Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Клиническая сомнология раннего детского возраста. Сон детей раннего возраста в норме и патологии. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

06.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

1 / 101 2 3 4 5 6 7 8 9 10 > Следующая >>>

НОУ «Институт специальной педагогики и психологии»

И. А. Кельмансон

КЛИНИЧЕСКАЯ СОМНОЛОГИЯ

РАННЕГО ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

(Сон детей раннего возраста в норме и патологии)

Учебное пособие

Санкт-Петербург

2010

ББК 56.12

К 34

Печатается по решению Ученого совета

НОУ «Институт специальной педагогики и психологии

Р е ц е н з е н т ы:

Доктор медицинских наук, профессор Д. Н. Исаев

(НОУ «Институт специальной педагогики и психологии»)

Доктор медицинских наук, профессор Г. А. Суслова

(ФПК и ПП ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная

педиатрическая медицинская академия Федерального агенства

по здравоохранению и социальному развитию)

Кельмансон И. А.

К 34 Клиническая сомнология раннего детского возраста. (Сон детей

раннего возраста в норме и патологии): Учебное пособие. – СПб.: НОУ «Институт специальной педагогики и психологии», 2010. - 96 с.

ISBN 978-5-8179-0126-9.

Сон - один из важнейших видов деятельности ребенка раннего возраста. И потому изучение качества его сна является одним из существенных компонентов педиатрического и психологического обследования. Однако педиатры различного профиля и детские клинические психологи недостаточно осведомлены в вопросах особенностей сна ребенка раннего возраста, его возможных нарушений, в подходах к диагностике и коррекции.

Настоящее пособие - эта попытка восполнить указанный пробел. При изложении материала автор использовал современные литературные и собственные данные, накопленные в области клинической сомнологии детского возраста.

Пособие адресовано студентам медицинских и психологических факультетов, детским клиническим психологам, педиатрам различного профиля, детским неврологам и психиатрам.

ISBN 978-5-8179-0126-9

ББК 56.12

Содержание

Предисловие . ................................................................................ 4

Лекция 1. Важнейшие сведения о нейрофизиологии сна

Лекция 2. Сон в онтогенезе...................................................... 17

Лекция 3. Вопросы хронобиологии сна у детей

Лекция 4. Изменения важнейших физиологических

характеристик во время сна

Лекция 5. Реакция пробуждения (arousal)

Лекция 6. Важнейшие формы нарушений сна

у детей раннего возраста и принципы их коррекции

ПРИЛОЖЕНИЕ

.......................................................................... 86

...................................................... 44

.............................. 52

.................... 33

....... 6

............. 63

Предисловие

Клиническая сомнология детского возраста - относительно новое и интенсивно развивающееся научно-практическое направление, связанное с такими важнейшими дисциплинами, как педиатрия, клиническая психология и неврология детского возраста. И потому возрастающий интерес исследователей различного профиля к изучению сна ребенка не случаен. С одной стороны, формирование естественного чередования периодов сна и бодрствования у ребенка, особенно у ребенка раннего возраста, - это динамичный процесс, чрезвычайно чувствительный к влиянию многочисленных эндогенных и экзогенных факторов. Без преувеличения можно сказать, что качество и продолжительность сна - весьма чуткие индикаторы нормального роста и развития ребенка раннего возраста. Определенные же воздействия, оказываемые на ребенка и его микроокружение в критические периоды развития, способны приводить к стойким, а порой и к необратимым изменениям структуры сна, что укладывается в известную концепцию программирования, и в данном контексте сон ребенка представляется объектом модифицирующего влияния раннего вмешательства. С другой стороны, нередко нарушения сна у детей – это проявления формирующейся или стойко сформировавшейся соматической патологии, а различные варианты нарушений сна рассматриваются многими исследователями в качестве важнейших симптомов психосоматической патологии у детей раннего возраста.

Таким образом, изучение качества сна является составным компонентом психометрических характеристик, используемых в современных методах оценки качества жизни у соматических больных, в том числе и у пациентов младших возрастных групп.

Из сказанного становится очевидным, сколь необходимы знания в вопросах физиологии и патологии сна для специалистов, оказывающих медико-психологическую помощь детям. И данное пособие призвано решить эту задачу. Мы сочли возможным представить материал пособия в виде лекций.

В первой лекции приводятся важнейшие сведения о полисомнографическом обследовании как объективной методике изучения структуры сна, а также важнейшие сведения о нейрофизиологии сна у детей. Во второй представлены данные об изменении структуры сна, продолжительности сна и чередования периодов сна и бодрствования у детей в процессе роста и развития. В третьей лекции излагаются сведения о хронобиологии сна у детей различных возрастных групп. Четвертая лекция посвящена проблеме изменения важнейших физиологических характеристик у детей в отдельные фазы сна. При этом большое внимание уделяется изменению сердечного ритма и ритма дыхания, риску возникновения различных форм апноэ. В пятой лекции подробно рассматривается реакция пробуждения и ее роль в реализации защитных механизмов во время сна у детей. Наконец, шестая лекция посвящена рассмотрению важнейших вариантов нарушений сна у детей раннего возраста, причинам их возникновения и подходам к коррекции. Отдельно обсуждаются характерные изменения сна, наблюдаемые у детей, страдающих некоторыми формами неврологических нарушений.

Пособие заканчивается Приложением, в котором приводится опросник, помогающий оценить качество сна у детей раннего возраста.

Л Е К Ц И Я 1. Важнейшие сведения

о нейрофизиологии сна

Цель лекции: дать представление о полисомнографичееком исследовании как объективном подходе к изучению структуры сна; привести важнейшие сведения о нейрофизиологических механизмах, обеспечивающих формирование состояний сна и бодрствования, возникновение и чередование отдельных фаз сна.

Полисомнографическое исследование (ПСГ) - это синхронная запись различных физиологических параметров во время сна. ПСГ предполагает синхронную регистрацию следующих важнейших характеристик: электроэнцефалограммы (ЭЭГ), электроокулограммы

(ЭОГ), электромиограммы (ЭМГ), электрокардиограммы (ЭКГ), респираторной активности, показателя насыщения крови кислородом, двигательной активности (актиграммы) и ряда допол-

нительных характеристик.

Электроэнцефалограмма. ЭЭГ - ведущий компонент ПСГ, необ- ходимый для дифференциации различных стадий сна. Непрерывная запись ЭЭГ в ночное время дает также информацию о степени зрелости структур ЦНС и ее интегративности. Обычно используют международную систему регистрации, которая обеспечивает симметричное и легко воспроизводимое расположение электродов. В качестве центрального используют электрод СЗ или С4 с референтным электродом, расположенным на противоположной стороне головы (крепится на мочке уха или сосцевидном отростке) (Вейн A. M., Гехт К., 1989; Кельмансон И. А., 1995; Sheldon H. S. et al., 1992). Для идентификации различных фаз сна достаточно использовать один канал ЭЭГ, однако многие исследователи предпочитают проводить запись еще на нескольких каналах для получения более полной информации. В частно-

сти, запись, осуществляемая с датчиков, расположенных в затылочной области, позволяет лучше определять альфа-ритм ЭЭГ; коронарные или парасагиттальные биполярные отведения оказываются полезными при выявлении судорожной готовности. Запись на всех каналах ЭЭГ проводится в тех случаях, когда ставится задача специального выявления патологии биоэлектрической активности головного мозга.

Электроокулограмма. ЭОГ регистрируется на протяжении всего времени записи ПСГ для выявления движения глазных яблок, Регистрация ЭОГ основана на том принципе, что глаз представляет собой диполь - роговица имеет слабый положительный заряд, а сетчатка - отрицательный. Поэтому при закреплении датчиков на поверхности кожи в периорбитальной области движения глазных яблок меняют потенциал электродов. Обычно электроды закрепляют на расстоянии 1 см латеральнее наружного угла глаза, и они смещены приблизительно на 1 см от горизонтальной линии (один электрод кверху, другой книзу). В качестве индифферентного используется электрод, расположенный на мочке уха или сосцевидном отростке. Смещение электродов от горизонтальной линии дает возможность регистрировать горизонтальные, вертикальные и косые движения глазных яблок.

Электромиограмма. ЭМГ можно проводить путем изучения ак- тивности мышц различных групп, однако предпочтение отдается мышцам подбородка. К подбородку прикрепляют 3 электрода, хотя информацию получают лишь от двух из них. Дополнительный электрод нужен для подстраховки на тот случай, если один из основных электродов отсоединится во время движений ребенка во сне.

Электрокардиограмма. ЭКГ регистрируется в одном из общепри- нятых отведений и используется для получения общего представления о ритме сердца, частоте и вариабельности сердечных сокращений. В случае необходимости более детального анализа сердечного ритма во время сна возможно синхронное осуществление Холтеровского мониторирования.

Респираторная активность. Изучение респираторной актив- ности обычно включает в себя анализ т р е х характеристик: потока

воздуха через нос и рот, движений грудной клетки и насыщения крови кислородом. Поток воздуха через нос и рот регистрируется при по-

мощи термисторов, закрепленных около носа и рта. Движения грудной клетки региструются датчиками, реагирующими на растяжение,

а также путем измерения импеданса грудной клетки, регистрации интеркостальной ЭМГ, при помощи индуктивной плетизмографии или пневматическими датчиками.

Оксигемометрия. Насыщение крови кислородом осущ-ествляется фотооптическим методом при расположении датчика на мочке уха, на пальце руки или ноги.

В числе дополнительных методов, используемых в ходе проведе- ния ПСГ, можно назвать:

• регистрацию ЭМГ m. tibialis anterior для выявления

патологического движения ног во время сна,

• пищеводную рН-метрию для выявления гастро-эзофагеального

рефлюкса (ГЭР),

• запись актиграммы при помощи датчиков-актиметров, закреп- ленных на кисти пациента, для регистрации двигательной активности ребенка,

• аудио- и видео мониторинг.

Отметим, что регистрация ПСГ осуществляется либо традиционным способом (с записью кривой на бумагу), либо при помощи компь- ютерных программ, позволяющих осуществлять мониторинг в

режиме on-line. В первом случае используются многоканальные регистрирующие приборы - скорость лентопротяжного механизма чаще всего устанавливается равной 10 мм/с. Записи делятся на 30-секундные фрагменты - эпохи сна. Каждая эпоха занимает одну страницу при записи на бумагу и является предметом анализа с целью отнесения ее к той или иной фазе сна и констатации изучаемых патологических состояний. Несмотря на некоторую экономию бумаги за счет малой скорости, объем ПСГ, тем не менее, составляет от 800 до 1000 страниц, что делает последующий ручной анализ весьма т рудоемким занятием. Вот почему в последние годы все большее применение находят методы компьютерного мониторинга с регистрацией ПСГ и ее последующим автоматическим анализом.

Заключение по результатам ПСГ. В это заключение обычно вносят сведения о времени начала регистрации сна и времени пробуждения пациента, оценку времени, проведенного обследуемым в той или иной стадии сна или в состоянии бодрствования, процентное соотношение времени, приходящегося на отдельные фазы сна и бодрствования,

оценку продолжительности сна, а также учитывают эффективность сна, - то количество времени (в процентах), которое приходится на сон в общем времени регистрации ПСГ; латентность сна - количество минут, прошедшее от момента выключения света в помещении до появления на ЭЭГ первых трех, следующих друг за другом, 30-секундных эпох сна, соответствующих 1-й стадии сна или первой 30-секундной эпохи любой иной стадии сна; латентность ФБС - количество минут от начала сна до первой 30-секундной эпохи, соответствующей ФБС; характеристику ритма дыхания, оценку степени насыщения крови кислородом, помимо этого, анализируется частота сердечных сокращений (ЧСС) и ее вариабельность в отдельные фазы сна. Кроме того, исследуется гипнограмма - графическое представление перехода от одной стадии сна к другой на протяжении всего времени регистрации ПСГ, которая позволяет судить об архитектуре сна.

В зависимости от конкретной ситуации и специфики проводимого исследования изучаются и иные характеристики.

Формирование состояний сна и бодрствования. Состояние бодрствования обусловлено функцией комплексной системы, вклю-

чающей в себя, по меньшей мере, 10 структур головного мозга, в том числе и так называемую пермиссивную систему нейронов, подавляющую наступление сна.

Бодрствование характеризуется десинхронизацией биоэлектрической активности коры головного мозга и двигательной активностью.

Не представляется возможным идентифицировать единственную группу нейронов головного мозга, обеспечивающую состояние активации электроэнцефалограммы (ЭЭГ). В то же время можно указать на некоторые клеточные структуры, расположенные на пространстве от продолговатого до переднего мозга, которые принимают существенное участие в поддержании состояния бодрствования. Сеть нейронов, обеспечивающая состояние бодрствования, активируется эндогенными и экзогенными стимулами.

Наступление сна. Наступление сна происходит в тех случа- ях, когда состояние бодрствования подавляется воздействием той сети нейронов, которая синтезирует так называемые гипногенные

факторы (Sakai К., 1988). Предположительно, с выполнением данной функции связаны структуры, локализованные в передних отделах гипоталамуса. Именно этот отдел ЦНС участвует в обеспечении многочисленных жизненных функций, и система подавления бодрствования может интегрировать информацию об общем состоянии организма и объеме имеющихся энергетических запасов. В выработке гипногенных факторов также принимают участие сети нейронов, расположенные в нижних отделах ствола головного мозга и базальных отделах переднего мозга.

Наступление сна - это координированный процесс, включающий в себя одновременные изменения сенсорных, моторных, автономных, гормональных и церебральных функций.

В то же время ни одно из изменений, наблюдаемых с наступлением сна, не является специфичным исключительно для состояния сна, сон контролируется взаимным влиянием систем, поддерживающих состояние бодрствования и инициирующих наступление сна (McGinty D., Szymusiac R., 1994).

Принято считать, что наступление сна знаменуется д в у м я наиболее характерными электрофизиологическими п р и з н а к а м и:

• исчезновением альфа-активности на ЭЭГ и установлением

относительно низковольтажной смешанной частоты;

• появлением медленных движений глазных яблок (Sheldon H.S. et

al., 1992).

В самом начале сна можно зафиксировать также постепенное снижение мышечного тонуса, что, однако, наблюдается не всегда. Перцептивные способности человека могут отчетливо варьировать. Мысли становятся фрагментированными, несмотря на то, что большинство обследуемых полагает, что они не спят. Они придерживаются этого мнения даже тогда, когда у них удается документировать фрагменты так называемой 1-й стадии сна (Kryger M. H. et al., 1989). Способность выполнять простейшие задания исчезает при переходе

ко сну, а сохранение активности в течение нескольких секунд после изменений ЭЭГ, характерных для относительно низковольтажной активности смешанной частоты, рассматривается как пример автома-

тического поведения. Нарушения восприятия окружающей действи-

1 / 101 2 3 4 5 6 7 8 9 10 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]