Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клиническая фармакология. Учебное пособие-2
.pdf
17.3. Отхаркивающие и мукорегулирующие
лекарственные средства
Рациональная фармакотерапия хронических бронхолегочных заболеваний наряду с антибактериальными препаратами,
бронходилаторами и противовоспалительными средствами
включает отхаркивающие и муколитические средства.
Классификация. Отхаркивающие и мукорегулирующие лекарственные средства классифицируют следующим образом.
Стимулирующие отхаркивание:
• рефлекторного действия: трава термопсиса (таблетки от
кашля, коделак), корень алтея (сироп алтея, мукалтин), корень
солодки (сироп корня солодки, трависил, линкас), корень и кор-
невище девясила (девясил с витамином С, «Доктор Мом»), лист
подорожника большого, лист мать-и-мачехи, трава чабреца
(пертуссин), трава тимьяна, плод аниса, трава багульника бо-
лотного, трава душицы, трава фиалки трехцветной (линкас), корень первоцвета, лист плюща, исландский мох, гвайфенезин;
• резорбтивного действия: калия йодид, натрия гидрокар-
бонат, натрия бензоат.
Муколитические средства:
• ферментные препараты: дорназа альфа (пульмозим);
• синтетические средства: ацетилцистеин (АЦЦ, флуиму-
цил), карбоцистеин (мукосол), месна (мистаброн);
• мукорегуляторы: бромгексин (бронхосан, солвин, джо-
сет), амброксол (лазолван, флавамед, анавикс, медовент, ха-
ликсол, афлеган, амбросан, амброгексал, амброксол, бронхорус, амбровикс).
Корень алтея (Althaea offi cinalis L). Корни и трава алтея
лекарственного выпускаются в лекарственных формах – сироп, настойка, сухой экстракт, настой из корней и травы, таблетки. Основные действующие вещества: полисахариды
(крахмал, пектин), сахара (глюкоза, галактоза, арабиноза, рамноза), эфирные, жирные сорта масла, минеральные соли,
аспарагин, бетаин, каротин, лецитин, фитостерин. Оказывает
отхаркивающий и противовоспалительный эффекты.
Применяют в составе комплексной терапии в лечении заболеваний органов дыхания, сопровождающихся образованием трудноотделяемой мокроты повышенной вязкости (трахеобронхит, ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь, пневмония, эмфизема легких, коклюш, пневмокониоз и др.). Несовместим со
261
средствами, угнетающими кашлевой рефлекс. При лечении
инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательных путей (в том числе трахеит, бронхит, трахеобронхит, пневмония); ОРВИ (симптоматическая терапия) применяют комбинированные лекарственные средства, содержащие алтей (микстуры и грудные сборы).
Ф ор м а вы п у с к а. Таблетки 50 мг.
Ацетилцистеин (Acetylcysteine). Муколитический эффект
обусловлен разрывом дисульфидных связей мокроты свободными сульфгидрильными группами ацетилцистеина и уменьшением вязкости секрета. Является антидотом при передозировке парацетамола (поддержание или восстановление кон-
центрации глутатиона в печени, который инактивирует промежуточные гепатотоксичные метаболиты парацетамола), так
как ацетилцистеин является одновременно предшественни-
ком L-цистеина и глутатиона. Биодоступность при приеме
внутрь – около 10%. Связь с белками плазмы – 83%. Биотрансформация происходит в печени, выраженный эффект пресистемной элиминации, Т
составляет около 5–6 ч, при циррозе пе-
1/2
чени – до 8 ч. Элиминация почками в виде неактивных метаболитов, незначительная часть – в неизмененном виде с фекалиями.
Показания: нарушение отхождения мокроты: ХОБЛ и хронический бронхит, трахеит, бронхиолит, пневмония, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз, абсцесс легких, эмфизема легких, ларинготрахеит, бронхиальная астма (противоречивые сведения), ателектаз легкого (вследствие закупорки бронхов слизистой пробкой, хотя и не влияет на вероятность
развития ателектазов в послеоперационном периоде, а также
после лапароскопии у пациентов, не страдавших бронхолегочными заболеваниями). Отит катаральный и гнойный, гайморит, синусит (облегчает отхождение секрета). Подготовка к
бронхоскопии, бронхографии, аспирационному дренированию. Для промывания абсцессов, носовых ходов, гайморовых
пазух, среднего уха; для обработки свищей, операционного
поля при операциях на полости носа и сосцевидном отростке.
Применяют при отравлении (передозировке) ацетамино-
феном/парацетамолом (в качестве антидота): раствор для инфузий предпочтительнее готовить на 5% растворе глюкозы
или 0,9% растворе натрия хлорида. Полный курс лечения
ацетилцистеином состоит из трех последовательных внутривенных инъекций, без перерыва между введениями. Общая
доза препарата составляет 300 мг/кг, которая вводится в тече-
262
ние 21 ч. Нагрузочная доза – 150 мг/кг в 200 мл 5% раствора
декстрозы в течение 1 ч. Вторая инфузия – 50 мг/кг в 500 мл
5% раствора декстрозы в течение 4 ч. Третья инфузия –
100 мг/кг в 1000 мл 5% раствора декстрозы в течение следующих 16 ч, затем внутрь в дозе 200 мг 2–3 раза в сутки в виде
гранулята, таблеток или капсул.
Противопоказания: гиперчувствительность, беременность,
кормление грудью.
Побочные эффекты: анафилактоидные реакции (кашель,
трудности при глотании; головокружение; частое сердцебиение; крапивница, зуд, припухлость или отек век или кожи вокруг глаз, лица, губ или языка; одышка, кожная сыпь, чувство
давления в груди, необычная усталость или слабость, чиханье); ангионевротический отек, чувство давления в груди,
сыпь, тахикардия, боль в горле, крапивница; бронхоспастические аллергические реакции, кашель, аллергический дерматит, диспноэ, отек лица, гипотензия, зуд, синкопе. При местном применении – ощущение липкости кожи лица после распыления при использовании лицевой маски, кратковременный
неприятный запах во время введения. Холодная и влажная на
ощупь кожа, озноб, лихорадка, повышение бронхиальной секреции, раздражение горла или легких, ринорея, стоматит,
тошнота, рвота, усиление обструкции дыхательных путей
(бронхоспазм).
Взаимодействует с некоторыми материалами, используемыми в устройствах для распыления (железо, медь, резина).
Противокашлевые средства и М-холиноблокаторы ослабляют
эффекты ацетилцистеина. При сочетании с теофиллином –
усиление бронхолитического эффекта.
Ф о р м ы в ы п у с к а. Порошок для приготовления раствора для приема внутрь 100, 200 мг в пакетах; раствор для
ингаляций 200 мг/мл в ампулах по 5 мл; гранулы для приготовления раствора для приема внутрь 100 и 200 мг в пакетах; шипучие таблетки 200, 600 мг; раствор для инъекций 300 мг/3 мл
в ампулах.
Амброксол (Ambroxol). Вызывает деполимеризацию гликозаминогликанов, разжижение мокроты; стимуляцию образования сурфактанта, секреции бронхиальных желез, улучшение реологических свойств мокроты, увеличение мукоцилиарного транспорта мокроты и облегчение ее выделения. Начало
муколитического действия – через 30 мин после приема
внутрь, продолжительность – 6–12 ч. Оказывает отхаркиваю-
263
щий и урикозурический эффекты. Абсорбция высокая. Проникает через ГЭБ. Связь с белками плазмы – 80%. Биотрансформация в печени, T
– 1,3 ч, для пролонгированных форм – 10–
1/2
12 ч; увеличение при тяжелой ХПН. Элиминация почками в
виде метаболитов – 90% и в неизмененном виде – 5%.
Применяется при заболеваниях дыхательных путей с выделением вязкой мокроты; остром и хроническом бронхите,
пневмонии, ХОБЛ, бронхиальной астме, при которой затруднено отхождение мокроты; бронхоэктатической болезни; для
стимуляции пренатального созревания легких и профилактики респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорожденных.
Противопоказан при гиперчувствительности, беременности (I триместр), судорожном синдроме.
Побочные эффекты: головная боль, слабость, боль в желудке, тошнота, рвота, диарея, запор, сухость во рту и дыхательных путях, ринорея, экзантемы, дизурия, аллергические
реакции (кожная сыпь, крапивница, ангионевротический отек,
анафилактический шок, аллергический контактный дерматит). При быстром внутривенном введении – чувство оцепенения, адинамия, интенсивные головные боли, снижение АД,
одышка, гипертермия, озноб.
При совместном применении с противокашлевыми средствами затруднено отхождение мокроты на фоне уменьшения
кашля.
Ф о р м ы в ы п у с к а. Сиропы с фруктовыми ароматами
15 мг/5 мл и 30 мг/5 мл во флаконах по 100 мл; раствор для приема внутрь и ингаляций по 7,5 мг/мл во флаконах по 100 мл; сироп
3 мг/мл во флаконах по 100 мл; таблетки 30 мг; таблетки шипучие 60 мг; капсулы пролонгированного действия 75 мг.
17.4. Средства, применяемые при обструктивных
заболеваниях органов дыхания
В структуре заболеваемости хронические обструктивные
заболевания органов дыхания входят в число лидирующих по
числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и
являются одними из ведущих среди причин смерти.
Общим признаком этих заболеваний является наличие генерализованной обструкции бронхов. Различают обратимый и
необратимый ее компоненты. Обратимый компонент обструк-
264
ции бронхов определяет возможности лечебного воздействия
и включает бронхоспазм (является доминирующим у больных бронхиальной астмой), воспалительный отек слизистой бронхов и обструкцию дыхательных путей слизью
вследствие гипер- и дискринии. Необратимый компонент обструкции определяется наличием склеротических изменений
стенок бронхов и экспираторного коллапса мелких дыхательных путей вследствие постепенно развивающейся эмфиземы.
Основополагающими документами, определяющими диагностику и тактику лечения бронхообструктианых заболеваний являются GINA (The Global Initiative for Asthma) и GOLD
(The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), которые созданы на основе принципов доказательной медицины, регулярно пересматриваются и способствуют распространению лучшей клинической практики лечения и профилактики заболеваний в разных регионах мира.
Классификация. Лекарственные средства, влияющих на
тонус бронхов, классифицируют следующим образом.
Адреномиметики:
• неселективные α-, β-адреномиметики:
■ прямого действия: эпинефрин (адреналин, адренали-
на гидротартрат);
■ непрямого действия: эфедрин (теофедрин Н, брон-
холитин, бронхотон,
т-федрин), псевдоэфедрин (дале-
рон колд 3, контраколд, мультисимптом);
• неселективные (β
и β2- ) адреномиметики: изопреналин
1-
(изадрин, изопротеренол), орципреналин (алупент, астмо-
пент);
• селективные β
-адреномиметики средней продолжитель-
2
ности действия: сальбутамол (сальбутамол, сальбутамол со-
фарма, асталин, вентолин, саламол эко, саламол эко легкое
дыхание), фенотерол (беротек), тербуталин;
• селективные β
-адреномиметики длительного действия:
2
кленбутерол, салметерол, формотерол (фортикс).
М-холиноблокаторы: атропина сульфат, ипратропия
бромид (атровент, иправент), тиотропин бромид (спирива).
Ингибиторы фосфодиэстеразы (производные ксанти-
на): теофиллин и его препараты: аминофиллин (эуфиллин), ретардные формы теофиллина (теотард).
Комбинированные препараты: фенотерол/ипратропий
бромид (беродуал, беродуал Н), сальбутамол/беклометазон
(беклосол), салметерол/флютиказон (серетид, серетид муль-
265
тиск, тевакомб), формотерол/будесонид (симбикорт турбухалер), формотерол/беклометазон (фостер).
Адреномиметики
Эпинефрин (Epinephrin). Эпинефрин является агонистом
(миметиком) адренергических α
β
-, β2-, β3-рецепторов. Действие обусловлено активацией ре-
1
-, α1B-, α1D-, α2A-, α2B-, α2C-,
1A
цепторзависимой аденилатциклазы на внутренней поверхности клеточной мембраны, повышением внутриклеточной концентрации цАМФ и Ca
2+.
Терапевтический эффект развивается практически мгновенно при внутривенном введении (продолжительность действия – 1–2 мин), через 5–10 мин после
подкожного введения (максимальный эффект – через 20 мин),
при внутримышечном введении – время начала эффекта вариабельное.
Эпинефрин обладает следующими фармакологическими
эффектами:
• бронхолитическим (β
): при подкожном введении начало
2
действия через 5–10 мин, максимальный эффект – через
20 мин, длительность действия менее четверти часа; при внутримышечном введении – начало действия вариабельно, длительность менее четверти часа;
• противоаллергическим (системным) (α-, β
-): предотвра-
2
щение вазодилатации и ингибирование высвобождения медиаторов тучных клеток;
• увеличение продолжительности действия средств для
местной анестезии за счет сужения сосудов (α) и замедления
всасывания местноанестезирующих средств;
• кровоостанавливающим (местным) за счет сужения мел-
ких сосудов (α);
• положительным ино- , хроно- , батмо- и дромотропным
действием на сердечную мышцу (β1);
• повышение уровня глюкозы крови (β
);
2
• сужение коронарных артерий, сосудов кожи и слизистых,
скелетных мышц, слюнных желез, почек, системных вен (α
α
), головного мозга (незначительное), легких, органов брюш-
2
ной полости (α
);
1
,
1
• расширение коронарных артерий, скелетных мышц, лег-
ких, органов брюшной полости, вен (β
266
), почек (β1, β2);
2
• снижение перистальтики и тонуса желудка и кишечника
(α
, α2, β1, β2), сокращение сфинктеров (α1), торможение секре-
1
ции (α
ренина (α
);
2
• стимуляция липолиза (α
, β1);
1
, β1, β2, β3); повышение секреции
2
• расслабление желчного пузыря и внепеченочных желч-
ных протоков (β
сфинктера мочевого пузыря (α
тонуса мочеточников (α
• расслабление (β
• сокращение дилататора зрачка (расширение зрачка, α
); расслабление детрузора (β2), сокращение
2
);
1
), сокращение (α1) беременной матки;
2
); усиление перистальтики и
1
);
1
расслабление ресничной мышцы (рассматривание удаленных
предметов, β
• усиление секреции слезных желез (α); усиление секреции
ионов К
ляция у мужчин (α
);
2
+
и воды (α1) и амилазы (β) слюнными железами; эяку-
);
1
• сокращение мышц, поднимающих волосы, усиление се-
креции потовых желез (α
• сокращение (α
• повышение сократимости, гликогенолиза и захвата ионов
+
скелетными мышцами (β2); повышение гликогенолиза и
К
глюконеогенеза в печени (α
нозных и β-клеток островков поджелудочной железы (α
);
1
), расслабление (β2) капсулы селезенки;
1
-, β2-); торможение секреции аци-
1
, α2),
1
усиление секреции β-клеток островков поджелудочной желе-
); усиление синтеза мелатонина шишковидной железой
зы (β
2
(β). Усиление секреции АДГ (β
).
1
При подкожном и внутримышечном введении абсорбция
медленная, абсорбируется при эндотрахеальном и конъюнктивальном введении. Биотрансформация происходит в печени с
образованием неактивных метаболитов, в окончаниях симпатических нервов и других тканях с участием МАО и КОМТ.
Максимальная концентрация при подкожном и внутримышечном введении – 3–10 мин. Проникает через плаценту, в грудное молоко, не проникает через ГЭБ, Т
при внутривенном
1/2
введении – 1– 2 мин. Элиминация почками, преимущественно
в виде неактивных метаболитов: ванилилминдальной кислоты, сульфатов, глюкуронидов; в незначительном количестве –
в неизмененном виде.
Показания: аллергические реакции немедленного типа (в
том числе крапивница, ангионевротический шок, анафилакти-
267
ческий шок), развивающиеся при применении лекарственных
препаратов, сывороток и переливании крови, употреблении
пищевых продуктов, укусах насекомых или введении других
аллергенов (независимо от причинного фактора).
Режим дозирования эпинефрина при анафилактическом
шоке: 0,10– 0,15 мг/10 кг массы тела. Внутривенно следует
вводить в виде 0,01% раствора (раствор 0,1% разводят в 0,9%
растворе натрия хлорида), при необходимости продолжают
внутривенное капельное введение в концентрации 0,1 мг/мл.
При инфузии следует использовать прибор с измерительным
приспособлением с целью регулирования скорости инфузии.
Инфузии следует проводить в крупную (лучше в центральную)
вену. Внутримышечно вводят 0,3–0,5 мг в разбавленном или неразбавленном виде, при необходимости вводят повторно.
Применяют при артериальной гипотензии, не поддающейся воздействию адекватных объемов замещающих жидкостей
(в том числе шок, травма, бактериемия, операции на открытом сердце, почечная недостаточность, ХСН, передозировка
лекарственных средств).
При бронхиальной астме для купирования приступа, бронхоспазма во время наркоза вводят подкожно или внутримышечно по 0,3–0,5 мг (0,1 мг подкожно), в разбавленном или
неразбавленном виде, при необходимости повторно через
20 мин до 3 раз; внутривенно медленно и осторожно 0,1–
0,25 мг в разбавленном виде в концентрации 0,1 мг/мл.
При гипогликемии вследствие передозировки инсулина
эффект эпинефрина непостоянен.
Применяют при асистолии (в том числе на фоне остро развившейся AВ-блокады 3-й степени), остановке сердца внутривенно по 1 мг каждые 3–5 мин до получения эффекта или
внутрисердечно по 0,5 мг. Внутрисердечно вводится при асистолии, если другие способы недоступны, так как существует
риск тампонады сердца и пневмоторакса.
Эпинефрин используют для остановки кровотечения из поверхностных сосудов кожи и слизистых оболочек (в том числе
из десен), для удлинение действия местных анестетиков.
Применяют при отрытоугольной глаукоме, хирургических
операциях на глазах для устранения отечности конъюнктивы
(лечение), расширения зрачка, при внутриглазной гипертензии, для остановки кровотечения.
Необходимо помнить, что введение эпинефрина при шоковых состояниях не заменяет переливания крови, плазмы, кро-
268
везамещающих жидкостей и/или солевых растворов. Эпинеф-
рин нецелесообразно использовать длительно (сужение периферических сосудов, приводящее к возможному развитию некроза или гангрены).
Противопоказания: гиперчувствительность, гипертрофическая кардиомиопатия, феохромоцитома, артериальная гипертензия, тахиаритмия, ИБС, фибрилляция желудочков, беременность, кормление грудью.
Побочные эффекты: тахикардия или брадикардия, головная боль, тремор, тревога; головокружение, бессонница, потливость, тошнота и/или рвота; аритмии, гипертензия или гипотензия, ангинальные боли, гипокалиемия, спазмы или подергивания мышц, олигурия, нарушения сна, психоневрологические нарушения (психомоторное возбуждение, нарушения
памяти, галлюцинации, суицидальные попытки и другие нарушения), парадоксальный или вызванный реакцией гиперчувствительности бронхоспазм, аллергические реакции, лактат-ацидоз.
Раствор эпинефрина легко разрушается щелочами и окисляющими средствами. Если раствор приобрел розоватый или
коричневый цвет или содержит осадок, его вводить нельзя.
Неиспользованную часть препарата следует уничтожать.
При взаимодействии эпинефрина с α-адреноблокаторами,
другими средствами с α-адреноблокирующей активностью
(галоперидол, фенотиазины, тиоксантены, прометазин) сни-
жается сосудосуживающее действие, «извращается» антигипертензивная активность. При сочетании с β-адреноблокаторами, включая препараты, применяемые в офтальмологии, наступает взаимное ослабление терапевтических эффектов, риск гипертензии и выраженной брадикардии с
возможным развитием блокады сердца. Эпинефрин снижает
гипотензивный эффект алкалоидов раувольфии, антиангинальный эффект антиангинальных препаратов. С антигипертензивными средствами развивается антагонизм эффектов на
артериальное давление; с другими симпатомиметическими
средствами – повышение вероятности побочных эффектов.
При сочетании с ингибиторами МАО развивается риск тяжелых желудочковых аритмий; с метилдопой – увеличение прессорного эффекта симпатомиметиков с сердечными гликозидами, леводопой – риск аритмий сердца; со средствами для
ингаляционного наркоза (производные углеводородов) – риск
тяжелых желудочковых аритмий. Тиреоидные гормоны потен-
269
цируют побочные эффекты адреномиметиков, повышают риск
коронарной недостаточности. С препаратами, удлиняющими
интервал QT (в том числе астемизолом, цизапридом, терфена-
дином) наступает удлинение интервала QT. Трициклические
антидепрессанты и мапротилин на фоне адреномиметиков приводят к нарушению сердечного ритма, тахикардии, тяжелой артериальной гипертензии или гипертермии. При взаимодействии с эрготамином (дериваты спорыньи), окситоцином повышается риск тяжелой гипертензии, ишемии и гангрены (сужение сосудов). Эпинефрин снижает эффект инсулина и других
гипогликемических препаратов.
Фо р ма вы пу ск а. Раствор для инъекций 0,18% по 1 мл.
Изопреналин (Isoprenaline). Агонист β
-, β2-адреноре-
1
цепторов, имеет низкое сродство к α-адренорецепторам. Блокирует выделение тучными клетками химических факторов
(гистамина и лейкотриенов), способствующих развитию
бронхоспазма и воспаления. Обладает бронхорасширяющим,
кардиостимулирующим эффектами. Изопреналин является
инотропным симпатомиметиком, он повышает сердечный
ритм и поэтому укорачивает интервал QT. При назначении в
монотерапии может вызвать аритмии.
Препарат применяется в качестве вспомогательного антиаритмического средства при брадиаритмиях. Используется инъекционный раствор 20 мкг/мл (рекомендован ВОЗ) при тяжелой брадикардии при неэффективности атропина, для кратковременной неотложной терапии блокад сердца, при желудочкой
аритмии как результат блокады АВ-узла. Начало действия – менее 5 мин, длительность действия после внутривенного введения – 10 мин. При АВ-блокадах, синдроме Морганьи – Адамса – Стокса (профилактика) назначают сублингвально по 2,5–
5 мг до полного рассасывания 3– 4 раза в день.
В качестве бронходилататора (при бронхиальной астме,
бронхообструктивном синдроме, пневмосклерозе) в дозированных аэрозольных ингаляторах применяется ограниченно в
связи с наличием лекарственных средств селективного (β
)
2
действия и короткой продолжительностью действия (около
2 ч после ингаляции).
Побочные эффекты: аритмии, гипотензия, потливость, тремор, головная боль, сердцебиение, тахикардия, нервозность,
возбуждение, бессонница.
Ф о р м ы в ы п у с к а. Раствор для инъекций 0,2 мг по
1 мл; таблетки 5 мг; дозированный аэрозольный ингалятор.
270
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]