Клинические и иммуномикробиологические особенности полости рта у подростков с хронической гастродуоденальной патологией. Рекомендации для врачей стома

собные оказывать позитивный эффект на организм через селективную стимуляцию роста или метаболической активности нормальной микрофлоры кишечника (Бондаренко В. М., с соавт., 2003). Бактерий' ные препараты по принципу своего действия на содержание s IgА

вслюне относятся к группе иммуномодуляторов. При использовании

влечении заболеваний ПР бактерийных препаратов через 1–4 неде' ли их применения начинает восстанавливаться чувствительность мик' рофлоры к антибиотикам из'за замены патогенных микроорганизмов флорой, входящей в состав бактерийных препаратов, стимуляции роста индигенной флоры и увеличении проницаемости мембран микробных клеток для антибактериальных препаратов, т.е. увеличением порино' вых каналов. Общие закономерности использования данных препа' ратов заключаются в стимуляции лактобациллярного звена микрофло' ры, проявлении высокой антагонистической активности бактерий, вхо' дящих в состав препаратов, а также — в повышении чувствительно' сти микрофлоры полости рта к антибиотикам. Показано рядом исследований, что лактосодержащие препараты (ацилакт и лактобак' терин) оказываются более эффективными, чем бифидумбактерин в отношении увеличения кокковой флоры и уменьшения извитых форм микроорганизмов, в связи с большим сродством к резидентной фло' ре полости рта. Бактерийные препараты необходимо принимать в 2– 4 приема в течение дня между едой (в возрастной дозировке до 10 доз

вдень). Курс лечения составляет 28 дней. Необходимо помнить, что входящие в бактерийные препараты микроорганизмы не приживаются

вполости рта в течение длительного времени (Ронь Г. И., 1996). Для более полной коррекции микробиоценоза, возникающего в по'

лости рта у подростков с ХГД, применения одних только бактерийных препаратов недостаточно, необходимо комплексное лечение, направ' ленное на ликвидацию патологических микробных ассоциаций, на вос' становление физиологических функций тканей и органов полости рта и иммунного гомеостаза. Развитие продуктивного ответа сопровожда' ется формированием иммунной памяти, применительно к слизистой оболочке срок памяти оказывается небольшим (6 месяцев) (Дол' гих В. Т., 2000). Это связано с небольшой продолжительностью жиз' ни готовых иммуноглобулиновых молекул, существующих в агрессив' ной среде на поверхности слизистой оболочки, и с большой интенсив' ностью иммунных реакций на слизистой оболочке, которая постоянно подвергается атаке со стороны патогенов. Все это приводит к необхо' димости повторно использовать бактерийные препараты каждые пол'

41

года. При назначении гастроэнтерологом маалокса (фосфалюгеля или альмагеля) с целью нейтрализации соляной кислоты и пептической ак' тивности желудочного сока желательно данные препараты задержи' вать в полости рта для снижения активности водородных ионов и в ротовой жидкости.

При проведении мероприятий по профилактике стоматологических заболеваний следует учитывать медико'социальный портрет подрос' тка, больного хронической гастродуоденальной патологией, который характеризуется: средним или ниже среднего уровнем образования родителей; низким социальным статусом членов семьи; отсутствием должного представления о санитарно'гигиенических нормах или пре' небрежение ими; особенностями возраста и беспорядочным характе' ром питания (Рычкова С. В., 2009).

В связи с этим, мероприятия по профилактике возникновения и развития заболеваний тканей и органов полости рта у детей и подрос' тков с ХП ГДЗ должны включать:

проведение бесед со взрослыми, опекающими больного ребенка, и с самим школьником о необходимости и полезности соблюдения правил здорового образа жизни и, особенно, рационального пита' ния и культуры потребления пищи, отказа от вредных привычек;

разъяснительную работу в семьях с низким социально'экономичес' ким и культурным уровнем родителей о целесообразности соблю' дения санитарно'гигиенических норм, и, в частности, гигиены по' лости рта, активного выявления и санации болезней полости рта как у взрослых, окружающих ребенка, так и у самого больного, и его братьев и сестер.

Таким образом, одной из значимых задач, решаемых стоматологом совместно с врачами'интернистами, будет формирование у подростков, больных ХГ и ХГД, а также опекающих их взрослых установок на здо' ровый образ жизни. Среди современных способов пропаганды здоро' вого образа жизни возможно использование преимуществ SMS'меди' цины. Основная цель проблемно'целевого обучения родителей и детей с заболеваниями ГДЗ — получение родителями и больными детьми ин' формации, помогающей осознать необходимость изменения образа жизни, в связи с тем, что восстановление здоровья пациента (и стома' тологического, в частности) возможно лишь при обеспечении здорово' го образа жизни всех членов семьи и создании тесного партнерства «врач — больной ребенок — опекающий взрослый».

42

Лечение основного заболевания предполагает соблюдение принци' пов диетотерапии — 5–6 разовое питание и механическое, термичес' кое, химическое щажение слизистой оболочки желудка. Механическое щажение обеспечивают путем измельчения или исключения грубой пищи. Это не является благоприятным для самоочищения твердых тка' ней зубов и слизистой оболочки полости рта и будет способствовать на' коплению микробного налета. Знание этого аспекта лечения гастроду' оденальной патологии требует от стоматолога особого внимания к обу' чению гигиене полости рта и контроля над ее выполнением.

Больные с патологией ГДЗ должны находиться на диспансерном учете у гастроэнтеролога и стоматолога. В связи с установленной не' эффективностью стандартов диспансерного наблюдения этой катего' рии больных у стоматолога, в настоящий момент достаточно остро встает вопрос об изменении сроков их динамического наблюдения, что становится возможным при приведении в соответствие групп здоровья по стоматологическим и соматическим заболеваниям.

Таким образом:

В 1/й год заболевания — с целью проведения превентивных и са' национных мероприятий в ПР необходимо проведение обязательного осмотра больного ребенка с хроническим заболеванием гастродуоде' нальной области врачом'стоматологом, так же как и педиатром — 1 раз в 3 месяца.

Во 2/й год заболевания — осмотр и проведение лечебно'профилак' тических мероприятий стоматологом не реже 3 раз в год.

3/й и последующие годы — осмотр и проведение лечебно'профи' лактических мероприятий стоматологом 2 раза в год.

С целью оптимизации лечения детей с хронической гастродуоде' нальной патологией, целесообразно расширить сеть общедоступных центров восстановительного лечения, включающих комплекс высоко' технологичного медицинского и психолого'педагогического воздей' ствия.

Все лечебные и профилактические стоматологические мероприятия необходимо финансировать из государственного бюджета, страховых фондов или иных источников, что сделает ее более доступной для этого контингента больных детей.

В настоящее время значительно повышается роль педиатра, который находясь в тесном взаимодействии с врачом'стоматологом, может про' гнозировать развитие стоматологических заболеваний. Совместная дея' тельность стоматолога, гастроэнтеролога и педиатра является гарантией

43

снижения распространенности болезней ПР детского населения, страда' ющего хронической патологией гастродуоденальной области.

Предложенная программа предотвращения и/или снижения уров' ня заболеваний органов полости рта у детей с ХГД, таким образом, предусматривает проведение мероприятий федерального и региональ' ного уровней.

Мероприятия регионального уровня (обеспечение здорового образа жизни, кратность наблюдения детей с данным видом соматичес' кой патологии, использование стоматологом при проведении профи' лактических и санационных мероприятий лекарственных средств с учетом экологической ситуации) основаны на результатах исследова' ния особенностей макро' и микроэкологической ситуации, механизмов формирования заболеваний верхнего отдела пищеварительного трак' та, обеспеченности ребенка макро' и микроэлементами и состояния иммунологического гомеостаза.

Мероприятия федерального уровня (создание восстановитель' ных центров, оптимизация реабилитационных мероприятий, осуще' ствляемых у детей и подростков с хронической патологией ГДЗ, разра' ботка протоколов ведения детей с патологией ЖКТ у стоматолога, под' готовка законодательных документов, утверждение образовательных программ и работа со средствами массовой информации) осуществля' ются органами управления разного уровня.

При условии активного диспансерного наблюдения за больными, известных методов диагностики, лечения и профилактики стоматоло' гических заболеваний достаточно для сохранения у них здоровья и функции зубов и тканей полости рта. Предложенные принципы дис' пансеризации детей с гастродуоденальной патологией, у детского вра' ча'стоматолога, позволят не только повысить эффективность лечения и профилактики воспалительных заболеваний слизистой оболочки органов полости и тканей пародонта, а также кариозных поражений зубов, но и предупредят их рецидивы, которые являются мерой профи' лактики реинфекции воспалительных и деструктивных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

44

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты, полученные при стоматологическом обследовании школьников 12 и 15'ти лет практически здоровых и больных хроничес' ким гастродуоденитом, свидетельствуют о нарастании тяжести измене' ний в тканях и органах ПР как с увеличением возраста, так и при на' личии соматической патологии. При этом ухудшение стоматологичес' кого, иммунологического и микробиологического статуса с возрастом у больных детей выражено значительнее.

C увеличением возраста обследованных подростков изменяется интенсивность кариозного поражения зубов и их поверхностей. В пе' риод пубертата (с 12 до 15 лет) у здоровых подростков показатель ин' тенсивности кариеса зубов увеличивается на единицу, а показатель интенсивности пораженных поверхностей стабилизируется (соответ' ственно 3,78±0,21 и 4,09±0,3, p>0,05), в то время как у детей с ХГД он продолжает увеличиваться (соответственно, КПУз возрастает на 1,44, а КПУп — на 2,15). Величина показателя кариеса поверхностей в 2,4 раза выше у подростков с ХГД, интенсивность показателя «Пп» (зап' ломбированные поверхности) в общей структуре индекса КПУп у боль' ных 15'летних подростков на 8,1 % меньше, чем у их более здоровых ровесников. Частота локализации кариозных поражений на контакт' ных, вестибулярных и оральных поверхностях у больных школьников этого возраста в среднем в 2,5 раза превышала аналогичные показате' ли практически здоровых. Хотя, по данным W. Pilz и G. Hefzer (1978), поражение кариесом контактных поверхностей зуба начинается в ос' новном с 17–18 лет. Значительно возрастает у подростков с ХГД коли' чество удаленных зубов, а декомпенсированное течение кариеса было зарегистрировано более чем у половины школьников этой группы, в то время как III степень активности кариеса отмечается у пятой части практически здоровых подростков.

Независимо от состояния здоровья, индекс КПУз у детей старших возрастных групп выше, что отражает онтогенетические закономерно' сти и соответствует данным М. В. Зыбина с соавт. (2001) и У. Ф. Жи' ванковой (2005). Однако положительный возрастной прирост индек' са КПУз у детей с ХГД происходит активнее, чем у сверстников с более высоким уровнем здоровья. Более интенсивные темпы регресса харак' теристик стоматологического здоровья у пациентов с хроническим га' стродуоденитом свидетельствуют о том, что данная соматическая па' тология оказывает негативное влияние на состояние ПР и способствует

45

ухудшению стоматологического статуса в процессе онтогенеза. Веду' щая роль в регрессии характеристик твердых тканей зубов и состояния пародонта у школьников с ХГД также принадлежит периоду пуберта' та, что согласуется с мнением И. В. Кобиясовой (2004).

По нашему мнению, стоматологическая заболеваемость у школьни' ков с ХГД обусловлена наличием ряда специфических факторов риска:

избыточный рост бактерий, приводящий к нарушению эуценоза в большинстве основных биотопов полости рта;

значительное количество постоянных зубов с незаконченной мине' рализацией;

физиологическая перестройка в период полового созревания, зат' рагивающая все обменные процессы, в том числе, и минеральный;

длительно действующая повышенная активность водородных ионов в ротовой жидкости;

уменьшение скорости секреции ротовой жидкости.

Сниженная резистентность твердых тканей зубов, возникающая

вэтих условиях, создает повышенный риск развития кариеса и некари' озных поражений. Вышеперечисленные факторы, сопутствующие у подростков с ХГД, способствуют возникновению патологии слизис' той оболочки полости рта и болезней пародонта.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют, что у подростков с хроническим гастродуоденитом происходят изменения

вротовой полости, сопровождающиеся дискоординацией ее функци' онирования как единой экосистемы, что проявляется нарушениями стоматологического статуса.

Сопределенной долей уверенности можно сказать, что такие пока' затели, как изменения слизистой оболочки любых отделов поло/

сти рта в виде появления обильного налета, нарушения тургора, влажности, консистенции и цвета; III степень активности кари/ озного процесса, появление кариеса на иммунных зонах зубов (оральные поверхности), поражение кариозным процессом рез/ цов, выявление таких признаков поражения тканей пародонта, как зубной камень, должны рассматриваться в качестве стоматоло/ гических маркеров ухудшения общего уровня здоровья, утяжеления соматического заболевания (в частности ХГД), прогноза динамики индивидуального уровня здоровья в процессе онтогенеза.

При регистрации перечисленных признаков, необходимо проведе' ние активных, индивидуально ориентированных методов первичной и

46

вторичной профилактики кариеса независимо от уровня здоровья под' ростка.

Проблема предупреждения и прогрессирования стоматологических заболеваний у детского населения, как практически здоровых и, осо' бенно страдающих соматической патологией, в настоящее время выш' ла за рамки медицинских проблем, и стала социальной и экономичес' кой проблемой современного общества. Высокая стоматологическая заболеваемость, установленная в результате исследования, у подрост' ков с ХГД характеризует выраженную недостаточность стандартных лечебно'профилактических мероприятий.

Накопленные данные свидетельствуют о необходимости микроби' ологического контроля состояния полости рта. Выявление определен' ных микроорганизмов, оценка их количества и локализации позволит заблаговременно принять профилактические меры и провести сана' цию. Кроме того, становятся возможными прогноз течения поражений в самой полости рта и выбор адекватной антимикробной терапии с уче' том природы возбудителя и его чувствительности к лечебным сред' ствам.

Лечение всех описанных выше изменений предполагает два основ' ных направления: лечение выявленного и диагностированного заболе' вания у гастроэнтеролога, терапевта и лечение поражений тканей и органов полости рта у стоматолога.

Стоматолог обязан провести строго индивидуальную, тщательную санацию полости рта, снизить инфицированность и восстановить же' вательную функцию в полости рта. Для достижения клинического эф' фекта у больных с сочетанной хронической патологией гастродуоде' нальной зоны и зубочелюстной системы необходимо включение в ком' плексную терапию иммуномодулирующих средств (Правдин В. В., 2002). Препараты, нормализующие кишечную флору, ферменты дол' жен назначать гастроэнтеролог после обследования больного. Коррек' ция дисбиотических нарушений предусматривает включение в состав комплексного лечения препаратов, способствующих восстановлению микроэкологии и нормализации системы местного иммунитета (про' биотики, пребиотики, синбиотики) (Лучшев В. И., Шахмарданов М. 3., 2000, Щербакова Э. Г. с соавт., 2000).

Ключом к повышению эффективности диагностики, лечения и про' филактики стоматологических заболеваний, а в конечном итоге — улучшение «качества жизни» больных детей и подростков с ХГД явля' ется активная позиция врача стоматолога. Он осуществляет диспансе'

47

ризацию таких больных в содружестве с врачами'гастроэнтерологами, педиатрами, гигиенистом стоматологическим и, при необходимости, психологом. В связи с установленной неэффективностью стандартных мероприятий по предупреждению стоматологических заболеваний в настоящий момент очень остро встает вопрос о приведении в соответ' ствие соматических и стоматологических групп здоровья, об утверж' дении пяти (I, II, III, IV, V) групп при осуществлении диспансеризации детей и подростков по стоматологическим заболеваниям (Морозо' ва Н. В. с соавт., 2002).

48

Рекомендуемая литература

Основная:

1.Борисов, Л. Б. Микробиология и иммунология в стоматологии [Текст]: учебное пособие / Л. Б. Борисов, И. С. Фрейдлин. — Л., 1987. — 81 с.

2.Лукиных, Л. М. Профилактика кариеса зубов и болезней пародонта [Текст] / Л. М. Лукиных. — М.: Медицинская книга, 2003. — 196 с.

3.Микробная флора полости рта и ее роль в развитии патологических процессов [Текст]: метод. рекомендации / Е. А. Кузнецов [и др.]. — М., 1996. — 35 с.

Дополнительная:

1.Афонина, И. В. Пораженность кариесом зубов, гигиена полости рта и состояние местного иммунитета у часто болеющих детей шести лет с различной степенью активности кариеса [Текст] / И. В. Афонина // Материалы V научно'практич. конф. с международным участием «Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний». Москва–Санкт–Петербург, 13 мая 2009. — С. 19–21.

2.Баевский, Р. М. Проблема здоровья и нормы: точка зрения физиоло' га [Текст] / Р. М. Баевский // Клинич. медицина. — 2000. — № 4. — С. 59–64.

3.Баевский, Р. М.Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний [Электронный ресурс]/ Р. М. Баевский, А. П. Берсенева. — Режим доступа: http://www.ecg.ru/books/book02/ gl1–1.html, свободный.

4.Баранов, А. А. Научные и организационные приоритеты в детской гастроэнтерологии [Текст] / А. А. Баранов // Педиатрия. — 2002. — № 3. — С. 12–18.

5.Беляков, И. Н. Иммунная защита слизистых [Текст)]/ И. Н. Беляков // Иммунология. — 1997. — № 4. — С. 7–12.

6.Бифилиз в комплексном лечении и профилактике дисбактериоза ки' шечника [Текст]: пособие для врачей / Э. Г. Щербакова [и др.]. — М., 2000. — 44 с.

7.Бриль, Е. А. Профилактика негативных изменений в тканях полости рта у детей с зубочелюстными аномалиями и деформациями путем вы' явления периодов иммунологического напряжения и их иммунокор' рекция на этапах ортодонтического лечения [Текст]: автореф. дис. д' ра мед. наук: 14.00.21 / Бриль Елена Александровна. — Омск, 2007. — 30 с. — Библиогр. : с. 26–29.

8.Вавилова, Т. А. Биохимия тканей и жидкостей полости рта [Текст]: уч. пособие / Т. А. Вавилова. — 2'е изд. испр. и доп. — М.: ГЕОТАР — Ме' диа, 2007. — 300 с. — Библиогр. : с. 269–297.

49

9.Вельтищев, Ю. Е. Концепция риска болезни и безопасности здоровья ребенка [Текст] / Ю. Е. Вельтищев // Приложение к журналу «Рос' сийский вестник перинатологии и педиатрии», 1994. — 84 с. — Биб' лиогр. : с. 83.

10.Вырмаскин, С. И. Оптимизация комплексного лечения больных хро' ническим пародонтитом [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.21/ Вырмаскин Сергей Иванович. — Самара, 2005. — 22 с. — Библиогр. : с. 22.

11.Гаврилова, О. А. Направленность компенсаторных реакций в системе регуляции кислотно'основного равновесия в полости рта [Текст] / О. А. Гаврилова, В. А. Румянцев // Эпидемиология, профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний у детей: материа' лы научно'практической конференции, посвященной 30'летию кафед' ры стоматологии детского возраста ТГМА. — Тверь: РИЦ ТГМА, 2004. — № 2. — С. 7–10.

12.Гаджиев, С. А. Стоматовалеология и здоровье подрастающего поколе' ния [Текст] / С. А. Гаджиев // Детская стоматология. — 2000. — № 1– 2/3,4. — С. 11–16.

13.Гиниятуллин, И. И. Факторы риска в возникновении, развитии и про' филактике кариеса зубов у детей дошкольного возраста [Текст] : авто'

реф. дис. ... д'р мед. наук / И. И. Гиниятуллин. — Самара, 1994. — 34 с. 14. Гнусаев, С. Ф. Во всем ли виноват Helicobacter pylori? [Текст]/

С.Ф. Гнусаев, И. И. Иванова, Ю. С. Апенченко// Тезисы выездного пленума НОГР «Клинико'патогенентические аспекты желудочно'ки' шечного дисбиоза при заболеваниях органов пищеварения» Диагнос' тика, лечение и профилактика. — М., 2005. — С. 21–22.

15.Грудянов, А. И. Профилактика воспалительных заболеваний паро' донта [Текст] / А. И. Грудянов, В. В. Овчинникова. — М.: МИА, 2007. — 80 с.

16.Денисов, А. Б. Диагностическая информативность слюны. Перспекти' вы исследований [Текст] / А. Б. Денисов // Образование, наука и практика в стоматологии : сб. тр. Всероссийской научно'практической конференции (10–13 февраля 2004 года). — М., 2004. — С. 109.

17.Дисбактериоз кишечника (клиника, диагностика, лечение) [Текст]: Рук'во для врачей / Ю. В. Лобзин [и др.]. — СПб. : ООО «Издательство Фолиант», 2006. — 256 с.

18.Дисбактериоз у детей с заболеваниями желудочно'кишечного тракта [Текст] / В. Г. Дорофейчук [и др.] // Педиатрия. — М., 1991. — Т. 9. —

С.73–77.

19.Дмитриева, Л. А. Современные представления о роли микрофлоры в па' тогенезе заболеваний пародонта [Текст] / Л. А. Дмитриева, А. Г. Край' нова // Пародонтология. — 2004. — № 1. — С. 8–15.

50