Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Трансактный анализ в психотерапии системная индивидуальная и социальная психиатрия
.pdf
ГРУППОВАЯ ТЕРАПИЯ
191
нием симптомов, которые предсказуемы, контролируемы
и доступны для понимания как пациента, так и терапевта.
В более сложных терапевтических ситуациях этот подход
также является полезной подготовкой и дополнением к пси
хоаналитической терапии.
2. Методы
Пациенту почти на всех стадиях лечения можно и не
сомненно желательно знать, чего он уже добился, чего он
пытается добиться и — если он уже достаточно подготов
лен — чего ему предстоит добиться в будущем. В этом слу
чае у пациента и терапевта практически на каждой стадии
лечения сохраняется общее видение терапевтической си
туации. Пациент так же хорошо информирован о специ
фических факторах, которые мы здесь обсуждаем, как и
обучающийся психотерапии на соответствующей стадии
обучения; опыт показывает, что пациент способен их по
нять, даже если его интеллект, тестированный психомет
рическими методами, весьма ограничен, поскольку каждый
шаг напрямую вытекает (well documented) из клинических
ситуаций, в которых участвовал или сейчас участвует па
циент.
Если работа с пациентами начинается одновременно, вся
процедура может осуществляться в группе. Для позднее
подключающихся требуется определенная подготовка на
индивидуальных сеансах, чтобы они в какойто степени
смогли понять, что происходит в группе, когда они в нее
включаются. Обычно клинического усвоения структурно
го анализа оказывается для пациента достаточно для того,
чтобы войти даже в очень продвинутую группу. Если паци
ент к тому времени имел возможность испытать и попы
таться вовлечь (ангажировать) терапевта, так что у него сло
жилось определенное мнение относительно того, как будут
относиться к его игре, это сможет помочь ему преодолеть
тревогу первого опыта в группе. Если же прошлые травмы
делают пациента чрезмерно осторожным, чтобы вовлекать
терапевта, лучше отсрочить его включение в группу до тех
пор, пока он не преодолеет свою первоначальную затормо
женность.
Когда пациент оказывается в группе, терапевт с должной
предосторожностью применяет к нему различные аналити
ческие процедуры, техника которых описана в предыдущих
главах. В то же время терапевт может оппортунистически
[
ТРАНСАКТНЫЙ АНАЛИЗ В ПСИХОТЕРАПИИ
[
192
воспользоваться заимствованными техниками, такими как
психоаналитические интерпретации и процедуры. Таким
образом, трансактный анализ не претендует на подмену пси
ходинамической [1] групповой терапии, а предлагает исход
ную матрицу, в рамках которой другие терапевтические опе
рации могут найти свое место в соответствии с личными
предпочтениями терапевта. Трансактный анализ не заменя
ет обычный терапевтический арсенал, а является его мощ
ным дополнением.
3. Начало работы группы
Эта подглавка, как и следующая, посвященная отбору
пациентов, носит эмпирический характер. Материал этих
разделов основан на многочисленных и длительных обсуж
дениях разнообразных групп со многими групповыми тера
певтами, практикующими различные подходы. Идеи, вы
[
сказанные в этих дискуссиях, самым критическим образом
рассматривались на СанФранцисских семинарах по соци
альной психиатрии, и принципы, высказанные здесь, чаще
представляют взгляды большинства участников семинара,
апробировавших их в своей клинической практике.
ÝÐÈÊ ÁÅÐÍ
[
Был сделан вывод, что для начинающего терапевта по
лезнее всего будет провести как минимум один длительный
сеанс (два часа или больше) обсуждения планируемой груп
пы, прежде чем будут предприняты какиелибо практи
ческие шаги. Следующие темы были признаны наиболее
важными.
1. Надо обсудить организационные аспекты терапев
тической ситуации: как их видит терапевт, как их скорее
всего будут воспринимать пациенты, что видят другие уча
стники дискуссии. Надо как можно более полно выделить
в ситуации «распределения власти» ее компоненты, зари
совав «схему распределения властных полномочий», кото
рая начинается с пациентов и может, по логике, доходить
до президента США. Обсуждаются предполагаемые фан
тазии каждого человека на каждом уровне, имеющего от
ношение к проекту. Если проект спонсируется учреждени
ем, имеющим государственное финансирование,
иерархическая цепочка может строиться от пациентов, их
близких и врачей к терапевту, его супервизору, директору
организации, административному совету, департаменту
здравоохранения, президенту США. Каждому индивиду в
этой цепочке может быть приписан ряд допущений в отно
ГЛАВА 15
ГРУППОВАЯ ТЕРАПИЯ
193
шении того, что в терапевтическом проекте может быть «хо
рошо», а что «плохо». Психотерапевт сознательно или пред
сознательно осознает эти допущения, следовательно, нужно
прояснить их возможное влияние на его поведение.
Так что вполне можно предполагать, что какоето со
бытие в терапевтической группе может причинить беспо
койство какомуто лицу или всем людям, включенным в
эту иерархию, что может породить не только местные вол
нения, но и привлечь внимание всей страны. Например, Ве
теранская организация особо к этому чувствительна и по
стоянно отслеживает такие отдаленные последствия, что
каждый раз означает ограничение свободы терапевта. Фон
ды, университеты и другие заинтересованные официаль
ные организации нужно также принимать во внимание, как
в отношении личных планов и интересов терапевта, так и в
отношении их влияния на благосостояние пациентов. Груп
пы в частной практике обычно меньше подвержены
(contaminated) такого рода влияниям. Многим терапевтам
знакомы пациенты государственных клиник, пишущие жа
лобы сенатору или президенту США, так что доведение
такого анализа до его логического завершения представля
ет не только академический интерес.
2. Нужно обсудить также цели терапии. Зачастую на
чинающий терапевт бывает удивлен, насколько трудно ему
сформулировать то, что он на самом деле старается сде
лать: от чего он пытается вылечить пациентов и какие из
менения их поведения он пытается вызвать, а также —
как он и пациенты поймут, достигнуты ли эти цели. По
этому неверно поставленные, неискренние (pious) или чи
сто умозрительные цели нужно решительным образом по
ставить под сомнение, чтобы выработать приемлемые
рабочие формулировки. Как это ни забавно, но психиат
ры, несмотря на свое медицинское образование, зачастую
столь же наивночувствительны (softboiled), сколь и те
рапевты, не являющиеся медиками, и иногда необходимо,
избегая всяких сентиментальностей, подвергать проекты
суровой критике.
3. Далее осуществляется структурный анализ личных
мотиваций психотерапевта и его фантазий в отношении
планируемой группы. Сначала он должен, конечно, пред
ставить Взрослую формулировку. В этой формулировке
внимательным образом выявляются Родительские элемен
ты, со всеми дополнениями спонтанного характера, кото
рые у него появляются по ходу. Наконец, он излагает все
[
ТРАНСАКТНЫЙ АНАЛИЗ В ПСИХОТЕРАПИИ
[
194
свои Детские мотивации, которые осознает и желает обсу
дить. Надо проанализировать как автономные, так и заим
ствованные (learned) игры терапевта и их возможное влия
ние на будущих пациентов. Так, например, может
случиться, что у начинающего терапевта будет установка
«советовать», тенденция поиграть в игру «Почему Бы Вам
Не..?» «Да, Но…», или же он может быть научен практико
вать психотерапию по правилам Профессора Д, или прово
дить групповую терапию по правилам Мистера У.
4. Следует обсудить принципы отбора пациентов,
уделяя особое внимание аутистичным, фобическим или сно
бистским установкам терапевта.
Будущему терапевту нелегко пройти через столь суро
вое испытание своего проекта, сохраняя полную невозму
тимость. Ситуация смягчается тем фактом, что пока группа
не начала работать, так что ничто из того, что он представ
[
ляет, не является обязательством* или fait accompli**, все
еще открыто для обсуждения и внесения изменений. Прак
тика показывает, что большинство терапевтов испытывают
благодарность за такое предварительное рассмотрение и
находят его очень полезным, когда наконец оказываются
ÝÐÈÊ ÁÅÐÍ
сидящими перед группой пациентов.
[
ГЛАВА 15
4. Отбор пациентов
Распространенный подход к отбору пациентов отражен
в следующем положении: «Иметь критерии отбора Хоро
шо». Слово «хорошо» написано с заглавной буквы, так как
это предположение является имплицитным и почти всегда
принимается на веру; неопытные терапевты его, как прави
ло, вообще не ставят под сомнение. Однако тщательное
рассмотрение приводит к прямо противоположной форму
лировке: «Критерии отбора почти никогда не бывают хоро
шими». Они могут сводиться к личным предубеждениям
терапевта и, по существу, могут на законных основаниях
применяться до тех пор, пока он не станет более уверен
ным, изменит свои установки или больше обучится; однако
лучше их все же рассматривать как симптомы профессио
нальной несостоятельности.
* См. Словарь терминов в конце книги.
** Свершившийся факт (франц.).
ГРУППОВАЯ ТЕРАПИЯ
195
Так как трансактный анализ был успешно апробирован
в группах невротиков, пациентов с характерологическими
расстройствами, находящихся в ремиссии психотиков, по
граничных пациентов, сексуальных психопатов, семейных
пар, родителей психически неполноценных детей и в груп
пах умственно отсталых, можно с определенной степенью
уверенности организовывать группы пациентов, относящих
ся к одной из перечисленных категорий. Кроме того, ТА
хорошо себя зарекомендовал и в группах со «случайным»
набором людей первых пяти категорий, включенных в груп
пу независимо от возраста, тяжести симптомов, психиатри
ческого опыта, социального положения или интеллекта.
Поэтому организация такой смешанной группы может рас
сматриваться как целесообразный проект. Этот метод еще
недостаточно изучен в группах острых психопатов, алко
голиков, наркоманов, заключенных и других особых кате
горий, но нет причин, останавливающих его апробирование
с такими пациентами. (В настоящее время пробные группы
с пациентами всех этих категорий уже организованы в раз
личных государственных клиниках. Этот метод также апро
бируется с «психосоматическими» пациентами.)
Вообще трудно с уверенностью предсказать поведение
пациента в группе, исходя из его поведения в повседневной
жизни или на индивидуальных интервью. Заторможенный
депрессивный пациент не обязательно останется затормо
женным в группе, а параноидный пациент с навязчивыми
идеями (deluded paranoid) не обязательно внесет в группу
свои бредовые идеи в качестве неуправляемого, нарушаю
щего равновесие фактора. Единственным способом устано
вить, так ли это произойдет в каждом конкретном случае,
будет просто попробовать.
Трансактный анализ особо полезен для подхода к ре
шению двух проблем, постоянно обсуждаемых на научных
конференциях и в литературе.
1. «Проблема монополиста» легко решается в группе, хо
рошо знакомой с анализом игр.
2. В такой группе молчание становится не «проблемой»,
требующей разрешения, а феноменом для изучения.
Здесь вопрос не в «interactio verborum gracia verborum»*,
а в том, что такое «интеракция».
Чем меньше критериев отбора есть у терапевта, тем боль
ше у него возможностей учиться. Эти критерии обычно озна
чают: «Мне нужны лишь те пациенты, которые будут иг
[
ТРАНСАКТНЫЙ АНАЛИЗ В ПСИХОТЕРАПИИ
[
* Любилтаки Берн латинские изречения.— Примеч. издателей.
196
рать в удобные и желанные для меня игры». Включая «не
подходящего» пациента в свою группу, он, возможно, узнает
чтото о новых играх. Хуже всего, если критерии основаны
на снобизме.
Однако для выбора конкретной группы для данного
пациента применяют критерии, которые с рациональной
точки зрения можно выразить в структурных терминах.
С некоторыми шизофрениками в стадии ремиссии или пси
хотиками, прошедшими шоковое лечение, чисто аналити
ческий Взрослый подход со стороны терапевта может быть
противопоказан, по крайней мере вначале. Таких пациен
тов нужно включать в специальную группу, в которой те
рапевт будет действовать скорее как Родитель, чем как
Взрослый. Пока это единственный рациональный крите
рий, который может считаться приемлемым для групп
трансактного анализа.
[
5. Начальная стадия
Теперь приведем два клинических примера: один — что
бы проиллюстрировать начальный этап трансактного ана
лиза, второй — чтобы показать, как устанавливается соци
ÝÐÈÊ ÁÅÐÍ
альный контроль.
[
Доктор К. был приглашен в качестве консультанта в
государственную больницу, где почти тысяча пациентов
проходила групповую терапию. Разными терапевтами ис
пользовались различные подходы: нравоучительный, ана
литический, реминисцентный, «интеракционный», «под
держивающий», «горячего стула», «отреагирования» и др.
Большинство пациентов составляли сексуальные психо
паты; целью было реабилитировать их к выходу из боль
ницы. Первое, что сделал Доктор К., — это посетил груп
повую встречу, которая проходила в удобное время.
В группе было около двадцати человек, ни одного из них
он не видел ранее. Они встречались до этого шесть раз,
при этом каждый сеанс продолжался один час. Первым
намерением Доктора К. было просто познакомиться с об
щей процедурой, принятой в больнице, к примеру, физи
ческим расположением, понаблюдать за общим отноше
нием людей, и узнать, что они думают о программе
групповой терапии, чтобы решить, где бы были полезны
его услуги. На рисунке 15 приводится схема расположе
ния участников группы.
ГЛАВА 15
ГРУППОВАЯ ТЕРАПИЯ
Группа в государственной больнице
197
Ì-ð
Шестой
Ì-ð
Третий
Ì-ð
Четвер-
òûé
7-я встреча
Вторник 140015
20/20 %
Ä-ð Ê.
Ä-ð Ô.
Доска
Рис. 15.
Ì-ð
Второй
00
Ì-ð
Пятый
Ì-ð
Первый
[
ТРАНСАКТНЫЙ АНАЛИЗ В ПСИХОТЕРАПИИ
[
Âõîä
Доктор Ф., лечащий терапевт, представил Доктора К. как
консультанта, потом совершенно неожиданно отказался
вести сеанс, сказав, что поскольку Доктор К. знает боль
ше о групповой терапии, чем он, пусть Доктор К. и прово
дит встречу. Доктор К. тогда заявил, что он находится
здесь для того, чтобы помочь в осуществлении програм
[
ÝÐÈÊ ÁÅÐÍ
[
198
ГЛАВА 15
мы групповой терапии, и что лучше было бы, чтобы он
мог составить представление о том, что люди думают об
этой программе.
Пациенты проявили большой энтузиазм. Многие гово
рили, что это — лучшее, с чем им приходилось встречать
ся в жизни; что они впервые узнали, что такое жизнь, что
раньше каждый из них жил в своем маленьком изолиро
ванном мире, думая, что весь мир настроен против них,
или что каждый жил только для себя, а вот теперь они
поняли, что когда тебе удается узнать людей, ты можешь
полюбить их и они тебя примут; и другие подобные пане
гирики. Было также несколько жалоб на конкретных груп
повых терапевтов и конкретные процедуры; и тому и дру
гому досталось в равной мере. Доктор К. слушал молча в
течение двадцати минут. Вдруг один пациент сказал, что
научился наблюдать за самим собой и объективно смот
реть на свою жизнь и что он написал свою автобиогра
фию, чтобы иметь возможность осмыслить это более
тщательно. Он закончил следующим выводом: «Чтото
имело смысл, а чтото было совершенно идиотским».
Мужчины обсуждали это в общих словах несколько ми
нут, потом Доктор К. спросил у пациента, которого мы
назовем мистером Первым: «Что вы имели в виду, говоря:
чтото имело смысл, а чтото было совершенно иди
отским?» «Ну,— ответил мистер Первый,— чтото пред
ставлялось правильным (straight), а чтото выглядело так,
как это делаешь, когда ты ребенок (kid). Я, бывало, отклю
чал счетчик километража в машине отца, когда ее брал,
чтобы он не узнал. Это ребячество. Отец тем самым
заставлял меня чувствовать себя ребенком. Даже когда я
стал взрослым».
«Я временами тоже такое чувствовал,— сказал другой
пациент, мистер Второй.— Когда я уже самостоятельно
зарабатывал на жизнь, я входил в дом, видел своего ста
рика и снова чувствовал себя ребенком».
Теперь мужчины стали убивать время в оживленной
партии «У Меня Тоже». Некоторые говорили, что им
было трудно чувствовать себя взрослыми в присутствии
отца, который всегда тем или иным образом заставлял
их чувствовать себя детьми. У старших это принимало
форму воспоминания, для некоторых помоложе было
более непосредственным. Самый молодой мужчина, мр
Третий, которому едва исполнился 21, сместил предмет
разговора, сказав, что для него такой была его мать, к
чему присоединились некоторые со своими «У Меня
Тоже».
ГРУППОВАЯ ТЕРАПИЯ
Хотя, входя в комнату, Доктор К. вовсе не намеревался
вводить структурную схему, он решил, что в этом случае
создалась такая благоприятная возможность, что ее грех
упускать. Он подошел к доске и нарисовал три отдельных
круга, как на рисунке 16а.
199
взрослый
ребенок
ваши родители
(à) (á)
Доска
Ä-ð Ê.
Ì-ñ
Ýìáå
Ì-ñ
Ýñìå-
ральда
90-я встреча
Пятница 103012
5/8%
00
Ì-ñ
Лэзюлай
Ì-ñ Þ
âàøè
родители
взрослый
маленький
мальчик
[
ТРАНСАКТНЫЙ АНАЛИЗ В ПСИХОТЕРАПИИ
[
Незанятое
место
Ì-ñ
Ганит
Ì-ñ
Спинел
Íåçà-
нятое
место
Группа матерей
(â)
Рис. 16.
[
ÝÐÈÊ ÁÅÐÍ
[
200
ГЛАВА 15
«Мне показалось, что вы говорили о трех разных вещах,—
рискнул сказать он,— вот как эти круги. Один из них —
это ребенок (kid), каким вы чувствуете себя дома, вто
рой — взрослый, которым вы хотите быть и являетесь вне
дома, а третий круг — это ваши родители, которые за
ставляют вас чувствовать себя ребенком».
«Да, примерно так оно и есть»,— согласился мистер Первый.
«В этом чтото есть»,— сказал мистер Второй. «Я помню,
както раз, когда я был ребенком...» Он погрузился в дол
гие подробные воспоминания об одном случае в раннем
детстве. Из того, как он говорил, пытаясь «докопаться до
значимого материала», у Доктора К. создалось впечатле
ние, что эта группа привыкла играть в игру «Археология»
под руководством Доктора Ф., их лечащего терапевта. По
слушав несколько минут, он вмешался:
«Поскольку я присутствую в этой группе только один
раз,— объяснил он,— было бы лучше, если бы мы придер
живались темы о том, как вы относитесь ко всему этому,
а не вдавались в подробности».
«Знаете, что забавно,— сказал мистер Четвертый,— даже
когда ты уже живешь своей собственной взрослой жиз
нью, иногда ты все равно ведешь себя как ребенок».
«Мы здесь в первую очередь изза этого»,— сказал мис
тер Пятый.
«А у меня так,— сказал мистер Шестой,— даже когда я
вне дома, я все равно веду себя так, как им хотелось бы,
чтобы я себя вел».
После нескольких подтверждений этих двух наблюдений
Доктор К. вновь вмешался.
«Мне кажется, это напоминает скорее вот что»,— сказал
он, нарисовав на доске структурную диаграмму, такую, как
на рисунке 16б. «Повидимому, дело обстоит так, что где
то внутри себя вы носите маленького ребенка, даже буду
чи взрослым, и что время от времени он высовывает нос».
«Можно годами не подозревать о его существовании,— с
чувством сказал мистер Четвертый,— и вот однажды —
бац! — н´а тебе».
«И даже если ваших родителей нет рядом,— продолжил
Доктор К.,— некоторые из вас, вероятно, носят их внут
ри, куда бы вы не пошли, и это както влияет на то, как вы
себя ведете, о чем сказал один из вас. Таким образом,
если большой овал — это ваша личность, то верхний
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]