Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клиническая фармакология. Учебное пособие-2
.pdf
УДК 615.03(075.8)
ББК 52.81я73
К49
Авто ры: М.К. Кевра, А.В. Хапалюк, Л.Н. Гавриленко, И.В. Василевский,
М.М. Сачек, В.М. Пырочкин, В.М. Си доренко, Г.Г. Максименя, Н.Д. Таганович,
Е.И. Шишко, Е.Н. Скепьян, М.М. Чирко, А.В. Раков, И.С. Романова, И.Н. Кожанова
Р е це н з е нт ы : кафедра общей и клинической фармакологии УО «Гомельский государственный медицинский университет» (заведующий кафедрой
доктор медицинских наук, профессор Е.И. Михайлова); заведующий кафедрой
терапии БелМАПО доктор медицинских наук, профессор М.С. Приструм
Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги
или любой ее части не может быть осуществлено без разрешения издательства.
Клиническая фармакология : учеб. пособие / М.К. Кев -
К49 ра [и др.]; под ред. проф. М.К. Кевры. – Минск : Вышэйшая
школа, 2015. – 574 с.
ISBN 978-985-06-2454-3.
Представлены сведения о становлении и развитии клинической
фармакологии, принципах создания новых лекарственных средств, общей и частной клинической фармакологии. Для каждой группы лекарственных средств даны фармакологические классификации, описаны
основные представители.
Для студентов учреждений высшего медицинского образования,
ординаторов, интернов.
УДК 615.03(075.8)
ББК 52.81я73
ISBN 978-985-06-2454-3 © Оформление. УП «Издательство
“Вы шэй шая школа”», 2015
ПРЕДИСЛОВИЕ
Клиническая фармакология – медицинская наука, основной задачей которой является изучение действия лекарственных средств на организм человека с целью применения их для
лечения и профилактики заболеваний. Несмотря на то что лекарства используются людьми c давних времен, научные доказательства их эффективности и безопасности стали проводить только в ХХ в., когда было организовано массовое производство лекарственных средств.
В настоящее время лекарственный арсенал врача непрерывно пополняется путем разработки принципиально новых
лекарственных веществ, создания аналоговых средств, а также за счет поступления в клиническую практику большого
числа воспроизведенных (генерических) препаратов, которые
имеют множество собственных торговых названий.
Даже опытному врачу сегодня уже трудно свободно ориентироваться в «фармацевтических джунглях». Еще труднее
приходится студентам медицинских университетов, которым
необходимо не только углубить свои познания по клиникофармакологической характеристике лекарственных средств,
но и усвоить принципы проведения дифференцированной
фармакотерапии у конкретного пациента.
С целью оказания помощи студентам в изучении основ
клинической фармакологии, систематизации знаний и навыков по рациональному назначению лекарственных средств
конкретному пациенту было разработано предлагаемое пособие. Оно состоит из двух частей: общей и частной клинической фармакологии. Известно, что рациональное назначение
лекарственных средств зависит не только от знания клиникофармакологической характеристики конкретного препарата,
но и от усвоения общих принципов проведения фармакотерапии. Эти вопросы обсуждаются в разделе общей клинической
фармакологии, знание которого необходимо для понимания
последующих глав пособия, посвященных отдельным группам лекарственных средств.
Вполне понятно, что в учебном пособии для студентов не
может быть представлена вся имеющаяся информация по клинической фармакологии. При написании книги авторы опирались на свой исследовательский и педагогический опыт по
3
преподаванию клинической фармакологии. При характеристике отдельных препаратов было решено приводить только международные непатентованные наименования, избегая торговых названий, которые могут часто меняться в зависимости от
наличия их на фармацевтическом рынке. В тексте авторы старались не углубляться в подробное описание режимов дозирования лекарственных препаратов, поскольку такие навыки
усваиваются в практической деятельности. Более подробное
описание отдельных лекарственных препаратов можно найти
в справочной литературе, а также в инструкциях по применению лекарственных средств.
При написании книги материал распределился следующим
образом: М.К. Кевра – гл. 1, 2, в соавторстве с В.М. Сиденко –
гл. 3, 4, 5, 11; в соавторстве с Е.И. Шишко – гл. 20; А.В. Хапалюк – гл. 6, 7, 8, 16, в соавторстве с В.М. Пырочкиным – гл. 16;
И.В. Василевский – гл. 9; в соавторстве с Е.Н. Скепьян – гл. 18;
Л.Н. Гавриленко – гл. 14, 15, 17 (§ 17.1, 17.2, 17.3), 25, в соавторстве с М.М. Сачек, И.С. Романовой, И.И. Кожановой – гл. 10, 13,
28, § 17.4 и 17.5; Н.Д. Таганович – гл. 19; Г.Г. Максименя – гл. 21,
22, 26, 27; В.М. Сиденко – гл. 24.
Выражаем надежду на то, что данное пособие будет полезным
не только студентам лечебных и педиатрических факультетов
медицинских университетов, но и интернам, клиническим ординаторам, аспирантам, а также практикующим врачам.
Пособие по клинической фармакологии для студентов медицинских учреждений высшего образования издается в
Республике Беларусь впервые. Авторы понимают, что оно не
лишено определенных недостатков и с благодарностью примут
все замечания и предложения по улучшению его качества.
Доктор медицинских наук,
профессор М.К. Кевра
Раздел I. ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ
ФАРМАКОЛОГИЯ
ГЛАВА 1. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ —
НАУЧНАЯ ОСНОВА РАЦИОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Клиническая фармакология – медицинская наука, которая
изучает действие лекарственных средств на человека с целью
их использования для лечения, профилактики и диагностики
различных заболеваний. Она является одной из базисных учебных дисциплин в подготовке врача, который не может эффективно и безопасно лечить пациентов без глубокого знания
свойств лекарственных препаратов, их действия на организм
здорового и больного человека.
Клиническая фармакология является относительно молодой – ее
преподавание в университетах было введено по рекомендации
Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) около 50 лет
назад. В то же время клиническая фармакология как наука,
изучающая воздействие лекарственных средств на человека, имеет
глубокие корни (хотя она оформилась только в ХХ в.), поскольку никто не может определенно сказать, когда человек
начал познавать (изучать) целебное действие предметов окружающей среды на собственный организм. Известно, что лекарственные средства сопровождают человека постоянно на
всех этапах развития цивилизации. Вначале это были растения, ткани и органы животных, а также минеральные вещества, о целебных свойствах которых люди узнавали эмпирически (греч. empiria – опыт). Употребляя их в пищу, человек
«методом проб и ошибок» познавал не только их питательные
свойства, но также лечебное или токсическое действие. Усвоенные знания запоминались, анализировались и передавались
из поколения в поколение для того, чтобы уметь устранить
симптомы какого-либо заболевания и сберечь свою жизнь, а
также жизнь своих соплеменников. Так зародилась медицина.
В начальную эпоху исторического развития у всех народов
наряду с применением для лечения различных предметов
повсеместно использовались также и магические способы
лечения (амулеты, заговоры и заклинания, которыми владели колдуны и знахари, почитаемые как посредники между
5
человеком и таинственными силами природы). С появлением
и развитием первобытной общины лечебные функции начинают концентрироваться в руках служителей культов, а в эпоху
древних цивилизаций – становятся делом профессиональных
врачевателей, нередко сосуществовавших параллельно с врачами-жрецами.
Одним из выдающихся представителей древней медицины
считается греческий врач Гиппократ (460–377 гг. до н.э.), в
лице которого эмпирическая медицина достигла вершины
своего развития. Он считал, что главное в лечении – это не использование амулетов, заговоров и заклинаний, а применение
лекарств, которые «составляют в медицине начало, середину
и конец». Им были сформулированы основные принципы лечения («Contraria contrariis curantur» – «Противоположное
лечится противоположным», «Primum noli nocere» – «Прежде всего – не вреди» и «Natura sanat, medicus curat
morbos» «Лечит болезни врач, но исцеляет природа»), кото-
рыми врачи руководствуются на протяжении многих веков.
Гиппократ полагал, что лекарства в натуральных веществах
содержатся в готовом виде и задача врача состоит в том, чтобы
их найти и использовать.
Римский врач К. Гален (131–201 гг. н.э.) первым высказал
мысль о том, что лекарства растительного и животного происхождения оказывают целебное действие из-за содержания
особых «действующих начал», которые нужно извлечь и применить для лечения больных.
По мере становления и развития научной медицины воззрения на причины болезней и действие лекарственных
средств неоднократно изменялись. Однако суть целебного
действия лекарственных средств на живой организм в течение
многих веков продолжала оставаться для врачей «Terra
incognita» – «неизвестная земля».
По мере развития естествознания врачей перестало удовлетворять только простое наблюдение за эффектами, появляющимися под действием лекарств, и они начали стремиться к
познанию причин наблюдаемых явлений. К целенаправленному экспериментальному изучению фармакологических и токсикологических свойств лекарственных средств ученые приступили только в XIX в., когда в медицинской практике стали
применяться высокоактивные вещества (органические кислоты, алкалоиды), выделенные из растений, а также химические
соединения, полученные методом органического синтеза.
6
Установить спектр возможных лечебных и токсических
свойств новых веществ возможно только одним путем – проведением исследований на животных. Таким образом, стимулом к зарождению и становлению экспериментальной (научной) фармакологии явилась возникшая потребность медицины в изучении лечебных свойств и токсичности неизвестных
ранее лекарственных средств.
Во второй половине XIX в. в медицинскую практику начали активно внедряться новые лекарственные средства, а
затем и группы химических соединений, созданные человеком. Так, в распоряжение врачей поступили этиловый эфир,
хлороформ, закись азота, хлоралгидрат, морфин, кокаин,
ацетилсалициловая кислота и целый ряд других лекарственных веществ.
Особенно интенсивная деятельность по разработке и внедрению в клиническую практику новых лекарственных
средств началась в 30–40-е гг. ХХ в., которые часто называют
началом «фармакологической революции». В этот период
были созданы и внедрены в клиническую практику сульфаниламиды, стимуляторы и блокаторы адреналиновых, ацетилхолиновых и гистаминовых рецепторов, антихолинэстеразные и
противосудорожные средства, антибиотики, миорелаксанты,
глюкокортикостероиды, противоопухолевые препараты и др.
Дальновидные ученые неоднократно высказывали опасения, что появление на фармацевтическом рынке большого количества новых, ранее неизвестных лекарственных препаратов, чревато для людей риском развития побочных эффектов,
в том числе и смертельных, которые не всегда можно выявить
при проведении экспериментальных исследований на животных. Они призывали к более глубокому изучению терапевтической эффективности и безопасности новых лекарственных
препаратов, в том числе и на людях. Одним из них был немецкий врач П. Мартини, который в 1932 г. опубликовал работу
«Методология терапевтических исследований» и предложил
термин «клиническая фармакология». В 1933 г. при Совете
медицинских исследований Германии им был организован Комитет терапевтических испытаний – первый в Европе прообраз службы контроля за применением лекарственных средств.
Однако требование изучения безопасности все еще оставалось необязательным при внедрении новых лекарственных
средств в клиническую практику. Мрачные прогнозы сбылись
в 1937 г., когда в США погибли 106 человек (105 детей и
7
один взрослый мужчина), принимавших «эликсир»», производимый фармацевтической компанией «S.E. Massengill». В состав «эликсира» входили сульфаниламид, диэтиленгликоль (в
качестве растворителя), вкусовые добавки и вода. Компания
не проводила собственных экспериментальных исследований
по изучению безопасности комплексного препарата, а ограничилась лишь сведениями, полученными из литературных публикаций о свойствах включенных в него ингредиентов. После проведения тщательного расследования причин этой трагедии в 1938 г. Конгресс США издал закон, запретивший применение в клинической практике новых лекарственных
средств и их модифицированных форм без изучения безопасности последних и получения разрешения Управления по контролю качества пищи и лекарственных средств (FDA – Food
and Drug Administation) на их использование.
Вторая – более масштабная трагедия, связанная с применением нового лекарственного средства, разразилась в 1960–
1961 гг. Фармацевтической фирмой «Chemie Grünenthall» был
создан лекарственный препарат талидомид (контерган), который начал применяться в ФРГ с 1957 г. в качестве снотворного, седативного и противорвотного средства. Основным его
преимуществом перед аналогичными препаратами была чрезвычайно низкая токсичность для животных при введении в
желудок. Талидомид очень широко назначался врачами разных специальностей, а также часто покупался гражданами самостоятельно, поскольку его продавали в аптеках свободно
без рецепта. В 1959 г. в ФРГ было зарегистрировано рождение
17 младенцев с крайне редко встречающимся уродством – фокомелией («тюленьи конечности»), а в 1960 г. подобные уродства были выявлены уже у 126 новорожденных. Только в 1961 г.
удалось установить, что причиной трагедии является талидомид, который применяли женщины между 4-й и 9-й неделями
беременности.
Лекарственное средство талидомид было допущено к применению не только в ФРГ, но и во многих других странах под
разными торговыми наименованиями. Однако нередко оно использовалось также и в тех государствах, где его продажа не
была разрешена официально. Об этом стало известно только
после появления сообщений врачей о том, что были выявлены
неоднократные случаи рождения детей с вышеуказанной патологией у женщин, которые самостоятельно употребляли талидомид, хотя он и не был разрешен к применению в указан-
8
ных странах. Большинство детей, рожденных с фокомелией,
умерли, однако около 10 000 младенцев с поражением конечностей, а также глаз, ушных раковин, сердца, желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы остались в живых.
Талидомидовая трагедия стала жутким уроком для всего
человечества, который заставил людей осознать, что проблема
внедрения новых лекарственных средств в медицинскую
практику оказалась значительно серьезнее, чем она воспринималась ранее. Во всем мире начались бурные выступления общественности в защиту пострадавших с требованиями наказания виновных, а также взятия под государственный контроль
внедрения в клиническую практику новых лекарственных
препаратов. Правительства большинства промышленно развитых стран приняли законы об осуществлении строгого государственного контроля за созданием и применением лекарственных средств.
В июне 1964 г. XVIII Генеральной ассамблеей Всемирной медицинской ассоциации была принята Хельсинская декларация,
которая определила принципы проведения медицинских испытаний с участием человека в качестве субъекта исследования.
ВОЗ был разработан международный кодекс проведения клинических испытаний GCP (Good Clinical Practice – каче-
ственная клиническая практика), который является этическим
и научным стандартом качества планирования, проведения и
документального оформления клинических исследований на
людях, гарантирующими достоверность и надежность полученных результатов и обеспечивающим защиту прав, безопасности
и конфиденциальности испытуемых.
С целью предотвращения подобных трагедий было признано необходимым проведение доклинических и клинических испытаний эффективности и безопасности новых лекарственных средств, а также постоянное повышение квалификации практикующих врачей в области лекарственной терапии.
Эти задачи были возложены на новую медицинскую дисциплину – клиническую фармакологию. Предпосылками к ее
созданию явилась «фармакологическая революция» первой
половины ХХ в. и возникшая необходимость создания единой
системы качественной и количественной оценки всех аспектов действия лекарственных средств на организм человека, а
становление ознаменовалось выходом в свет фундаментального руководства Л. С. Гудмана и А. Гилмана «Клиническая
фармакология» (США) в 1940 г., которое сразу же было пере-
9
ведено на многие языки мира и к настоящему времени переиздано более 12 раз.
Особенно бурное развитие клинической фармакологии началось после опубликования в 1971 г. программного документа ВОЗ «Клиническая фармакология: задачи, организация обслуживания и подготовка кадров». В медицинских университетах ввели преподавание новой клинической дисциплины,
началось создание подразделений клинической фармакологии
в больницах и научно-исследовательских центрах, в которых
проводились клинические испытания лекарственных средств.
Клиническая фармакология – интегральная дисциплина,
связывающая воедино фундаментальную фармакологию и
клиническую медицину. Однако ее не следует отождествлять
с фармакотерапией, поскольку клиническая фармакология
является отраслью фармакологии, которая изучает основные
закономерности воздействия лекарственного средства на организм человека и определяет общие (стратегические) принципы лечения. Фармакотерапия изучает тактические вопросы лекарственного лечения пациентов на основе знаний клинической фармакологии и патофункциональных изменений,
имеющих место в организме человека при том или ином заболевании.
Один из основоположников советской клинической фармакологии академик Б.Е. Вотчал трактовал клиническую фармакологию как «фармакологическое мышление у постели больного», поскольку клинический фармаколог «изучает действие
тех или иных лекарственных средств на больного человека,
более того, на конкретного больного человека».
ВОЗ определены основные задачи клинической фармакологии:
• обучение студентов и врачей принципам выбора эффек-
тивных и безопасных лекарственных средств для индивидуальной терапии пациентов;
• проведение научных исследований по оценке всесторон-
него влияния лекарственных средств на организм человека
(здорового и больного) с целью использования их для профилактики и лечения заболеваний;
• осуществление консультаций пациентов и врачей по во-
просам проведения рациональной лекарственной терапии.
Клиническая фармакология первоначально получила признание как учебная медицинская дисциплина, которая к настоящему времени включена в университетские учебные про-
10
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]