Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клиническая сомнология раннего детского возраста. Сон детей раннего возраста в норме и патологии. Учебное пособие
.pdf
Franco P., Pardou A., Hassid S., Lurquin P.et al. Auditory arousai thresholds are
higher when infants sleep in the prone position // J. Pediatr. 1998. Vol. 132. P.
240-243.
Franco P., Scaillet S., Wermembol V. et al. The inuence of a pacier on infants’
arousals from sleep // J. Pediatr. 2000. Vol. 136. P. 775-779.
Franco P., Scaillet S., Chabanski S. et al. Inuence of ambient temperature on
infants arousability in healthy infants // Sleep. 2001. Vol. 24. P. 325-329.
Franco P., Lipshutz W., Valente F., Adams S. et .al. Decreased arousals in infants
who sleep with the face covered by bedclothes // Pediatrics. 2002. Vol. 109. P.
1112-1117.
Galland B. C., Reeves G., Taylor B. J., Bolton D.P.G. Sleep position, autonomic
function, and arousal // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 1998. Vol. 78. P.
F189-F194.
Groswasser J., Simon Т., Scaillet S. et al. Reduced arousals following obstructive
apnoeas in infants sleeping prone // Pediatr. Res. 2001. Vol. 49. P. 402-406.
Home R.S.C., Ferens D., Watts A. et al. The prone sleeping position impairs arous-
ability in term infants // J. Pediatr. 2001. Vol. 138. P. 811-816.
Horner R. L. Autonomic consequences of arousal from sleep: mechanisms and im-
plications // Sleep. 1996. Vol. 19. P. S193-S195.
Jeffery H. E., Megevand A., Page M. Why the prone position is a risk factor for
Sudden Infant Death Syndrome // Pediatrics. 1999. Vol. 104. P. 263-269.
Jones B. E. Basic mechanisms of sleep-wake states// Principles and practice of
sleep medicine / Ed. M. H. Kryger, T. Roth, W. C. Dement. Philadelphia: Saunders, 1989. P. 121-138.
Kahn A., Picard E., Blum D. Auditory arousal thresholds of normal and near-miss
SIDS infants // Dev. Med. Child Neurol. 1986. Vol. 28. P. 299-302.
Kahn A., Rebuffat E., Sottiaux M. et al. Arousals induced by proximal esophageal
reux in infants // Sleep. 1991. Vol. 14. P. 39-42.
Kahn A., Groswasser J., Sottiaux M. et al. Prone and supine body position and
sleep characteristics in infants // Pediatrics. 1993. Vol. 91. P. 1112-1115.
Karacan I., Wolff S. M., Williams R. L. et al. The effects of fever on sleep and dream
patterns // Psychosomatics. 1968. Vol. 9. P. 331-339.
Kimoff R. J., Olha A. E., Charbonneau M. et al. Mechanisms of apnea termination
in obstructive sleep apnea: role of mechanoreceptor and chemoreceptor stimuli
// Am. Rev. Respir. Dis. 1994. Vol. 149. P. 707-714.
Lewis K. W., Bosque E. M. Decient hypoxia awakening response in infants of
smoking mothers: possible relationship to sudden infant death syndrome // J.
Pediatr. 1995. Vol. 127. P. 691-699.
Lijowska A. S., Reed N. W., Mertins Chiodini B. A., Thatch B. T. Sequential arousal
and airway-defensive behavior in axphyxial sleep environments // J. Appl. Physiol. 1997. Vol. 83. P. 219-228.
61
Martin S. E., Wraith P. K., Dearly I. J., Douglas N. J. The effect of nonvisible sleep
fragmentation on daytime function // Am. J. Resp. Crit. Care Med. 1997. Vol. 155.
P. 1596-1601.
McNamara F., Issa F. G., Sullivan C. E. Arousal pattern following central and
obstructive breathing abnormalities in infants and children // J. Appl. Physiol.
1996. Vol. 81. P. 2651-2657.
Mosko S., Richard C., McKenna J., Drummond S. Sleep and arousals in cosleeping
infants and mothers // Sleep Res. 1995. Vol. 24. P. 24.
Newman N. M., Trinder J. A., Phillips K. A. et al. Arousal decit: mechanism of the
sudden infant death syndrome? // Aust. Paediatr. J. 1989. Vol. 25. P. 196-201.
Phillipson E. A., Sullivan C. E. Arousal: the forgotten response to respiratory stimuli
// Am. Rev. Respir. Dis. 1978. Vol. 118. P. 807-808.
Read P. A., Home R.S.C., Cranage S. M. et al. Dynamic changes in arousal threshold
during sleep in the human infant // Pediatr. Res. 1998. Vol. 43. P. 697-703.
Rees K., Spence D.P.S., Earis J. E., Calverley P.M.A. Arousal responses to apneic
events during non-rapid-eye-movement sleep // Am. J. Respir. Crit. Care Med.
1995. Vol. 152. - P. 1016-1021.
Rosenthal L., Bishop C, Helmus T. et al. Auditory awakenings thresholds in sleepy
and alert individuals // Sleep. 1996. Vol. 19. P. 290-295.
The scoring of arousals in healthy term infants (between the ages of 1 and 6 months)
// J. Sleep Res. 2005. Vol. 14. P. 37-41.
Tirosh E., Libon D., Bader D. The effect of maternal smoking during pregnancy on
sleep respiratory and arousal patterns in neonates // J. Perinatol. 1996. Vol. 16.
435-448.
Trelease R. B., Sieck G. C., Marks J. D., Harper R. M. Respiratory inhibition in-
duced by transient hypertension during sleep in unrestrained cats // Exp. Neurol.
1985. Vol. 90. P. 173-186.
Van der Hal A. L., Rodriguez A. M., Sargent C. W. et al. Hypoxic and hypercapnic
arousal responses and prediction of subsequent apnea in apnea of infancy //
Pediatrics. 1985. Vol. 75. P. 848-854.
Winkelman J. W. The evoked heart rate response to periodic leg movements of
sleep // Sleep. 1999. Vol. 22. P. 575-580.
62
Л Е К Ц И Я 6 . Важнейшие формы нарушений
сна у детей раннего возраста и принципы
их коррекции
Цель лекции: предоставить информацию о важнейших вариантах
нарушений сна у детей раннего возраста, об особенностях сна у детей
с нервно-психическими заболеваниями и задержкой развития, а также о
принятых подходах к коррекции отдельных вариантов нарушений сна у
детей раннего возраста.
Формы нарушений сна у детей раннего возраста. Различные
формы нарушений сна нередко выявляются у детей, в том числе и у
детей младших возрастных групп. Согласно принятой международной
классификации, выделяют следующие важнейшие формы нарушений
сна (Келъмансон И. А., Адулас Е. И., 2004; Кельмансон И. А., 2006;
Committee D.C.S., 1990):
1. Нарушения, связанные с патологией инициации и поддержания сна
(disorders of initiating and maintaining sleep, DIMS), или инсомнии.
2. Нарушения, сопровождающиеся избыточной сонливостью (disor-
ders of excessive somnolence, DOES).
3. Нарушения циркадного ритма сон-бодрствование.
4. Нарушения, связанные с изменением структуры сна или его отдель-
ных стадий, с частичными пробуждениями, возникающими на фоне
прерывания сна после его наступления, именуемые парасомниями.
Инсомнии и избыточная сонливость часто объединяются единым термином - диссомнии. Диссомнии в свою очередь делятся
на внешние, развивающиеся под влиянием экзогенных факторов
(нарушений гигиены сна, воздействия медикаментов) и внутренние,
обусловленные биологическими предпосылками.
Большого интереса заслуживают особенности нарушений сна у
детей, родившихся недоношенными и (или) с малой массой тела. Дан-
63
ная проблема изучена недостаточно, хотя есть основания полагать,
что у этой категории детей нарушения сна могут иметь определенную
специфику. В частности доказано, что для инициации сна этим детям необходимо либо присутствие родителей в момент засыпания,
либо укладывание в постель к родителям (Kelmanson I. A., Adulas E.
I., 2002).
Инсомнии. Приводятся данные, согласно которым до 88%
консультаций родителей по вопросам нарушений сна у детей в
возрасте до 2 лет связаны с проблемами инсомнии (Navelet Y., 1996).
К концу первого года жизни у 10-44% детей пробуждения в ночные
часы становятся частыми, порой эти пробуждения сопровождаются
длительным бодрствованием (Adair R. H., Bauchner H., 1993).
Наиболее распространенные жалобы родителей в этот период - плохой
сон ребенка, длительные периоды бодрствования в ночное время и
утренние пробуждения в ранние часы (Anders T. F. et al., 1992).
К концу второго года жизни на первый план может выйти такая
жалоба родителей, как активное сопротивление ребенка укладыванию
его в постель в тот момент, когда наступает время сна. Отметим, что
подобное поведение определяется у 8% детей в возрасте от 15 месяцев
до 4 лет, а частота ночных пробуждений у этих детей составляет 22%;
в целом же у 42% детей указанной возрастной группы выявляется хотя
бы одно из проявлений инсомнии (Kataria S. et al., 1987).
Внутренние инсомнии. Их причина - нарушение соотношения активности тех структур головного мозга, которые в норме отвечают за
поддержание состояния бодрствования и сна; можно выделить ряд отдельных форм таких инсомнии (Glaze D.G. et al., 2002).
Транзиторные и ситуационные инсомнии. О них можно говорить в
тех случаях, когда их продолжительность не превышает трех недель.
Эти инсомнии часто обусловлены четко идентифицируемой психотравмирующей ситуацией.
Персистирующая психофизиологическая инсомния,
предполагает взаимодействие имеющейся органической предпосылки
к формированию нарушения сна и ряда ситуационных факторов,
усугубляющих данное нарушение. В подобных случаях стрессовое
воздействие накладывается на ранее имевшее место незначительное
нарушение сна.
Иногда нарушения сна сопровождаются такими симптомами, как
снижение когнитивной способности, что подтверждается уменьшени-
64
напротив,
ем периода селективного внимания, активности и памяти (Lewin D. S.
et al., 1996; Hansen D. E., Vandenberg В., 1997; Mindell J. A. et al., 1999).
В ряде случае инсомнии могут быть проявлениями тяжелой
неврологической патологии и психических заболеваний.
Кроме того, инсомнии у детей раннего возраста могут с высокой
вероятностью сопутствовать пищевой аллергии (Kahn A. et al., 1989;
Stores G. et al., 1998), гастроэзофагеальному рефлюксу (Kahn A. et al.,
1991; Ghaem M. et al., 1998), так называемым коликам (Weissbluth M.,
1995).
Необходимо также отметить сочетание инсомнии и нарушений
дыхания во время сна, что характерно как для центральных, так и
для обструктивных апноэ (Кельмансон И. А., 1997; Guilleminault С,
Dement W. C., 1978). Нарушения сна, наблюдаемые у детей на фоне
апноэ, сопровождаются изменениями настроения (негативизмом),
сонливостью в дневные часы, нарушением внимания, беспокойством.
У некоторых детей, страдающих инсомнией, выявляется такой
вариант нарушений дыхания, при котором патологические апноэ
как таковые не определяются, но дыхание становится неглубоким,
сопровождаясь снижением уровня насыщения крови кислородом
(гипопноэ). Отмеченные нарушения дыхания с максимальной
частотой выявляются в ФБС.
Синдром «беспокойных ног». Помимо вышеперечисленного, инсомния у детей может отмечаться на фоне ночного миоклонуса и так
называемого синдрома «беспокойных ног» (Coleman R.
Несмотря на то, что синдром «беспокойных ног» традиционно диагностируется у взрослых, при углубленном обследовании нередко
удается установить, что у 38-45% таких пациентов первичная манифестация этого заболевания отмечалась в детском возрасте. (Walters
A. S. et al., 1996).
Есть данные, позволяющие говорить о вероятном наличии данной патологии у 17% детей в возрасте от 2 до 14 лет (Hornyak M. et al., 2002).
Синдром «беспокойных ног» и (или) периодического движения
конечностей нередко является манифестацией иных соматических
нарушений. Например, он может отмечаться у детей, страдающих
обструктивными апноэ во время сна (Аli N. et al., 1996; Chervin R. D.,
Archbold K. H., 2001; Scholle S. et al., 2001), ювенильной фибромиалгией
(Tayag-Kier C. E. et al., 2001), синдромом Туретта (Lipinski J. F. et al.,
1997).
M., 1982).
65
Следует также обратить внимание на доказанную связь синдрома
«беспокойных ног» с симптоматикой гиперактивного поведения
и дефицита внимания у детей в дневное время суток (Picchietti D. L. et al., 1998; Picchietti D. L. et al., 1999). Не исключено, что
данное обстоятельство отчасти объясняет нередкое наличие жалоб
на нарушение сна у некоторых детей, страдающих гиперактивным
поведением и дефицитом внимания.
Полагают, что связь между синдромом беспокойных ног и (или)
периодического движения конечностей, с одной стороны, и синдромом гиперактивного поведения и дефицита внимания, с другой, обусловлена общей патогенетической основой - дефицитом центральных
допаминэргических структур и (или) нарушением обмена допамина
(Hornyak M. et al., 2002).
Следует обратить внимание и на сходство симптомов страдающих
синдромом «беспокойных ног» и симптомов так называемых «болей
роста» (growing pains) в конечностях. В последнем случае боли на-
блюдаются в ночное время суток и сопровождаются нарушениями сна
(Oster J., Nielsen A., 1972). Подчеркнем, что мнения о нозологическом
единстве указанных патологических состояний противоречивы: по
этому поводу высказываются как скептические (Ekbom K. A., 1975),
так и утвердительные (Brenning R., 1960) суждения.
Инсомнии нередко ассоциируются с определенными вариантами
изменения поведения в дневное время суток, что в ряде случаев является ранней клинической манифестацией нарушений сна у детей и
требует к себе повышенного внимания.
Вопрос о том, в какой мере нарушения сна влияют на особенности
поведения детей, требует своего дальнейшего изучения. Особого
интереса заслуживает обсуждение причинно-следственных связей
подобных ассоциаций, не исключено, что нарушения сна и нарушения
поведения у детей имеют взаимозависимый характер.
Важно отметить, что нарушения сна, выявленные на первом году
жизни, могут сохраняться и в последующие возрастные периоды. Так,
установлено, что более 40% детей, имевших нарушения сна в возрасте
8 месяцев, страдали нарушениями сна и в возрасте 3 лет (Zuckerman
В. et al., 1987). При этом дети с нарушением сна в возрасте трех ме-
66
сяцев, характеризовались специфическими особенностями поведения в дневные часы, в частности приступами гнева, капризностью,
трудностью в общении. Согласно другим исследованиям, если дети
в возрасте от 15 до 48 месяцев страдали нарушениями сна, то через 3 года подобные нарушения сохранялись у 84 % детей, если же
нарушений сна в раннем возрасте не было, то через 3 года лишь 3 %
детей жаловались на этот недуг. (Kataria S. et al., 1987).
Во избежание возникновения последующих стойких нарушений сна
необходимо выявлять эти нарушения на самых ранних стадиях развития детей.
Внешние инсомнии. Выделяют следующие формы внешних
инсомний у детей (Glaze D.G. et al., 2002):
1. Инсомния, связанная с нарушением адаптации ребенка. Она
наблюдается на фоне острых стрессовых воздействий или резких
изменений окружения. В основе таких нарушений сна лежит
эмоциональный фактор, поэтому по мере разрешения кризисной
ситуации нарушение сна исчезает.
2. Инсомния, связанная с нарушением режима. Данный вариант
проявляется в форме нежелания ребенка ложиться спать. Такого рода
нарушения сна выявляются примерно у 1 из 10 детей и исчезают на
фоне коррекции ухода за ребенком и оптимизации организации сна
(Mindell J.A., Durand V.M., 1993). Формирование стойких стереотипов
поведения детей во время сна существенно зависит от многих внешних
стимулов, важным компонентом которых является взаимодействие
детей и родителей. Так, чрезмерно либеральное или, напротив, излишне
строгое отношение родителей к тому, в какое время ребенок ложится
спать, а также их поведение во время его ночных пробуждений, их
настроение и их психическое здоровье - все это может существенно
повлиять на поведение ребенка во время сна. На его поведение во время
сна может влиять и ряд моментов, связанных с уходом за ребенком,
в частности продолжительность кормлений, практика укладывания
ребенка спать в постель к родителям и пр. Наши собственные данные
свидетельствуют о существенном влиянии микроокружения ребенка
первого года жизни на специфику его поведения во время ночного сна.
Так, например, в случае более высокой стимуляции развития ребенка
реже возникает необходимость укладывать его в постель к родителям
67
для того, чтобы он заснул. В случае более высокого уровня организации
быта ребенок чаще укладывается спать в одно и то же время суток, он
чаще готов ко сну в надлежащее время, реже противится укладыванию
спать, реже требует спать вместе с родителями, реже пробуждается и
реже избыточно двигается во время сна (Kelmanson I. A., Adulas E. I.,
2004).
В контексте изучения нарушений сна у ребенка важную роль играет
оценка особенностей его микроокружения.
3. Нарушения ассоциациативных связей начала сна. В подобных
ситуациях нарушения сна связаны или с отсутствием определенных
предметов, необходимых ребенку для засыпания (например, соски),
или с не соблюдением традиционных ритуалов, сопровождающих
отход ребенка ко сну (например, чтения ему сказки перед сном). Такого
рода нарушения сна выявляются с приблизительно у 2 из 10 детей в
возрасте от 6 месяцев до 3 лет и в большинстве случаев самостоятельно
проходят с возрастом (Mindell J. A., Durand V. M., 1993).
4. Синдром ночного приема пищи. В данном случае речь идет об
инсомнии, возникающей на фоне неспособности ребенка изначально
заснуть или заснуть после ночного пробуждения без кормления.
Подобные варианты нарушений сна наблюдаются, как правило, у
детей младше 3 лет.
Наряду с негативным влиянием инсомнии у детей на состояние их
здоровья и функциональные показатели, данная патология сна может
оказывать существенное воздействие и на состояние семьи, в которой
воспитывается ребенок. Речь идет прежде всего о том, что нарушение сна ребенка неизбежно сопровождается частыми и серьезными
нарушениями качества сна родителей (Zuckerman В. et al., 1987). Последнее обстоятельство может в свою очередь существенно повлиять
на настроение и поведение родителей, на их взаимоотношения с ребенком. К тому же в подобных семьях у родителей часто возникают
признаки депрессии. Согласно исследованиям, подобные симптомы
выявлены у 46% матерей, при отсутствии нарушений сна у детей
частота симптомов депрессии у женщин составляла 19% (Lozoff B. et
al., 1984). По данным этих же исследований, признаки амбивалентного
поведения к своему ребенку, страдающему нарушениями сна,
демонстрировали 85% женщин. При отсутствии этой симптоматики
частота амбивалентного поведения составляла 35%. Показано,
68
что частота симптоматики возбужденности и депрессии, а также
потребности обращений за психиатрической помощью существенно
возрастала у женщин, имевших детей в возрасте от 1 до 3 лет с
признаками расстройств сна. (Minde К. et al., 1993).
Характер причинно-следственных связей указанных ассоциаций
остается спорным: допустимо предположить, что как нарушения
сна ребенка могут негативно влиять на поведение родителей, так и
особенности поведения родителей способны в существенной мере
повлиять на характеристики сна их детей. Одним из аргументов в
пользу того, что именно нарушения сна у детей в состоянии негативно влиять на характеристики поведения родителей, являются данные, согласно которым улучшение характеристик ночного сна у детей
приводило к уменьшению выраженности симптоматики нарушений
поведения у родителей, в том
1993; Mindell J.A.,Durand V.M., 1993).
Повышенная сонливость. Наиболее распространенным
вариантом нарушений сна, связанных с повышенной сонливостью,
можно считать нарколепсию. Нарколепсия, или повышенная
сонливость в дневные часы, часто проявляет себя в крайних формах в
виде повторных эпизодов дневного сна, нередко сопровождающихся
приступами катаплексии (внезапного двустороннего падения мышечного тонуса). Дополнительные симптомы при данной патологии
- паралич во сне, гипнагогические галлюцинации, автоматическое
поведение и нарушенный ночной сон, который формируется с течением времени по мере прогрессирования заболевания. Лабораторные исследования выявляют укорочение латентности наступления
сна у пациентов, страдающих нарколепсией. Патогномоничным для
данного состояния считается возникновение эпизодов ФБС в начале
цикла сна (Aldrich M.S., 1992, 1998), однако необходимо отметить, что
и в норме подобный вариант структуры сна характерен для детей раннего возраста.
числе и нарушений их сна (Mindell J.A.,
Нарколепсия имеет генетические предпосылки: данное заболевание
ассоциировано с определенными гаплотипами по системе HLA (Mignot Е., 1998), что позволяет обсуждать возможное участие аутоиммунных механизмов в формировании данной патологии.
Считается, что нарколепсия во многом обусловлена усилением
выраженности ФБС, связанной с гиперактивностью холинергических
69
структур, в сочетании со снижением активности допаминергических
структур в центрах, контролирующих сон, а также снижением ФБСподавляющей норадренергической активности в locus coeruleus
(Nishino S., Mignot E., 1997).
Показано, что недостаточность гипоталамической системы
орексина (гипокретина), - нейропептида, участвующего в регуляции
массы тела, также может сопровождаться симптомами нарколепсии
(Hungs M., Mignot E., 2000). Не исключено, что участие данных гормоноподобных веществ в регуляции массы тела может отчасти объяснить нередкое сочетание нарколепсии и ожирения у ряда пациентов.
Нарколепсия чаще всего диагностируется у взрослых, реже
у подростков и весьма редко наблюдается в раннем детском
возрасте. В то же время есть основания полагать, что редкость
диагностики нарколепсии в раннем возрасте во многом объясняется
неудовлетворительным качеством распознавания данной патологии.
Так, приводятся данные, согласно которым у 13% взрослых пациентов
с диагнозом «нарколепсия» ретроспективно удалось установить наличие косвенных клинических симптомов этого патологического состояния в детском возрасте (Navelet Y. et al., 1976). Показано, что при-
близительно у 20% детей с диагностированной в возрасте от 2 до 12
лет нарколепсией, на ранних стадиях заболевания в качестве диагноза
был установлен так называемый «гиперкинетический синдром», а
ранними признаками заболевания были катаплексия и повышенная
дневная сонливость (Guilleminault С., Pelayo R., 1998).
Нередко у детей раннего возраста, страдающих нарколепсией,
ошибочно диагностируется эпилепсия, по поводу которой они
получают неэффективную терапию.
У детей младше 5 лет первыми признаками данной патологии могут
выступать нарушения поведения, в частности повышенная раздражительность, агрессивность, социальная обособленность. Часто родители детей дошкольного возраста, страдающих нарколепсией, жалуются на то, что дети ленивы и малоактивны.
Нарколепсия может ассоциироваться с иными вариантами
патологических нарушений во время сна. Например, до 50% пациентов, страдающих нарколепсией, одновременно имеют признаки
ночного апноэ, прежде всего обструктивного (Aldrich M.S., 1992).
Эпизоды обструктивных апноэ приводят к повторным перерывам
70
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]