, как отношение к нему изменилось – озлобился, грозил расправой. Алкоголь не употребляет. Внимательно относится к своему здоровью. Мелочно аккуратен в отношении своей одежды, постели, приема пищи. Неврологической симптоматики и изменений на ЭЭГ не обнаружено.

Поставить диагноз.

59.Мальчик 14 лет. Мать страдает алкогольной зависимостью. Отец ушел из семьи 6 лет назад. Мальчик рос безнадзорным, всегда был в обществе подростков значительно старше себя. В последнее время перестал посещать школу, участвует в совершении краж. Поведение феминное, кокетлив, плаксив, обидчив, не может постоять за себя. Среди ребят занимает подчиненное положение, легко поддается дурному влиянию. Нет никаких интересов. Два года назад впервые вступил в гомосексуальные отношения. Был принужден к орально-генитальным контактам. Никогда никакого полового воспитания не получал, все сведения о взаимоотношениях между полами имеет от сверстников. Никаких знаний об анатомическом строении половых органов и их физиологии не имеет. Никогда не интересовался девочками, представление о мужской роли не сформировалось.

40

Дать клиническую оценку, сформулировать диагноз.

60.Ребенку 10 лет. С первых лет жизни он находился, как говорит отец, «в ежовых рукавицах». Отец считает, что только «железное воспитание» дает хороший эффект. Ребенку запрещается беготня по двору, не доверяется работа с острыми и колющими инструментами. Родители добиваются беспрекословного подчинения. С первых дней обучения в школе от мальчика требовали только отличных оценок и за «четверки» наказывали. Школьный врач отмечает отклонения в поведении ребенка: он крайне застенчив, пуглив, несамостоятелен, его часто обижают не только сверстники, но и ученики младших классов.

Поставить диагноз. Определить тактику терапии.

61.Девочка 12 лет из неполной семьи. Мать девочки умерла, отец 5 лет женат на другой женщине, которая враждебно относится к падчерице. И мачеха и отец всячески выделяют хорошие стороны своих детей и отказывают во внимании и уважении девочке. Школьный врач обращает внимание на то, что девочка неправильно себя ведет: легко возбудима, по пустякам вступает в драки, дерзит учителям, излишне увлекается косметикой, курит.

Поставить диагноз. Назвать причину развития расстройства. Определить тактику терапии.

62.Девочка 8 лет – единственный ребенок у родителей. Ребенок крайне «желанный», мать долгое время была бесплодной и лечилась по этому поводу.с первых лет ж изни девочка находилась в атмосфере заласкивания, а любое ее желание немедленно удовлетворялось. Если все же девочке отказывали, она падала на пол – кричала, что родители плохие и ее не любят. Мать часто при гостях демонстрирует «мнимые таланты» дочери: просит ее петь, читать стихи, тут же восхищаясь ее «необыкновенными» способностями. При поступлении в школу учителя заметили неправильности

вповедении девочки: лживость, стремление быть в центре внимания.

Поставить диагноз. Назвать причину развития расстройства.

Определить тактику терапии.