Клинические и иммуномикробиологические особенности полости рта у подростков с хронической гастродуоденальной патологией. Рекомендации для врачей стома

ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава

Кафедра стоматологии детского возраста

скурсом детской стоматологии ФПДО, ПК и ППС

О.А. Гаврилова, Ю. В. Червинец, С. А. Зюзькова

Клинические и иммуномикробиологические особенности полости рта у подростков

с хронической гастродуоденальной патологией

Рекомендации для врачей стоматологов, педиатров, гастроэнтерологов

1

УДК 616.311'008.87'097:616.33/.34]053.6'07 ББК 57.334.13

Г 124

Под редакцией Б. Н. Давыдова — д'ра мед. наук, проф., член'корр. РАМН, зас' луженного деятеля науки, зав. кафедрой стоматологии детского возраста с курсом детской стоматологии ФПДО, ПК и ППС ГОУ ВПО Тверская ГМА.

Р е ц е н з е н т ы :

И. Я. Пиекалнитс — канд. мед. наук, доцент кафедры стоматологии ФПДО ГОУ ВПО Тверская ГМА;

В. Л. Чернигин — канд. мед. наук, доцент кафедры стоматологии детского воз' раста с курсом детской стоматологии ФПДО, ПК и ППС ГОУ ВПО Тверская ГМА.

Н а у ч н ы й р е д а к т о р д'р мед. наук, профессор Г. С. Джулай. Учебно'методическое пособие одобрено на заседании ЦКМС ТГМА 20.11.2009 г.,

протокол № 2.

у подростков с хронической гастродуоденальной патологией [Текст] : ре' комендации для врачей стоматологов, педиатров, гастроэнтерологов и микробиологов / О. А. Гаврилова, Ю. В. Червинец, С. А. Зюзькова ; под ред. Б. Н. Давыдова. — Тверь: ред.'издат. центр Тверской гос. мед. акаде' мии, 2010 — 55 с.

В рекомендациях с современных позиций рассматриваются проблемы наруше' ний, происходящих в полости рта подростков c хроническим гастродуоденитом. Впервые показаны особенности локального иммунитета и микробиоценоза ротовой полости при этом виде соматической патологии. Описаны основные изменения со' стояния слизистой оболочки различных отделов полости рта, твердых тканей зубов и тканей пародонта. Приведен алгоритм лечебно'профилактических мероприятий, проводимых у школьников 12–15 лет с хроническим гастродуоденитом.

Издание предназначено для врачей стоматологов, педиатров, гастроэнтероло' гов, а так же для организаторов стоматологической службы, заинтересованных в повышении уровня стоматологического здоровья своих пациентов.

Авторы — сотрудники Тверской государственной медицинской академии:

Ольга Анатольевна Гаврилова — канд. мед. наук, доцент кафедры стоматоло' гии детского возраста с курсом детской стоматологии ФПДО, ПК и ППС;

Юлия Вячеславовна Червинец — канд. мед. наук, доцент кафедры микробиоло' гии, вирусологии и иммунологии;

Светлана Александровна Зюзькова — канд. мед. наук, ассистент кафедры сто' матологии детского возраста с курсом детской стоматологии ФПДО, ПК и ППС.

УДК 616.311'008.87'097:616.33/.34]053.6'07 ББК 57.334.13

© Гаврилова О. А., Червинец Ю. В., Зюзькова С. А. , 2010

© Оформление, оригинал'макет. Редакционно'издатель' ский центр Тверской государственной медицинской академии, 2010

2

3

Список сокращений

ГДЗ — гастродуоденальная зона ЖКТ — желудочно'кишечный тракт ЗЧА — зубочелюстная аномалия

КПУ(з) — количество кариозных, пломбированных и удаленных зубов КПУ(п) — количество кариозных, пломбированных и удаленных по'

верхностей ПР — полость рта РЖ — ротовая жидкость

СО — слизистая оболочка СОПР — слизистая оболочка полости рта

ССС — сердечно'сосудистая система ТП — ткани пародонта ХГД — хронический гастродуоденит Ig — иммуноглобулин

S'IgA — секреторный иммуноглобулин А Spp+ — штаммы с признаками патогенности

4

ВВЕДЕНИЕ

Последнее десятилетие характеризуется нарастающим ухудшени' ем состояния здоровья детей, в результате действия многих факторов. В основе этого явления лежит истощение компенсаторных возможно' стей и адаптационных систем организма, обусловленное малоподвиж' ным образом жизни, некачественным питанием, хроническим стрес' сом и высокими учебными нагрузками. В тоже время здоровье детей является показателем культуры и здоровья всего государства (Баевс' кий Р. М., Берсенева А. П., 2002; Баранов А. А. с соавт., 2008).

За последние 20 лет отмечается рост числа заболеваний ЖКТ более чем на 30 %, а в структуре гастроэнтерологической патологии детско' го возраста заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки состав' ляют 58–65 % (Баранов А. А., 2002; Гнусаев С. Ф. с соавт., 2005). Бо' лезни органов пищеварения достаточно широко распространены у де' тей в возрасте 5–6 и 9–12 лет, т.е. в периоды наиболее интенсивных морфофункциональных изменений в детском организме. Хронический гастродуоденит до настоящего времени остается малоуправляемым за' болеванием и, часто начинаясь в дошкольном и школьном возрасте, имеет в дальнейшем рецидивирующее прогрессирующее течение, при' водит к выраженным анатомо'функциональным изменениям поражён' ного органа, снижению и потере трудоспособности, а при сочетании с язвенной болезнью — и к инвалидизации взрослого населения из'за развития ее осложнений (Закомерный А. Г., 1992; Чернин В. В., 1994). При острых и хронических гастроэнтерологических заболеваниях дис' биоз кишечника обнаруживается в 75–90 % случаев (Лобзин Ю. В. с со' авт., 2006) и характеризуется у детей исключительно большим разно' образием и неспецифичностью клинических проявлений.

Полость рта (ПР) — комплексная экологическая система, в которой внешние факторы взаимодействуют с внутренними (пародонт, ткани зуба, бактериальное сообщество, локальная иммунная система, эпителий по' лости рта, слюна, нервные окончания) (Мартынова Е. А. с соавт., 2008; Eriksen Н. et al., 2006). Как и в окружающей среде, все компоненты эко' логической системы полости рта находятся в динамическом равновесии. Первой линией защиты от негативного влияния окружающей среды яв' ляется слизистая оболочка (СО), включая эпителиальные клетки, клет' ки иммунной системы и их цитокины (Cossart P., Sansonetti P., 2004).

Из всех факторов, определяющих состояние ПР, решающим являет' ся слюна (Румянцев В. А., 2000; Ирсалиев Х. И., с соавт., 2006;

5

Sakalauskiene J. et al., 2005), составом и свойствами которой в значитель' ной степени определяется устойчивость зубов к кариесу (Шабас М. В., 1997; Stallard R. E., Awwa I. A., 1985) и условия локального гомеостаза (Леонтьев В. К., 2003; Гаврилова О. А., Румянцев В.А., 2004).

Основным этиологическим фактором кариозного поражения зубов и развития хронических воспалительных заболеваний в тканях пародонта (ТП) является микробный ландшафт ПР (Царев В. Н. c cоавт., 2002; Гру' дянов А. И., Овчинникова В.В., 2007). Микробные метаболиты можно отнести к биологически активным регуляторам, функционирующим на уровне всего организма хозяина. Получив гены, кодирующие признаки патогенности, микробы приобретают потенциальную возможность вы' зывать заболевания. Но решающим звеном всегда остается макроорга' низм, состояние его неспецифической резистентности и специфической защиты (Борисов Л. Б., Фрейдлин И. С., 1987; Червинец В. М. с соавт., 2002). Особенно неоходимо учитывать состояние систем защиты и под' держания гомеостаза в период полового созревания, когда происходит перестройка всего организма (Дмитриева Л. А., Крайнова А. Г., 2004; Ер' мольев С. Н., 2006).

Изучение изменений, которые развиваются при системных заболе' ваниях, свидетельствует, что наиболее ранние поражения определяют' ся в органах и тканях ПР (Mercado F. et al., 2000). Эти изменения обус' ловлены наличием тесных эмбриональных, функциональных и других связей между нервной, кроветворной, эндокринной системами, органа' ми ЖКТ (Цепов Л. М., Николаев А. И., 2001; Колесников С. А. с соавт., 2008; Yenn'Tung, A. et al., 2002). Широко изучена тесная связь между функциями диффузной нейроэндокринной системы и тучными клетка' ми ПР, в которых синтезируются биологически активные вещества: гистамин, гепарин, лейкотриены, мелатонин и серотонин (Дени' сов А. Б., 2004; Вырмаскин С. И., 2005; Fowler E. B., 2001).

Распространенность и тяжесть заболеваний пародонта у взрослых достоверно согласуется с давностью возникновения патологии ЖКТ. Гингивит и пародонтит у больных с указанной патологией носят пре' имущественно генерализованный характер с прогрессированием пато' логического процесса в пародонте и частыми обострениями, совпадаю' щими с обострением соматического заболевания. В основном изменения в ПР при хроническом гастродуодените (ХГД) не носят специфического характера и не являются патогномоничными. Однако многие симптомо' комплексы или отдельные признаки могут четко свидетельствовать о

6

наличии конкретного органного нарушения и даже о характере течения системного заболевания (Мельниченко Э. М., Шугля Л. В., 1993).

Особенности стоматологического статуса у детей, имеющих различ' ные отклонения здоровья, являются отражением происходящих в орга' низме нарушений и обусловлены этиологической, патогенетической, морфологической и функциональной интеграцией всех его систем (Афо' нина И. В., 2009; Romano E. et al., 2007). Рядом исследований показана высокая распространенность и интенсивность основных стоматологичес' ких заболеваний у детей и подростков с различной патологией органов пищеварения (Уразова Р. З., Казанцева Т. Ю., 2001; Хайкин М. Б., 2006; Елизарова В. М. с соавт., 2008 и др.). Кобзева Ю. А. (2005) выявила, что каждый год существования заболеваний органов пищеварения увеличи' вает вероятность развития пародонтита на 1,46 %.

Системные заболевания (эндокринные, заболевания ССС, крови, ЖКТ, гиповитаминозы, иммунодефицитные состояния и др.) приводят к изменению иммунобиологической реактивности организма, снижению защитно'приспособительных реакций, обеспечивающих резистентность организма (Лобзин Ю. В. с соавт., 2006). Факторы местного иммунитета влияют преимущественно на бактерии, связанные со слизистой оболоч' кой, т. е. на пристеночную флору, оказывающую наибольшее воздей' ствие на микроэкологический гомеостаз. В настоящее время установле' но, что на поверхности слизистой оболочки ЖКТ и дыхательных путей имеются структуры, которые, препятствуя проникновению возбудите' лей в организм человека, участвуют в поддержании местного гомеостаза (Горская Е. М., 1988). Это достигается благодаря процессам распознава' ния антигенной чужеродности в иммунной системе слизистых, развитию оральной толерантности и продукции иммуноглобулинов, которые спо' собны нейтрализовать антиген и разрушить иммунные комплексы (Бе' ляков И. Н., 1997; Leihner T. et al., 1981). При контакте клеток иммунной системы с грамположительными бактериями обнаружены супрессия пролиферации лимфоцитов и макрофагов, изменение экспрессии моле' кул адгезии, ингибирование секреции цитокинов (Jagger M. et al., 2002).

Иммунологические механизмы в развитии соматических болезней и стоматологической патологии, в последние годы изучаются достаточно пристально (Цимбалистов А. В., Михайлова Е. С., 2005; Teng YT., 2003). Для понимания различных физиологических процессов, выявления воз' можных механизмов развития патологических изменений и прогноза заболевания наиболее важными являются показатели гуморального зве' на иммунитета полости рта: лизоцим и иммуноглобулины (Вавилова

7

Т. А., 2007; Hagewald S. et al., 2000). В слюне количество IgA значительно превышает его концентрацию в сыворотке крови, в то время как содер' жание IgM, IgG, IgE в слюне и сыворотке примерно одинаково (Кузне' цов Е. А. с соавт., 1996). В настоящее время доказано, что секреторный иммуноглобулин А (s IgA) в слюне блокирует адгезию микроорганизмов к эпителиальным клеткам СО и к эмали зубов (Лукиных Л. М., 2003). Несмотря на достаточное количество исследований, посвященных ха' рактеристике состояния твердых тканей зубов и пародонта у детей при соматических заболеваниях, остаются недостаточно изученными вопро' сы взаимодействия факторов, обеспечивающих общую и местную резис' тентность детского организма (Митронин А. В., 2004). Также не исклю' чается предположение о том, что нарушение иммуномикробиологичес' кого статуса может быть одной из причин определяющих тяжесть и те' чение ХГД у детей (Дорофейчук В. Г. с соавт., 1991).

Своевременное лечение прекращает поступление антигенов и оста' навливает или ликвидирует инфекционный процесс в СОПР и десневом крае. Однако, если этого не происходит, мобилизованные защитные механизмы могут привести к деструкции тканей. (Воробьев А. А. с со' авт., 1997, Лобзин Ю. В. с соавт., 2006). С учетом всех вышеизложен' ных фактов понятен широкий интерес к проблеме коррекции наруше' ний местного и системного иммунитета (Ловлин В. Н., 2006).

Следует отметить, что факторы, определяющие стоматологическое здоровье, подробно описываются и учитываются не только стоматолога' ми, но и педиатрами (Вельтищев Ю. Е., 1994; Гаджиев С. А., 2000). Тем самым подчеркивается общность условий, определяющих, как сомати' ческое, так и стоматологическое здоровье, что создает основу для разра' ботки комплексных мер по оздоровлению детей и подростков.

Высокая распространенность хронической патологии гастродуоде' нальной зоны у подростков, сочетающаяся с ухудшением стоматологи' ческого статуса, свидетельствует о необходимости повышения профес' сиональных знаний врачами различных специальностей. Только комп' лексная оценка обстоятельств и условий становления заболеваний ПР, динамики клинико'микробиологических и морфофункциональных про' явлений на этапах их развития поможет сформировать взгляд на хрони' ческий гастродуоденит как на общее заболевание с несколькими органа' ми'мишенями (не только желудок и двенадцатиперстная кишка, но и полость рта). Такой взгляд обеспечит научно обоснованный подход к методам диагностики, терапии и реабилитации детей и подростков с данной патологией.

8

Глава 1

ОСНОВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ТКАНЕЙ И ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА У ПОДРОСТКОВ,

СТРАДАЮЩИХ ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ

В настоящем пособии приводятся результаты установления особен' ностей стоматологического и иммуномикробиологического статуса под' ростков 12 и 15 лет, страдающих ХГД. Обследование проводили в рам' ках профилактических осмотров при поступлении в гастроэнтерологи' ческое отделение городской детской больницы № 1 г. Твери или на этапе реабилитации в санатории'профилактории «Прометей» Тверского об' ластного департамента здравоохранения. Сравнение проводилось с практически здоровыми школьниками того же возраста во время еже' годных осмотров в детском отделении стоматологической поликлини' ки Тверской медицинской академии и стоматологических кабинетах школ № 1, 18, 27 и 46.

К о м п л е к с н о е с т о м а т о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е было проведено у 370 подростов (табл. 1). Возрастной и гендерный анали' зы свидетельствуют о сопоставимости групп школьников. Состояние здоровья детей оценивали по методике Р. В. Тонковой'Ямпольской (1989) в модификации Ю. Е. Вельтищева (1994).

Таблица 1

Распределение обследованных школьников по группам

в зависимости от соматического статуса, возраста и пола (n и %)

9

О с н о в н у ю г р у п п у обследования составили школьники 12 и 15 лет с подтвержденным диагнозом ХГД, что соответствует III группе здоровья. Преобладал хронический гастродуоденит в стадии ремиссии (неактивный) (97 %), обострение ХГД встречали значительно реже (3 %). Средняя длительность заболевания — 3–4 года. При этом лишь 36 % подростков обратились к врачу в течение года после появления первых симптомов заболевания. Многие дети (53 %) имели сопутству' ющие заболевания: дискинезию желчевыводящих путей, вегетососуди' стую дистонию, миопию легкой степени.

ХГД был диагностирован на основании клинико'анамнестических и эндоскопических данных. Протокол обследования больных включал клинический минимум обследования (анализ крови, мочи, копрограм' ма) и специализированное гастроэнтерологическое обследование. Всем подросткам проводили ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости и почек. Кислотообразующую функцию желудка определяли методом бичастот' ной импедансометрии. Для выявления H. pylori — хелпил — тест (бы' стрый уреазный тест). Больные школьники получали комплексную ме' дикаментозную терапию, в том числе при необходимости стандартную эрадикационную тройную терапию, согласно рекомендациям Россий' ской группы по изучению Н.рylori. Медикаментозный комплекс вклю' чал антацидные или антисекреторные препараты, седативные средства, прокинетики и симптоматическое лечение.

Критериями исключения из данного исследования явилось наличие у подростка ряда соматических и врожденных заболеваний и, в част' ности, сахарного диабета и других заболеваний эндокринной системы, тяжелой формы миопии, психических расстройств, болезней сердечно' сосудистой и легочной систем и т. д.

При проведении исследования соблюдались основные этические принципы медицины (конфиденциальность, информированное со' гласие, уважение к автономии респондента и непричинение ему вре' да, профессионализм исследователя).

С т о м а т о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е было проведено в соот' ветствии с приказом №181 МЗ Российской Федерации «О проведении эпидемиологического стоматологического обследования населения Рос' сийской Федерации» от 06.05.96 г. и осуществлялось по методике ВОЗ.

Уже в подростковом возрасте при длительности заболевания ХГД 3–4 года слизистая полости рта пастозна, цвет по сравнению с нор' мой более темный. Налет на спинке языка плотный, регистрируются отпечатки зубов на СО щек по линии смыкания зубов и на боковой

10