Клинические и иммуномикробиологические особенности полости рта у подростков с хронической гастродуоденальной патологией. Рекомендации для врачей стома

Глава 3

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГАСТРОДУОДЕНИТЕ

Представлены результаты изучения ф а к т о р о в н е с п е ц и ф и ' ч е с к о й и с п е ц и ф и ч е с к о й з а щ и т ы п о л о с т и р т а у 45 школь' ников с ХГД и у 47 практически здоровых подростков аналогичного возраста.

Объектом исследования локального гомеостаза в ПР служит рото/ вая жидкость (РЖ), в которой устанавливали содержание лизоцима (Ly); иммуноглобулинов (Ig) классов А, G и секреторного иммуногло' булина А (s IgA); титр комплемента; скорость нестимулированного слюноотделения и концентрацию водородных ионов. Всего было про' ведено 1 125 исследований.

Для организма в целом изменение микробного ландшафта невыгод' но, так как инициируется иммунный ответ на новые бактерии, что не толь' ко активирует воспалительную реакцию, но и увеличивает повреждаю' щие свойства микроорганизмов по отношению к тканям и органам ПР.

В процессе проведенного исследования установлено, что функцио' нальная активность локального иммунитета ПР у подростков с ХГД существенно отличается от таковой у практически здоровых.

Данные о величинах изучаемых показателей гомеостаза ПР у подро' стков с различным соматическим статусом представлены в таблице 10.

Изучение факторов местного иммунитета ПР у старших школьни' ков (12–15 лет) с ХГД показало существенное снижение в ротовой жид' кости уровня лизоцима (0,14±0,09 мкг/мл,) по сравнению с аналогич' ным показателем в группе практически здоровых (0,21±0,08 мкг/мл, Р< 0,05).

Снижение концентрации лизоцима у больных подростков, обуслов' ленное формированием в ПР состояния дисбиоза, способствует увеличе' нию распространенности стоматологической патологии. Результаты на' шего исследования согласуются с мнением Г. Д. Овруцкого с соавт. (1991) и И. И. Гиниятуллина (1994) о развитии множественного карие' са при снижении активности лизоцима. По данным Г. П. Юрко с соавт.

31

(1991) наиболее благоприятным с точки зрения оздоровления организ' ма считается средний уровень активности лизоцима, поскольку низкий уровень связан, как правило, с понижением резистентности организма, а высокий свидетельствует о защитной реакции на повышенную нагрузку или неблагоприятные воздействия окружающей среды.

Таблица 10

Факторы защиты полости рта у практически здоровых и больных хроническим гастродуоденитом школьников 12–15 лет(M ±m, Р)

Уровень здоровья подростков

Примечание: Р — вероятность различия величин изучаемых показате' лей у больных и практически здоровых подростков.

Частота встречаемости различных концентраций лизоцима у боль' ных подростков свидетельствует о выраженном негативном влиянии внешних факторов (в частности, хронического заболевания ГДЗ и дис' биотических изменений в полости рта). Концентрация лизоцима 0,5 мкг/мл у больных старших школьников встречалась в 1,3 раза чаще, чем у практически здоровых школьников (рис. 5).

У всех детей, страдающих ХГД, установлена более высокая концен' трация комплемента в смешанной слюне. Длительность течения хро' нического заболевания ГДЗ объясняет более высокую его концентра' цию у больных 12–15'летних подростков (1:0,4±0,31, Р< 0,05), что, возможно, обусловлено ролью комплемента как ведущего медиаторно' го и эффекторного фактора иммунного и неиммунного механизма раз'

32

Рис. 5. Распределение концентрации лизоцима в ротовой жидкости практически здоровых и больных хроническим гастродуоденитом подростков 12–15 лет

Существенных изменений количества иммуноглобулинов классов A и G у больных школьников по сравнению с практически здоровыми не выявлено. Результаты, полученные в исследовании, свидетельству' ют, что независимо от уровня соматического здоровья с увеличением возраста содержание Ig A в смешанной слюне возрастает. В группе практически здоровых подростков отмечается рост Ig A в 1,6 раза, а в группе школьников с ХГД — в 1,8 раза. Данное явление можно объяс' нить чрезмерным напряжением регуляторных систем, свойственное подростковому возрасту. Наличие Ig A в ротовой жидкости установле' но только у четверти практически здоровых школьников, а частота определения Ig A в группе больных достигала 37 %. Аналогичные ре' зультаты получены и при выявлении Ig G, однако, частота выявления данного иммуноглобулина в РЖ у подростков независимо от уровня соматического здоровья еще ниже. Ig G регистрировали в 12,5 %

33

у практически здоровых школьников, а у школьников с ХГД — в 18,5 %. Концентрация Ig G при увеличении возраста снижается вне за' висимости от состояния здоровья, в группе практически здоровых школьников наблюдается его снижение в 3,7 раза, у подростков с па' тологией ГДЗ — в 2,4 раза.

Анализ показателей иммунологического гомеостаза в ПР свиде' тельствует, что ведущим маркером уровня соматического и стоматоло' гического здоровья является секреторный иммуноглобулин А (s Ig A), который в РЖ связывается с бактериями и вирусами, предотвращая их адгезию к слизистой. У больных школьников установлено снижение данного показателя в 2,1 раза (Р<0,05). Снижение уровня секреторного иммуноглобулина А в смешанной слюне, характерное для ХГД, свиде' тельствует о резком нарушении регуляции иммунного ответа и сниже' нии уровня стоматологического здоровья. Данное утверждение соот' ветствует исследованиям Барер Г. М. с соавт., (2004), Metecky I. et al., (1972), Wilson I. D., (1972). Аналогичный результат получен в 2007 году Бриль Е. А., свидетельствующий о 2–3'кратном уменьшении содержа' ния в слюне секреторного иммуноглобулина А у детей с соматически' ми заболеваниями и хроническими очагами инфекции одонтогенного происхождения.

Итоги проведенного исследования показывают, что изменение по' казателей иммунного статуса ПР является закономерным отражением микробного дисбиоза, характерного для подростков с хроническими заболеваниями ГДЗ. Кислотопродуцирующие бактерии, составляющие основу биоценоза ПР, являются антигенным материалом. Бактерии или их антигенные части способны, проникая через СО, вызывать им' мунный ответ и защитные реакции. Растворимые части антигенов так' же приводят к образованию антител, что подтверждено ранее прове' денными исследованиями В. А. Дрожжиной и соавт. (2000).

Существенному ослаблению местных защитных механизмов вслед' ствие уменьшения активности и/или изменения соотношения отдель' ных показателей у школьников с ХГД способствует и изменение каче' ственного и количественного состава РЖ. Анализ скорости нестиму' лированного слюноотделения и активности водородных ионов в сме' шанной слюне подростков с хронической патологией ГДЗ показал существенное снижение этих показателей по сравнению со значени' ями в группах практически здоровых (Р<0,05). Снижение скорости саливации у подростков с ХГД является еще одним подтверждением ис' тощения адаптационных реакций в ПР.

34

Защитные свойства слюны весьма чувствительны к изменениям кис' лотно'основного равновесия, в связи с тем, что при этом происходят на' рушения электрохимических взаимодействий, влияющие не только на физические свойства слюны и степень ее структурированности, но и на активность ферментов, факторов тканевого и гуморального иммунитета. Наиболее информативным показателем, определяющим кислотно'ще' лочной баланс в полости рта и чутко реагирующим даже на незначитель' ные нарушения его регуляции под влиянием физиологических и патоло' гических процессов, является активность водородных ионов (рН), эле' мент системы регуляции КОР, непосредственно взаимосвязанный с экологическим балансом в полости рта (Воложин А. И. с соавт., 1997).

Результат определения рН в смешанной слюне без стимуляции у больных ХГД школьников показал некоторое смещение активности водородных ионов в сторону ацидоза (на 0,2 ед. рН, разница недосто' верна). Установленная закономерность снижения рН в РЖ у больных ХГД подростков является отражением усиления кислотообразования, вызванного активацией аэробной флоры, и/или кислотного рефлюк' са при наличии моторно'эвакуаторных расстройств.

Все вышеперечисленное свидетельствует как о высоком напряже' нии системы регуляции КОР в полости рта подростков с ХГД, так и об уже имеющемся срыве механизма регуляции. В целом изучение пока' зателей неспецифической резистентности, физико'химических и био' химических характеристик гомеостаза ПР у школьников с ХГД позво' лило выявить ряд особенностей, обусловленных состоянием здоровья и возрастом обследованных. Существенно различаются у подростков в зависимости от уровня здоровья такие показатели как активность ли' зоцима и комплемента, уровень секреторного иммуноглобулина А, ско' рость нестимулированного слюноотделения, активность ионов водоро' да. Таким образом, активация микробной флоры в ПР при ХГД проис' ходит на фоне снижения локальных факторов естественной защиты. На этом фоне в ПР в благоприятных условиях могут находиться микроор' ганизмы, проявляющие каталазную активность (H.pylori, Staphylococ' cus spp., Bacillus spp. и др.), нейтрализующую супероксиддисмутазу нейтрофилов.

Хроническое заболевание ГДЗ протекает на фоне изменения состо' яния иммунорегулирования Т'клеток и сформировавшегося паразито' ценоза, а при сочетании воспалительного поражения десневого края и активного течения кариеса зубов эти сдвиги усугубляются. Такая точ'

35

ка зрения также подтверждается исследованиями А. И. Николаева и Л. М. Цепова (1998) и Ю. В. Лобзина с соавт. (2006).

Активация признаков патогенности бактерий стимулирует возник' новение или поддерживает деструктивно'воспалительные процессы в ротовой полости и играет несомненную роль в патогенезе стоматоло' гических заболеваний при ХГД. Хроническая патология желудка и две' надцатиперстной кишки оказывает негативное влияние на состояние местного гомеостаза ПР и создает предпосылки для выраженного рег' ресса стоматологического статуса в процессе онтогенеза. При наличии хронической патологии ГДЗ это обусловливает необходимость поиска (или коррекции) мероприятий по комплексной профилактике и лече' нию стоматологических заболеваний, предусматривающих активное воздействие на патологические изменения в полости рта.

36

Глава 4

АЛГОРИТМ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ИПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

УПОДРОСТКОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ

Высокая стоматологическая заболеваемость, установленная в ре' зультате исследования у подростков с ХГД, свидетельствует о выражен' ной недостаточности стандартных лечебно'профилактических мероп' риятий. Комплексные лечебно'профилактические программы, учиты' вающие особенности местного (стоматологического) статуса и качество соматического здоровья каждого пациента, имеют целью улучшение показателей здоровья как на органном, системном уровне, так и на уровне всего организма в целом. Значительный рост распрос' траненности заболеваний органов пищеварения требует разработки критериальной системы оценки эффективности и качества лечения болезни, определения эффективности восстановительного лечения и диспансеризации с учетом мнения врача и больного.

Перестройка, наблюдаемая в период полового созревания, вызыва' ет мощный поток симпатической импульсации в различные органы и системы организма, повышает уязвимость подростка к воздействию внешних неблагоприятных факторов, которые способны нарушить его возрастные эволютивные процессы. Функциональные нарушения ве' гетативной регуляции этого периода могут стать начальной стадией заболеваний различных органов и систем. Основой для возникновения пограничных состояний у подростков становится закономерная для пубертатного периода трансформация организма, особенно в случаях сочетания с соматическим или психическим неблагополучием. Если воздействие внешних факторов на организм продолжается достаточно длительное время или велико по интенсивности, чрезмерное напряже' ние регуляторных систем может привести к истощению резервных воз' можностей и развитию состояния перенапряжения, а затем и к срыву (Модина Т. Н., Мамаева Е. В., 2007).

Лечение пациентов с хронической соматической патологией ГДЗ должно быть направлено не только на этиологический фактор, но и на ведущие патогенетические звенья этого заболевания. Установление механизмов формирования и/или утяжеления стоматологических за'

37

болеваний, а также совершенствование программы их ранней диагно' стики и лечения способствуют снижению частоты развития сочетанной патологии и проградиентного течения патологических изменений ор' ганов и тканей полости рта у подростков с ХГД. При построении про' грамм лечения и реабилитации детей и подростков с этим видом сома' тической патологии так же необходимо делать упор на нормализацию факторов образа жизни (режима дня); длительности ночного сна, ре' жима питания, двигательной активности, режима прогулок и др.

Селекция штаммов с признаками патогенности и их усиленное размножение, снижение локальных факторов естественной защиты, высокое напряжение системы регуляции КОР стимулируют возник' новение, поддерживают и усиливают деструктивно'воспалительные процессы в ротовой полости, а так же свидетельствует о том, что в ПР больных формируются стойкие очаги условно'патогенной антибио' тикорезистентной микрофлоры, обладающей выраженной адгезив' ной и протеолитической активностью и находится депо условно'па' тогенных бактерий, которые поддерживают патогенный микробный потенциал воспаленной слизистой оболочки гастродуоденальной об' ласти. При выборе форм оздоровления подростков, прогнозировании их заболеваемости, планировании приоритетных медико'социальных мероприятий необходимо учитывать роль факторов микроэкологи' ческого риска и их количественные значения в полости рта.

Ключом к повышению эффективности диагностики, лечения и про' филактики стоматологических заболеваний, а в конечном итоге «каче' ства жизни» больных подростков является активная позиция врача'сто' матолога. Он осуществляет диспансеризацию таких больных в содруже' стве с врачами гастроэнтерологами, педиатрами, гигиенистом стоматологическим и, при необходимости, психологом.

Лечение всех описанных выше изменений в полости рта предпола' гает два основных направления: лечение выявленного и диагностиро' ванного заболевания у гастроэнтеролога и проведение профилактичес' ких мероприятий и лечение поражений тканей и органов полости рта — у стоматолога. Препараты, нормализующие флору, как полости рта, так и ЖКТ, а также ферменты, должен назначать гастроэнтеролог после обследования больного.

Основные направления лечения детей и подростков

схронической патологией гастродуоденальной зоны:

1.У гастроэнтеролога — лечение выявленного и диагностированно' го заболевания и назначение препаратов, нормализующих флору ПР и

38

ЖКТ, ферментов и системных иммуномодулирующих средств (препа' рат выбора — ликопид).

Главными задачами лечения являются деконтаминация патогенных микроорганизмов, восстановление индигенных видов, нормализация специфического и неспецифического местного и системного иммуните' та. Назначение антибактериальных препаратов с учетом чувствительно' сти патогенной микрофлоры слизистой оболочки желудка in vitro, имму' номодуляторов, пролонгированного курса пробиотиков и препаратов, нормализующих адаптационные реакции, по данным С. В. Рычковой (2009) позволяет достичь стойкой клинико'эндоскопической ремиссии у 100 % детей с хроническим негеликобактерным гастритом и эрадика' ции у 95 % больных детей с хроническим H. pylori-ассоциированным гас' тритом без увеличения доз антибактериальных препаратов, блокаторов протоновой помпы и продолжительности их приема.

Необходим микробиологический контроль состояния ПР, что де' лает возможным прогноз течения стоматологической заболеваемости, выбор адекватной антимикробной терапии с учетом природы возбуди' теля и его чувствительности к лечебным средствам. Выявление степе' ни колонизации микроорганизмами тканей ПР может являться не только объективным критерием оценки его микробиологического ста' туса, но и методом, который может использоваться при направлении к гастроэнтерологу и дальнейшего всестороннего обследования детей с диспептическим или болевым синдромом с целью раннего выявления гастродуоденальной патологии.

2. У стоматолога — проведение профилактических мероприятий и лечение поражений тканей и органов полости рта и назначение местных иммуномодуляторов (препараты выбора — ацилакт, «Имудон»и т.д.).

Алгоритм лечебно/профилактических мероприятий, прово/ димых стоматологом, у детей с хронической патологией гастро/ дуоденальной зоны:

Подбор индивидуальных средств гигиены.

Обучение и привитие навыков ежедневной чистки языка, флоссин' га (предмет выбора — зубная нить «Супернизон» с сангвиритри' ном) и применение ирригатора (при наличии возрастных показа' ний). Повышение мотивации к осуществлению гигиены полости рта, использование для этого всех возможных активных и пассив' ных форм санитарно'просветительной работы (в, частности, него' лосовых возможностей сотовых сетей).

39

Санация полости рта с применением современных реставрацион' ных материалов и технологий (лечение кариеса, его осложнений; некариозных поражений твердых тканей зубов, реставрация зубов; удаление разрушенных зубов, корней):

—обязательна премедикация и использование различных методов обезболивания,

—продолжительность сеанса лечения не более 30 минут,

—широкое использование на амбулаторном стоматологическом приеме отсроченных методов лечения.

Замена пломб в полостях II–V классов, травмирующих слизистую десны.

Профессиональная чистка зубов 3–4 раза в год.

Реминерализирующая терапия (препараты выбора — «Белагель Са/Р», «Ремогель», «Rocs medical mineral», «Teeth Mousse» и др.) 3–4 раза в год.

Герметизация фиссур интактных зубов в течение первого года с момента прорезывания.

При наличии воспаления в десневом крае — проведение местного противовоспалительного лечения:

—обезболивание (раствор лидокаина, взвесь анестезина в персико' вом масле и др.),

—антисептическая обработка слизистой оболочки полости рта (препараты выбора — хлоргексидин, «Стоматофит», «Хлорофи' липт», растворы «Президент», «Тантум'верде», «Пародонтоцид» и др. ) 3–4 раза в день,

—стимуляция эпителизации эрозий и язв (препараты выбора — гель, мазь солкосерила, мундизал гель, мазь радевит, облепихо' вое масло и т.д.).

Восстановление локального микробиоценоза (пребиотики, эубио' тики и др. — каждые полгода) и иммунитета полости рта (препара' ты выбора — имудон, ликопид, аципол и др.), витамины группы В,

Аи Е.

Ортодонтическое лечение по показаниям.

Арсенал препаратов, корригирующих нарушения микробиоценоза кишечника, чрезвычайно широк и непрерывно пополняется. Наибо' лее часто в клинической практике используются пробиотики (бакте' рийные фармакопейные препараты) и пребиотики — препараты или биологически активные добавки немикробного происхождения, спо'

40