Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клиническая фармакология. Учебное пособие-2
.pdf
Трописетрон (Tropisetron). Представляет собой высокоактивный, высокоселективный конкурентный блокатор серотониновых 5-НТ3 рецепторов, сохраняющий эффективность
при использовании во время повторных курсов химиотерапии. Длительность действия – 24 ч, что позволяет применять
его 1 раз в сутки. Трописетрон не вызывает экстрапирамид-
ных побочных эффектов. Быстро всасывается из ЖКТ, максимальная концентрация – через 3 ч после введения, метаболизируется в печени, выводится в основном с мочой. У лиц с быстрым метаболизмом трописетрона Т
составляет около 8 ч.
1/2
Ф о р м ы в ы п у с к а. Капсулы по 0,005 г; ампулы 0,1%
раствор по 5 мл.
Противорвотные средства периферического действия оказывают эффект на уровне афферент-
ных и эфферентных нервных окончаний. Подавление рвотного рефлекса может быть достигнуто путем назначения внутрь
местных анестетиков: прокаина (procaine) и лидокаина
(lidocaine). Оба препарата могут быть эффективны при тош-
ноте и рвоте, сопутствующей острым и хроническим воспалительным заболеваниям желудка и двенадцатиперстной кишки.
19.4. Средства, применяемые
при нарушениях секреторной функции желудка
Уменьшение кислотности желудочного сока является основой успешного лечения кислотозависимых состояний. Таким
действием обладают М-холиноблокаторы, ингибиторы протонной помпы (ИПП), блокаторы Н
-рецепторов, антациды.
2
М−холиноблокаторы
Атропин, платифиллин, препараты белладонны блокируют М-холинорецепторы, тем самым снижая желудочную секрецию. Монотерапия этими препаратами малоэффективна и
ограничена побочными реакциями.
Пирензепин (Pirenzepine) селективный М
-холиноблока-
1
тор. Представляет собой действующий только на холинорецепторы фундальных желез желудка, понижает базальную и
стимулированную секрецию соляной кислоты, уменьшает
пептическую активность желудочного сока. Незначительно
снижает тонус гладкой мускулатуры желудка.
Ф ор м а вы п у с к а. Таблетки 0,025 и 0,05 г.
311
Действие блокаторов Н2-рецепторов основано
на способности подавлять продукцию соляной кислоты путем
воздействия на гистаминовые рецепторы 2-го типа, локализующиеся в париетальных клетках дна и тела желудка. Н
-гиста-
2
миноблокаторы тормозят гистамин-опосредованную базальную
и ночную секрецию соляной кислоты, стимулируют секрецию
гидрокарбоната слизистой оболочкой желудка, усиливают кровоток в слизистой оболочке желудка, тормозят синтез пепсина,
увеличивают слизеобразование и синтез простагландинов.
Показаны при язве желудка и двенадцатиперстной кишки,
рефлюкс-эзофагите, синдроме Золлингера – Эллисона, эрозивном гастрите, кровотечениях из верхних отделов ЖКТ,
в качестве вспомогательной терапии при недостаточности
ферментов поджелудочной железы, крапивнице.
Циметидин (Cimetidinum). Уменьшает концентрацию
восстановленного цитохрома Р-450 и значительно подавляет
анилингидроксилазную активность монооксигеназ печени.
Взаимодействует с Н
пивнице блокирует Н
- и Н2-гистаминорецепторами. При кра-
1
-гистаминорецепторы в кровеносных
2
сосудах кожи. Блокируя дигидротестостерон, оказывает антиандрогенное действие.
Хорошо всасывается из ЖКТ. Максимальная концентрация – 45–90 мин. Проникает через гематоэнцефалический барьер, плаценту и в грудное молоко. Метаболизируется в печени,
выводится почками.
Противопоказан при печеночной и/или почечной недостаточности, нейтропении, беременности.
Побочное действие: повышение активности печеночных
трансаминаз, парестезии, депрессия, нарушение ритма, AВ-блокада, снижение артериального давления, лейкопения, тромбоцитопения, апластическая анемия, интерстициальный нефрит,
отеки, аллергические реакции, иммунодепрессия, артралгия.
При длительном приеме препарат угнетает продукцию андрогенов и приводит к нарушению потенции и развитию гинекомастии. Взаимодействуя с системой цитохрома Р-450, снижает
скорость печеночного метаболизма многих лекарственных
средств.
Ф о рм ы в ы п у с к а. Таблетки 0,2; 0,3; 0,4; 0,8 г; ампулы
10% раствор по 2 мл.
Ранитидин (Ranitidine). В отличие от циметидина он
практически не взаимодействует с системой цитохрома Р-450.
312
Длительность антисекреторного действия – 8–10 ч. При приеме внутрь биодоступность ранитидина составляет 50%. Связывание с белками плазмы не превышает 15%. Частично метаболизируется в печени. Максимальные концентрации в
плазме – через 2 ч, Т
составляет 2–3 ч.
1/2
Противопоказан при беременности, лактации, детском воз-
расте до 14 лет.
Ранитидин имеет меньше побочных эффектов, типичных
для циметидина.
Ф о р м а в ы п у с к а. Таблетки 0,15 и 0,3 г; ампулы 0,05 г
по 2 мл.
Фамотидин (Famotidine). Продолжительность действия
примерно в 2 раза больше, чем у циметидина. Максимальная
концентрация – через 2 ч. Биодоступность – 40–45%, Т
1/2
–
3 ч, связывание с белками составляет 15–20%. Небольшая
часть активного вещества метаболизируется в печени. Большая часть выводится в неизмененном виде с мочой. Не влияет
на активность микросомальных ферментов печени.
При применении редко возможно отсутствие аппетита, су-
хость во рту, боли в суставах; кожный зуд, алопеция.
Ф о р м ы в ы п у с к а. Таблетки 0,02 и 0,04 г; ампулы
0,01 г/мл.
Ингибиторы Н+/К+−АТФазы
Последний этап секреции соляной кислоты обусловлен ра-
ботой протонного насоса. Ингибиторы протонного насоса:
омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол, будучи слабыми основаниями, взаимодействуют с ионом
водорода, трансформируются в сульфенамидные производные, которые образуют ковалентные связи с SH-группами
цистеина Н
+/К+
-АТФазы (протонная помпа) на поверхности
апикальной мембраны париетальных клеток и блокируют конечную стадию образования соляной кислоты. Препараты
снижают базальную и стимулированную желудочную секрецию независимо от природы раздражителя.
Для ингибиторов протонного насоса характерны похожий
механизм действия, быстрое всасывание в тонком кишечнике,
высокий уровень активации в кислой среде, неустойчивость к
воздействию кислого содержимого желудка, короткий период
полувыведения.
313
Начало действия препаратов зависит от скорости их накопления в париетальных клетках. Восстановление продукции
соляной кислоты после отмены препарата происходит на 4–5-й
день. У части пациентов имеется врожденная или приобретенная резистентность к препаратам этой группы.
Показания к применению: неязвенная диспепсия, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, пептическая язва, стрессовые язвы, эрозивно-язвенный эзофагит, рефлюкс-эзофагит,
синдром Золлингера – Эллисона.
Побочные действия: диспептические расстройства, метеоризм, повышение активности печеночных ферментов, нарушение вкуса, сухость во рту, стоматит, нарушение функции печени,
кандидоз, лейкопения, тромбоцитопения, панцитопения, возбуждение, артралгия, алопеция; аллергические реакции, интерстициальный нефрит, гинекомастия. Противопоказания: злокачественные новообразования в ЖКТ; беременность (особенно I триместр); кормление грудью.
Омепразол (Omeprazole). Является пролекарством и акти-
вируется в кислой среде секреторных канальцев париетальных клеток. Быстро всасывается из ЖКТ (около 55%, эффект
первого прохождения через печень). Максимальная концентрация – через 0,5–3,5 ч. Связывается с белками на 95%, Т
1/2
–
0,5–1 ч. Подвергается биотрансформации в печени. Экскретируется почками в виде метаболитов (72–80%) и через кишечник (18–23%). После повторного применения повышается абсорбция препарата, при этом усиливается его антисекреторный эффект. Является ингибитором цитохрома P-450.
В ургентных ситуациях и при невозможности приема
внутрь омепразол вводят внутривенно.
Ф о р м ы в ы п у с к а. Капсулы, таблетки 0,02 и 0,04 г;
флаконы по 0,04 г.
Лансопразол (Lansoprazole). Максимальная концентрация в крови достигается через 1,5–2,2 ч. При приеме внутрь
биодоступность – не менее 80%. Метаболизируется в печени,
2/3 метаболитов выводятся с желчью. Обладает более высокой липофильностью, что связывают с ускоренным наступлением антисекреторного эффекта по сравнению с омепразолом.
Режим дозирования: внутрь – 15–60 мг/сут в течение
2–8 недель.
Ф о р м ы в ы п у с к а. Капсулы, таблетки 0,015 и 0,0 3 г;
порошок 0,03 г в ампулах для приготовления раствора для
внутривенного введения.
314
Пантопразол (Pantoprazole). По антисекреторному эф-
фекту в дозе 40 мг/сут эквивалентен омепразолу в такой же до-
зировке и не уступает лансопразолу в дозе 30 мг/сут. Метабо-
лизируется в печени. После однократного приема препарата
эффект сохраняется в течение 24 ч, Т
– 1,0–1,9 ч.
1/2
Режим дозирования: внутрь 40–80 мг/сут.
Ф о р м ы в ы п у с к а. Капсулы 0,04 г; порошок 0,04 г в ампулах для приготовления раствора для внутривенного введения.
Рабепразол (Rabeprazole). По сравнению с омепразолом
имеет более короткую длительность действия. Его комплекс с
+-К+
Н
-АТФазой склонен к диссоциации.
Метаболизируется печенью и 90% метаболитов выводится
из организма с мочой, Т
– 1 ч. Препарат обеспечивает стой-
1/2
кий эффект независимо от индивидуальных особенностей метаболизма. В отличие от омепразола и лансопразола способен
стимулировать секрецию муцина эпителием желудка.
Антисекреторный эффект после приема внутрь 20 мг наступает в течение 1 ч и достигает максимума через 2–4 ч.
Ф ор м а вы п у с к а. Таблетки 0,01 и 0,02 г.
Эзомепразол (Esomeprazole). В отличие от омепразола со-
держит не смесь изомеров, а только S-изомер. Он меньше
подвергается гидроксилированию в печени при участии цитохрома Р-450 и имеет меньший системный клиренс. Благодаря этому препарат обладает более высокой биодоступностью.
Назначается внутрь 20–40 мг 1 раз в сутки.
Ф о р м ы в ы п у с к а. Таблетки 0,02 и 0,04 г; порошок
0,02 и 0,04 г в ампулах для приготовления раствора для внутривенного введения.
Антацидные средства
В основе лечебного действия антацидных лекарственных
средств лежит скорость развития и продолжительность нейтрализации соляной кислоты.
В основу классификации антацидов положена их способность к всасыванию. Всасывающиеся антациды могут оказывать системные эффекты, невсасывающиеся – действуют преимущественно в ЖКТ.
Натрия гидрокарбонат (Natrium hydrocarbonicum). Полностью всасывается в ЖКТ. Препарат является быстродействующим средством с короткой продолжительностью действия. Развитию синдрома отдачи с вторичным повышением
315
секреции соляной кислоты способствует выделение в процессе реакции нейтрализации углекислого газа. Препарат действует в течение короткого времени, может приводить к системному алкалозу.
На сегодняшний день в основном используются невсасывающиеся антациды. Их эффект развивается медленнее, но
продолжается дольше – 2,5–3 ч (если они будут приняты через 1,5–2 ч после еды). Они превосходят всасывающиеся антацидные средства по нейтрализующей активности и обладают дополнительными свойствами: связывают лизолецитин и
желчные кислоты; обладают обволакивающим действием.
Алюминийсодержащие препараты: алюми-
ния фосфат (Aluminium phosphate) в тонкой кишке могут
образовывать нерастворимые соли фосфата алюминия, приводя к развитию гипофосфатемии, проявляющейся недомоганием и мышечной слабостью. Дефицит фосфатов может привести к остеопорозу и остеомаляции. Гипофосфатемия способствует усилению всасывания кальция, развитию гиперкальциемии, гиперкальциурии и образованию камней. Длительное
использование в высоких дозах может вызвать интоксикацию,
сопровождающуюся поражением костной ткани, головного
мозга и развитием нефропатии. Тяжелым осложнением алюминийсодержащих препаратов является энцефалопатия по
типу Альцгеймера. При применении в рекомендованных дозах наиболее частым побочным эффектом является запор.
Алюминийсодержащие антациды могут уменьшать эффект
одновременно применяемых препаратов.
Ф ор м ы в ы п у с к а. Суспензия; таблетки; саше; пакеты.
Препараты магния: магния окисид (Magnesii
oxydum) и магния гидрооксид (Magnesii hydrooxydum) усили-
вают секрецию холецистокинина, стимулирующего перистальтику кишечника, оказывая послабляющее действие.
Наиболее широкое применение получили комбинированные препараты антацидов. Фиксированные рациональные
комбинации антацидов позволяют варьировать скорость наступления терапевтического эффекта, длительность действия,
уменьшать количество побочных эффектов.
В настоящее время антациды применяются преимущественно для купирования симптомов гастродуоденальных язв,
рефлюкс-эзофагита; как лечебное средство, принимаемое пациентами по требованию при изжоге.
316
На фармацевтическом рынке имеется большое количество
комбинированных антацидных препаратов:
• алюминия гидроксид + магния гидроксид;
• алюминия гидроксид + магния карбонат + магния гид-
роксид;
• кальция карбонат + магния карбонат;
• магний-алюминий силикат в форме гидрата;
• алюминия гидроксид + магния гидроксид + симетикон +
+ порошок корней солодки голой;
• алюминия гидроксид + магния гидроксид + бензокаин;
• алюминия гидроксид + магния гидроксид + симетикон.
Ф ор м ы в ы п у с к а. Суспензия; таблетки; саше; пакеты.
Средства, оказывающие защитное действие
на слизистую оболочку желудочно−кишечного тракта
Висмута трикалия дицитрат (Bismuthate tripotassium
dicitrate). В кислой среде желудка образуются хелатные соеди-
нения с белковым субстратом в виде защитной пленки на поверхности язв и эрозий. Увеличивая синтез простагландина Е,
образование слизи и секрецию гидрокарбоната, стимулирует
активность цитопротекторных механизмов, повышает устойчивость слизистой оболочки ЖКТ к воздействию пепсина, соляной кислоты, ферментов и солей желчных кислот. Препарат хорошо растворим в воде. Ион висмута, являющийся активным
антибактериальным компонентом, проникает в слой слизи, воздействует на Нelicobacter pylori, адгезированных на клеточных
поверхностях. В стенке бактерии накапливается висмут, инактивирующий ферментные системы и нарушающий метаболизм
бактериальной клетки. Показан при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом гастрите и гастродуодените;
синдроме раздраженного кишечника, протекающего преимущественно с симптомами диареи; функциональной диспепсии.
Противопоказан при выраженном нарушении функции по-
чек, беременности, лактации.
При применении возможно окрашивание кала в темный
цвет; при длительном применении в высоких дозах возможно
развитие энцефалопатии.
Ф ор м а вы п у с к а. Таблетки 0,12 г.
Сукралфат (Sucralfate). Растворяясь в кислой среде, он
превращается в полианион со множеством свободных отрица-
317
тельных зарядов, которые взаимодействуют с положительно
заряженными молекулами белков в зонах повреждения слизистой оболочки пищевода и желудка, образуя пленку.
В отличие от висмута субцитрата не обладает антихелико-
бактерной активностью.
Ф ор м а вы п у с к а. Таблетки 0,5 г.
Адсорбирующие средства
Адсорбирующие средства для внутреннего (энтерального)
применения относятся к энтеросорбентам – препаратам, сорбирующим микроорганизмы и химические соединения из ЖКТ.
Активированный уголь (Carbo activates). Препараты акти-
вированного угля поглощают различные газы, токсины, вещества синтетического и растительного происхождения. Применяют при метеоризме, в качестве неспецифических антидотов
при острых отравлениях. При их использовании возможны запоры, поносы, обеднение организма витаминами, гормонами,
белками и др.
Ф ор м ы в ы п у с к а. Порошок; таблетки 0,25 и 0,5 г.
Комбинированные углерод-минеральные сорбенты. Хо-
рошо сочетают высокую адсорбционную активность активированных углей с механической прочностью. Они отличаются
от активированных углей мягкостью действия, не нарушают
водно-солевой и витаминный баланс. Модифицированные
препараты активированного угля, содержащие ионы металлов
(меди, цинка), оказывают отчетливое деструктивное действие
на бактерии, возбудителей кишечных инфекций.
Препараты получены в результате переработки лигнина, по
сравнению с препаратами активированного угля обладают более высокой сорбционной активностью по отношению к микроорганизмам.
Ф о р м ы в ы п у с к а. Гранулы в герметичных пакетах по
10; 150; 250 и 300 г; паста по 100; 250 и 500 г в банках, пакетах, по 100 г в тубах; таблетки 0,4 г.
Альгинат кальция (Сalcium alginate). Получен из мор-
ских водорослей, оказывает адсорбирующее и детоксицирующее действие. Практически не всасывается из ЖКТ, высокую
адсорбционную активность проявляет в отношении радионуклидов и тяжелых металлов.
Ф ор м ы в ы п у с к а. Капсулы 0,35 г; пакеты по 1 г.
Препарат природной целлюлозы. Обладает выраженны-
ми сорбционными свойствами в отношении микроорганиз-
318
мов, экзо- и эндотоксинов, ксенобиотиков, аллергенов; он
удерживает их на поверхности своих частиц и выводит энтеральным путем. Применяется при острых и хронических заболеваниях гепатобилиарной системы, ожирении, сахарном
диабете, интоксикации.
Ф о рм а в ы п у с ка. Порошок по 10; 100; 250 и 500 г; 1 и
3 кг в пакетах.
Поливидон (Povidone). При приеме внутрь он связывает
экзо- и эндотоксины и выводит их с калом. Применяется при
токсических формах острых инфекций ЖКТ, острой печеночной и почечной недостаточности.
Ф о р м а в ы п у с к а. Сухое вещество для приготовления
раствора в пакетах по 5 и 50 г.
Диоктаэдрический смектит (Smectite dioctaedric). Хоро-
шо проникает в слизь и увеличивает продолжительность ее
жизни, образуя физический барьер, который защищает слизистую оболочку пищеварительного тракта от отрицательного
действия кишечных микроорганизмов, их токсинов и других
раздражителей.
Ф о р м а в ы п у с к а. Порошок для приготовления суспензии по 3 г.
Активированные угли не рекомендуется применять при язвенных поражениях ЖКТ, желудочном кровотечении; препараты лигнина – при анацидном гастрите, склонности к запорам,
нарушениях углеводного обмена.
Адсорбирующий эффект свойствен также препаратам алюминия (см. «Антациды»).
19.5. Средства, влияющие на тонус и двигательную
активность желудочно-кишечного тракта
В основе возникновения боли при самых разнообразных
поражениях внутренних органов часто лежит спазм гладкой
мускулатуры. Знание клинической фармакологии препаратов,
влияющих на повышенный тонус гладкой мускулатуры, позволяет осуществить наиболее целенаправленный выбор лекарственного средства.
Лекарственные средства, понижающие тонус
и двигательную активность желудочно−кишечного тракта
М-холиноблокаторы в 5–10 раз эффективнее влияют на моторику желудка, чем толстого кишечника, что связано с нео-
319
динаковой плотностью М-холинорецепторов в различных отделах ЖКТ. Наибольшее количество рецепторов в желудке,
значительно меньше – в кишечнике.
Атропин (Atropine). Блокируя М-холинорецепторы, он
устраняет стимулирующее влияние парасимпатических нервов на гладкомышечные органы.
Ф ор м а вы п у с к а. Ампулы 0,1% раствор по 1 мл.
Платифиллин (Platyphylline). Вызывает схожие фармаколо-
гические эффекты. Влияние на секрецию слабее атропина. Оказывает умеренное ганглиоблокирующее действие, седативный, а
также прямой миотропный спазмолитический эффект.
Ф ор м а вы п у с к а. Ампулы 0,2% раствор по 1 мл.
Гиосцин бутилбромид (Hyoscine butylbromide). В отличие
от атропина препарат не проникает через гематоэнцефаличе-
ский барьер и имеет низкую (8–10%) системную биодоступность. Препарат накапливается в гладкой мускулатуре ЖКТ,
выводится из организма в неизмененном виде почками. Действует преимущественно на желудок, двенадцатиперстную
кишку, желчный пузырь.
Ф ор м ы в ы п у с к а. Драже; ректальные свечи по 0,01 г.
Побочные эффекты препаратов группы атропина в большинстве случаев проявляются сухостью во рту, затруднением
глотания, атонией кишечника, нечеткостью зрительных восприятий, тахикардией.
Холиноблокаторы успешно применяются при болях в животе, обусловленных спазмом в верхних отделах ЖКТ: дисфункции сфинктера Одди, дискинезии желчевыводящих путей, пилороспазме.
Спазмолитики миотропного действия. Благодаря избирательности фармакологического воздействия у
миотропных спазмолитиков отсутствуют нежелательные системные эффекты, присущие холиноблокаторам. Миотропные
спазмолитики назначают в основном при функциональных заболеваниях ЖКТ.
На подавлении активности фосфодиэстеразы основан эффект таких известных и широко применяемых спазмолитиков,
как папаверина гидрохлорид и дротаверина гидрохлорид,
производных изохинолина.
Дротаверин (Drotaverini hydrochloridi). Отличается более
высокой избирательностью действия. Его селективность действия на гладкие миоциты ЖКТ в 5 раз выше, чем папаверина.
Частота нежелательных побочных эффектов при приеме дрота-
320
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]