Клинические задачи по детской психиатрии. Учебно-методическое пособие
.pdf11
рассматриванием порнографических картинок, мастурбированием. При этом чувства стыда девочка не испытывала. Неоднократно убегала из дома на несколько суток, возвращалась голодная, в грязной одежде. По заключению гинеколога, девочка уже вступала в половые связи.
Назвать синдром.
7.Мальчик 13 лет. Родился в тяжелой асфиксии, отставал в развитии. Отец ушел из семьи, когда мальчику было 5 лет. Ревнует родителей к 6- летнему брату (сыну отчима). С детства возбудимый, грубый, малоэмоциональный. Учился с трудом. С 3-го класса начал убегать из школы, бродяжничал по 7-14 дней (жил у родных на даче, у знакомых, в асоциальной компании). С 6-го класса школу практически не посещал. Раннее половое созревание: с 10-летнего возраста онанизм, была попытка изнасилования девочки. После гомосексуального контакта стал раздевать брата, принуждал его к орально-генитальному контакту. Приводил домой асоциальных девушек. Выпивает по бутылке вина, опохмеляется, имеется влечение к алкоголю. Примитивен, эмоционально холоден, жесток. Имеет представление о долге, любви, привязанности, праве и ответственности, однако не соотносит их со своим поведением, не оценивает его.
Назвать синдром.
8.Девочке 15 лет. Несколько месяцев назад родители заметили, что девочка стала уделять повышенное внимание своей внешности. Часам рассматривает себя в зеркало, находит какие-то изъяны, делающие ее «уродливой» (родимое пятно на шее, несколько веснушек, якобы криво нос). Считает, что окружающие над ней смеются за ее спиной. Девочка планирует поездку в специализированную клинику с целью потребовать пластической операции.
Назвать синдром.
9.Мальчику 12 лет. Изменения в состоянии ребенка заметили родители, со слов которых он стал необычно веселым, много смеется. Естественные для мальчика подвижность, легкость и оживление время игры резко усилились. Оживление доходит до неистовства. Подвижность
12
становится трудноуправляемой, непрекращающейся: громко хохочет размахивает руками, гримасничает, бегает по квартире, поет песни. Ребенок не знает передышки, играет и веселиться без устали. Не может долго сидеть на месте и ждать. Мальчик стал вспыльчивым и дерзким, грубит старшим.
Определить синдром.
10.Мальчику 13 лет. Состояние изменилось неделю назад. Ребенок стал вялым, малоразговорчивым, медлительным. В играх со сверстниками пассивный, рассеянный. Ребенка не радуют игрушки, чтение книг, просмотр телевизора. Снизилась успеваемость в школе, труднее стало справляться с программой. Настроение резко снижено, совсем не улыбается, не смеется. Выражение лица грустное. Стал мнительным, обидчивым, часто плачет. Ухудшился аппетит, нарушился сон. Жалуется на слабость, боли в голове, животе, ногах. При осмотре соматической патологии не выявлено. Обращают на себя внимание выраженная сухость во рту, тахикардия, некоторое повышение АД.
Определить синдром.
11.Девочка 11 лет, из интеллигентной, внешне благополучной семьи. Родители немолодые. Развитие без отклонений. В раннем возрасте плохо спала: вечером приходилось долго укачивать, днем не спала совсем. По характеру послушная, ответственная, очень впечатлительная, пугливая, тревожная (волнуется, если мать задерживается вне дома). Воспитывается под постоянным контролем чрезмерно опекающих родителей. Успеваемость хорошая, посещает художественную школу. После 3-4-х лет стала особенно плохо засыпать: часто встает, то ходит в туалет, то в комнату к матери, боится засыпать одна. Перед сном испытывает страхи («залезет обезьяна, змеи»), ждет и боится, когда погасят свет в окне дома напротив. В момент засыпания испытывает гипнагогические галлюцинации. Сны яркие, цветные. Боится переходить дорогу, но заставляет себя делать это, не может перейти площадь (кружится голова, трудно дышать). Страшится оставаться одна дома
–кажется, что в квартире привидения. На большинстве уроков боится отвечать устно, даже когда знает материал.
13
Назвать синдром. Оценить динамику развития.
12.Мальчик 15 лет. Рос послушным, спокойным, общительным, хорошо учился. С 12 лет стал замкнутым, тревожным. Возникла мысль о своем физическом уродстве – чрезмерном отложении жира на бедрах. Чтобы избавить от «ожирения» резко ограничил прием пищи, временами ничего не ел в течение 2-3-х дней. Мальчика стала беспокоить мышечная слабость, «понял», что у него слабо развиты связки между голенями и ступнями.
Перестал посещать школу и целыми днями занимался гимнастикой. Год назад появились жалобы на переполнение кишечника газами, боялся возможности их недержания. Из страха перед этим перестал общаться с товарищами. Через 2 года начал переживать по поводу появления растительности на лице. Постоянно рассматривал себя в зеркало, выщипывал волосы на лице. Выходил на улицу только поздно вечером, так как стыдился своей «волосатости». Одновременно появились колебания настроения: часто становился тоскливым, тревожным. Снизилась работоспособность. Потерял интерес к окружающему. Отказывался от занятий. Стал грубым с матерью, которую раньше очень любил. Госпитализирован, в больнице часами лежит на кровати, разговаривает сам с собой. Все время осматривает свое тело, разглядывает себя в зеркало.
Назвать симптомы и синдромы. Оценить динамику.
ЭНДОГЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
13.Мальчику 12 лет. Изменения в состоянии ребенка заметили родители, со слов которых, без видимой причины он стал необычно веселым, очень много смеется. Естественное для мальчика оживление, легкость, подвижность, во время игры резко усилились. Оживление доходит до неистовства. Подвижность становиться трудноуправляемой, непрекращающейся. Громко хохочет, размахивает руками, жестикулирует, гримасничает, бегает по квартире, поет песни. Ребенок не знает передышки, играет и веселится без устали. Не может долго сидеть на месте, ждать. Стал
14
вспыльчивым, дерзким, грубит старшим. Со слов родителей, подобное состояние, однако менее выраженное, у ребенка было около года назад – также беспричинно появилось и беспричинно исчезло. Известно, что бабушки по линии матери неоднократно лечилась от депрессии.
Назвать симптомы-синдромы. Предположить диагноз.
14.Девочке 4 года. С того времени, как увидела, что мальчишки что-то жгли во дворе, стала бояться огня. Закрывала глаза, если зажигали свет. Однажды, когда кто-то сказал. Что будет гроза, начала кричать, пыталась бежать. После гроза в течение нескольких дней лежала, укрывшись одеялом, отказывалась от еды, требовала закрыть окна, чтобы не видеть небо. Постепенно у девочки нарастали замкнутость, отгороженность, она перестала играть с детьми во дворе.
При поступлении в стационар на вопросы отвечала неохотно, была двигательно беспокойна. В отделении ничем не интересовалась, была вялой, пассивной, большую часть времени лежала в кровати. С детьми не играла, что-то про себя шептала. Однажды, подойдя к окну, спросила: «Почему тучи, будет гроза?». Заплакала, когда узнала, что гроза будет. Закрыла уши, чтобы не слышать грома. При свидании с родителями постоянно спрашивала: «Будет гроза или дождь?». Рассказала, что у нее есть «живой ребеночек», которого она «купила в Детском мире» и «кукла Люба 11 лет». При психологическом тестировании обнаруживает интеллект, соответствующий возрасту, но побуждения к целенаправленной деятельности отсутствуют. Отмечается эмоциональное обеднение.
Назвать симптомы-синдромы. Предположить диагноз.
15.Девочке 4 года. С раннего детства отличалась высоким умственным развитием, часто задавала вопросы, не соответствующие возрасту. Спрашивала мать: «Что было, когда меня не было?». После этого сидела, думала. Предпочитала играть с детьми более старшего возраста. При поступлении в детский сад стала тревожной, боялась, что мать ее там оставит. Стала молчаливой, неряшливой, перестала одевать чистую одежду, не проявляла интереса к играм, к окружающему, к ребятам в группе. Любила
15
раздумывать, стереотипно повторяя: «Хлеба нету ни куска, закружилась голова». Через некоторое время совсем перестала разговаривать с детьми, со взрослыми, только с куклой, голос которой звучал в голове.
Назвать симптомы-синдромы. Предположить диагноз.
16.Мальчику 4 года. Дед по линии отца молчаливый, замкнутый. Ранее развитие ребенка без отклонений. Охотно играл в разные игры, но был болезненно педантичным. Не разрежал переставлять игрушки. Знал марки всех машин, любил чтение, легко запоминал прочитанное. В 2,5 года перенес ангину, после чего стал раздражительным, плаксивым. Начал говорить, что Кота (так он себя называл – его звали Костя) надо «избить», «выбросить в окно», «посадить на газ», «отрезать голову». Приносил родителям нож и просил отрубить ему палец, сжечь в огне. Стал бить бабушку, стараясь при этом ударить в нос. Стучал кулаками в стену, «чтобы она разрушилась и негде было жить». Однажды сказал, что было бы лучше, если б он остался один. Отказывался одевать чистую одежду. В детский сад ходил послушно, но с детьми не общался, равнодушно смотрел на их игры. Любил рифмовать: «Ну-ка денежки берите – в магазин скорей бегите». Стал ходить, ссутулившись, часто оглядывался, боялся чужих людей. Уставал, стал быстро потеть, появился ночной и дневной энурез.
Психическое состояние: при поступлении в стационар неохотно расстался с родителями, но после уговоров успокоился. Себя называет Мишей или «куклой-девочкой». Выражение лица грустное. Иногда говорит, что ему скучно, капризничает, жалуется: «Опять испортилось настроение, опять скучно». В эти периоды мальчик иногда стереотипно кричит (по шесть раз), совершает однообразные движения кистями рук (будто встряхивает). Отказывается от пищи, не хочет сменить мокрое белье. В соматическом состоянии – без патологии.
Оценить динамику. Назвать симптомы-синдромы. Предположить диагноз.
17.Мальчик 5 лет, заболел после того, как его ударил палкой хулиган. Сильного ушиба не было, но испугался, долго плакал. Ночью плохо спал,
16
внезапно прижался к матери и закричал, указывая на угол: «Там какая-то страсть!». Через несколько дней обратился к матери: «Посмотри на потолок, там корова висит». В течение дня был возбужденным, появились странные высказывания: «Мама дай молоток, я тебе язык сделаю». Принимал защитные позы, закрывал лицо руками. Сердился на мать, грубил ей, с отцом перестал разговаривать совсем. В отделении остался спокойно, не реагировал на уход родителей. В течение дня неоднократно возникали приступы страха, сопровождающиеся неадекватным поведением. В этот момент становился напряженным, растерянным, с испугом закрывал лицо руками. На высоте приступа пронзительно кричал, махал руками, резко сопротивлялся попыткам отвлечь его внимание. После лечения нейролептиками описанная симптоматика исчезла, поведение стало более упорядоченным. Начал играть с детьми и вскоре был выписан в хорошем состоянии. По катамнестическим данным, в последующем обострений не было, однако остался вялым, молчаливым, малообщительным. Интеллект соответствует возрасту. Обучается в общеобразовательной школе, с программой справляется.
Назвать симптомы-синдромы. Оценить динамику. Предположить диагноз.
18.Мальчик 12 лет. Поступил в больницу в связи с нарушениями поведения: раздражителен, неусидчив, двигательно беспокоен, упрям. Раннее развитее своевременное. В годовалом возрасте получил травму головы. О тяжести и характере сведений нет. Рос спокойным, послушным.
В возрасте 7 лет стал возбудимым, двигательно беспокойным, драчливым, был исключен из школы, так как кричал на уроках, бил детей, не выполнял заданий. В больнице настроение приподнятое, с оттенком эйфории, циничен, кусает детей. Не реагирует на замечания. Говорит только о драках, очень жесток, бьет слабых. Говорит, что испытывает удовольствие, когда причиняет другим боль. Подозрителен, следит за тем, как ему наливают суп беспокоится, не дали ли ему яд. Много фантазирует о войне, бомбах. При психологическом обследовании: интеллект невысокий, соображает медленно, туго, неспособен к длительной работе. Иногда же рассказывает живо, хорошо
17
о Корее, Египте и других странах. После лечения нейролептиками стал спокойнее. Был выписан с диагнозом психопатоподобное состояние после перенесенной черепно-мозговой травмы.
Через 5 лет (в возрасте 17 лет) госпитализирован повторно. При обследовании был насторожен, отвечал неохотно, односложно. Намекал, что кое-кто хочет его отравить. В отделении настроение неустойчивое, часто с эйфорическим оттенком. Много рассуждал о своем будущем, говорил, что хочет быть агентом, ловить шпионов, изучает возможность снабжения луны кислородом. Считает, что у него есть способность предчувствия будущих событий. Мышление непоследовательное, речь вычурная. Стал грубым, жестоким по отношению к матери, бил ее, таскал за волосы, однажды подставил к лицу острие ножа. Отгородил в комнате свое место, поставив забор. Иногда подавлен, высказывает суицидальные мысли.
Назвать симптомы-синдромы. Оценить динамику. Предположить диагноз.
19.Мальчик 8 лет, госпитализирован в связи с нарушениями поведения: жестокий, избивает детей, никого не слушается. Известно, что брат матери болен шизофренией. Роды и беременность у матери протекали без отклонений. Уже в первые годы жизни мальчик злобно, до синяков щипал матери руки, так что от боли мать была готова ударить его. Начав ходить, бил родителей ногами. Уговоры и наказания не помогали. Был крайне расторможенным: сидел спокойно только тогда, когда ему читали сказки. В детском саду бил детей, плевал в их тарелки. После рассказа о пожаре им овладело желание поджогов – поджог сарай во дворе. В школу пошел с 7 лет. Избивал детей и педагог отказывался держать его в классе. В больницу был направлен со следующей характеристикой: «Мальчик не признает никаких правил поведения, во время уроков встает на парту, брызгает чернилами. Сказал педагогу: «Напрасно трудитесь, у Вас ничего не получится, я так хочу!».
При обследовании обнаружены диспластичность телосложения, горизонтальный нистагм. Вял, на контакт идет неохотно, но о шалостях
18
рассказывает подробно. Плохое поведение в школе объясняет тем, что «надоело сидеть». С детьми играть не любит, предпочитает кошек, которых таскает за шкурку. Это, по его словам, «приучает их к боли». Говорит, что животных любит больше, чем родителей.
Назвать симптомы-синдромы. Предположить диагноз.
20.Мальчик 9 лет. В семье отягощенность шизофренией по обеим линиям. Раннее развитие без особенностей. В детском сад пошел с 5 лет, отличался любознательностью, но с детьми не играл, больше наблюдал со стороны. В школе учился удовлетворительно. С 9 лет стал раздражительным, капризным, появились ночные приступы страха смерти – просыпался ночью, плакал, казалось что он «умирает». Вскоре начал бояться «оторваться от земли», которая может «выйти из орбиты» или сгореть, так как «Солнце может упасть на Землю». Затем перестал выходить на улицу, так как «все над ним смеются», а «мальчишки хотят его избить». Целыми днями лежал, закрыв голову одеялом, иногда прятался под кровать, неадекватно смеялся.
Назвать симптомы-синдромы. Предположить диагноз.
21.Мальчик 10 лет. Мать по характеру тревожно-мнительная. Раннее развитие ребенка правильное. В возрасте 2-х лет получил травму головы, сознание не терял, по этому поводу не лечился. Рос спокойным, однако с детьми сходился плохо.
В возрасте 7 лет начал совершать стереотипные действия: по много раз доходил до угла и возвращался обратно. Учился хорошо, хотя был неусидчив. В возрасте 10 лет стал тревожным и обидчивым, появились новые ритуалы: должен был прикоснуться ко всем, приходящим в дом. Стал подозрительным, жаловался, что педагоги нарочно ставят ему плохие отметки, дети не любят его, смеются над ним. По совету школьного врача был направлен в больницу. Врачу рассказал, что в последние годы ему стало труднее учиться, в голову лезли разные посторонние мысли, мешали думать. Уверен, что в школе организована шайка, которая может причинить ему чтото плохое. Иногда слышит голоса родителей, которые окликают его.
19
В отделении стремится быть подальше от детей, так как они могут заразить его. При разговоре с ним они якобы специально дышат на него, брызгают слюной. Просил поместить его в изолятор, где он будет спокоен, не будет бояться нападения бандитов.
Назвать симптомы-синдромы. Предположить диагноз. Указать возможную причину заболевания.
22.Девочке 13 лет. Родители здоровы. Беременность у матери протекала без особенностей, роды без осложнений. В грудном возрасте девочка была здоровой, спокойной. Говорить начала рано, в 1,5 года уже запоминала четверостишия. В возрасте 3-х лет пошла детский сад. Вскоре стана молчаливой, замкнутой, перестала интересоваться игрушками. Временами была двигательно беспокойной, много говорила, задавала нелепые вопросы, а потом долго рассуждала на эти темы. Спрашивала: «Сколько лет Земле?» «Почему солнце наверху?» «Сколько живут люди?». Иногда делалась малоподвижной, застывала в одной позе. В течение 2-3-х лет совсем перестала разговаривать, стала вялой, равнодушной, неопрятной.
Ввозрасте 6 лет осмотрена психиатром, выставлен диагноз «умственная отсталость». В возрасте 8 лет поступила во вспомогательную школу, но посещала ее только 3 месяца, так как не соблюдала режим, на уроках вела себя нелепо, гримасничала, смеялась, раздевалась. Была госпитализирована.
Вотделении чаще лежит в постели, закрывшись с головой одеялом. Обнаруживает малый запас знаний. Считает до 20, сходство и различие предметов описывает по несущественным, случайным признакам. Бездеятельная, пассивная, вялая. Временами что-то шепчет, закрывает уши и нос ватой.
Назвать симптомы-синдромы. Предположить диагноз.
23.Мальчику 10 лет. Жалобы (со слов мальчика и мамы): на раздражительность, вспышки немотивированной агрессии, нарушение сна. Из анамнеза известно, что в раннем детстве наблюдался у психиатра по поводу задержки психического развития с синдромом двигательной расторможенности. По этому поводу получал лечение: нейрометаболические
20
препараты и малый нейролептик сонопакс. В детском коллективе дезадаптирован. В настоящее время на индивидуальном обучении.
Психический статус на момент осмотра: Ориентирован правильно – называет свое имя, фамилию, знает свой возраст, понимает, что пришел с мамой к врачу. Себя считает «немножко ненормальным, психованным», «не могу сдержаться, нервничаю, могу ударить». В беседу с врачом вступает без желания, в глаза не смотрит. На вопрос, почему не смотрит, пояснил так: «я всех стесняюсь», «я люблю быть один», «друзья если приходят, то и ладно, я их запускаю в квартиру, а если не придут, то еще и лучше, я люблю быть один». На поставленные вопросы отвечает, однако ответы часто противоречивы, склонен к рассуждательству. На предложение нарисовать несуществующее животное, стал рассуждать: «несуществующее животное – это несуществующее существо, а существо – это может быть и человек, значит, нарисую человека». В результате рассуждений нарисовал человкоподобное существо «архангел-стрекоза».
Эмоциональные реакции обеднены, нет детской живости и непосредственности. Фон настроения несколько снижен, с его слов – «настроение давно, много лет плохое, ничего не хочется».
Рассказал, что с 6-7-ми лет к нему мысленно, в голове стал приходить друг, который с ним разговаривает. Этому другу «столько же лет, как и мне», «как зовут не знаю, спрошу, когда придет». Друг живет на шкафу (там его никто не видит). Сам голос «друга» вызвать не может, «он приходит, когда захочет сам».
Определить симптомы-синдромы. Оценить динамику. Предположить диагноз.
24.Мальчику 11 лет. Жалобы, со слов мамы, на плохую адаптацию сына в детских коллективах, необщительность и излишнюю фиксацию на своих фантазиях («может часами говорить на различные темы масштабного характера: о неизвестных вселенных, проблемах их существования и дальнейшего развития; о квазиметрических полях; о выдуманных им героях»), на страхи различного содержания – темноты, высоты и другого