Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Трансактный анализ в психотерапии системная индивидуальная и социальная психиатрия

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1617 / 3217 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 > Следующая >>>

Глава 13

Терапия функциональных психозов

1. Активные психозы

Понятие функционального психоза включает в себя все состояния, которые обычно диагностируются как маниа кальнодепрессивные и шизофренические. Однако, учи тывая терапевтические цели, они рассматриваются не как разные нозологические категории, а как структурные со стояния. С этой точки зрения психозы рассматриваются как существующие в двух формах: активной и латентной. Латентные психозы называются так же компенсирован ными психозами, психозами в ремиссии, хронической (ambulatory) шизофренией, а также препсихотическими, или пограничными, личностями. Иногда в этот класс по падают и шизоидные личности.

Активный психоз имеет место, когда Ребенок обладает исполнительной властью и при этом переживается как «ис тинное Я», тогда как Взрослый лишен полномочий. При характерологических расстройствах, психопатии и пара нойе Взрослый в значительной степени контаминирован Ребенком и содействует ему, но не лишен полномочий и осуществляет ограниченную проверку реальности если и не в отношении мотивации, то хотя бы в отношении своих действий (execution). То же самое относится к гипомании и легкой депрессии. Все эти состояния могут развиваться в активный психоз. Ситуация с Родителем изменчива и в зна чительной степени определяет конкретную форму психо

Ãëàâà 13. Òåðàïèÿ функциональных психозов

Ý.

$

Áåðí

«Трансактный анализ»

162

за. Например, в циклических маниакальнодепрессивных состояниях сильно катектированный Родитель сначала ис ключается торжествующим Ребенком [1], а затем предста ет в полной силе.

Выход из активного психоза можно определить как вос

становление Взрослого в качестве исполнительной власти и как «истинного Я». Когда это происходит, диагноз меня ется на латентный психоз, требующий другого терапев тического подхода. Этот процесс уже был проиллюстри рован случаями миссис Праймс и миссис Теттар. Случай мистера Троя сложнее, так как, хотя с клинической точки зрения его психоз был латентным, пациент не был, если строго следовать определению, выведен из психоза; его со стояние скорее можно было назвать скомпенсированным, так как в его случае именно Родитель, а не Взрослый, обла дал исполнительной властью и переживался как «истинное Я». Это различие очень важно, так как не во всех случаях,

[

когда психоз является латентным, с ним следует обращаться как с таковым. Чтобы лечить латентный психоз, нужно иметь функционирующего Взрослого в качестве терапев тического союзника. В случае мистера Троя такой союзник не был доступен. Поэтому долгое время единственным вы

ÝÐÈÊ ÁÅÐÍ

ходом было поддерживать доминирующего Родителя и

[

ничего нельзя было сделать для Ребенка, «запертого в кло зет». Потребовалось несколько лет, чтобы Взрослый стал достаточно активным, чтобы, невзирая на протесты Роди теля, ассистировать в избавлении от замешательства фруст рированного Ребенка. И хотя «краткие излечения» («little cures»), описанные в случаях миссис Праймс и миссис Тет тар, не имели особого клинического значения, поскольку тоже были нестабильны, они,тем не менее являются при мерами принципов лечения активных психозов. Эти прин ципы определяются балансом катексиса.

Психоз зависит от того, сохраняет ли Ребенок преиму щество катексиса. Пока это преимущество сохраняется, Взрослый остается недоступен, так как, что бы он ни гово рил, все в первую очередь проходит через Ребенка. Ситуа ция совершенно аналогична попытке установить контакт с взрослым человеком, передавая ему сообщения через нахо дящегося в замешательстве маленького мальчика или девоч ку. В лучшем случае результат зависит от того, враждебен или расположен ребенок к тому, кто посылает сообщение, и, вне зависимости от их объективности, сообщения воспри нимаются ребенком как относящиеся к нему самому. В худ

ГЛАВА 13

ТЕОРИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПСИХОЗОВ

163

шем случае ребенок в такой степени находится в замеша тельстве, что вообще не способен улавливать смысл ситуа ции. Этим объясняется то, что острые случаи токсикозного психоза редко поддаются психотерапии. Пациент (в данном случае Ребенок) просто недосягаем.

Эта аналогия еще раз подчеркивает первичное прагма тическое соображение о социальной и феноменологической реальности эгосостояний и позволяет установить два на чальных терапевтических правила: 1) психотерапию следу ет начинать только в периоды наименьшего замешательства;

2) не следует предпринимать никаких активных терапевти ческих шагов, пока пациент еще не оценил терапевта, по этому ему следует предоставить такую возможность. Каж дый хороший терапевт и интуитивно, и из своего клинического опыта знаком с этими правилами, однако их обоснование будет понятнее, если использовать структур ные термины. Очевидные исключения, как, например, в не которых случаях, приведенных Розеном [2], скорее под тверждают, чем опровергают эти общие принципы; к исключительным процедурам чаще всего с успехом прибе гают специалисты [3]. Поэтому в свете этих правил понят но, почему стоит столько времени проводить с пациентом, придерживаясь установки на ободрение, как это делала ФроммРайхман [4]. Также понятно, почему лучше сменить терапевта, если пациенту не удается снять враждебную уста новку по отношению к этому конкретному человеку. В связи с острым личностным восприятием Ребенка, возможно, наилучшим выходом в таких случаях будет согласиться с пациентом. Это не следует рассматривать как поражение терапевта, ибо в конце концов никто не может завязать дружбу с каждым маленьким мальчиком или с каждой ма ленькой девочкой на свете.

После периодов активности Ребенка его активный (т. е. несвязанный плюс свободный) катексис начинает ослабевать, и Взрослый становится более доступен. Некоторые дети, если им сперва дать возможность освободиться от своих проблем, более способны правильно передать сообщение: выплакав шись, такой ребенок может стать вашим другом и не только передать послание, но и проводить вас к своим взрослым. На самом деле он может позволить себя обойти, если вы вовре мя проявили инициативу. А хорошее обращение с ребен ком — это легкий способ привлечь внимание его взрослых, если вы хотите сказать им, чтобы они поговорили с ребенком и особенно если вы хотите поговорить с ними о ребенке.

[

ТРАНСАКТНЫЙ АНАЛИЗ В ПСИХОТЕРАПИИ

[

164

Эти соображения подводят нас к третьему и четвертому правилам лечения активных психозов: 3) пусть первым до бьется своего Ребенок; 4) самое первое обращение ко Взрос лому должно быть сделано в подходящий момент (well timed), твердо и на безусловно Взрослом языке. Катексис у Ребенка теперь относительно иссяк и, следовательно, ре активировался у Взрослого, поэтому в случае удачи можно будет на время восстановить доминирование Взрослого. Каждый раз, когда такое происходит, это имеет кумуля тивный эффект, но конечный результат будет зависеть от того, как на эту процедуру посмотрит Ребенок. И если внешние влияния продолжают напрягать (aggravate) его, трудности могут стать непреодолимыми. Поэтому во многих случаях людям, окружающим пациента, следует самим включиться в терапию, то есть наилучшим средством здесь может стать групповая терапия.

[

ÝÐÈÊ ÁÅÐÍ

[

Вот вкратце те основные положения, которые относят ся к начальным фазам психотерапии острых психозов и тем характерным особенностям (idiosyncrasies), с которыми приходится иметь дело в таких случаях. Эти правила могут выглядеть банальными, что естественно, поскольку они неоспоримы; структурный анализ не вносит здесь много нового, кроме того, что позволяет более четко обсуждать эти вопросы.

Существует, конечно, немереное количество характер ных особенностей, различающихся по степени порождае мых ими сложностей. В случае миссис Праймс не было воз можности идти дальше первой стадии изза того, что продолжение лечения в офисе было неосуществимо. Одна ко все правила соблюдались и во время диагностических интервью. Ей ничего не говорилось, когда она находилась в более нарушенной (confused) соблазняющей фазе. Это мог ло быть воспринято как оно есть, как отвержение, что толь ко усилило бы ее замешательство. Терапевт не говорил с ней, пока: 1) она не была в состоянии совладать с собой, слыша голоса; пока 2) она не понаблюдала за терапевтом до того, как он чтолибо произнес; первый вопрос терапевта, вопрос о голосах, был направлен Ребенку, давая ему воз можность составить некоторое представление об установ ке терапевта; только после того, как ее Ребенку была пре доставлена возможность оценить терапевта и 3) выразить себя, терапевт попытался 4) поговорить с ее Взрослым объективно и твердо, чтобы привлечь внимание Взрослого с минимальным беспокойством (disturbance) для Ребенка.

ГЛАВА 13

ТЕОРИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПСИХОЗОВ

165

Характерная особенность миссис Теттар заключалась в

неспособности вынести окончание интервью. Было решено

3) утешить и подбодрить в этот момент Ребенка, вернуться к началу беседы, дожидаясь, 1) когда Взрослый будет в достаточной мере восстановлен, чтобы поддерживать кон троль в течение первой половины сеанса. Прогресс в ее со стоянии наблюдался уже гдето на полпути ее работы над этой своей проблемой.

Есть и другие характерные особенности, с которыми можно работать в соответствии с вышеизложенными пра вилами. Если пациентка подстерегает терапевта с пригорш ней фекалий, тот может только уклониться, а затем 2) ска зать, что он об этом думает. Если они не могут поладить (make the grade) друг с другом, возможно, терапевту луч ше и не браться за такой случай. Если Ребенок настаивает на том, чтобы они оба сели на пол, прежде чем терапевт поговорит со Взрослым, лучше всего будет 3) пойти навстре чу Ребенку, но затем 4) поговорить уже со Взрослым, а не с Ребенком. Это означает, что терапевту не следует пытаться «проанализировать», почему Ребенок хотел это сделать, поскольку 1) еще нет активного Взрослого, который мог бы помочь в анализе. Если терапевт вообще захочет об этом упомянуть, он должен сделать это, строго придерживаясь фактов. Он может заметить (не поРодительски), что это немного странно, или что для себя он возьмет подушку, которую и пациент может взять, если захочет. А вот если он скажет «Мне тоже нравится сидеть на полу», это будет означать, что он подыгрывает Ребенку; если он говорит «Давайте сядем на подушки», он говорит как Родитель с Ребенком, скорей всего так же, как говорили с пациентом его собственные родители. В обоих случаях он уходит от своей цели, если эта цель состоит в том, чтобы достичь Взрослого.

Сравнительно просто изложить технику восстановления Взрослого; значительно сложнее разобраться в теоретическом аспекте этой проблемы. Лучшей формулировкой представ ляется следующее утверждение: в активном психозе Взрос лый декатектирован, как во время сна, и он может быть ре катектирован посредством соответствующей сенсорной и социальной стимуляции. Для неопсихики самой адекватной избирательной стимуляцией является твердый, объективный вопрос или наблюдения, которые предлагаются пациенту таким образом, чтобы исключить одновременную стимуля цию какойлибо из двух других систем.

[

ТРАНСАКТНЫЙ АНАЛИЗ В ПСИХОТЕРАПИИ

[

166

2. Латентные психозы

Латентный психоз, как и все латентное, не существует; можно лишь предполагать его существование. Можно пола гать наличие латентного психоза, когда может быть уста новлено нарушение способности устанавливать связи (binding capacity). В зависимости от состояния границ эго состояний будут иметь место либо области патологической деятельности, если Взрослый очень сильно контаминиро ван, либо срывы, если Взрослый временно лишен полномо чий, либо и то, и другое. Лечение латентных психозов ре шает две задачи и является одной из самых серьезных проверок терапевтического мастерства в психиатрии. Пер вым делом надо вновь установить и укрепить границу меж ду Взрослым и Ребенком. Это проблема структурного ана лиза. Если Родитель высоко катектирован, как в маниакальнодепрессивных состояниях, у терапевта, а за

[

тем и у Взрослого пациента, появляется дополнительная задача: выступать в качестве буфера между Ребенком и Ро дителем, когда они терпеть не могут друг друга. Вторая за дача является психоаналитической — это задача избавле ния Ребенка от замешательства.

ÝÐÈÊ ÁÅÐÍ

[

В случае мистера Сегундо у Родителя было относитель но небольшое влияние, так как его отец умер, когда паци ент был еще очень молод и его взаимоотношения с другими мужчинами были очень ограничены (poorly developed), тог да как его мать была астенична и уделяла ему совсем не много внимания, так что экстеропсихическое влияние было очень слабым. В сущности, с некоторыми исключениями, его Родитель был деланым и фиктивным. Весь катексис, которым обладала его экстеропсихическая система, в зна чительной мере был сосредоточен на вопросах денег и соб ственности. Поэтому все лечение было связано почти ис ключительно со взаимоотношениями Взрослого и Ребенка. Первые три задачи, которые были успешно решены, по скольку его Взрослый в нормальных ситуациях был хоро шо катектирован, состояли в том, чтобы: а) деконтамини ровать Взрослого, б) уточнить границу между Взрослым и Ребенком, в) укрепить эту границу.

Когда мистер Сегундо делал или говорил чтото наив ное, необдуманное или чтото ниже уровня своего интел лекта, ему высказывалось предположение, что это детское (а не «ребяческое») поведение. Например, пациент вообра зил, что отдел по борьбе с наркотиками мог бы признать

ГЛАВА 13

ТЕОРИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПСИХОЗОВ

345678901

167

законным хранение морфия, который оставляли некото рые его клиенты. Он попытался рационализировать эту идею, вначале эгосинтоничную Взрослому, но не состави ло труда противопоставить его мнению его же собственные юридические знания. Он также пытался оправдать свой случайный выстрел, приводя доказательства четкости и ясности своего мышления; это означало, что в его представ лении опасность быть пойманным была весьма незначитель ной. С другой стороны, опираясь на свой опыт, он пони мал, как сильны были позиции другой стороны, когда терапевт своевременно и тактично вступал с ним в конфронтацию по этому поводу.

[

ТРАНСАКТНЫЙ АНАЛИЗ В ПСИХОТЕРАПИИ

(а) До лечения

«Экспериментирование»

с морфием

(б) После лечения

Рис. 13.

Процесс деконтаминации проиллюстрирован на рисун

ке 13. Рисунок 13а представляет первоначальное отноше

ние мистера Сегундо к морфию, когда отдельные архаичные идеи, которые на самом деле принадлежали Ребенку, были включены в границы Взрослого эго и, следовательно, рацио нализировались и воспринимались как Взрослые. На рисун ке 13б отражена ситуация после деконтаминации, когда зоны смешения уже нет. Это означает, что его идеи относительно морфия были теперь эгодистоничными Взрослому, тогда как раньше они были синтоничны и Ребенку, и Взрослому. Собственно деконтаминация на этом и заканчивается. Как только Взрослый начинает четко понимать ситуацию, его остав ляют принимать свое собственное решение, что лучше сде лать — брать ли и дальше на хранение морфий и принимать его или нет. Если он решит делать и то и другое, терапевтич ным такое решение будет только если он будет делать это,

[

168

зная, что его позиция рационально несостоятельна. Он смо жет и дальше дурачить власти, но уже не сможет продол жать обманывать самого себя. В результате ему будет не сколько труднее продолжать заниматься этим, но, что, вероятно, более важно, именно это подготавливает его к сле дующим фазам лечения (с точки зрения трансактного анали за его псевдоглупость составляла часть игры, но этот аспект умышленно игнорировался на начальной структурной ста дии лечения, как и у всех латентных психотиков).

После того как были деконтаминированы все возмож ные области, Взрослый мистера Сегундо мог гораздо лучше оценивать многое из того, что он делал. Следующая фаза состоит в уточнении и укреплении границы между Взрос лым и Ребенком. В его случае был выбран подход, заключав шийся в сепаратных «дискуссиях» с каждым из них. Ребе нок вызывался на разговор, и терапевт выслушивал его как понимающий, обученный психодинамике Взрослый, пони

[

мающий, например, его оральные потребности. Когда гово рил Взрослый мистера Сегундо, терапевт слушал его как опытный общественный наблюдатель, например, как человек, разбирающийся в законах о наркотиках. При этом все пересе кающиеся трансакции незамедлительно анализировались.

ÝÐÈÊ ÁÅÐÍ

[

Например, терапевт спросил Ребенка: «Что ты думаешь по поводу того, что ты сейчас рассказываешь мне?» Паци ент ответил: «Я думаю, что это — как если бы я говорил, чтобы вы проваливали и не приставали ко мне». Затем он быстро добавил: «Я на самом деле так не думаю». Терапевт спросил, кто сказал последнюю фразу, и пациент ответил: «Мы оба», имея в виду своего Взрослого и Ребенка. Тогда терапевт спросил Взрослого, действительно ли он думает, что врач покинул бы его изза того, что Ребенок сказал «Не приставайте ко мне». Конечно же, он «на самом деле» так не считал. Он так думал, только когда на мгновение про изошла реконтаминация Взрослого Ребенком, который впал в панику, испугавшись собственной смелости и внезапно ошибочно увидел в терапевте осуждающего Родителя вме сто объективного Взрослого. Граница между Взрослым и Ребенком пациента не могла выдержать такую неожидан ную вспышку тревоги и на мгновение уступила. Последую щее обсуждение помогло укрепить эту все еще слабую гра ницу. Ситуация поясняется рисунками 14а, 14б и 14в. Для пациента этого рисовать не потребовалось, так как к тому времени он уже полностью освоил такого рода анализ и мог вполне адекватно проделать это в уме.

ГЛАВА 13

ТЕОРИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПСИХОЗОВ

3456789

169

Стимул

Пациент

Ответ

Терапевт Пациент Терапевт

(à)

Дополнительная

трансакция  Тип III

S. «Что ты думаешь об этом?» R1 «Не приставайте ко мне»

Ответ

Стимул

(á)

Пересекающаяся

трансакция  Тип III

S. «Что ты думаешь об этом?»

R2 «Я на самом деле так не думаю»

Стимул

Ответ

[

ТРАНСАКТНЫЙ АНАЛИЗ В ПСИХОТЕРАПИИ

Пациент

Терапевт

(â)

Дополнительная

трансакция  Тип I

S. «Ты на самом деле думаешь, что я тебя покину?» R3 «Нет»

Рис. 14.

Характерной особенностью структурного анализа яв

ляется акционизм*. Взрослого можно сравнить с мускула турой, чья сила наращивается во время тренировок. После того как будут успешно пройдены первоначальные стадии деконтаминации и уточнения, от пациента ожидается, что

* См. примеч. к с. 40.

[

170

он будет практиковаться во Взрослом контроле. Он дол жен научиться удерживать управление Взрослого в тече ние относительно продолжительных периодов времени. Ребенок может быть в какойто степени склонным к сотруд ничеству по трем причинам: вопервых, изза реальных вы год, которые он научился ценить; вовторых, потому что ему было позволено выразить себя в уместных или менее де структивных обстоятельствах; втретьих, потому что он мо жет теперь более свободно обсуждать с терапевтом возни кающие возражения. То, чем овладевает Взрослый,— это не абсолютное доминирование, а увеличение возможности вы бора. Именно он, а не Ребенок, все более и более эффектив но решает, когда Ребенок будет вступать в права.

Таким образом, Взрослому и Ребенку не нужно выпол нять Родительские требования терапевта, нужно лишь сле довать обязательствам, добровольно взятым на себя Взрос лым. Терапевт не старается заставить пациента прекратить

[

отреагирование: это не его дело, это предмет заботы Роди теля, то, что могут взять на себя священник или мать паци ента. Терапевта же интересует, может ли пациент следо вать своему собственному Взрослому обязательству: ограничить отреагирование пределами, приемлемыми с эко

ÝÐÈÊ ÁÅÐÍ

номической точки зрения. И он старается с помощью своих

[

профессиональных методов помочь пациенту действовать таким образом. Это Взрослое дело; Взрослый пациента и Взрослый терапевта должны согласиться работать над этим делом вместе, без «духовного единения» или сентименталь ной «работы друг с другом»; возможно, даже предпочти тельнее — с поддерживающей чувство собственного до стоинства «отстраненностью» (apartness). Оба должны осознавать, что терапевт — это терапевт, а не личный им прессарио и не воспитатель детского сада. Такая объектив ность необходима для преодоления основного препятствия, а именно: игры в «Деревянную Ногу». («Что вы хотите от человека с деревянной ногой? Чего вы ждете от невротика?». Мистер Сегундо был особенно склонен к этой игре, посколь ку одной из его профессиональных обязанностей было по могать своим клиентам играть в нее, приводя психическую болезнь в качестве довода защиты.) Следует напомнить па циенту при необходимости, что он не «невротик», а, с одной стороны, человек с находящимся в замешательстве Ребен ком, но зато с другой — полностью развитый, пусть даже неловкий и слабо катектированный, Взрослый и что его цель на данном этапе — укреплять этого Взрослого и повышать его опытность с помощью регулярных упражнений.

ГЛАВА 13

<<< < Предыдущая 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1617 / 3217 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]