Клинические задачи по детской психиатрии. Учебно-методическое пособие
.pdf41
63.Больному 18 лет, поступил в психоневрологический диспансер на военную экспертизу. Рано лишился родителей, воспитывался в детском доме.
Вдетстве был задирой, дрался часто не только с ребятами, но и с воспитателями, «если говорили что-нибудь против». С 16-ти лет стал работать. За истекшие годы поменял 6 мест работы, нигде не удерживался более 3-х месяцев, так как постоянно был в конфликте с начальством и товарищами по работе. Не может подчиняться, совершенно не терпит противоречий.
Поставить диагноз. Определить годность к военной службе.
64.Мальчик 13 лет, ученик 7-го класса. Отличался хорошими способностями, уроки запоминал на лету без усилий. До 4-го класса был отличником, затем хорошистом. Много читал, в основном фантастику. С детства упрям, болезненно самолюбив, необычайно лжив. Всегда пытается приукрасить свой рассказ, интриговать окружающих, показать себя с лучшей стороны. Лжет, порой, без всякой цели и нужды. По словам учителей, не поймешь, где у него правда, а где – ложь. Отличался живым воображением, ярко представляет сцены «военной жизни, разведки, где он является лавным действующим лицом».
Поставить диагноз.
Другие нарушения развития в детском возрасте
65.Мальчику 7 лет. Воспитывается в полной, социально благополучной семье. Беременность у матери первая, протекала с фетоплацентарной недостаточностью. Роды преждевременные гипотрофичным плодом. Раннее психомоторное развитие ребенка соответствовало эпикризным срокам. В школу пошел с 7-ми лет, в настоящее время учится в 1-ом классе. С программой справляется, хотя на уроках невнимателен, часто отвлекается, разговаривает с соседом по парте. Со слов мамы, мальчик активный, подвижный, «ни минуты не сидит на месте».
42
При осмотре: Речевому контакту доступен. Очень подвижный, ерзает на стуле, смотрит по сторонам, отвечая на вопросы, часто отвлекается и переспрашивает. Мимика живая, выразительная, настроение ровное. Словарный запас и общая осведомленность соответствуют возрасту. Читает по слогам, при письме допускает единичные ошибки (в сложных словах). Прочитанный взрослым рассказ пересказал, назвал главных героев. Счет прямой до 100, обратный – от 20. Арифметические операции выполняет в пределах 10. Основные цвета и оттенки называет, соотносит. Временные последовательности и интервалы времени понимает; знает предлоги и слова, обозначающие пространственное взаиморасположение объектов. Времена года называет, определяя их отличительные особенности. Предметы классифицирует («животные», «овощи»…), обобщает. С тестом «4-ый лишний» справился, исключает предметы по существенному признаку. Переносный смысл метафор и пословиц понимает только в простых примерах, более сложные объясняет конкретно, знает детские загадки. Смысл сюжетной картины понял с подсказкой. Мышление абстрактнологическое в стадии формирования. Память не нарушена. Внимание неустойчивое, быстро потерял интерес к беседе и проводимому исследованию. Коэффициент интеллектуального развития по тесту Векслера 92 балла. Общая моторика развита соответственно возраста, мелкая – недостаточно.
Поставить диагноз. Указать причину развития заболевания.
66.Мальчику 9 лет. Из анамнеза известно, что беременность у матери протекала с гестозом и угрозой прерывания, роды стремительные в срок. С раннего детского возраста у мальчика выявлялись признаки формирования поведенческих нарушений в виде двигательной расторможенности, неусидчивости. В связи с выраженностью нарушений поведения ребенок не смог адаптироваться в обычном детском саду и посещал специализированный детский сад. Систематически по рекомендации педиатра и невролога получает терапию: нейрометаболические препараты, нормотимики (депакин, карбамазепин).
43
В возрасте 7 лет ребенок приступил к обучению в школе, однако в связи с выраженностью нарушений поведения после осмотра на ПМПК был переведен на индивидуальное обучение. В настоящее время обучается во 2-м классе (по программе общеобразовательной школы), с учебой справляется. При обследовании психолога коэффициент интеллектуального развития по тесту Векслера 105 баллов.
Поставить диагноз. Указать причину развития заболевания.
67.Девочке 8 лет. Воспитывается в полной, социально благополучной семье. Наследственность не отягощена. Течение беременности у матери без особенностей, роды в срок без осложнений. Раннее психомоторное развитие соответствовало эпикризным срокам. С 3-х летнего возраста у девочки было обнаружено снижение слуха, неоднократно обследовалась у сурдолога, заключение «Двухсторонняя нейросенсорная тугоухость I степени». В школу пошла с 7-ми лет, с учебной программой справляется слабо, хуже – по математике и русскому языку, формально переведена во 2-й класс.
При осмотре: Внешний вид опрятный. Беседует охотно, однако часто недопонимает вопрос и переспрашивает, иногда отвечает невпопад. Речь невнятная, с выраженным дефектом звукопроизношения. Словарный запас ограничен бытовыми понятиями, фразы простые, аграмматичные. Читает по слогам, переставляет буквы, смысл прочитанного короткого рассказа пересказать не может, иногда лишь называет действующие лица. Графомоторные навыки сформированы недостаточно, пишет с множеством дисграфических и орфографических ошибок. Считает до 100 и обратно, арифметические действия выполняет в пределах 10, с ошибками. Основные цвета и формы знает. Пирамидку из 15 колец собирает с учетом величины колец. Высшие когнитивные функции развиты недостаточно. Подбор аналогий, выделение существенных признаков – недоступны. С методикой «4-ый лишний» справилась частично. Переносный смысл метафор и пословиц не понимает. Смысл сюжетной картины не улавливает. Последовательный рассказ по ряду картинок составить не смогла. Времена года называет, однако путает их последовательность, месяцы не знает, дни
44
недели называет хаотично. Путает предлоги и слова, обозначающие пространственное взаиморасположение предметов. Мышление конкретнообразное. Память не нарушена, внимание устойчивое, явлений истощаемости не выявлено. Коэффициент интеллектуального развития по тесту Векслера: 80 баллов (вербальный – 63, невербальный – 103). Общая моторика развита соответственно возрасту, мелкая – требует доразвития. Эмоциональные реакции живые, непосредственные. Настроение ровное.
При обследовании невролога – рассеянная неврологическая симптоматика. Соматически – без особенностей.
Ранее у психиатра не наблюдалась, лечение не принимала. В отделение реабилитации поступает впервые. В ходе терапии – динамика положительная.
Поставить диагноз. Указать возможную причину расстройства. Определить тактику терапии.
ПСИХОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА
Невротические реакции, неврозы и реактивные психозы
68.Девочка 12 лет. Перестала разговаривать в школе с учительницей математики. Будучи вызванной к доске, молчит. Учится на «4» и «5», на других уроках устно отвечает. Отношения дома с родителями обычные. Сказала матери: «математичка меня ненавидит, вывела за четверть двойку».
Поставить диагноз. Определить тактику терапии.
69.Мальчику 7 лет. Недавно в семье появился малыш и, естественно, все внимание было переключено на него. В первые же ночи появления в семье второго ребенка, у мальчика стало отмечаться недержание мочи. При этом, когда ребенок находился в гостях у бабушки (в течение недели) и дяди (в течение лета) ночного недержания мочи не было. При возвращении домой энурез появился снова.
Поставить диагноз. Определить тактику терапии.
45
70.Когда у мальчика 2,5 лет родилась сестра, он стал отгонять от себя родителей, не хотел играть и слушать рассказы взрослых, не выполнял их просьбы, отказывался говорить, плакал когда брали сестру на руки.
Поставить диагноз. Определить тактику терапии.
71.Мальчик родился в семье, где были постоянные скандалы из-за ревнивого психопатического характера отца. В возрасте 1,5 лет на его глазах отец избил мать. Мальчик громко плакал и кричал от страха и сразу после этого потерял уже приобретенные навыки речи – говорить не мог, только мычал, выражая жестами свои желания.
Оценить причину развития заболевания. Сформулировать диагноз.
72.Мальчик 9 лет. Тяжело перенес развод родителей, к которым был очень привязан. У ребенка снизилось настроение, появились головные боли, тошнота. Жаловался на плохое самочувствие, отказывался от прогулок.
Оценить причину развития заболевания. Сформулировать диагноз.
73.Девочке 3 года. Растет в семье, где мать недостаточно отзывчива, холодна по отношению к ней. Мать мало проводит времени с дочерью, стремиться устроить свою личную жизнь, так как отец ушел из семьи. На фоне общей суетливости и возбудимости, девочка стала с видимым удовольствием сосать большой палец. Затем у нее появилась привычка, особенно при отрицательных эмоциях, выдергивать у себя на голове волосы.
Оценить причину развития заболевания. Сформулировать диагноз.
74.Девочка 13 лет. Раннее психомоторное развитие без особенностей. Была единственным и горячо любимым ребенком, которого баловали родители и бабушка. Когда родился брат, внимание к девочке уменьшилось.
С8 лет пошла в школу, учи лась слабо. В возрасте 9 лет впервые появились «насильственные» движения в верхних конечностях, которые были расценены врачами-неврологами как хорея. В возрасте 12 лет, когда лежала на обследовании в отделении неврологии, возник «паралич» (накануне в ту же палату была помещена девочка с параличом). Через три дня «паралич» сменился вычурными «насильственными» движениями в ногах и правой руке, была выявлена также «анестезия» правой половины тела.
46
«Гиперкинезы» исчезли через неделю и в последующем появлялись при неудачах в учебе и только в присутствии других людей. В последующем, находясь в палате с девочками, у которых были малые эпилептические припадки, дала серию таких же припадков. После перевода в другую палату припадки прекратились.
Оценить причину развития заболевания. Сформулировать диагноз.
75.Мальчик 4-х лет. Отъезд на лето в санаторную группу вызвал у него резкие изменения поведения в форме плаксивости, раздражительности, непослушания, нарушений сна, снохождений.
Оценить причину развития заболевания. Сформулировать диагноз.
76.Девочке 11 лет. В связи с переездом родителей на новое место жительства, пришлось сменить школу. В новом для нее 5-ом классе впервые появились затруднения в учебе, стала раздражительной, плаксивой, снизилось настроение, исчезла уверенность в своих способностях, постоянно боялась получить двойку.
Оценить причину развития заболевания. Сформулировать диагноз.
77.Девочка 8 лет тяжело переживала смерть любимого дяди, который относился к ней доброжелательнее, чем отец. У девочки нарушился сон, боялась засыпать одна, появились кошмарные сновидения. Днем боялась теней, говорила, что не хочет умирать, жаловалась, что «колет сердце».
Оценить причину развития заболевания. Сформулировать диагноз.
ПРИМЕР ДИАГНОСТИЧЕСКИ СЛОЖНОГО СЛУЧАЯ
78.Мальчику 8 лет. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Ребенок от первой беременности, с отягощенным акушерским анамнезом: хроническая фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная гипоксия плода, грипп на сроке 22-24 недели. Роды в срок гипотрофичным плодом, оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. В течение первого месяца жизни находился на лечении в отделении патологии новорожденных с диагнозом «Перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза. Задержка
47
внутриутробного развития 3 степени. Двухсторонняя бронхопневмония», получал необходимую терапию.
Сраннего возраста ребенок отставал в развитии от эпикризных сроков
–позже сформировались моторные навыки, речь не развита до настоящего времени. С рождения наблюдается у детского невролога, регулярно получает лечение: сосудистые и ноотропные препараты, дегидратационная терапия, физиотерапевтические процедуры, массаж.
В возрасте 1 года после обследования у сурдолога выставлен диагноз: «Двухсторонняя нейросенсорная тугоухость IV степени», является инвалидом детства по указанному заболеванию.
Психиатром впервые осмотрен в возрасте 4-х лет; жалобы со слов матери в тот период на то, что «ребенок отстает в речевом развитии, беспокоен, не удерживается в детском коллективе, в поведении неадекватен, общение сверстниками недоступно». Дважды (в возрасте 4-5 лет) ребенок находился на лечении в отделении реабилитации детей с диагнозом «Задержка психического развития вследствие внутриутробной цитомегаловирусной инфекции. Перинатальное поражение ЦНС. Синдром гиперактивности с дефицитом внимания. Нейросенсорная тугоухость III степени. Гипертензионный синдром», получал нейрометаболическую терапию и неулептил для коррекции поведения. На фоне проводимой терапии стал более спокойным и упорядоченным в поведении.
Кроме того, при подробной беседе с мамой было выявлено, что в возрасте 5-6 лет во время игр ребенок мог устойчиво «перевоплощаться» в персонаж (например, в «птичку», «часами вел себя как птичка»), при этом попытки внести коррекцию в его поведение встречали агрессию со стороны ребенка. Примерно в этот же период были эпизоды, когда ребенок как будто что-то «сбрасывал» с рук и ног, выражение лица при этом было брезгливое; мог так же смотреть в одно место (у мамы складывалось впечатление, что он там что-то видит).
В течение последнего года у ребенка участились эпизоды проявления агрессии и аутоагрессии: при неудовольствии чем-либо может царапать себя,
48
кусать; сильно толкать мать или бабушку; двигает мебель (самостоятельно передвинул очень тяжелый шкаф для одежды). Вся указанная деятельность носит очень спонтанный и несдерживаемый характер.
В связи с наличием у ребенка глухоты, ему было рекомендовано обучение в школе для глухих, однако в связи с выраженной двигательной расторможенностью с обучением не справился.
При осмотре: Продуктивному (вербальному и невербальному) контакту не доступен. На обращенную речь, невербальные знаки («иди сюда», «на, возьми»), а также специальные знаки коммуникации для глухонемых по азбуке Дактиля не реагирует. Некоторые очень простые невербальные знаки (напр., «нельзя») иногда понимает. В глаза не смотрит (взгляд в сторону), попытку вступить с ним в общение игнорирует, при прикосновении – агрессивно одергивает руку и быстро убегает. Речь не развита, представлена отдельными нечленораздельными звуками и трудно дифференцируемыми звуками («а-а», «у-у»).
Двигательно расторможен, деятельность носит непродуктивный характер – бегает по комнате, берет с письменного стола различные бытовые предметы (авторучки, карандаши, стиральные резинки, скрепки, степлер и т.д.), совершает с ними стереотипные действия – раскладывает, собирает; снимает и одевает на авторучки колпачки. В течение всего периода осмотра хаотично перебегал из одной комнаты помещения в другую, обнаружив, что одна из комнат закрыта на ключ стал интенсивно дергать за ручку двери и с очередной попытки выломал шпингалеты, на которые дверь была закрыта.
Кигрушкам интереса не проявляет – берет их в руки, постукивает друг
одруга. Периодически подбегает к раковине, включает воду – кладет в раковину все предметы, которые есть в руках, моет их и затем вытирает. Указанные действия через короткий промежуток времени повторяет вновь. Внимание неустойчивое. На непродолжительное время удалось заинтересовать ребенка пирамидкой (из 5 колец), которую собрал без учета диаметра колец и положил в сторону. Эмоционально сглажен, мимика
49
маловыразительная, преобладают недовольства и агрессии. Когда мама выходит из комнаты, мальчик тут же оставляет все вещи и бежит за ней.
Результаты дополнительных обследований:
Генетик – «Цитогенетический анализ в норме 46xy»; ЭхоЭГ – «Признаки умеренной ликворной гипертензии»; ЭЭГ – выполнена в состоянии медикаментозного сна (поскольку ребенок гиперактивный и не доступен контакту), выявлены «Ирритативные изменения умеренно выраженные (возможно, влияние медикаментов), компенсированные по функции ствола»; МРТ головного мозга, включая кранио-вертебральный переход – «Синдром Денди-Уокера».
Осмотрен специалистами: невролог – «Рассеянная неврологическая симптоматика»; окулист – «Диски зрительных нервов круглые, бледнорозовые, границы четкие, артерии спазмированы, вены расширены, по периферии усиление рефлекса»; сурдолог – «Двухсторонняя сенсоневральная глухота».
Предположить диагноз.
50
ОТВЕТЫ К КЛИНИЧЕСКИМ ЗАДАЧАМ
1.Синдром истинной невропатии.
2.Синдром раннего детского аутизма.
3.Синдромы и сипмтомы: резонерство, патологические страхи, апатия, абулия, стереотипии мышления, вербальные псевдогаллюцинации.
4.Синдром гиперактивности с дефицитом внимания. Причина снижения успеваемости – нарушение концентрации внимания.
5.Синдром патологического фантазирования.
6.Гебоидный синдром.
7.Гебоидный синдром.
8.Дисморфоманический синдром.
9.Маниакальный синдром.
10.Депрессивный синдром.
11.В детстве синдром невропатии. Воспитание по типу гиперопеки и формирование астенических черт характера. В настоящее время в соответствии с уровнями нервно-психического реагирования по Ковалеву – синдром страхов..
12.Синдром дисморфомании, в динамике – дисмопрфофобии (т.е. фактически бредовый синдром). Депрессивный синдром.
13.В клинике маниакальный синдром (гневливая мания). Предположительный диагноз «Аффективный психоз. Маниакальный эпизод».
14.Патологические страхи, аутизация, эмоциолнальные нарушения (апатия, эмоциональное оскудение), абулия, патологические фантазии или галлюцинации - ? (недостаточно данных в описании). Предположительный диагноз «Шизофрения».
15.В клинике негативная симптоматика (нарушение навыков опрятности, аутизация. абулия), и продуктивные психопатологические проявления (патологические страхи, стереотипии мышления, псевдогаллюцинации). Предположительный диагноз «Шизофрения».