Клинические задачи по детской психиатрии. Учебно-методическое пособие

21

(малодифференцированного) содержания. Жалобы со слов мальчика: «на проблемы с мочеиспусканием и мочевыводящих путей» (после уточнения жалобы – на учащенное мочеиспускание во время ситуаций, доставляющих тревогу и волнение).

Из анамнеза известно, что с 2-3 летнего возраста (когда стала формироваться игровая деятельность) появились своеобразные игры с перевоплощением в животных; мог днями жить в образе птички, слоненка, при этом говорил маме – «ты моя мама слониха», или «мама-птица». Вывести из воображаемого им образа было практически невозможно. В школе был дезадаптирован, среди одноклассников всегда считался странным, чудаковатым, из-за чего терпел притеснения. При поездах в летний лагерь всегда был только в отрядах, где мама работала воспитателем, общих интересов с другими детьми не находил.

Психический статус на момент осмотра: Ориентирован правильно – называет свое имя, фамилию, знает свой возраст, понимает, что пришел с мамой к врачу. В беседу с врачом вступает с желанием, очень активен в беседе, несколько манерен; на лице – частые парамимии (подергивает губами, сжимает зубы, таращит глаза, то наоборот их прищуривает). Внешние двигательные особенности: манерно крутит кистями, со слов мамы часто ходит по-особенному, вприпрыжку, вертит головой, гримасничает.

На вопросы отвечает подробно, пускаясь в рассуждения и соскальзывая с обсуждаемой темы. При этом на некоторые вопросы отвечает не сразу, манерно рассуждает – «говорить все или не говорить», в своих рассуждениях часто использует подчеркнуто взрослые, громоздко построенные предложения, а о своих проблемах с учащенным мочеиспусканием говорит чрезмерно откровенно, без стеснения («у меня проблемы с мочевыделительной системой, у меня наверно страдают мочевыводящие пути, что проявляется частым мочеиспусканием, я долго не могу терпеть»). Ранее маме говорил, что так бывает при аденоме предстательной железы и предполагал: «может у меня аденома?».

22

Рассказал, что около 5-ти лет назад ему приснился сон, главным героем которого был некий Монт Мотм: «он из расы арлингов – они раньше жили в реальном мире, а теперь живут в мире фантазий и контактируют только с избранными. Считает себя избранным («так сказал Монт Мотм»). Много рассуждает о деятельности этой расы, говорит о квазиметрических исследованиях, которые они проводят. Рассуждает о новом виде растений, который он хочет вывести путем скрещивания грибов с соснами, кактусами и др. Наличие псевдогаллюцинаций выявить не удалось. Уровень словарного запаса высокий, хорошо развито абстрагирование, уровень интеллекта в целом соответствует возрасту. В тесте «4-й лишний» задания выполнял быстро, обобщал группы по существенным признакам и с высоким уровнем абстрагирования. В варианте «бочка, бабочка, жук и очки» начал рассуждать

– «тут будет посложнее, но я сейчас придумаю; пусть жук будет из рода «бук», тогда можно объединить три слова «бочка, бабочка, бук», т.к. они все на букву Б». В тесте «Пиктограмма» рисунки по содержанию в целом соответствовали предлагаемым для запоминания словосочетаниям, при этом отличались высоким (для его возраста) уровнем абстрагирования: дружба – голубь, сомнение – знак вопроса, любовь – сердце. В тесте «несуществующее животное» нарисовал «шестилапого Грокса», быстро придумав этапы развития этого вида – писал стадии развития, цель и проблемы их существования. Эмоциональные реакции выразительны, но неадекватны (при рассказе о том, как обижали в школе, улыбается, нет внешний проявлений расстроенности или обиженности на детей в школе), иногда громко смеется, неадекватно содержанию беседы.

Назвать симптомы-синдромы. Предположить диагноз.

25.Девочка 17 лет. Беременность и роды у матери протекали без особенностей. По характеру формировалась спокойной, не очень общительной, имела одну близкую подругу, которая погибла 3 года назад (суицид). В настоящее время обучается в 11-м классе общеобразовательной школы, успеваемость хорошая, хотя со слов мамы последние 2-3 года появились некоторые трудности в обучении. Около 3-х лет назад, после

23

смерти близкой подруги, появились психические расстройства – нарушился сон, снизилось настроение, замкнулась в себе, предпочитала проводить время за компьютером, со слов девочки (говорила матери) «общалась с другими людьми через Интернет». По прошествии некоторого времени (около года) состояние улучшилось, хотя наблюдалась неустойчивость эмоционального фона – то была раздражительной, то могла плакать, стала чувствительной к замечаниям; высказывала мысли, что учителя в школе как-то необычно смотрят на нее. Это состояние мать девочки объясняла потерей близкой подруги и просила учителей быть к дочери более снисходительной.

Выраженные психические расстройства появились в течение последних 2-х месяцев – резко изменилось настроение, улыбалась беспричинно, всем признавалась в любви, просила дарить подарки (чтобы папа купил что-то маме, мама сделала подарок дочери классного руководителя и т.д.), из-за выраженности неадекватного поведения не смогла приступить к занятиям в школе.

При осмотре: зашла в кабинет несколько настороженно, но при этом широко улыбаясь; озирается вокруг, с удивлением все рассматривает. Спрашивает в каком городе находится, услышав «в Чите», заявила, что думала что в Томске – «очень все похоже». Рассуждает, «да и вообще все вокруг похожи на других людей», в частности во враче видит преподавателя брата. Услышав звонок телефона, заявляет, что знает кто и кому это звонит – «это маме на работе звонят», на другой звонок: «это папа мой звонил». Считает, что может читать мысли других – «только посмотрю на людей и они мне свои мысли передают», слышала мысли разных мужчин и женщин; было так, что они ее ругали, например за то, что она стала хуже учиться. Считает, что она сильно изменилась, хотя и не может описать в чем, и хочет «вернуться к себе прежней». Вспоминает, что летом было состояние, когда она стала считать себя умершей подругой, испытывала страхи (страх темноты, боязнь ходить одной в школу; считала, что «к ней в спальню хочет кто-то забраться»). Мышление непоследовательное, аморфное, рассуждает о

24

жизни и смерти. Суицидальных мыслей не высказывает, критики к своему состоянию нет.

Назвать симптомы-синдромы. Предположить диагноз. Провести дифференциальную диагностику. Назначить терапию.

ОРГАНИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

26.Больной перенес тяжелый грипп. Через месяц после заболевания жалуется на постоянные головные боли, плохой сон, аппетит. Отмечает, что стал раздражаться по пустякам. После вспышки гнева плачет. Быстро устает, даже беседа с врачом спустя 20-30 минут утомляет. Не может читать книги, так как постоянно отвлекается и начинает думать о другом. К своему состоянию критичен.

Определить симптомы-синдромы. Предположить диагноз.

27.Больной 5 дней назад перенес отравление угарным газом. При выписке из клиники окружающие стали обращать внимание на изменение характера и поведения. Стал совершенно безучастным, перестал читать книги, ходить в кино, смотреть телевизионные передачи. Предпочитает просиживать все вечера перед окном. Память несколько снижена, стал хуже справляться с работой плотника, нуждается в постоянном побуждении со стороны членов бригады.

Определить симптомы-синдромы. Предположить диагноз.

28.Мальчику 15 лет. В 4-х летнем возрасте перенес острую форму эпидемического энцефалита. В течение нескольких месяцев отмечалось расстройство сна. Вскоре родители заметили, что ранее спокойный мальчик стал раздражительным, плаксивым, беспокойным. В возрасте 7 лет начал уносить из дома вещи, обменивал их и раздавал ребятам. С 8 лет появилось стремление к бродяжничеству, убегал из дома. В школу пошел с 8 лет, но через два года отказался учиться. Усилилось стремление к воровству. В настоящее время родители характеризуют мальчика как очень беспокойного, раздражительного, импульсивного, крайне назойливого. Ребенок ни к чему

25

не проявляет интереса, плохо сосредоточивается, начатого никогда не доводит до конца, быстро утомляется. Поведение мальчика в клинике подтверждает описанную характеристику. Неоднократно отмеченное «воровство» носит своеобразный характер: наряду с ценными предметами, он берет совершенно ненужные ему вещи – бумажки, куски резинки, гвозди. При неврологическом обследовании: анизокория, ослабление реакции зрачков на свет, парез конвергенции слева.

Определить симптомы-синдромы. Предположить диагноз.

29.Девочке 15 лет. Заболевание началось в 14-летнем возраста с помрачения сознания с дезориентировкой в окружающей обстановке со зрительными галлюцинациями, страхами. В течение 3-х месяцев в клинической картине довольно стойко держались галлюцинаторные и бредовые явления. В неврологическом статусе: неравномерность зрачков, вялая реакция на свет. Реакция Вассермана в крови и спинномозговой жидкости резко положительная. После курса специфической терапии была выписана в состоянии улучшения.

При повторном поступлении через год девочка с трудом соображает, медлительна, плохо справляется со школьными занятиями, которые до заболевания давались ей легко. Эмоционально маловыразительна.

Предположить диагноз.

30.Мальчику 13 лет. По линии отца и матери много родственников, страдающих алкогольной зависимостью. Развитие речи и двигательных навыков – с незначительной задержкой, до настоящего времени ночной энурез. В дошкольном возрасте перенес какое-то лихорадочное заболевание, сопровождающееся судорожными припадками. После этого начал часто жаловаться на головные боли, заметно отставать в росте, стал двигательно беспокойным, упрямым, непослушным. Учился удовлетворительно, но в связи с недисциплинированностью был исключен из 2-го класса. С тех пор не учился. В семье никого не слушается. Большую часть времени проводит вне дома. Последний год употребляет алкоголь.

26

По росту отстает от сверстников. Диспластичен, большая голова, массивный торс. Неврологически нерезкая ассиметрия лицевой иннервации, недостаточность конвергенции. Соматически – без отчетливой патологии. Реакция Вассермана в крови отрицательна.

Психический статус: контакту доступен, болтлив, легко вступает в беседу, держится развязно, но сведения о себе сообщает осторожно. О невыгодных для себя факторах либо умалчивает, либо старается их смягчить, приукрасить. Непоседлив, однако движения замедленны, плохо координированы. Со старшими самоуверен, груб, не терпит замечаний. Со сверстниками часто ссорится, легко возбуждается, дерется, цинично браниться. Сексуален, прижимается к младшим, старается уединиться в уборной, хвастается половыми связями. Интеллект без грубых нарушений. Практически ориентирован. К занятиям же интереса не, читать не любит. От всякого рода работ отказывается, время проводит в болтовне, рассказах о своих «подвигах».

Предположить диагноз.

31.Девочка 14 лет. С 12 лет стала отставать в росте, кожа стала более сухой, появилась зябкость. Постепенно развились малоподвижность и вялость. Ничем не интересовалась, не могла быстро собрать свои вещи. Стала пугливой, нерешительной, при приходе гостей пряталась в угол. Стеснялась своего низкого роста, нерасторопности. Лицо стало одутловатым и землистым. Руки были холодны и цианотичны. Появилась утомляемость, ухудшились сон и аппетит. Казалось, что родные недовольны ею, а соседки смеются: «лентяйка», «сухня», «низкорослая». Почти не выходила на улицу. Когда ее возили к врачу, то думала, что родные хотят от нее избавиться. Услышала как отец сказал: «Убью ее!», а брат: «Отравлю». Не спала по 2-3 ночи. Казалось, что окружающие знают ее мысли, повторяют их вслух, смотрят на нее, комментируют ее действия. Говорила: «все серо». «звуки доходят глухо». Жаловалась на «тупость в голове», плохую память. Была заторможена, депрессивна, плаксива. Считала себя низкорослой, сухой, неспособной работать и учиться. Вялая, сонливая, большую часть времени

27

лежала в постели. Заявляла, что лучше стала соображать головой. В классе не могла заниматься. Не могла сложить двухзначные цифры. При проверке интеллекта производила впечатление умственно отсталой. Был заподозрен гипотиреоз, начато лечение тиреоидином. Больная стала бодрее, улучшилось настроение, встала с постели. Приступила к занятиям в классе. Исчезли зябкость, цианоз, сухость кожи, запоры. Улучшилось усвоение школьного материала, сначала 7-го класса, а затем 8-го. Вспомнила прйденную школьную программу. Через год – регулярно принимает тиреоидин явлений гипотиреоза нет, успешно учиться в швейном училище. Критически оценивает переживания во время болезни.

Определить симптомы-синдромы. Предположить диагноз.

32.Родители девочки 7 лет сообщили, что у нее трижды были припадки, каждый раз по одному стереотипу. Вначале протягивала вперед руку и со страхом кричала: «Вон обезьянка страшная». Затем издавала пронзительный визг и падала на пол. Сначала все тело вытягивалось и напрягалось, а спустя полминуты появлялись судорожные движения отдельных мышц рук, ног и головы, через 2 -3 минуты она затихала. Проснувшись через час, девочка ничего не могла вспомнить, только рассказывала о страшной обезьяне.

Назвать симптомы и синдромы.

33.Мальчик 13 лет. Время от времени поднимается в ночное время и бродит по квартире. В это время он может даже открыть запертую дверь, выйти на улицу. При попытке уложить в кровать оказывает бессмысленное сопротивление, становится агрессивным, не откликается на имя. Спустя некоторое время становится послушным, позволяет уложить себя в постель. Утром жалуется на головную боль, о случившемся ничего не помнит. В раннем возрасте у мальчика были аффективно-респираторные приступы. В последние 2-3 года ухудшилась успеваемость в школе. До настоящего времени изредка мочится во время сна.

Назвать расстройство сознания. Какое параклиническое исследование необходимо провести для уточнения диагноза.

28

34.Мальчик 11 лет. Поступил с жалобами на «приступы невольного смеха», которые появились через 2 месяца после тяжело протекающего гриппа. «Приступы» возникают 3-4 раза в день, иногда ночью. Указанные состояния описывались врачом: «Лицо маскообразное, сознание помрачено, застыл в гримасе не то смеха, не то плача». В конце «приступа» зевота, однажды наблюдалось подергивание в ногах контакту малодоступен, на вопросы не отвечает. В дальнейшем сам рассказать о приступах не может – не помнит. При осмотре отстает в физическом развитии. Неврологический статус без особенностей. На ЭЭГ – пик разряды. При обследовании психолога мышление замедленное, употребляет уменьшительноласкательные слова, с трудом переключает внимание, злопамятен.

Определить симптомы-синдромы. Предположить диагноз.

35.Мальчик 13 лет. Наблюдается у невролога с диагнозом «Эпилепсия». Ранее развитие без особенностей. В 3-х летнем возрасте дважды падал, «терял сознание», по описанию родителей, лежал «как мертвый», у рта была пена, обмочился. Иногда ночью вскакивал, кричал, лицо выражало испуг, затем засыпал, а утром ничего не помнил. Мальчик рос дисциплинированным, хорошо учился. В 10-летнем возрасте появились состояния напряжения: метался по комнате, рвал на себе одежду. Продолжались подобные состояния от 1 до 2-3 часов. С 11 лет стал уходить из дома на 2-3 дня, возвращался похудевшим. Со слов мальчика, не помнил, где был. Иногда его доставляли сотрудники милиции. По характеру исполнительный, добросовестный, выполняет все указания учителей, ведет себя с ними подчеркнуто вежливо, заботливо. С товарищами дерется, зло шутит, старается занять ведущее положение, поучает их. Часто с ласковой улыбкой делает едкие замечания окружающим. Речь изобилует мелкими деталями, ненужными подробностями.

Назвать симптомы и синдромы.

36.Девочка 10 лет. С 8-ми лет возникают ночные страхи. В момент засыпания девочка вскакивает с постели с выражением ужаса, защищает руками голову, перепрыгивает через спинку кровати, падает на пол, закрыв

29

лицо руками. Приступ длится несколько минут. Девочка встает со слезами на глазах и молча ложится спать. Иногда вновь вскакивает, стремительно бросается вперед, не видя препятствий, отмахивается руками, как бы защищаясь, и внезапно на бегу останавливается.

Определить симптомы-синдромы. Предположить диагноз. Какие параклинические обследования необходимы для подтверждения диагноза.

37.Обратившаяся к психиатру женщина сообщила при расспросе, что

еедочь страдает непонятным расстройством. Терапевт при стационарном обследовании предположил холецистит, однако при параклинических обследованиях диагноз не подтвердился. Расстройство заключается в том, что у девочки внезапно появляются боли в правом подреберье, она бледнеет и произносят всегда одно и то же слово «мама». Но не успевает ей мать принести воды, как это состояние проходит. Так повторяется 2-3 раза в неделю. От стационарного обследования мать отказалась. Проведено амбулаторное обследование, назначен антиэпилептический препарат депакин, приступы стали реже – 1 раз в неделю.

Определить ведущий синдром, обосновать.

38.Мальчик, 11 лет. Мать болеет сифилисом, раздражительная. Год назад у нее были зрительные галлюцинации и припадки после неприятных переживаний. Отец находится в психиатрической больнице, страдает редкими эпилептическими припадками.

Мальчик от первой беременности, роды в асфиксии. В возрасте до года был спокойным, вялым, безучастным. Физически развивался правильно. В 9- месячном возрасте после кори возникали судорожные припадки. Школу посещает с 7 лет. Был 3 года в первом классе, затем переведен во вспомогательную школу. Читает плохо. Работу, требующую сообразительности, сделать не может. Аккуратен, исполнителен, бережлив, но назойлив, вспыльчив, обидчив, злобен. Двигательно беспокоен. Соматически – без особенностей. В неврологическом состоянии: реакция зрачков на свет вялая, коленные рефлексы. Реакция Вассермана в крови и спинномозговой жидкости отрицательная.

30

Психический статус: груб, возбужден, склонен к аффектным вспышкам, иногда вял и мрачен, с детьми неуживчив, при малейшем недоразумении начинает громко кричать, бросает стулья, долго не успокаивается. В классе занимается сосредоточенно, аккуратно, но темп медленный. Новый материал усваивает с трудом.

Предположить диагноз. Оценить необходимость параклинических обследований для подтверждения диагноза.

ЭКЗОГЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

39.Мальчик 6 лет был доставлен в психиатрическую больницу в порядке оказания экстренной неотложной помощи. При поступлении: подвижен, очень пуглив, испытывает массивные зрительные галлюцинации – убегает от «пауков», «желтых муравьев». Зрачки резко расширены, тахикардия. Родители сообщили, что перед заболеванием ребенок играл с друзьями в лесу. Через 2 дня ребенок вышел из психоза, о отучившемся не помнит. Рассказал врачу, что в лесу ел какую-то «травку».

Предположить диагноз. Определить тактику терапии.

40.Мальчик 11 лет, развитие без особенностей, в детстве болел краснухой и дважды пневмонией. С 7 лет – заболевание почек. В настоящее время диагностируется «Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, период обострения». Учится удовлетворительно. Психическое состояние характеризуется неусидчивостью, не может спокойно оставаться на месте даже на короткое время (вертит головой, щелкает пальцами, вмешивается в дела окружающих). Сам отмечает, что «хочется бегать, прыгать». Несмотря на понимание вредности нагрузок, не может удержаться от излишней активности. О болезни заявляет: «Я не помню о ней». Внимание неустойчивое, легко истощается, утомляем. Уровень реактивной и личностной тревожности низкий.

Оценить симптоматику. Предположить диагноз.