Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клиническая фармакология. Учебное пособие-2
.pdf
антипсихотическое действие, ослабление когнитивных расстройств при деменциях.
Ингибирование МАО типа А (дезаминирование серотонина, норадреналина и дофамина) вызывает стимулирующий и
антидепрессивный эффекты (психомоторная ажитация, ослабление депрессии); усиление тревоги, бессонницу, головную
боль; нейротоксические расстройства; усиление прессорных
эффектов симпатомиметических аминов (эпинефрина, фенил-
эфрина); взаимодействие с серотонинергическими антидепрессантами (усиление эффекта, развитие «серотонинового»
синдрома); тираминовые «сырные» реакции (тирамин, фенилэтиламин, копчености, бобовые, сыр, сливки, кофе, пиво,
красное вино и др.); взаимодействие с трициклическими антидепрессантами (гипертонический криз).
Ингибирование МАО типа Б (дезаминирование β-фенилэтиламина, бензиламина и дофамина) вызывает расстройства гемодинамики, нарушения функции печени, оказывает антигипертензивное и антипаркинсоническое действие (усиление эффекта леводопы).
Классификация антидепрессантов (тимоаналептиков).
Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО):
• необратимые ингибиторы МАО: ниаламид;
• обратимые ингибиторы МАО типа А: моклобемид, пир-
линдол, метралиндол.
Неизбирательные ингибиторы нейронального захвата:
• трициклические антидепрессанты: имипрамин, кло-
мипрамин (клофранил), амитриптилин (саротен, саро тенретард), дезипрамин, доксепин, пипофезин, тианептин
(коак сил);
• тетрациклические антидепрессанты: мапротилин (лади-
сан), миансерин (леривон), миртазапин.
Селективные ингибиторы пресинаптического захвата:
• серотонина (СИОЗС): сертралин (золофт, алевал, асен-
тра, стимулотон, мистрал), флуоксетин (флуксен, флуоксикар), флувоксамин (флувоксин, феварин), паро ксетин (рексетин, аркетис, паксил), циталопрам (ципрамил), тразодон
(триттико), эсциталопрам (
ципралекс);
• норадреналина и серотонина: венлафаксин (вела ксин), ре-
боксетин, лизоксетин, милнаципран, дулоксетин (симбалта);
• дофамина: номифезин, аминептин, бупропион.
Препараты с антидепрессантной активностью:
161
• анксиолитики: алпразолам (ксанакс, алпралид, золо-
маккс);
• антидепрессанты с неясным механизмом действия: тиа-
нептин (коаксил), вилоксазин, флуацизин, адеметионин (гептрал), гиперацин, триптофан.
Неизбирательные ингибиторы нейронального захвата
Амитриптилин (Amitriptyne). Трициклический антидепрессант. Блокирует обратный нейрональный захват норэпинефрина и серотонина, повышает их концентрации в синапсе. Вызывает антидепрессивный, анксиолитический, седативный, аналгезирующий (центральный генез), М-холиноблокирующий, антигистаминный (Н
-рецепторов париетальных
2
клеток желудка), антисеротониновый, антиаритмический эффекты. Снижает аппетит; устраняет ночное недержание мочи.
Биодоступность при приеме внутрь составляет 30–60%,
его метаболита, нортриптилина – 46–70%. Связь с белками
плазмы – 90%. Биотрансформация в печени, T
амитриптили-
1/2
на – 10–26 ч, нортриптилина – 18–44 ч. Элиминация метаболитов почками (80%) и с фекалиями (частично).
Показаниями являются депрессии (особенно с тревогой,
ажитацией и нарушениями сна (в том числе в детском возрасте), эндогенная, инволюционная, реактивная, невротическая,
медикаментозная, при органических поражениях мозга, алкогольной абстиненции); дистимии; шизофренические психозы;
смешанные эмоциональные расстройства, нарушения поведения (активности и внимания); ночной энурез, нервная булимия, хронический болевой синдром (у онкологических больных, мигрень, ревматические заболевания, атипичные боли в
области лица, постгерпетическая невралгия, посттравматическая невропатия, диабетическая или другая периферическая
невропатия), головная боль, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Во время лечения трициклическими антидепрессантами не
следует употреблять этанол, действие его усиливается. Назначать не ранее чем через 14 дней после отмены ингибиторов
МАО. При внезапном прекращении приема после длительного лечения возможно развитие синдрома «отмены».
Противопоказаниями являются гиперчувствительность,
инфаркт миокарда (острый и подострый периоды), острая алкогольная интоксикация, острая интоксикация снотворными,
162
анальгетическими и психоактивными лекарственными средствами, закрытоугольная глаукома, тяжелые нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости (блокада ножек пучка Гиса, АВ-блокада 2-й степени), кормление
грудью, детский возраст (до 6 лет – пероральные формы, до
12 лет при внутримышечном и внутривенном введении).
Побочные эффекты: нарушение аккомодации, фотофобия,
запор, задержка мочи, сухость во рту, головокружение, психозы
(в том числе делирий, параноидно-галлюцинаторные состояния), экстрапирамидные расстройства, поздние дискинезии, тахикардия или брадикардия, нарушение проводимости, ортостатическая гипотензия, повышение аппетита, прибавка массы
тела, сексуальные расстройства. Редко – агранулоцитоз, аллергические реакции, алопеция, холестатическая желтуха, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.
При взаимодействии с алкоголем, другими средствами, угнетающими ЦНС, развивается потенцирование угнетения ЦНС,
дыхания, гипотензия. В сочетании с антитиреоидными средствами появляется риск агранулоцитоза. С ингибиторами
МАО несовместимо лечение трициклическими антидепрессантами, так как могут развиться гиперпиретические, гипертонические кризы, судороги, наступает смерть. Триклические
антидепрессанты ослабляют гипотензивное действие клонидина, гуанетидина, усиливают седативное действие клониди-
на, симпатомиметиков (норэпинефрин, эпинефрин, в том числе
в виде глазных капель и при введении с местными анестетиками), повышается риск развития нарушений сердечного ритма, тахикардии, тяжелой артериальной гипертензии. В сочетании с фенотиазиновыми или тиоксантеновыми нейролептиками
усиливается и удлиняется седативный и антихолинергический
эффекты, повышается судорожная готовность. Фенотиазиновые
производные и трициклические антидепрессанты угнетают
метаболизм друг друга, повышают риск возникновения злокачественного нейролептического синдрома. Циметидин угнетает метаболизм амитриптилина, повышает его концентра-
цию и токсичность.
Ф о р м ы в ы п у с к а. Раствор для инъекций 10 мг/мл в
ампулах по 2 мл; таблетки, покрытые оболочкой, 25 мг; капсулы прологированного действия 50 мг.
163
Мапротилин (Мaprotiline). Тетрациклический антиде-
прессант. Блокирует обратный нейрональный захват норэпинефрина, повышает его концентрацию в синапсе без влияния
на обратный захват серотонина. После длительного лечения
мапротилином изменяется чувствительность постсинаптических
α-адрено рецепторов, усиливается ответа на α-адренергическую и серотонинергическую стимуляцию. Вызывает уменьшение чувствительности пресинаптических α
-адренорецеп-
2
торов. Оказывает антидепрессивный, антиневралгический эффекты.
Показаниями к применению являются депрессия (эндогенная,
инволюционная, психогенная и невротическая, истощения, соматогенная (органическая, симптоматическая), скрытая, климактерическая); подавленное настроение с элементами агрессии; дистимия; маниакально-депрессивный психоз в фазе депрессии, дисфория, раздражительность, апатия (особенно у людей пожилого возраста); психосоматические и соматические
расстройства, вызванные депрессией и (или) страхом.
Противопоказания: гиперчувствительность, эпилепсия (в
том числе в анамнезе), повышенная судорожная готовность,
острая стадия инфаркта миокарда, нарушения внутрижелудочковой проводимости, закрытоугольная глаукома, задержка
мочи (гиперплазия предстательной железы), маниакально-депрессивный психоз, алкогольная интоксикация, интоксикация
снотворными средствами, обезболивающими препаратами
или психостимуляторами, печеночная или почечная недостаточность, ишурия, беременность, кормление грудью (тератогенными и эмбриотоксическими свойствами не обладает, не
рекомендован из-за малого клинического опыта).
Побочные эффекты: кожный зуд, покраснение и отек кожи,
запор (вплоть до паралитического илеуса), тошнота, рвота,
тремор, судороги, возбуждение, потеря массы тела; антихолинергические эффекты (нарушение мочеиспускания), гинекомастия, галакторея, аритмии сердца, гипотензия, галлюцинации,
желтуха, припухлость яичек.
При взаимодействии с алкоголем и другими средствами,
угнетающими ЦНС, развивается потенцирование угнетения
ЦНС; с ингибиторами МАО – судорожный синдром, лихорадочная реакция, гипертонический криз и наступает смерть; с симпатомиметиками (норэпинефрином, эпинефрином, в том числе
в виде глазных капель и при введении с местными анестети-
164
ками) повышается риск развития нарушений сердечного ритма, тахикардии, тяжелой артериальной гипертензии.
Форм ы в ы пус ка. Раствор для внутренних инъекций и
инфузий 25 мг/мл в ампулах; таблетки, покрытые оболочкой, 25 мг.
Селективные ингибиторы
пресинаптического захвата серотонина
Флуоксетин (Fluoxetine). Селективно ингибирует обратной
нейрональной захват серотонина, потенцирует серотонинергические процессы в ЦНС. Не влияет на обратный захват норэпинефрина и дофамина; не взаимодействует с дофаминовыми,
серотониновыми, гистаминовыми, М-холино ре цепторами и
адренорецепторами. Оказывает антидепрессивный, анорексигенный эффекты, которые развиваются через 1–3 недели лечения,
максимально – через 5–6 недель постоянного приема.
Показания: депрессии (независимо от степени депрессивного расстройства (слабая, умеренная, тяжелая)); дистимия,
булимия, навязчивые состояния; обсессивно-компульсивные
расстройства; предменструальная дисфория; депрессия у пожилых; посттравматическое стрессовое расстройство; лечение амфетаминовой зависимости.
Противопоказания: гиперчувствительность, одновременный прием ингибиторов МАО (и в течение 14 дней после их
отмены), тиоридазина (и в течение 5 недель после отмены
флуоксетина), пимозида, беременность, кормление грудью,
возраст до 18 лет.
Побочные реакции: акатизия (неусидчивость, беспокойство); нарушение половой функции; аллергии; тошнота, потливость, бессонница; озноб, лихорадка; мышечная и суставная боли; васкулиты; увеличение молочных желез или боль в
них; галакторея; нарушение дыхания; гипогликемия; гопонатриемия; мания; нарушения движения; тахикардия; судороги;
серотониновый синдром.
При совместном применении удлиняет период полувыведения и повышает токсичность бензодиазепинов (метаболизирующихся в системе цитохрома Р-450, алпразолам, диазепам). При
сочетании с ингибиторами МАО развиваются спутанность сознания, возбуждение, расстройства ЖКТ, гипертермия, судороги, гипертонический криз, серотониновый синдром, наступает смерть.
Флуоксетин повышает свободную фракцию непрямых антикоагулянтов, сердечных гликозидов и других препаратов, обладаю-
165
щих высокой способностью связываться с белками плазмы, возрастает риск развития специфических побочных эффектов. В сочетании с суматриптаном и другими серотонинергическими
препаратами существует опасность развития редкого, но потенциально летального серотонинового синдрома (профузное потоотделение, понос, лихорадка, возбуждение ЦНС, гиперрефлексия, нарушение сознания, миоклонус, тремор). На фоне флуоксе-
тина требуется уменьшение доз субстратов CYP2D6 (риспери-
дон, винбластин, флекаинид, метопролол), CYP3A4 (нифедипин),
CYP2C9 (диклофенак), CYP2C19 (омепразол). Увеличиваются
концентрации ТЦА в 2–10 раз по сравнению с обычными и в течение 3 недель после прекращения приема препарата, характерно
развитие судорог, возможен смертельный исход. Фенитоин повышает концентрацию и риск токсичности фенитиина.
Ф ор м а вы п у с к а. Капсулы 20 мг.
Флувоксамин (Fluxamine). Селективно ингибирует обратный нейрональный захват серотонина, потенцирует серотонинергические процессы в ЦНС. Не влияет на обратный захват норэпинефрина и дофамина; не взаимодействует с дофаминовыми, серотониновыми, гистаминовыми, М-холинорецепторами и адренорецепторами. Антидепрессивный
эффект развивается через 2–3 недели после начала терапии.
Средство выбора для лечения обсессивно-компульсивного
расстройства, эффект развивается через 3–10 недели.
Показания: депрессии различного генеза; аффективные
расстройства, сопровождающиеся стойким ухудшением настроения, психомоторными нарушениями и психосоматическими симптомами; нарколепсия.
Противопоказания: гиперчувствительность, печеночная
недостаточность, одновременное применение ингибиторов
МАО, беременность, кормление грудью, детский возраст. Требуется осторожность при эпилепсии.
Побочные эффекты: тошнота, рвота, анорексия, сухость во
рту, запоры, повышение активности трансаминаз сыворотки;
сонливость, нарушение зрения, головная боль, бессонница,
раздражительность, гипоманиакальные и маниакальные состояния, тремор, тревожность; тахикардия; артралгия, миалгия; кашель, синусит, бронхит; аллергические реакции.
При взаимодействии с β-адреноблокаторами (пропранолол, ме-
топролол) возможно повышение их концентраций и риска развития побочных эффектов (кардиодепрессивное действие, ортостатический коллапс). При взаимодействии с астемизолом, цисапридом и терфенадином происходит ингибирование их метаболизма
166
(CYP3A4), повышение концентраций и риска развития аритмий
(torsades de pointes) с возможным смертельным исходом. При сочетании с бензодиазепинами, метаболизирующимися в системе цитохрома Р-450, повышаются их Т
и токсичность. При совместном
1/2
применении ингибиторов МАО возможны спутанность сознания,
возбуждение, расстройства ЖКТ, гипертермия, судороги, гипертонические кризы, серотониновый синдром, смерть. Повышение
концентраций и токсичности наблюдается при взаимодействии с
клозапином и ТЦА. При применении с теофиллином усиливаются
аритмии, головная боль, усталость, тремор, рвота, судороги.
Форм а в ы пус к а. Таблетки, покрытые пленочной обо-
лочкой, 50; 100 мг.
Сертралин (Sertraline). Селективно ингибирует обратный
захват серотонина в ЦНС. Вызывает антидепрессивный, антипанический эффекты, которые развиваются через 2–4 недели.
Снимает навязчивые состояния. Обладает анорексинным действием. Повышает кровоточивость за счет блокады захвата
серотонина тромбоцитами.
Показания: депрессивные состояния (в том числе сопровождающиеся чувством тревоги); дистимия; профилактика инициальных или хронических эпизодов депрессии; обсессивно-компульсивные расстройства; посттравматическое стрессовое расстройство. Сертралин можно назначать не ранее чем через
14 дней после отмены ингибиторов МАО. Отменять его следует постепенно для предупреждения возникновения синдрома отмены.
Противопоказания: гиперчувствительность, нестабильная
эпилепсия, беременность, кормление грудью, одновременное
назначение ингибиторов МАО. Одновременное применение с
дисульфирамом противопаказано, так как концентрированные
препараты сертралина содержат 12% алкоголя.
Побочные эффекты: снижение либидо, аноргазмия, импотенция, полиморфная эритема, сыпь, зуд, нагрубание молочных желез, галакторея, гипомания, мания, гипонатриемия,
экстрапирамидные симптомы, изменение походки.
Ф о р м а в ы п у с к а. Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 25; 50; 100 мг.
Пароксетин (Paroxetine). Осуществляет селективное
ингибирование обратного захвата серотонина (5-HT) в
ЦНС. Антидепрессивный эффект развивается через 1–4 недели (сон нормализуется через 1–2 недели). Вызывает противотревожный, противопанический эффекты, снимает навязчивые состояния в течение 4 недель.
167
Показания: депрессия различной этиологии (в том числе тревожная, реактивная, рекуррентная, атипичная и постпсихотическая), при соматической патологии, посттравматическом
стрессовом расстройстве; при депрессивных эпизодах биполярного расстройства, дистимии, депрессии на фоне шизофрении,
органических заболеваниях ЦНС и алкоголизме; при обсессивнокомпульсивных расстройствах и панических расстройствах.
Противопоказания: детский и подростковый возраст (увеличивает риск суицида у подростков); гиперчувствительность, прием ингибиторов МАО и 2 недели после их отмены,
беременность, кормление грудью.
Побочные эффекты: возбуждение, миалгия, кожный зуд,
нарушения сердечного ритма; экстрапирамидные расстройства, гипонатриемия, мания или гипомания, серотониновый
синдром.
Ф о р м а в ы п у с к а. Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 20 мг.
Эсциталопрам (Escitalopram). Повышает обратный ней-
рональный захват серотонина нейронами коры головного мозга и гиппокампа. Не связывается с серотониновыми 5-HTрецепторами, дофаминовыми D1/D2-рецепторами, α-адренергич ескими, гистаминовыми, М-холинорецепторами. Антидепрессивный эффект развивается через 2–4 недели после
начала лечения, обладает анксиолитическим действием.
Показания: депрессивные эпизоды; панические расстройства (агорафобия). У пациентов с паническим расстройством
в начале лечения эсциталопрамом может наблюдаться усиле-
ние тревоги. Эсциталопрам отменяют в случае развития эпилептических припадков или их учащения при фармакологически неконтролируемой эпилепсии или развитии маниакального состояния.
Противопоказания: гиперчувствительность, беременность,
кормление грудью, одновременный прием ингибиторов МАО,
возраст до 15 лет.
Побочные эффекты: запоры, диарея, изжога, тошнота, рвота, боль в желудке, усталость, сухость в полости рта, головокружение, уменьшение либидо, потливость, бессонница, сонливость, аноргазмия, снижение аппетита, диарея, тошнота,
потливость, проблемы со сном, усталость, гриппоподобный
синдром, головная боль, ринит, кашель, одышка, боль в области глаз и скул, задержка семяизвержения.
При сочетании с препаратами лития увеличивается концентрация лития в крови. При сочетании с алкоголем потенци-
168
руется угнетение ЦНС, совместный прием не рекомендован.
С ингибиторами МАО несовместим (возможны гиперпиретические, гипертонические кризы, судороги, смерть). При взаимодействии с линезолидом увеличивается риск развития се-
ротонинового синдрома; с метопрололом – концентрация мето-
пролола. При применении со средствами, влияющими на свертывание крови (варфарин, аспирин), повышается риск
развития кровотечения. Средства, метаболизирующиеся с
участием систем CYP3А4 и CYP26 (дезипрамин, карбамазе-
пин), а также циметидин увеличивают концентрации эсциталопрама и токсичность.
Ф о р м а в ы п у с к а. Таблетки, покрытые пленочной
оболочкой, 10 мг.
Венлафаксин (Venlafaxine). Является ингибитором обратного захвата серотонина и норэпинефрина. Обладает антидепрессивным и анксиолитическим эффектами.
Применяют при депрессии (лечение, профилактика рецидивов). Отмену следует проводить постепенно во избежание
синдрома отмены.
Противопоказания: гиперчувствительность, беременность,
кормление грудью, одновременное назначение с ингибиторами МАО, возраст до 18 лет.
Побочные эффекты: головная боль, повышение АД, снижение либидо, нарушения эрекции и (или) эякуляции, аноргазмия,
нарушение аккомодации, мидриаз, нарушение зрения; боль в
груди, тахикардия, аритмия; нарушение мышления, ажитация,
эмоциональное возбуждение, шум в ушах; нарушения дыхания, отеки, сыпь, приступы, маниакальное состояние, нарушения менструального цикла, гипотензия, тризм, нарушение мочеиспускания; анорексия, беспокойство, астения, простудные
явления, запорный синдром, диарея, головокружение, сухость
во рту, диспепсия, повышенное потоотделение, бессонница,
тошнота, парестезии, ринит, сонливость, боль в желудке, тошнота, уменьшение массы тела.
При взаимодействии с алкоголем или другими средствами,
угнетающими ЦНС, усиливается угнетающее влияние. Блокаторы гистаминовых H
-рецепторов (циметидин) подавляют ме-
2
таболизм венлафаксина. Моклобемид повышает риск развития
серотонинового синдрома. С ингибиторами МАО венлафаксин
несовместим.
169
Ф о р м ы в ы п у с к а. Капсулы с модифицированным высвобождением 37,5; 75; 150 мг; таблетки 25; 37,5; 50 мг; капсулы пролонгированного действия 75; 150 мг.
Тианептин (Tianeptine). Повышает обратный нейрональ-
ный захват серотонина нейронами коры головного мозга и
гиппокампа, усиливает спонтанную активность пирамидных
клеток гиппокампа и ускоряет восстановление их потенциала
после функционального торможения. Антидепрессивный эффект развивается начиная с 7-го дня лечения, обладает и анксиолитическим эффектом.
Показания: депрессивные состояния (в том числе у пожилых лиц и у больных хроническим алкоголизмом в абстинентный период); тревожно-депрессивное состояние (с соматическими жалобами).
Противопоказания: гиперчувствительность, детский возраст (до 15 лет), беременность, кормление грудью; одновременный прием неселективных ингибиторов МАО.
Побочные эффекты: гастралгия, абдоминальные боли, сухость во рту, анорексия, тошнота, рвота, запор, метеоризм;
бессонница, сонливость, «кошмарные» сновидения, астенический синдром, головокружение, головная боль, обморок, тремор, жар; тахикардия, экстрасистолия, стенокардия, затруднение дыхания, спазм гортани; мышечные боли, боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.
При взаимодействии с ингибиторами МАО – риск развития внезапного повышения АД, гипертермии, судорог и внезапной смерти; с алкоголем – снижение всасывания и концентрации препарата в крови на 30%.
Ф о р м а в ы п у с к а. Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 12,5 мг.
14.4. Транквилизаторы (анксиолитики)
Транквилизаторы (анксиолитики) – группа психотроп-
ных средств, уменьшающих тревогу, эмоциональную напряженность, чувство страха, оказывающих антиневротическое действие.
К основным клинико-фармакологическим эффектам транквилизаторов относятся:
• транквилизирующий, или анксиолитический. Прояв-
ляется в уменьшении беспокойства, тревоги, страха (антифо-
170
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]