Клинические и иммуномикробиологические особенности полости рта у подростков с хронической гастродуоденальной патологией. Рекомендации для врачей стома

поверхности языка. Практически у всех подростков (96 %) налет зани' мает более половины дорзальной поверхности языка и снимается с тру' дом. Нитевидные сосочки у школьников 12–15 лет с ХГД сглажены,

вто время как грибовидные в передней трети языка увеличены. Пора' жение красной каймы губ диагностируют в виде белесоватых сухих че' шуек и поверхностных трещин по линии Кляйна.

Появление изменений СОПР при заболеваниях ЖКТ в значитель' ной степени обусловлено ее морфофункциональным единством со сли' зистой оболочкой всего пищеварительного тракта. Обследование СОПР выявило у 5,75 % больных подростков случаи хронического рецидиви' рующего герпетитического стоматита.

Тесные анатомические, нервные и гуморальные взаимосвязи меж' ду желудочно'кишечным трактом и тканями пародонта (ТП) создают при заболеваниях органов пищеварения предпосылки для вовлечения пародонта в патологический процесс. Установленная протяженность воспалительных изменений в группе больных школьников была от 2 до 6 зубов, изменения захватывали десневые сосочки и маргиналь' ный край десны.

Из некариозных поражений зубов во время комплексного сто' матологического обследования подростков с ХГД регистрировали флюороз, гипоплазию эмали, повышенную стираемость и наследствен' ные некариозные поражения твердых тканей зубов.

Результаты, полученные при изучении характера некариозных по' ражений твердых тканей зубов у школьников 12 и 15 лет с ХГД, пока' зывают, что в этой группе распространенность флюороза зубов в 1,2 раза (стандартизованный показатель — 74,0 %), а гипоплазии эмали —

в1,6 раза выше (23,8 %), чем у их более здоровых сверстников. Частота встречаемости других видов некариозных изменений в группах срав' нения отличалась незначительно.

Входе исследования выявлена высокая распространенность карие/ са у школьников 12 и 15 лет с ХГД (соответственно, 84,16 % и 90,6 %), что выше, чем у практически здоровых ровесников (соответственно, 78,12 % и 84,35 %), причем с увеличением возраста школьника различия становятся более выраженными. Результаты исследования согласуются с ранее опубликованными данными авторов, изучавших распространен' ность кариеса, как на популяционном уровне, так и в группах детей с забо' леваниями ЖКТ (Кисельникова Л. П., 1990; Уразова Р. З., Казанцева Т. Ю., 2001; Петрова А. П. с с соавт., 2003; Живанкова У. Ф., 2005; Хайкин М. Б., 2006; Мдинарадзе Г. Н., 2006; Савельева Н. А. с соавт., 2009 и др.).

11

Согласно критериям ВОЗ, у 12/летних практически здоровых школьников, интенсивность кариозного процесса соответствует низко' му уровню (2,47±0,19), у их сверстников с ХГД этот показатель дости' гает верхней границы среднего уровня (4,38±0,23)(табл. 2).

Анализ структурных компонентов индекса интенсивности кариеса зубов показал, что у подростков 12 лет с хронической патологией ГДЗ кариозных зубов в 2 раза больше, чем у их практически здоровых свер' стников. Удельный вес компонента «П» (запломбированные зубы) со' ставлял 47,48 %, а у практически здоровых школьников этот показа' тель — 55,87 %. Кроме того, у школьников 12'ти лет с ХГД более чем в 1,7 раза больше и количество удаленных зубов.

Интенсивность кариозного поражения различных поверхностей зубов в этом возрасте у школьников с патологией ГДЗ достоверно выше (Р<0,001), чем у их практически здоровых сверстников и составляет соответственно: 6,04±0,49 и 3,78±0,21 (табл. 2).

Таблица 2

Интенсивность кариеса зубов и поверхностей у практически здоровых и больных хроническим гастродуоденитом

подростков 12/ти лет (M ± m)

Примечание: *— указывает наличие достоверной разницы показателей у практически здоровых и больных ХГД подростков

Величина компонента «Кп» (кариес поверхностей) в два раза боль' ше у больных школьников. Удельный вес показателя «Пп» (запломби' рованные поверхности) в общей структуре индекса КПУп у 12'летних больных подростков — 46,03 %, что на 15,4 % меньше, чем у их более здоровых ровесников (61,4 %). Следует отметить, что частота локали'

12

зации кариозных поражений жевательных и вестибулярных поверхно' стей в этом возрасте в среднем в 1,7 раза превышает аналогичные по' казатели практически здоровых сверстников, а поражение кариозным процессом контактных и оральных поверхностей почти в 2 раза выше (табл. 3).

Таблица 3

Поражение кариозным процессом поверхностей зубов у практически здоровых и больных хроническим гастродуоденитом

подростков 12 и 15 лет (M ± m, Р)

Удельный вес практически здоровых школьников с компенсиро' ванным и субкомпенсированным течением кариеса составляет 74,7 % (у 18,5 % — I степень активности кариеса и у 56,2 % — II степень актив' ности кариеса), что в 1,5 раза больше (50,9 %) по сравнению с ровес' никами, имеющими хроническую патологию ГДЗ (из них у 14,7 % — I степень активности кариеса и у 36,2 % — II степень активности кари' еса). Декомпенсированное течение кариозного процесса у практичес' ки здоровых школьников 12 лет встречается в 2 раза реже, чем у боль' ных (25,3 % и 49,1 %, соответственно).

В 15/летнем возрасте у больных школьников интенсивность ка' риеса достигала уже высокого уровня — 5,82±0,23 зуба, при величине аналогичного показателя у более здоровых ровесников 3,43±0,2 зуба (табл. 4). Анализ структурных компонентов индекса интенсивности кариеса зубов свидетельствует, что у подростков 15 лет с ХГД кариоз' ных зубов в 2 раза больше (К=2,94±0,3), чем у их практически здоро'

13

вых сверстников. Удельный вес компонента «П» (запломбированные зубы) в группе больных составлял 45,53 %, в то время как у их прак' тически здоровых этот показатель равен 54,52 %. Возрастает количе' ство зубов, удаленных по поводу осложненного кариеса, не только при наличии ХГД, но и с увеличением возраста. У 15'летних больных под' ростков удаленных зубов в 2,3 раза больше, чем у практически здоро' вых ровесников и в 1,7 раза больше чем у школьников 12'ти лет с ХГД.

Таблица 4

Интенсивность кариеса зубов и поверхностей у практически здоровых и больных хроническим гастродуоденитом

подростков 15/ти лет (M ± m)

Примечание: * — указывает наличие достоверной разницы (Р<0,05) в по' казателях практически здоровых и больных ХГД подростков 15'ти лет.

Частота кариозного поражения различных поверхностей зубов у 15'летних школьников с ХГД достоверно выше (Р<0,001), чем у прак' тически здоровых сверстников и составляет соответственно: 8,19±0,4 и 4,09±0,3 (табл. 4). При этом величина компонента «Кп» (кариес повер' хностей) в 2,4 раза больше у больных школьников. Удельный вес по' казателя «Пп» (запломбированные поверхности) в общей структуре индекса КПУп у 15'летних подростков с хронической патологией ГДЗ

— 45,42 %, что на 8,1 % меньше, чем у их более здоровых ровесников (53,5 %).

Локализация поражений на контактных, вестибулярных и ораль' ных поверхностях зубов у 15'летних подростков с ХГД в среднем в 2,5 раза превышает аналогичные показатели практически здоровых (табл. 3). Изучение особенностей кариозного процесса на контактных поверхностях у обследованных больных школьников показало, что

14

кариес этих поверхностей встречается почти в 24 % случаев в возрас' те 12 лет и увеличивается до 29 % у 15–летних школьников.

Компенсированное и субкомпенсированное течение кариеса отме' чено у 79,4 % практически здоровых и 47,6 % 15'летних школьников c ХГД. Удельный вес школьников, имеющих хроническую патологию ГДЗ и декомпенсированное течение кариеса, составляет 52,4 %, что в 2,5 раза больше, чем у практически здоровых (20,6 %).

Установление индексов, характеризующих состояние краевого па/ родонта, выявило, что у 12/летних школьников с ХГД интенсивность и распространенность признаков поражения тканей пародонта также выше, чем у практически здоровых подростков того же возраста (табл. 5).

Таблица 5

Распространенность и интенсивность поражения тканей пародонта у практически здоровых и больных хроническим гастродуоденитом школьников 12 лет (M ± m)

Примечание: * — различия величин показателей признаков между сравниваемыми группами достоверны (Р <0,05).

Установлено наличие достоверных отличий в распространенности всех признаков поражения пародонта у больных школьников. Количе' ство интактных секстантов у практически здоровых школьников дос' тигает 2,43±0,05, тогда как у их ровесников с ХГД этот показатель лишь 1,59±0,09 секстанта (Р<0,001). Симптом кровоточивости встречали одинаково часто не зависимо от уровня здоровья, а зубной камень ре' гистрируют в 1,5 раза чаще у больных.

Несмотря на достоверную межгрупповую разницу, величины стан' дартизованного показателя гигиенического индекса в этом возрасте у практически здоровых школьников (1,96±0,09) и у их больных ровес' ников (2,47±0,07) соответствуют по оценочным критериям ВОЗ, удов'

15

Хорошая гигиена ПР у 12'летних практически здоровых школьни' ков отмечается в 26,4±1,8 % случаев, а у их сверстников с ХГД — в 15,84±1,4 %. Плохой уровень гигиены регистрировали в 1,9 раза чаще у больных подростков (42,57±3,03 % случаев, в то время как у здоро' вых — в 22,0±1,5 %).

При наличии хронической патологии ГДЗ у 15/летних школьни' ков сохраняется тенденция ухудшения состояния тканей пародонта в сравнении с практически здоровыми подростками и больными ХГД 12' летними детьми (рис. 1).

Интактные секстанты у практически здоровых школьников 15 лет регистрируются в 13,0 % случаев (1,52±0,12 секстанта), тогда как этот показатель у подростков с ХГД встречается в 2 раза реже (3,42 %), при интенсивности — 0,72±0,06 сегмента. Различия в показателях досто' верны (Р<0,001). Кровоточивость при зондировании отмечена у 12,82 % подростков с ХГД (интенсивность поражения 2,12±0,2). По оценочным критериям ВОЗ распространенность признака кровоточи' вости низкая, а интенсивность высокая как в группе практически здо' ровых, так и больных школьников. Достаточно печален тот факт, что

16

распространенность зубного камня высокая у всех подростков (70,43 % и 84,61 %), но интенсивность поражения определяется как высокая только у школьников с хронической патологией ГДЗ (3,16±0,2 сегмен' та). У практически здоровых детей интенсивность признака «зубной камень» оценивается как «средняя» (2,19±0,18 сегмента).

Рис. 1. Интенсивность признаков поражения пародонта у прак' тически здоровых и больных хроническим гастродуоденитом 15'летних подростков

В 15'летнем возрасте наблюдается тенденция некоторого улучше' ния состояния гигиены ПР, хотя, как и у 12'летних школьников, уро' вень гигиены оценивается как «удовлетворительный». Различия вели' чин стандартизованного показателя гигиенического индекса у практи' чески здоровых и больных ХГД подростков статистически достоверны (Р<0,001). Показатели налета и камня в 1,5 раза выше у подростков с ХГД (табл. 6). Среди обследованных 15'летних подростков с патоло' гией ГДЗ хорошая гигиена полости рта отмечается лишь в 18,8 %.

17

Школьников с плохой гигиеной полости рта в 2 раза больше среди лиц с ХГД (30,75 %, у практически здоровых ровесников — 15,65 %).

Во все возрастные периоды встречаемость патологии зубочелюст' ной системы у подростков с хронической патологией ГДЗ была выше на 3–4 %, но достоверных отличий в распространенности зубочелюс' тных аномалий (ЗЧА) и деформаций у подростков с различным сома' тическим статусом не отмечено (табл. 7).

Таблица 7

Распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций у практически здоровых и больных ХГД подростков (M ± m , %)

Значительная часть структуры ЗЧА приходится на патологию при' куса. Среди всех обследованных чаще всего встречается дистальная ок' клюзия (31,0±2,75 %), у 19,5±2,76 % обследованных подростков — глу' бокий прикус, у 4,6±3,35 % — открытый прикус и у 2,9±3,4 % — пере' крестный прикус. Реже всего наблюдали мезиальную окклюзию (1,1±3,48 %).

Многочисленные и разнообразные отклонения и патологические изменения стоматологического статуса обусловлены не только харак' тером соматического заболевания, но и степенью его выраженности, функциональными нарушениями, сопровождающими поражение же' лудка и двенадцатиперстной кишки, компенсаторными возможностя' ми организма ребенка, то есть характеристиками, отражающими тече' ние любого патологического процесса.

18

Глава 2

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

Для о п р е д е л е н и я с п е к т р а и к о л и ч е с т в а м и к р о о р г а ' н и з м о в в П Р оценивали материал с 5 основных биотопов: 1) рото' вая жидкость, 2) слизистая оболочка щеки, 3) слизистая оболочка дор' зальной поверхности языка, 4) зубной налет, 5) зубодесневой желобок.

Микробиоценозы различных отделов были изучены с применением современных методик по правилам сбора, раститровки и посева изучае' мого материала у 29 подростков с ХГД. Для возможности осуществления сравнительного анализа методом случайной выборки из практически здоровых детей была отобрана сопоставимая по полу и возрасту группа из 28 подростков. Культивирование микроорганизмов проводили соот' ветственно в аэробных, анаэробных и микроаэрофильных условиях в термостате при температуре 37 °С в течение 24–48 часов. Всего было проведено микробиологическое исследование 590 образцов материала.

Современной медицинской наукой доказано огромное влияние нор' мальной микрофлоры на процессы пищеварения, синтеза витаминов, формирования иммунологической реактивности и др. Через слизистую оболочку полости рта, лимфоидный аппарат челюстно'лицевой области реализуются взаимодействия организма человека с окружающим его миром микробов. С одной стороны, являясь мощными антагонистами патогенной флоры, микроорганизмы оказывают позитивное воздей' ствие на иммунную систему человека. В тоже время они продуцируют кислоты, которые оказывают разрушающее действие на твердые ткани зуба; способствуют накоплению в зубной бляшке иммуносупрессоров, обладающих токсическим действием на ткани десны; а также способны к инвазии, с последующим развитием воспалительных заболеваний тка' ней пародонта. Микрофлора полости рта в норме относительно устойчи' ва к влиянию различных факторов внешней среды, но ее компенсатор' ные возможности ограничены. Дисбиоз полости рта, формируясь как вторичная патология, усугубляет тяжесть и прогноз течения основного стоматологического заболевания, а успешное устранение дисбиотичес'

19

ких явлений улучшает результаты его лечения (Леус Л. И., 2002; Scannapieco F., 2001; Stewart J., 2002; Tеng A. et al., 2002).

Все вышесказанное свидетельствует, что при планировании профи' лактических программ необходима детальная характеристика микроор' ганизмов, населяющих ПР, знание их взаимоотношений между собой и организмом человека и особенностей формирования этого симбиоза.

Для более точного определения особенностей микробной экологии различных отделов полости рта и установления взаимоотношений меж' ду микробными сообществами у подростков с ХГД был проведен срав' нительный анализ результатов изучения микробиоценоза аналогичных отделов с группой практически здоровых подростков 12–15 лет.

«Сложности» переходного периода роста, отягощенные наличием хронического заболевания гастродуоденальной зоны, даже на фоне проведенного лечения приводят к разнонаправленным изменениям микробиоценоза ПР. М и к р о б и о л о г и ч е с к и е о с о б е н н о с т и раз' личных отделов ротовой полости у подростков, страдающих патологи' ей ГДЗ, в ы г л я д я т с л е д у ю щ и м о б р а з о м .

Слизистая оболочка ввиду своей обширности и морфо'функцио' нальной гетерогенности имеет достаточно вариабельный состав мик' рофлоры. Результаты микробиологического исследования позволили установить, что на поверхности слизистой щеки регистрируется пре' имущественно грамотрицательная анаэробная и факультативно'анаэ' робная флора.

Так, на СО щеки у практически здоровых и больных ХГД подрос' тков практически одинаково часто регистрируются пептострептокок' ки, стрептококки, стафилококки, коринебактерии, бифидобактерии и дрожжеподобные грибы рода Candida (табл. 8). При хроническом по' ражении ГДЗ на слизистой чаще выявляются энтерококки и микрокок' ки; пептококки становятся доминирующим видом; наблюдается сниже' ние регистрации в 1,8 раза вейллонелл, в 2,3 раза — бактероидов, гри' бов рода Candida и коринебактерий, в 4,6 раза — стоматококков.

Уменьшение частоты выявления данных видов микроорганизмов сочетается со снижением количества на 1 см2 СО щеки бактероидов (на 1,3 lg КОЕ), коринебактерий и вейллонелл (на 0,3 lg КОЕ), стоматокок' ков (1,1 lg КОЕ). Количество пептостептококков, микрококков, лакто' бацилл, нейссерий и грибов рода Candida у подростков, страдающих ХГД, не отличается от соответствующей величины их у практически здоровых школьников. У 16 % школьников 12–15 лет с ХГД выявлены порфиромонады.

20