Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клиническая сомнология раннего детского возраста. Сон детей раннего возраста в норме и патологии. Учебное пособие
.pdf
ночного сна и, как следствие, к повышенной сонливости ребенка в
дневные часы.
До 40% пациентов, страдающих нарколепсией, имеют сопутствующую симптоматику синдрома «беспокойные ноги» (Boivin D. B.
et al., 1993). Нередко в этом случае миоклонус сочетается с апноэ во
время сна.
Гиперсомния может явиться также одним из клинических проявлений
органических поражений ЦНС, психических заболеваний, ряда вариантов нарушений обмена веществ, таких как: диабет, гипотиреоз, али-
ментарный дефицит, почечная и печеночная недостаточность.
Парасомнии. Можно выделить следующие формы парасомний у
детей:
1. Спутанные пробуждения (confusional arousals). Это состояния,
при которых ребенок, просыпаясь ночью, находится в состоянии
спутанности сознания или дезориентации. Часто такой вариант
патологии сопровождается замедленностью речи, вялостью моторики.
Спутанные пробуждения обычно выявляются у детей младше 5 лет и
часто проходят самостоятельно по мере роста ребенка.
2. Сомнамбулизм, или выполнение сложных двигательных актов,
таких как усаживание, ходьба, которые в норме осуществляются в
состоянии бодрствования. Приводятся данные, согласно которым
у 15% детей, по меньшей мере, однократно фиксируются проявления сомнамбулизма, а у 6% такие проявления имеют хронический
характер (Soldatos C. R., Lugaresi E., 1987; Anders T. F. et al., 1992; Min-
dell J. A., 1993; Mindell J. A., Durand V. M., 1993). Часто проявления
сомнамбулизма, начавшиеся в раннем детском возрасте, исчезают
самостоятельно без какого-то специального лечения по мере роста
ребенка.
3. Ночные страхи (night terrors). Это эпизоды, совпадающие по
времени с реакцией arousal, формирующейся в фазе медленного сна
(ФМС), которые сопровождаются криком, плачем, возбуждением
ребенка. Ночные страхи определяются у 6% детей, чаще у мальчиков
(Soldatos C. R., Lugaresi E., 1987; Mindell J. A., 1993; Mindell J. A.,
Durand V. M., 1993). Как и в случае сомнамбулизма, ночные страхи
преимущественно отмечаются у детей раннего возраста и нередко
самостоятельно проходят в подростковом возрасте.
4. Ночные кошмары (nightmares). Пугающие сны, когда ребенку
снится, будто на него нападают, он падает, умирает и т. п. В отличие
71
от ночных страхов, которые возникают в глубоких стадиях ФМС,
ночные кошмары возникают у пациентов в ФБС. Приводятся данные,
согласно которым до 50% детей в возрасте 3-6 лет страдают ночными
кошмарами (Committee D.C.S., 1990). Ночные кошмары у детей становятся менее частыми по мере роста, однако в ряде случаев данная
форма парасомнии может сохраняться и в старшем возрасте, а нередко
и во взрослом состоянии.
5. Бруксизм (скрежет зубов) во время сна. Он выявляется примерно
у 50% детей раннего возраста. Причины, потенциальные последствия
и подходы к лечению бруксизма у детей изучены недостаточно.
6. Энурез, или недержание мочи во время сна. Наблюдается у
ребенка после 5 лет. Энурезом страдают примерно 1 из 10 детей в
возрасте 6 лет и 1 из 20 детей в возрасте 10 лет; у мальчиков данная
форма патологии встречается чаще, чем у девочек (Mindell J. A.,
1993). Говорить о данном варианте парасомнии применительно к
детям раннего возраста затруднительно, хотя есть основания полагать,
что предпосылки к последующему проявлению данной патологии
формируются именно в раннем возрасте.
Нарушения сна на фоне заболеваний ЦНС. Описаны специфи-
ческие варианты нарушений сна у детей на фоне заболеваний
центральной нервной системы.
Неврозы навязчивых состояний. При неврозах навязчивых
состояний особое значение имеет момент перехода от бодрствования
ко сну. Считается, что легкость образования условных рефлексов в
дремотном состоянии создает «очаг» с патологической инертностью,
и в дремотном состоянии начинаются такие навязчивые действия,
как сосание пальца и языка, выдергивание волос, навязчивые страхи
(Гарбузов В. И. и др., 1977).
Невростения. В клинике неврастении основное место занимают
нарушения уровня бодрствования и сна, а частыми симптомами неврастении у детей являются инсомнии, ночные страхи и кошмары. К
неврастеническим нарушениям сна ряд авторов относят беспокойство
детей во сне в возрасте от полутора месяцев до 5-6 лет, когда дети
мечутся в постели, раскидываясь и беспрерывно меняя положение, а
также сноговорение, ночные страхи, сомнамбулизм и ночной энурез
(Гарбузов В. И. и др., 1977).
72
Истерический невроз. Описаны особенности сна при
истерическом неврозе. Полагают, что такие патологические
проявления, как сомнамбулизм, сноговорение, ночные страхи,
бессонница, энурез и даже качания во сне, являются формой «ночной
истерии». При синдроме «ночной истерии» обращается внимание на
манерность, вычурность поведения детей в этот период. Дети заламывают руки, изгибаются на руках у родителей, кричат, рыдают или
смеются, стучат кулаками по постели, по лицу родителей, закатывают
глаза, в рудиментарном виде выполняют истерическую дугу, хватают
себя за горло, будто им что-то мешает, щиплют себя и окружающих,
т. е. демонстрируют во сне истерические симптомы (Гарбузов В. И. и
др., 1977).
Расстройства сна в форме пароксизмальных явлений у детей-
невротиков наиболее часто проявляются слюнотечением, бруксизмом,
вздрагиваниями; что касается ночных страхов и ночного энуреза, то,
по мнению ряда исследователей, они не так уж часты у невротиков по
сравнению с другими расстройствами сна (Гольбин А. И., 1970).
Структура сна у детей с нервно-психическими заболеваниями и
задержкой развития. Имеются указания на изменения структуры сна
при неврозах у детей. В частности, у детей удлиняется латентность
сна, отмечаются более частые пробуждения, снижена доля ФМС и
увеличена доля ФБС в общей структуре сна, причем максимальная
продолжительность эпизодов ФБС наблюдается в середине ночи. У
детей может наблюдаться реципрокность между длительностью ФБС
и интенсивностью невротических проявлений (Гольбин А. И., 1970).
Однако следует иметь в виду, что не только психогенная реакция
ведет к нарушению нормальной структуры сна ребенка, но и,
возможно, патологический сон ведет к невротической реакции
ребенка в дневные часы.
Приводятся данные об изменении структуры сна у детей с
задержкой психического развития: существенное снижение доли
ФБС в общей структуре сна, укорочение латентного периода сна,
увеличение латентного периода ФБС (Гольбин А. И., 1970). На фоне
задержки развития у детей наблюдаются нарушения формирования
цикла сон-бодрствование, а также типичных элементов ЭЭГ, таких
как К-комплексы, сонные веретена. Показано, что снижение числа
быстрых движений глаз и общей доли ФБС в структуре сна коррелирует
73
со степенью тяжести задержки умственного развития ребенка (Grubar
J.C., 1983). Подобные изменения структуры сна выявлены и у детей,
страдающих синдромом Дауна (Colognola R. M. et al., 1985). В ходе
исследований было отмечено, что в периоды интенсивного обучения
таких детей наблюдается увеличение количества эпизодов быстрого
движения глаз во время ФБС, хотя общая продолжительность ФБС
существенно не увеличивается (Gigli G. L. et al., 1987). Синдром
Дауна сочетается также с такими особенностями структуры сна детей,
как длительные по времени пробуждения после наступления сна или
частые движения тела во время сна (Prechtl H. F. et al., 1973).
Нарушение ночного сна наряду с повышенной сонливостью
в дневное время суток может относиться к раннему симптому
шизофрении и органического аутизма у детей.
При органическом детском аутизме отмечена задержка созревания
ФМС и неустойчивость хорошо выраженного парадоксального сна.
На фоне синдрома Ретта, характеризующегося выраженной задержкой развития ребенка с элементами аутизма, на ЭЭГ, наряду с
частыми эпилептиформными изменениями, отмечается также уменьшение выраженности К-комплексов и сонных веретен, снижение доли
ФБС в общей структуре сна (Glaze D. G. et al., 1987).
При шизофрении ФБС грубо извращена, и отмечается переход на бо-
лее примитивные уровни ритма сон-бодрствование, увеличение доли
недифференцированных промежуточных стадий сна. Дезорганизация
цикла сон-бодрствование наблюдается у детей на фоне так называемых
резидуальных органических нарушений психики.
Диагностика нарушений сна у детей раннего возраста.
Своевременная и верная диагностика нарушений сна у детей
раннего возраста может быть осложнена тем, что часть указанных
нарушений наблюдается и у клинически здоровых детей. Поэтому,
наряду с традиционными сведениями, получаемыми от родителей,
целесообразно использовать и дополнительные методы, которые
позволили бы в полной мере выявить подобные нарушения. Так,
ведение специальных дневников дает возможность более точно идентифицировать у ребенка нарушения циркадного ритма цикла сонбодрствование.
Большую пользу в выявлении нарушений сна у детей раннего
возраста оказывают также специальные опросники для родителей.
В приложении данного учебного пособия приводится разработанная
74
версия такого опросника, в основе которого лежит аналогичный
опросник, используемый для детей младшего школьного возраста
(Owens J. A. et al., 2000).
Особенности поведения ребенка раннего возраста в дневное время
суток во многом согласуются с особенностями его поведения во
время сна (табл. 3). Отчасти эта связь обусловлена плазменной концентрацией и циркадным ритмом выработки гормонов надпочечников
(Weissbluth M., 1989). Вот почему информация о поведении ребенка
в ночное время должна быть обязательно дополнена сведениями
об особенностях его поведения в дневное время суток. При этом
представляется особо важным использование стандартизированных
вопросников, направленных на оценку качественных особенностей
поведения детей. В частности, большую пользу оказывает изучение
особенностей темперамента (Кельмансон И. А., 2000).
Такие варианты нарушений сна ребенка, как частые ночные
пробуждения с необходимостью дополнительных ночных кормлений
для последующего засыпания; непредсказуемость того, когда у ребенка
днем проявятся признаки повышенной утомляемости; пробуждения
ребенка в ранние утренние часы; его отказ от дневного сна; трудности засыпания в новой постели или в незнакомом месте, - всё это
наиболее отчетливо ассоциируется с настроением и ритмичностью
детей (Keener М. А. et al., 1988). Однако легкость, с которой родителям удается справиться с указанными нарушениями сна ребенка, в
большей степени зависит от его отвлекаемости.
Наши собственные данные свидетельствуют о том, что дети с
высокой интенсивностью реакций реже засыпают самостоятельно,
более активные дети реже имеют одинаковую ежедневную продолжительность сна; меньшая отвлекаемость детей первого года жизни
ассоциируется с их частой неготовностью ко сну в надлежащее время, с более частым сопротивлением к отходу ко сну, с нежеланием
спать в одиночестве, с меньшей продолжительностью сна и с
различной продолжительностью сна каждый день. Дети с более
ритмичным поведением чаще готовы ко сну в надлежащее время, реже
противятся укладыванию спать, спят дольше, реже пробуждаются и
беспокоятся во время сна и реже просыпаются в ранние утренние часы
(Kelmanson I.A., 2004).
75
Таблица 3
Особенности темперамента, ассоциированные с нарушениями
сна у детей (WeissbluthM., 1989)
Характеристика тем-
перамента
Нерегулярность Различное время отхода
Интенсивность и негатив-
ное настроение
Медленная адаптация Безуспешность попыток
Низкий порог (высокая
чувствительность к внеш-
ним стимулам)
Высокая настойчивость Увеличение времени, тре-
Оценки родителей Вариант нарушения
сна
Нарушения режима сна
ребенка ко сну
Продолжительный и
немотивированный плач
ребенка в часы сна
установить четкий график
сна ребенка в дневные
часы
Повышенная склонность
к пробуждению в ночные
часы
буемого для укладывания
ребенка в кровать
и засыпания
Ночное бодрствование
Недостаточность
дневного сна
Фрагментированный сон
Повышенная
латентность сна
Большую пользу в выявлении нарушений сна у детей могут оказать
некоторые инструментальные исследования, в частности использование данных актиграмм (мониторирования двигательной активности
пациента во время сна) и видеозаписи двигательной активности ребенка, что особо актуально при подозрениях на парасомнии.
В ряде случаев, особенно при подозрениях на апноэ во время
сна и нарколепсию, показано проведение полисомнографического
исследования (ПСГ).
Коррекция нарушений сна у детей. Коррекция нарушений сна у
детей должна прежде всего основываться на оптимизации принципов
ухода за ними (Mindell J. A. et al., 1999; Owens J. et al., 1999). В табл.
4 описаны подходы, ведущие к нормализации сна, однако их исполь-
76
зование должно осуществляться с учетом индивидуальных вариантов
нарушений сна, возраста ребенка, особенностей семейного фона.
Нередко указанные подходы комбинируют между собой и сочетают
с традиционными методами реабилитационных воздействий. Наши
собственные данные, например, свидетельствуют о том, что использование доступного комплекса реабилитационных мероприятий (плаванье, массаж, гимнастика) в отношении детей, родившихся с малой
массой тела, способствует существенному улучшению характеристик
сна к концу первого года их жизни (Kelmanson I. A., Adulas E. I., 2006).
Таблица 4
Подходы, ведущие к нормализации нарушений сна
и основанные на модификации ухода за ребенком
Вариант нарушения сна /
принцип коррекции
1. Расстройства сна, связанные с нарушениями засыпания
и нежеланием ребенка ложиться спать
Принцип «Угасание» Намеренное снижение повышенного вни-
мания к ребенку во время сна со стороны
родителей, которое может лишь усугублять
и закреплять имеющиеся нарушения сна.
Стандартная методика предполагает игнорирование родителями плача ребенка и иных
проявлений его протеста после того, как ребенок укладывается спать. Градуированное
«угасание» предполагает, что ребенок должен засыпать самостоятельно, но родители
могут время от времени проверять состояние ребенка, причем частота этих проверок
должна постепенно уменьшаться. Принцип
«Угасание» с присутствием родителей предполагает, что капризы ребенка игнорируются
родителями, но родители могут находиться
рядом с ребенком.
Программируемое
пробуждение
Пробуждение ребенка за 15-30 мин до ожидаемого спонтанного пробуждения
Описание принципа коррекции
77
Таблица 4 (продолжение)
Позитивные стереотипы
сна
Сдвиг времени наступления
сна
Ответ родителей
на незасыпание
Позитивное
стимулирование
Просветительская
работа с родителями
2. Нарушения сна, связанные с состоянием тревоги
Релаксационный
тренинг
Когнитивные
подходы
Формирование у ребенка стереотипов, обусловливающих релаксацию перед отходом ко
сну
В лечебных целях ребенка исходно укладывают
спать в то время, когда можно с уверенностью
ожидать быстрое наступление сна, а затем время укладывания ребенка постепенно смещают
на все более ранние часы. Так поступают до тех
пор, пока не будет достигнуто желаемое время
Ребенка не надолго забирают из кровати, если
в течение определенного промежутка времени
после укладывания спать он не может заснуть
Систематическое поощрение родителями
желаемого поведения ребенка
Обеспечение родителей материалами, которые касаются важнейших принципов гигиены
сна ребенка
Обучение ребенка тому, каким образом можно
избавиться от чувства тревоги и напряжения
Психотерапия, направленная на формирование у ребенка позитивного эмоционального настроя
Систематическая
десенситизация
Парадоксальный
настрой
3. Нарушения циркадного ритма цикла сон-бодрствование
Режим сна Создание ребенку жесткого графика, при кото-
Снижение ощущений страха и напряжения за
счет параллельного воздействия на ребенка положительными стимулами и обеспечения мышечной релаксации и т. п.
Снижение напряжения ребенка и его тревожности, связанной с отходом ко сну, за счет создания парадоксальной установки: ребенка просят
постараться не заснуть
ром он должен избегать длительного сна в выходные дни, сна в дневное время суток и иных
отклонений от традиционного распорядка
78
Таблица 4 (продолжение)
Хронотерапия Систематический сдвиг укладывания ребенка
Сдвиг времени
наступления сна
4. Психофизиологическая инсомния
Контроль стимуляции Для выработки условного рефлекса на сон не-
Ограничение сна Сокращение времени пребывания ребенка в
Релаксационный тренинг Обучение ребенка тому, каким образом можно
спать на более позднее время, вплоть до восстановления его внутренних «циркадных часов». Иногда сочетается с назначением мелатонина и фитотерапии
В лечебных целях ребенка исходно укладывают
спать в то время, когда можно с уверенностью
ожидать быстрого наступления сна, а затем
время укладывания ребенка постепенно смещают на все более ранние часы и делают это
до тех пор, пока не будет достигнуто желаемое
время
обходимо перед укладыванием в постель снизить активность ребенка и минимизировать
время его бодрствования
постели до фактической продолжительности
его сна, а затем постепенное увеличение этого
времени до достижения оптимальной продолжительности сна
избавиться от чувства тревоги и напряжения
Следует отметить, что для коррекции определенных вариантов
нарушений сна у детей раннего возраста возможно использование
и фармакологических средств. Так, бензодиазепины, в частности
диазепам, используются в педиатрии для лечения ночных страхов
(Mindell J. A., Durand V. M., 1993). Бензодиазепины используются
также для лечения так называемых парциальных пробуждений,
сопровождающихся спутанностью сознания и дезориентацией,
поскольку их назначение способствует снижению частоты реакций
arousal, сопутствующих переходу от более глубокой стадии сна к
более поверхностной (Dahl R. E., 1992; Ferber R., Kryger M., 1995).
В связи с тем, что парциальные реакции arousal в типичных случаях
являются хроническими формами расстройств сна, обоснованность
79
назначения бензодиазеринов в таких ситуациях является спорной.
Бензодиазепины могут лишь маскировать симптомы нарушения сна,
а не улучшать его качество; кроме того, они могут вызывать привыкание, снижают общую продолжительность сна у детей и нарушают
их поведение в дневные часы. Нередко детям, страдающим нарушением начала сна, назначается хлоралгидрат, в том числе в таблетированной форме. Антигистаминные препараты первого поколения,
обладающие снотворным эффектом, в частности дифенилгидрамин,
способны снизить латентность сна и число ночных пробуждений ребенка. В то же время препараты данной группы мало влияют на беспокойство ребенка во время сна, на появление ночных кошмаров и
нарушения пробуждения. Имеются данные об успешном применении
клонидина у детей, страдающих нарушениями сна на фоне синдрома
гиперактивности и дефицита внимания (Willens Т. Е. et al., 1994).
Приводятся сведения о возможности использования синтетического мелатонина у детей, страдающих нарушениями циркадного ритма сон-бодрствование (Gordon N., 2000). В лечении парциальных
arousal хорошо себя зарекомендовали трициклические антидепрессанты. Подобно бензодиазепинам, эти препараты уменьшают число
реакций arousal, сопутствующих переходам из одной стадии сна в
другую, и уменьшают выраженность глубоких стадий сна (Dahl R.
E., 1992). Указанные свойства препаратов данной группы позволили
использовать их для лечения ряда парасомний у детей, прежде всего
энуреза. Нередко они используются и для лечения нарколепсии (Mindell J. A., Durand V. M., 1993). Такие препараты, как имипрамин и
протриптилин, которые способны подавлять ФБС, используются для
лечения катаплексии (Ferber R ., Kryger M., 1995). В последние годы
внимание исследователей привлекает возможность использования
антидепрессантов, влияющих на серотонинэргические структуры, для
лечения нарушений сна на фоне депрессии (прежде всего, инсомний)
(Kupfer D. J., Reynolds C. F., 1997), однако убедительные сведения
о применимости этих препаратов у детей на сегодняшний день
отсутствуют. Для лечения затрудненного засыпания и частых ночных
пробуждений у детей раннего возраста используются препараты
фенотиазинового ряда - тримепразин и ниапразин (France K. G. et
al.,1991).
80
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]