Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клиническая фармакология. Учебное пособие-2
.pdf
фармацевт имел возможность быстро уточнить интересующие
его сведения по отпуску лекарственных препаратов.
Различают простые рецепты, в состав которых входит одно
лекарственное вещество, и сложные рецепты, содержащие несколько лекарственных веществ.
Правила выписывания рецептов врача и порядок отпуска лекарственных препаратов пациентам из аптек в нашей стране
регламентированы специальной инструкцией Министерства
здравоохранения Республики Беларусь (в редакции постановления Министерства здравоохранения от 31 октября 2008 г. № 181).
Рецепт выписывается чернилами или шариковой ручкой,
четким и разборчивым почерком. Исправления в рецепте врача не допускаются!
Важность разборчивого написания рецептов трудно переоценить. Небрежный почерк врача при выписывании рецепта
может привести к трагедии. В литературе имеются публикации о том, когда фармацевт не смог правильно прочесть каракули с указанием названия лекарственного средства, фамилии
и адреса врача, который выписал рецепт, что не позволило
ему получить необходимые разъяснения, и он выдал пациенту
лекарственный препарат со похожим названием, а это привело
к трагическому исходу. Для предотвращения подобных случаев врач должен выписывать рецепт разборчивым почерком
(можно печатными буквами или же с помощью принтера).
Врач при выписке рецепта обязан:
• заполнять все предусмотренные в нем графы;
• четко обозначать оттиски штампа и печатей организации
здравоохранения или индивидуального предпринимателя;
• заверять его подписью и своей личной печатью.
Рецепт врача выписывается на латинском языке, а его паспортная часть и сигнатура – на русском (белорусском) языке.
Дозирование лекарственных средств в рецепте осуществляется в весовых (граммы – г; g) или в объемных (миллилитры – мл; ml) единицах, а также в единицах активности действия (ЕД; IU).
Количество лекарственного вещества в рецепте указывается на правой стороне рецептурного бланка рядом с наименованием лекарственного ингредиента. Всегда следует помнить,
что после целого числа граммов необходимо ставить запятую
даже в тех случаях, когда лекарство дозируется целыми числами, без дробных долей грамма. В подобных случаях после
запятой пишется ноль. К месту поставленной запятой при
51
указании дозировок лекарственных препаратов следует относиться чрезвычайно серьезно. Запятая, поставленная не на
нужном месте, может резко уменьшить лечебный эффект препарата или, наоборот, усилить его, вплоть до возникновения
токсических проявлений, что может нанести ущерб здоровью
пациента или даже послужить причиной летального исхода.
В последнее время врачи в рецептах при обозначении дозы
лекарственного средства, которая составляет меньше 1 г,
очень часто указывают ее в миллиграммах (mg), что является
более удобным и вполне допустимым.
В том случае, когда врач желает повторить рецепт, не делая
новой прописи, то он пишет вверху на рецептурном бланке
«Repetatur!» («Повторить!»), датируя это обращение числом и
подкрепляя его личной подписью. Если врач заранее знает,
что выписанного лекарства не хватит пациенту на курс лечения и потребуется обязательное повторение, однако не может одномоментно выписать требуемое количество лекарственного препарата, который содержит ядовитые, сильнодействующие или же нестойкие вещества, то он на рецепте может написать «Repetatur bis, seu tres!» («Повторить дважды
или трижды!»). В таких случаях лекарственный препарат может быть отпущен повторно из аптеки, без дополнительной
врачебной прописи. Когда врач по каким-либо соображениям
не желает, чтобы лекарство было отпущено повторно, то он
должен написать вверху на рецептурном бланке «Non repeta-
tur!» («Не повторять!»).
При необходимости экстренного приготовления по рецепту
врача и реализации пациенту лекарственных средств аптечного
изготовления в верхней части рецепта врача указываются обозначения «Cito!» («Срочно!»), «Statim!» («Немедленно!»).
Запрещается использование сокращений наименований
(названий) лекарственных средств, не позволяющих установить, какой именно лекарственный препарат выписан в рецепте врача.
Для выписки рецептов установлены специальные формы
рецептурных бланков, которые изготавливаются типографским способом.
На бланке рецепта формы 1 выписываются:
• одно лекарственное средство, рецепт врача на которое
остается в аптеке;
• два лекарственных средства (за исключением лекарствен-
ных средств, требующих растворения при медицинском при-
52
менении; в этом случае растворитель может быть выписан
третьим), на которые рецепт врача возвращается больному.
Наркотические средства выписываются на специальных
(розового цвета) бланках (форма 2), предусматривающих защиту от подделки, имеющих серию и индивидуальный номер.
На указанном бланке выписывается только одно наркотическое средство. Рецепт врача, выписанный на бланке формы 2,
дополнительно подписывается руководителем учреждения
здравоохранения или его заместителем по медицинской части
и заверяется круглой печатью организации. Номер бланка рецепта формы 2 указывается в медицинской документации па-
циента, которому выписано наркотическое средство. Наркотические средства реализуются в аптеках, расположенных в пределах административно-территориальных единиц, где находятся учреждения здравоохранения, врачи которых выписали
рецепт на наркотическое средство.
Срок действия рецепта на наркотические средства, выписанные на бланке рецепта формы 2, составляет 5 дней. Исчис-
ление его срока действия начинается со дня выписки.
Аптеки, осуществляющие реализацию наркотических
средств по рецептам врача, оформленным на бланках рецепта
для выписки наркотических средств, обеспечиваются образцами
оттисков печатей, подписей врачей, работающих в учреждении
здравоохранения и выписывающих наркотические средства.
Наркотические лекарственные средства отпускаются пациентам в аптеках в количествах, не превышающих специально
установленную норму единовременной реализации по одному
рецепту врача.
Для выписки рецепта врача на психотропные лекарственные
препараты, а также на лекарственные средства, обладающие анаболической активностью, используются специальные рецептурные бланки (форма 3). Как и бланки для выписки наркотических
средств, они изготавливаются на специальных предприятиях,
имеют серию и индивидуальный номер. Такие бланки печатаются на специальной бумаге желтого цвета с защитными знаками,
исключающими возможность их подделки. На одном бланке рецепта врача формы 3 выписывается только одно наименование
психотропного препарата или лекарственного средства, обладающего анаболической активностью.
Психотропные и анаболические лекарственные средства отпускаются пациентам в аптеках в количествах, не превышающих
норму единовременной реализации по одному рецепту врача.
53
Этиловый спирт выписывается на обычном рецептурном
бланке (форма 1) и отпускается пациентам в аптеках в коли-
чествах, не превышающих норму единовременной реализации по одному рецепту врача.
Лекарственные препараты, а также перевязочные материалы, отпускаемые из аптек бесплатно или на льготных условиях, выписываются на рецептурных бланках специального образца. Такие бланки, как и вышеупомянутые бланки формы 2
и формы 3, изготавливаются на специальных государственных предприятиях, на особой бумаге голубого цвета по технологиям, исключающим возможность их подделки; на них указаны серия и индивидуальный номер. На бланке льготного рецепта выписывается только одно лекарственное средство.
При выписывании на льготных рецептах лекарственных
наркотических, психотропных и анаболических средств
врач должен выписать два рецепта: один – на рецептурном
бланке формы 2 или формы 3, а другой – на бланке льготно-
го рецепта.
Рецепты на сильнодействующие лекарственные препараты, находящиеся на предметно-количественном учете, а также
на формы, содержащие спирт этиловый, остаются в аптеке.
Взамен рецепта пациенту выдается сигнатура (от лат. signo –
указываю, обозначаю) – специальный бланк с косой желтой
полоской на лицевой стороне, на котором указаны название
лекарственного средства и режим его дозирования. Сигнатура
не имеет юридической силы (т.е. по ней нельзя получить лекарство в аптеке), однако при повторном обращении пациента
к врачу, он таким образом сможет напомнить, какое лекарство
было прописано.
Для уменьшения нагрузки на врачей при амбулаторном приеме, повышения доступности и качества оказания медицинской помощи лицам, вынужденным постоянно применять лекарственные
средства, Министерством здравоохранением Республики Беларусь
были внесены дополнения в инструкцию по выписке рецептов и
правилам отпуска лекарств из аптек. Появилась возможность одновременного выписывания рецептов на период до 6 месяцев пациентам, имеющим хронические заболевания, при получении лекарственных средств бесплатно и на льготных условиях, за исключением наркотических, психотропных веществ и этилового спирта, на
которые установлены нормы единовременной реализации.
Предусмотрена возможность одновременного выписывания рецепта на период до 6 месяцев на бланке формы 1 с
54
оплатой за полную стоимость пациентам, имеющим хрони-
ческие заболевания, с обязательной записью в левом верхнем
углу лицевой стороны рецепта «Пациенту, имеющему хроническое заболевание».
Запрещается выписывать рецепты на лекарственные
средства, не зарегистрированные в Республике Беларусь в
установленном порядке, а также по просьбе пациентов и
(или) их родственников, без осмотра пациента и установления диагноза.
Выписывание рецептов на приобретение лекарственных
препаратов является неотъемлемой частью деятельности врача, который не только должен хорошо знать фармакологические свойства назначаемых им лекарственных препаратов, но
также диагноз и индивидуальные особенности пациента, которому они предназначены.
При этом врач всегда обязан помнить, что лечение – это не
просто подбор необходимого лекарственного средства для
конкретного пациента, который доверяет ему свое здоровье, а
нередко и свою жизнь. Врач должен постоянно чувствовать
огромную ответственность за свои действия и использовать
знания и опыт, мастерство и мудрость для того, чтобы помочь
больному человеку.
Наши познания об окружающем мире постоянно расширяются и совершенствуются. Это касается всех областей деятельности человека, в том числе и медицины. На основе современных научных достижений в медицинскую практику
внедряются новые методы диагностики и лечения различных
заболеваний, в том числе и тех, которые еще недавно считались неизлечимыми. Современные технологии привнесли революционные изменения во все сферы человеческой деятельности. Компьютерная диагностика и лечение заболеваний становятся рутинной практикой врача.
Одним из элементов глобальной компьютеризации медицины явилось создание электронного рецепта (digital
prescription). Технически он представляет собой электронный
документ, предназначенный для получения пациентом лекарственного препарата в аптеке. Он снабжен электронной подписью врача. Его не выдают на руки пациенту, а отправляют
электронной почтой непосредственно в аптеку, где больной
человек, предъявив удостоверение личности, может получить
необходимые лекарственные препараты.
55
Электронный рецепт снабжен машиночитаемым штрихкодом, в котором закодированы данные врача, фамилия пациента и его диагноз, дата выписки рецепта, наименование препарата, режим его дозирования. Аптечные учреждения при
помощи сканера штрих-кода смогут считывать необходимую
информацию, что значительно быстрее и надежнее, чем внесение данных вручную.
Внедрение электронного рецепта в практику врача позволит существенно улучшить качество врачебной помощи пациентам и при наличии в компьютере врача базы данных о лекарственных средствах полностью исключить вероятность
ошибок при выписывании названий и форм выпуска лекарственных препаратов. Он будет способствовать оптимизации
и сокращению времени, которое тратится врачом на выписку
и регистрацию рецептов, что поможет больше внимания уделять пациенту. Особенно ощутимой экономия времени врача
будет при выписке нескольких льготных рецептов одному пациенту. Все электронные рецепты врачей будут постоянно
храниться в электронной карте пациента, что позволит избежать дублирования лекарственных препаратов, а также проявлений лекарственной несовместимости при выписывании нескольких лекарств одному пациенту разными специалистами,
а в случае необходимости всегда будет возможность проверки
обоснованности и правильности их выписки.
Электронный рецепт существенно облегчит труд фармацевтических работников в аптеке. Безбумажный рецепт полностью исключает вероятность ошибки при выдаче лекарственных препаратов, поскольку фармацевту не надо будет
расшифровывать неразборчивый почерк врача. Электронный
рецепт позволит совершенствовать в аптеке систему учета и
отпуска пациентам лекарственных средств.
Для организаторов здравоохранения введение электронных
рецептов позволит совершенствовать контроль за назначением лекарственных средств каждым врачом конкретному пациенту, что особенно важно при выписывании их на бланках
формы 2 и 3, а также на бланках рецептов льготного лекарственного обеспечения. Внедрение электронных рецептов позволит осуществлять перманентный контроль за расходовани-
ем финансовых средств, предназначенных на закупку лекарственных препаратов
Электронный рецепт создает много преимуществ и для пациентов, которым для приобретения лекарств не нужно будет
56
всегда предъявлять бумажный рецепт, а они смогут по удостоверению личности получить лекарственный препарат в любой
аптеке, имеющей электронную почту. Права личности неприкосновенны, и только сам пациент будет иметь право проверить рецепторную личную информацию в электронной базе
данных, а также узнать, кто и когда ее мог использовать. По
личному разрешению пациента лекарство по электронному
рецепту сможет получить доверенное лицо. Пациенты с хроническими заболеваниями будут иметь возможность получать
рецепты на лекарственные препараты, которые они принимают на постоянной основе, без визита к врачу, а после обращения к нему по электронной почте. Врач выпишет ему электронный рецепт на необходимый лекарственный препарат,
скрепит его личной электронной или биометрической подписью (т.е. отпечатком пальца) и разошлет его по всем аптекам.
Электронный рецепт «усложнит жизнь» разного рода мошенникам, поскольку пациенты не получат на руки никаких
документов и нельзя будет их копировать. Он сделает практически невозможным несанкционированный доступ к ядовитым, наркотическим и психотропным средствам, анаболическим стероидам и спортивным допингам.
В настоящее время электронные рецепты широко используют в своей деятельности врачи США, Италии, Испании,
Финляндии, Эстонии и ряда других стран. В Республике Беларусь ведется подготовительная работа по внедрению электронных рецептов в практику здравоохранения. На базе 29-й
и 34-й городских поликлиник г. Минска отработаны технологии использования электронных рецептов лечащими врачами.
Основным сдерживающим фактором повсеместного внедрения электронных рецептов являются технические возможности медицинских учреждений и пациентов.
ГЛАВА 6. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ РЕЦЕПТОРЫ
И ФАРМАКОДИНАМИКА
Знание механизма действия лекарственных средств, или
фармакодинамики, имеет исключительно важное значение для
их правильного терапевтического использования.
Как терапевтические, так и токсические эффекты лекарств
на организм человека зависят от их взаимодействия со специ-
57
фическими макромолекулами, или молекулами-мишенями.
Эти молекулы-мишени называются рецепторами.
Рецептор – это компонент клетки, который взаимодействует с лекарством и инициирует цепочку биохимических
или биофизических превращений, вызывающих в конечном
итоге лекарственный эффект.
В основе фармакологического действия большинства современных лекарств лежит их взаимодействие с рецепторами.
Лишь некоторые лекарства имеют нерецепторный механизм
действия.
Концепция взаимодействия лекарственных средств с рецепторами выдвинута J. Langley (1905) и доказана H. Dale
(1906). Химическая природа молекул-мишеней сложна и неоднородна. В большинстве своем рецепторы – это белковые
молекулы сложной конфигурации, расположенные на мембране клеток, внутри- или внеклеточно.
В физиологических условиях при обратимом связывании
рецепторов с эндогенными лигандами (специфичными для рецепторов веществами-регуляторами) в клетках, органах и тканях организма возникают определенные функционально-метаболические сдвиги.
Мембранные рецепторы состоят из двух частей, которые
называются доменами. Первый домен – лигандсвязывающий,
второй – исполнительный, или эффекторный. Исполнительный домен может непосредственно взаимодействовать с эффекторными структурами. Однако чаще всего это происходит через
посредников – так называемых трансдукторов, которые обеспечивают дальнейшую передачу сигнала к эффекторам, осуществляющим функционально-метаболические реакции.
Имеются четыре основных типа рецепторов, три из которых входят в состав цитоплазматической мембраны, а 4-й вид
рецепторов – это растворимые внутриклеточные рецепторы
(например, рецепторы стероидных и тироидных гормонов).
Рецепторы 1-го типа составляют 80% всех рецепторов, которые сопряжены с G-белками. Взаимодействие лигандов с
этими рецепторами происходит на наружной стороне мембраны и приводит к активации G-белков, которые стимулируют
или инактивируют различные эффекторные системы (аденилциклазную, гуанилатциклазную, инозитолфосфатазную, ионные каналы).
Рецепторы 2-го типа осуществляют прямой контроль
функции эффекторного домена. Связывание лиганда с внекле-
58
точным доменом этих рецепторов приводит к активации протеинкиназного внутриклеточного домена.
Рецепторы 3-го типа представлены катионными или анионными каналами. Связывание лигандов с мебранными белками приводит к изменению мембранного потенциала или внутриклеточной концентрации ионов.
Рецепторы 4-го типа – это рецепторы, контролирующие
транскрипцию ДНК.
Последовательность взаимодействия лиганда с рецептором такова: сначала внеклеточный специфический лиганд
распознается поверхностным рецептором клетки; рецептор
в свою очередь активирует G-белок, расположенный на внутренней поверхности цитоплазматической мембраны; затем
активированный G-белок изменяет функцию эффекторной
структуры (это обычно фермент или ионный канал), в результате чего изменяется концентрация внутриклеточного
вторичного посредника.
Наиболее известными вторичными посредниками являются циклический аденозин-3`, 5`-монофосфат (цАМФ), кальций и фосфоинозитиды, циклический гуанозин -3`, 5`-монофосфат (цГМФ). Эффекторным ферментом для цАМФ является аденилатциклаза, цГМФ-гуанилатциклаза.
В организме для одного лиганда существует множество рецепторов, так как клетки используют более чем один сигнальный путь для ответной реакции на каждый эндогенный лиганд. Если структура веществ экзогенного происхождения
(ксенобиотиков) напоминает строение эдогенного лиганда, то
рецепторы способны с ними также связываться, что проявляется определенным лечебным эффектом.
К лекарственным рецепторам относятся регуляторные,
транспортные и структурные белки, ферменты, которые при
взаимодействии с лекарством могут быть ингибированы либо
активированы.
Существование множества рецепторов для каждого эндогенного сигнального лиганда обусловливает разнообразные
возможности для создания лекарств. Если произвести небольшие структурные изменения лиганда в местах связывания с родственными рецепторами, то можно получить лекарство с селективным действием через один из рецепторов.
Так, блокаторы β-адренорецепторов уменьшают число сердечных сокращений, вызываемых норадреналином, не пре-
59
дупреждая вазоконстрикторного действия норадреналина через α
-рецепторы.
1
В основе взаимодействия лекарства с рецептором может
лежать ряд механизмов. Это может быть воздействие на ак-
тивный центр белковой молекулы с последующей имитацией
или блокированием действия естественного лиганда. Этот механизм действия характерен для подавляющего числа современых лекарственных средств. По своему влиянию на рецепторы эти лекарства разделяются на три типа:
• агонисты – при связывании с рецептором активируют
его и вызывают эффекты, присущие естественным лигандам
(стимулирующие влияния);
• антагонисты – связываясь с рецептором, не активируют
его, но препятствуют действию естественных лигандов (блокирующие или ингибирующие влияния);
• агонисты-антагонисты обладают слабым стимулиру-
ющим влиянием, но при этом блокируют действие эндогенных
лигандов.
В литературе очень часто, но не всегда точно используют
различные синонимы понятий «агонист-антагонист». В частности, агонисты называются стимуляторами (например, β-адреностимуляторы) или миметиками (например, холиномиметики), а
антагонисты обозначаются как блокаторы (β-адре ноблокаторы),
литики (холинолитики) или ингибиторы (ингибиторы протонной помпы).
Другим механизмом лекарственного воздействия могут
быть конформационные сдвиги регуляторных участков рецеп-
тора, в результате чего происходит изменение чувствительности рецептора к естественным лигандам. Так «работают» бензодиазепины, сердечные гликозиды. Результатом взаимодействия лекарства с рецептором может быть подавление или активация вне- или внутриклеточных ферментов. Примером
такого механизма действия служат антихолинэстеразные средства, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
Ряд лекарств реализуют свой эффект через взаимодействие
с геномом (стероидные гормоны, витамины А и D).
Нерецепторный механизм терапевтического действия лекарств может быть обусловлен нарушением структуры макромолекул (антибактериальные и противоопухолевые средства,
иммунодепрессанты, антисептики) либо прямым взаимодействием с эндогенными и экзогенными соединениями (антациды, некоторые антидоты).
60
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]