Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клиническая фармакология. Учебное пособие-2
.pdf
Все это приводит к повышению концентрации в крови лекарственных средств и их метаболитов, экскретирующихся с
мочой, а также к увеличению периода их полувыведения, создавая опасность кумуляции, передозировки и развития побочных эффектов. У пожилых пациентов необходимо проводить
коррекцию доз лекарственных средств с малой широтой терапевтического действия (сердечных гликозидов, аминогликозидных и цефалоспориновых антибиотиков, противодиабетических, антиаритмических, урикозурических средств, клони-
дина, нестероидных противовоспалительных средств).
При лечении пожилых людей задача состоит в том, чтобы
поддерживать терапевтически эффективную концентрацию лекарственного вещества в организме путем снижения его дозы
настолько, чтобы оно соответствовало уровню снижения его
элиминации. С учетом нарушений печеночного метаболизма и
снижения выделительной функции почек начальные дозы лекарственных средств у них следует уменьшать на 30–50%.
Фармакодинамика лекарственных средств имеет существенные особенности. У пациентов пожилого возраста
уменьшается количество специфических рецепторов, но чувствительность к лекарственным воздействиям может увеличиваться или извращаться, чему способствуют сниженная физическая активность, меньшее потребление пищи и воды, склонность к запорам, витаминная и минеральная недостаточность,
ухудшение кровоснабжения тканей. Лекарственные средства,
действующие на ЦНС, могут давать неожиданно более сильные эффекты при обычных концентрациях в крови, а седативные и снотворные средства действуют более длительно. У пожилых людей эти препараты чаще угнетают функцию дыхания, могут вызвать летаргию и кому. При назначении барбитуратов нередко возникает спутанность сознания или
парадоксальное возбуждение, а вот противосудорожный эффект менее выражен. С возрастом повышается чувствительность организма к нейролептикам, транквилизаторам и антидепрессантам, которые могут давать длительный седативный
эффект со спутанностью сознания, экстрапирамидными симптомами, ортостатической гипотензией и задержкой мочеиспускания. Изменения сердечно-сосудистой системы у пожилых людей приводят к повышению чувствительности к вазодилататорам, гипотензивным средствам (кроме β-адреноблокаторов) и диуретикам. К развитию ортостатических реакций
предрасполагают снижение сердечного выброса и эластично-
101
сти сосудов, уменьшение чувствительности ɑ- и β-адренорецепторов к стимулирующему действию катехоламинов, нарушение барорецепторной регуляции в ответ на гипотензию.
Применение нитратов и прокаинамида сопровождается большим, чем у лиц среднего возраста, снижением кровяного давления и возможным ухудшением мозгового кровообращения.
Вместе с тем на организм людей старческого возраста слабее
действуют адреналин, эфедрин и многие гормональные средства. Атропин и платифиллин слабее влияют на частоту сердечных сокращений и оказывают менее выраженное спазмолитическое действие. С возрастом повышается чувствительность организма к антикоагулянтам.
Пожилые люди часто страдают несколькими заболеваниями, поэтому используют основную долю всех потребляемых
лекарств, как назначаемых врачом, так и безрецептурных. Изза выраженных инволюционных изменений, в том числе пониженной надежности регуляторных систем, лекарственная
терапия у пожилых людей чревата развитием серьезных побочных эффектов и нередко осложняется нежелательными лекарственными взаимодействиями. Лекарственные средства таким поциентам следует назначать только при наличии абсолютных показаний и в минимально эффективных дозах. Врач
должен постоянно следить за тем, какие препараты получает
пациент, и быстро отменять те из них, которые вызывают побочные эффекты или не дают желаемых результатов.
Таким образом, при проведении фармакотерапии у людей
пожилого и старческого возраста врач должен учитывать особенности:
• течения заболевания («стертая» клиническая картина, по-
лиморбидность);
• фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных
средств, обусловленных инволюционными изменениями в организме;
• дозирования и режима применения лекарственных пре-
паратов с учетом их побочных эффектов, а также риска развития неблагоприятных взаимодействий при «вынужденной» политерапии;
• соблюдения пациентами рекомендаций врача по приме-
нению лекарственных средств;
• контроля за эффективностью и безопасностью лечения.
Большинство лекарственных препаратов пациентам пожи-
лого и старческого возраста назначают перорально. Это про-
102
стой и очень удобный способ применения лекарств, который
позволяет им выполнять рекомендации врача без посторонней
помощи. Другие способы применения лекарственных средств
у пожилых лиц используются значительно реже.
Результативность проводимой лекарственной терапии обусловлена многими составляющими, среди которых большое
значение имеют степень доверия пациента к врачу, а также
его отношение к назначенному лечению. Пациенты будут гораздо охотнее выполнять назначения врача, если между ними
складываются хорошие отношения, а ход лечения будет соответствовать их ожиданиям. Врач знает медицину, а пациент
самого себя, свои потребности и жизненные ценности, и поэтому, если между пациентом и врачом возникают разногласия
по поводу назначенного лечения (пусть даже самого лучшего
с точки зрения специалиста), последнее слово должно оставаться за пациентом.
Самое эффективное и безопасное лекарственное средство
бесполезно, если пациент не выполняет назначений врача. Несоблюдение рекомендаций врача может быть случайным или
преднамеренным, когда пациент изменяет дозу и кратность
приема назначенного лекарства, самовольно прекращает лечение или же не начинает его вовсе. Если учесть, что пожилой
человек с ухудшающимися интеллектуальными способностями и зрением вынужден принимать большое количество лекарственных препаратов, весьма схожих по форме, размеру и
цвету, то ошибки в соблюдении врачебных рекомендаций, повидимому, неизбежны. Поэтому очень важно контролировать
процесс лечения, задавая пациенту соответствующие вопросы, беседуя с лицами, осуществляющими уход за ним, подсчитывая оставшиеся таблетки при повторных посещениях, а
также определяя фармакодинамический эффект и в некоторых
случаях – наличие лекарственного вещества в крови.
Назначая лекарственный препарат, врач не должен игнорировать его стоимость, поскольку для многих пациентов пожилого и
старческого возраста приобретение дорогостоящего средства может оказаться непосильным. Поэтому при проведении фармакотерапии пожилым людям следует назначать более дешевые воспроизведенные препараты взамен дорогих оригинальных. Однако это не означает, что врач должен отказывать в необходимом
лекарственном средстве пациенту из-за его возраста.
В заключение излагаем основные принципы проведения
лекарственной терапии у пациентов пожилого и старческого
103
возраста, представляющие собой модифицированные рекомендации ВОЗ (F.I. Caird (ed). Drug for the elderly, 1985, WHO
(Europe), Copenhagen).
Уточнить диагноз заболевания и установить необходи-
мость назначения лекарственных средств, поскольку не все
болезни у пожилых людей требуют проведения лекарственной
терапии.
Подробно собрать лекарственный анамнез с целью вы-
яснения эффективности и безопасности проводимого ранее
лечения, а также предупреждения возможного риска развития
нежелательных лекарственных взаимодействий или появления
побочных эффектов, которые у пожилых людей встречаются
чаще и протекают тяжелее, чем у лиц молодого возраста.
Назначать только самые необходимые лекарственные
средства с доказанной эффективностью и безопасностью, обязательной оценкой соотношения пользы/риска; избегать полипрагмазии. При проведении фармакотерапии прежде всего думать не о том, какой еще препарат назначить пациенту, а, наоборот, без какого лекарства можно обойтись в конкретной ситуации. Назначая новый лекарственный препарат, следует
подумать, нельзя ли отменить один из тех, которые пациент
уже получает.
Тщательно выбирать необходимую лекарственную фор-
му препарата, отдавая предпочтение энтеральному пути введения. В отдельных случаях, когда пациент не может самостоятельно принимать лекарственный препарат в силу своего заболевания или нарушения когнитивных способностей, целесообразно его парентеральное введение.
Лечение следует начинать с уменьшенной на 1/3–1/2
дозы препарата, предназначенной для лиц среднего возраста, и
постепенно увеличивать ее до достижения желаемого эффекта. Если по достижении терапевтической дозы лечебного эффекта не наступает, то следует подумать, соблюдает ли пациент рекомендации врача, и проконтролировать режим дозирования или же заменить препарат другим.
Противоинфекционные лекарственные средства назнача-
ются только в рекомендованных терапевтических дозах.
Максимально упростить режим дозирования препара-
тов с целью обеспечения приверженности пациента к лечению. Для этой цели следует установить контакт с пациентом
и (или) другим лицом, осуществляющим уход за ним, и предоставить им устную и письменную информацию о имеющихся
104
заболеваниях, необходимости их лечения назначенными лекарственными средствами, которые следует принимать по индивидуально разработанной схеме. Использовать удобные для
пациента упаковки, например с календарями, или системы с
контролируемым высвобождением лекарственного вещества.
Следует учитывать возможность неблагоприятного вза-
имодействия лекарственных средств с некоторыми пищевыми
продуктами, растениями и пищевыми добавками, которые пожилые люди часто применяют самостоятельно, получая сведения из средств массовой информации или по рекомендации
лиц, часто весьма далеких от медицины.
При появлении новых симптомов у пациента следует
иметь в виду, что они могут быть не проявлениями заболеваний, а побочными действиями лекарственных препаратов или
(реже) следствием прекращения их применения; всегда необходимо помнить, что отмена применения лекарственных препаратов должна быть так же обоснована, как и их назначение.
Комбинированные препараты с фиксированной дозой ле-
карственных веществ могут быть использованы в терапии пожилых пациентов только в тех случаях, когда они были тщательно изучены и надежно зарекомендовали себя в клинической
практике. Их применение облегчает соблюдение режима дозирования и улучшает эффективность и безопасность лечения.
При выборе препаратов для лечения лиц пожилого и
старческого возраста следует обращать особое внимание на их
финансовую доступность для пациентов.
ГЛАВА 12. ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Побочные реакции лекарственных средств – важнейшая
медико-социальная проблема современной фармакотерапии.
Ее актуальность подтверждается следующими данными:
• ошибки при применении лекарственных средств возни-
кают у 3–16,9% госпитализированных пациентов, не менее 2%
лекарственных назначений потенциально опасны для здоровья
пациента;
• 3–10% обращений к врачу и госпитализаций обусловле-
ны ухудшением состояния здоровья в связи с применением лекарств;
• в экономически развитых странах побочные реакции яв-
ляются одной из ведущих причин смерти больных (по эпиде-
105
миологическим исследованиям в США они занимают 4–5-е
место по причинам смертности);
• побочные реакции могут имитировать заболевания, вы-
зывая необходимость в дополнительных исследованиях;
• 43,3–80% побочных реакций, приводящих к неблагопри-
ятным исходам и существенно повышающих стоимость лечения, можно предотвратить.
Увеличение числа побочных реакций, в том числе имеющих
тяжелые медико-социальные последствия, обусловлено ростом
потребления лекарственных средств, обладающих высокой
биологической активностью; неблагоприятным воздействием
на организм человека комплекса экзогенных факторов (физических, химических, биологических), существенно изменяющих
его реактивность; недостаточным знанием врачами клиникофармакологической характеристики лекарств; полипрагмазией
и полифармакотерапией; нарушениями пациентами предписаний лечащего врача, широким распространением самолечения
вследствие доступности лекарств и возможности их приобретения без рецептов; широким распространением рекламы лекарственных препаратов и, как следствие, ростом самолечения.
Всеобщее заблуждение и врачей и пациентов заключается в
представлениях о том, что если лекарственное средство разрешено к применению и зарегистрировано, то оно всесторонне изучено и его безопасность полностью отражена в инструкции по медицинскому применению. Однако доклинические и клинические испытания не могут выявить весь спектр возможных побочных реакций, так как они ограничены определенными
условиями. Истинную частоту развития побочных реакций и их
клинические, социальные и экономические последствия можно
определить только при широком применении лекарственных
средств в клинической практике, где нет строгих ограничений,
характерных для клинических исследований.
Избежать возникновения побочных реакций при применении современных лекарственных средств невозможно. Тем не
менее неблагоприятные побочные реакции по возможности
необходимо предупреждать, чему может содействовать соблюдение следующих рекомендаций:
• никогда не применять лекарственные средства при отсут-
ствии обоснованных показаний к их назначению;
• назначая конкретный препарат, уточнить, какие другие
лекарства, включая и препараты для самолечения, травы, пищевые добавки, принимает пациент, так как возможно их взаимодействие, приводящее к нежелательным последствиям;
106
• аллергические реакции могут носить перекрестный ха-
рактер, поэтому необходимо уметь собирать и оценивать аллергологический анамнез;
• обратить внимание на возраст больного, наличие у него
заболеваний печени и почек, что ведет к необходимости подбора индивидуальной дозы препарата; следует также учитывать, что генетические факторы могут быть ответственны за
вариабельность биотрансформации лекарств;
• избегать одновременного назначения нескольких лекар-
ственных средств одной фармакотерапевтической группы; при
необходимости число используемых препаратов ограничить
до минимально необходимого;
• четко инструктировать больных (особенно пожилых лю-
дей) о том, как нужно принимать лекарства;
• предупредить больного о возможности появления неже-
лательных реакций.
Наиболее распространенными причинами врачебных оши-
бок, приводящими к росту побочных реакций, являются:
• игнорирование сбора фармакологического и аллерголо-
гического анамнеза;
• необоснованный или неоправданный выбор лекарствен-
ных средств при наличии противопоказаний к применению;
• ошибки дозирования, включающие передозировку либо
недостаточную, низкую дозу;
• полипрагмазия (одновременное применение нескольких
препаратов одной группы; неадекватное одновременное применение двух и более препаратов разных групп без учета последствий их взаимодействия);
• ошибки в названии препаратов (при их схожести).
Некоторые ситуации можно отнести к ошибкам медицинских сестер, например введение не того препарата, который
был назначен, нарушение режима введения, ошибка в лекарственной форме, названии препаратов при их схожести.
Для оценки причинно-следственной связи между приемом
лекарственных средств и развитием побочных реакций существуют различные подходы и алгоритмы. Одним из наиболее
распространенных является алгоритм, предложенный на Международной конференции в Швейцарии экспертами стран –
участниц Международной программы ВОЗ мониторинга безопасности лекарственных средств. При этом оцениваются:
• наличие временной связи (как связаны во времени прием/
введение лекарственного средства и побочная реакция);
107
• наличие сопутствующей патологии (вероятность того,
что побочная реакция вызвана не приемом подозреваемого
лекарственного средства, а сопутствующей патологией или
одновременно принимаемыми лекарственными средствами);
• наличие положительных результатов отмены подозревае-
мого лекарственного средства (исчезновение или существенное облегчение симптоматики побочной реакции);
• наличие положительных результатов повторного назна-
чения (возобновление симптоматики побочной реакции при
повторном назначении).
В зависимости от оценки имеющейся информации по указанным критериям проводится отнесение причинно-следственной связи к следующим уровням по степени достоверности: достоверная, вероятная, возможная, сомнительная, условная или не подлежащая классификации (табл. 1).
Таблица 1. Уровни причинно-следственной связи
Уровни причинно-следственной связи
Критерии оценки
Взаимосвязь во
времени
Объяснение сопутствующей патологией/ лекарственными средствами
Положительные
результаты отмены
Положительные
результаты повторного назначения
Достоверная
Да Да Да Нет
Нет Нет Возможно Да
Да Да Данные от-
Да Не назна-
Вероятная Возможная Сомнительная
Данные отсутствуют/нет
Данные отсутствуют/
нет
чалось/неизвестно
сутствуют/
сомнительны
Не назначалось/неизвестно
Условная причинно-следственная связь – осуществление
оценки требует получения дополнительных данных либо эти
данные подвергаются анализу на момент оценки.
Не подлежащая классификации причинно-следственная
связь – осуществление оценки невозможно, так как нет достаточ-
ной информации либо она противоречива.
Согласно определению ВОЗ, неблагоприятная побочная
реакция – любая непреднамеренная и вредная для организма
человека реакция, которая возникает при использовании ле-
108
карственного средства в обычных дозах с целью профилактики, лечения и диагностики и обусловлена его фармакологическими свойствами.
Существует несколько подходов к классификации побоч-
ных реакций.
По частоте развития выделяют побочные реакции:
• очень частые – более 1 случая на 10 назначений (более 10%);
• частые – более 1 случая на 100 назначений (1–10% случаев);
• нечастые – 1 случай на 100–1000 назначений (0,1–1% случаев);
• редкие – менее 1 случая на 1000 назначений (менее 0,1%
случаев);
• очень редкие – менее 1 на 10 000 назначений (менее 0,01%).
Следует различать понятия «серьезная» и «тяжелая» по-
бочные реакции, так как они не являются синонимами.
Тяжелая побочная реакция означает определение степени
выраженности любого нежелательного явления (легкая, средняя, тяжелая).
Серьезная побочная реакция – это любое нежелательное
явление или реакция, развившаяся при любой дозе лекарственного препарата и приведшая к следующим последствиям:
• летальному исходу;
• угрозе для жизни (непосредственный риск на момент
развития нежелательного явления);
• инвалидизации/утрате трудоспособности;
• госпитализации или продлению ее сроков;
• развитию врожденных аномалий или пороков развития у
потомков пациентов;
• значимым с медицинской точки зрения событиям (кото-
рые могут потребовать вмешательства для предотвращения
вышеуказанных исходов).
В настоящее время выделяют четыре типа побочных реак-
ций лекарственных средств (табл. 2).
Таблица 2. Классификация побочных реакций лекарственных средств
(по Wade & Beely, Rawlings & Thomson в модификации Royer)
Тип А Тип В Тип С Тип D
Дозозависимые реакции, обусловленные фармакологическими свойствами
лекарственного
средства и (или) его
метаболитов
Дозонезависимые
иммуноаллергические реакции и
генетически обусловленные побочные реакции
Эффекты длительного применения: толерантность, зависимость, синдром
отмены, кумулятивные эффекты
Отсроченные
реакции: нарушения репродуктивной функции,
канцерогенность, тератогенность
109
12.1. Побочные реакции типа А
К побочным реакциям типа А относятся:
• усиленный фармакологический эффект;
• токсичность, связанная с передозировкой;
• второстепенные побочные эффекты (связаны с отсут-
ствием избирательной селективности);
• вторичные побочные эффекты;
• токсичность, связанная с лекарственными взаимодей-
ствиями.
Для побочных реакций типа А характерны: зависимость от
дозы, предсказуемость, высокая частота возникновения (составляют около 80% всех побочных реакций), выявляемость,
как правило, до широкого применения в клинической практике, возможность предупреждения их развития индивидуальным
подбором доз препарата, относительно низкая летальность.
Побочные реакции типа А определяют основные экономические
затраты, ассоциированные с нежелательными последствиями
фармакотерапии.
Побочные реакции типа А могут возникать при применении лекарственных средств в терапевтических дозах, они обусловлены фармакологическими свойствами. Каждое лекарственное средство имеет как основной, так и второстепенный фармакодинамические эффекты, которые при тех или
иных ситуациях, обусловленных фармакокинетическими и
фармакодинамическими свойствами препаратов, состоянием
организма, проводимой ранее фармакотерапией, могут вызвать нежелательные реакции. При повышении дозы лекарственных средств риск появления этого вида побочных реакций увеличивается. Один и тот же фармакодинамический эффект при определенных условиях может быть или желательным, полезным или нежелательным.
Например:
• при лечении некардиоселективными β-адреноблокато-
рами побочными реакциями типа А, обусловленными блокадой β-адренорецепторов, являются бронхоспазм, артериальная
гипотония, брадикардия, нарушения атриовентрикулярной
проводимости, повышение тонуса беременной матки, нарушения углеводного обмена – гипогликемия у больных с инсулинзависимым диабетом и у детей, нарушения липидного обмена
(атерогенные изменения), прогрессирование сердечной недостаточности, периферические сосудистые реакции – наруше-
110
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]