Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Теория социальной работы. Учебное пособие для вузов
.pdf
Тема 7. Социальная работа в здравоохранении и психиатрии
широкий диапазон методов и ориентация на семью,
оказывают значительное влияние на жизнь, структуру
и планирование семьи, включая планирование рожда
емости. Социальные работники активно участвуют в
смежных сферах — консультациях по вопросам семей
ной жизни, помощи подросткам в случае нежелатель
ной беременности, опекунства и усыновления (удоче
рения), консультаций для женщин по медицинским и
юридическим вопросам, генетических консультаций в
период после аборта. Они предоставляют информацию
и направляют людей в центры планирования семьи,
дают консультации по широкому кругу вопросов, свя
занных с проблемами качества жизни семьи и отдель
ных людей.
В настоящее время многие зарубежные клиники
планирования семьи все больше привлекают к своей
работе широкий круг людей, и возможно, что к осуще
ствлению этих программ будут в полной мере привле
каться и социальные работники, что позволит обеспе
чить необходимый уровень помощи семьям и отдельным
людям для решения их проблем.
В России тоже должна быть найдена возможность
более тесного взаимодействия медицинских учрежде
ний, женских консультаций и социальных работников,
что позволило бы более полно реализовать государ
ственную семейную политику.
Консультации по медикосоциальным вопросам
планирования семьи должны стать неотъемлемой ча
стью деятельности социального работника, который
работает с подростками, т. к. беременность несовер
шеннолетних превратилась в одну из серьезных со
циальных, медицинских и психологических проблем.
В связи с этим развитие школьных психологических
служб, повышение психологической квалификации со
циальных работников должно помочь в работе по про
филактике подобных ситуаций и просвещению подро
стков. С этой целью исследователи НИРАРСС решают
задачи создания специальной программы «Маленькая
мама», содержащей анализ предмета, объекта, форму
лировку проблем, описание гипотез, методов сбора и
анализа материала, разработку научной технологии;
разрабатывается выборка этой молодежной группы
риска; создаются первые социальные службы «Одино
211
Раздел II. Социальная работа в здарвоохранении и психиатрии
кая юная мать сегодня». Развитию этих тенденций спо
собствует зарождающаяся в России социальная работа
на улицах, в молодежных клубах и барах.
4. Практика социальной работы и проблемы
клиентов с заболеваниями психики
В последние годы предпринимались попытки оп
ределить психическое здоровье с помощью более кон
кретных критериев, чем просто отсутствие психичес
кого заболевания. При этом термин «психическое
здоровье» обычно использовался как синоним понятия
«нормальность». Задача определения психического
здоровья, или нормы, является сложной и противоре
чивой, т. к. с этим понятием связаны личностные и
культурные ценности. В «Энциклопедии социальной
работы» приводятся четыре направления в имеющих
ся дефинициях психического здоровья:
1) нормальность как здоровье. Нормальность опре
деляется как отсутствие видимых симптомов забо
левания. Эта точка зрения наиболее соответствует
современной психиатрической практике, которая
в значительной степени полагается на диагности
ческую классификацию психических расстройств;
2) нормальность как утопия. Люди считаются способ
ными к идеальному или оптимальному функцио
нированию, и самым главным в человеческой «нор
мальности» считается самоактуализация. Эта
позиция находит выражение в психоаналитичес
ких и других теориях развития, которые описыва
ют идеальные состояния и основные ступени, су
щественные для их достижения;
3) нормальность как заурядность, нечто среднее. Нор
мальным считается тот индивид, чье поведение
близко к среднему, если исходить из данных об от
носительно большом числе субъектов. Наложение
кривой средних значений на эти данные показыва
ет центральную точку, которая считается нормой, и
две параллельные, которые рассматриваются как
отклонение. Степень соответствия норме у любого
212
индивида можно определить по низшей точке на
кривой его поведения. Это определение вызывает
Тема 7. Социальная работа в здравоохранении и психиатрии
сомнения у исследователей, предпочитающих более
индивидуальный подход к оценке личности;
4) нормальность как система взаимодействия. Это
самая релятивистская из всех позиций. Она рас
сматривает нормальность не как функцию одного
лишь индивида, в контексте окружающей его сре
ды, в разные момента времени, и следовательно,
как изменяющийся феномен. Эта точка зрения
наиболее отдалена от медицинской модели.
С развитием социальной работы в России одной
из серьезнейших проблем явилась поддержка особой
группы лиц, страдающих психическими заболевания
ми, которые на первых порах были просто исключены
из круга обслуживаемых вследствие отсутствия у со
циальных работников специальных знаний в области
психиатрии, без которых было затруднено установле
ние контактов с обслуживаемыми лицами, оказание им
профессиональной помощи.
Однако психически больные относятся к наиболее
незащищенным, нуждающимся группам населения.
В различных публикациях по психиатрии обосно
вывается необходимость участия социальных работни
ков в профилактике, терапии и реабилитации психи
ческих заболеваний.
Рабочие поля социальных работников в психиатрии —
психиатрические клиники и специальные учреждения,
имеющие своей задачей профилактику и терапию, как,
например, амбулатории, приюты переходного периода,
клиники дневного и ночного пребывания, реабилитаци
онные мастерские.
На Руси с давних пор известно особое внимание и
помощь «бедным, дряхлым, хворым, неимущим», юро
дивым, среди которых было немало лиц с психически
ми расстройствами, слабоумием и другими психичес
кими заболеваниями. Работа с ними на государственном
уровне определялась Указами русских князей и царей,
проводилась церковью и в рамках общественной благо
творительности. В советский период социальная помощь
состояла преимущественно в расширении сети домов
интернатов, где пациентам оказывалась социальнобы
товая, материальная и медицинская помощь.
В 1992 г. был принят Закон Российской Федерации
«О психиатрической помощи и гарантиях граждан при
213
Раздел II. Социальная работа в здарвоохранении и психиатрии
ее оказании», который является основополагающим
при организации социальной работы с душевноболь
ными. В Законе освещаются права больных, обязанно
сти и права лиц, предоставляющих психиатрическую
помощь. Однако до сих пор многие вопросы, связан
ные с имущественными, профессиональными, семей
ными проблемами пациентов, приходится решать вра
чам психоневрологического диспансера, отрываясь от
клинической лечебной работы, тогда как эти функции
мог бы выполнять социальный работник, имеющий
специальные знания в области психиатрии.
В США и во многих европейских странах, в том
числе и в России, более 70 лет назад уже велась соци
альнопопечительская работа в психиатрических уч
реждениях, но особое внимание уделялось психиатри
ческой социальной работе вне их; и в этом случае тем
более удивительно, что во многих психиатрических
заведениях и по сей день все осталось лишь на уровне
требований.
Первое начало общей социальной работе в боль
нице, что частично проявлялось в секуляризации фун
кций больничного священника, было положено в Анг
лии в конце XIX в.(1895 г. в Royal Free Hospital в
Лондоне). Следующая попытка была предпринята
R. Carbot в Бостоне (1905) и имела распространение че
рез больницы в семьи больных.
В 1900 г. в берлинской Charite также наблюдались
первые шаги по организации попечительского ухода.
Начавшееся в это время сближение попечительства с
врачебной деятельностью имеет развитие и по сей
день. Однако с этим связано проявление недостаточ
ного внимания к социальной работе (например, в Гер
мании), что подчеркивалось многими учеными: боль
ничное попечительство развивалось, особенно в
Германии, обособленно в институте больницы, и это
постепенно приводило к возникновению опасности от
даления его от социальной работы и определению все
большего тяготения его к специальной области меди
цины, или, говоря другими словами, приобщения его к
медиционализирующему процессу больничных про
фессий. Это развитие четко прослеживалось до самого
1960 г., когда образование социальных работников в
214
Германии было унифицировано. До этого все получив
Тема 7. Социальная работа в здравоохранении и психиатрии
шие образование в области социальной работы в здра
воохранении должны были первым дипломом иметь
диплом медицинской сестры. (В Англии и США соци
альные работники в психиатрии должны иметь специ
альное образование.) Вместе с этим первым дипломом
в социальную работу привносились не только специ
альные медицинские знания, но также и отношение к
врачу как человеку помогающему или как к исполни
тельной инстанции врачебных предписаний в новой
области.
Психиатрическое больничное попечительство, бо
лее чем попечительство в других медицинских облас
тях, уделяло внимание последующей (послебольничной)
помощи, прежде всего семьям больных. Первые шаги
были также сделаны в конце XIX в. Систематическое
попечительство в здравоохранении, однако, получило
свое развитие, например, в Германии, только в 1908 г.
(оно было названо по имени ученого «системой Колба»).
Основным требованием этой системы было проведение
превентивных и реабилитационных социальнопопечи
тельских мероприятий относительно психических боль
ных исключительно социальными работниками и кон
сультационными пунктами собственно клиник и
стационаров. В общих чертах это походило на работу в
поликлиниках.
Другая система была предложена в 1920 г. Венден
бургом. Эта система попечительства отводила соци
альную работу в подчинение отделам здравоохранения
и только во вторичной связи с больницами. Преиму
щество этой системы заключалось в возможностях
большего аппарата, а недостаток состоял в бедности
коммуникативного потока и отсутствии права на лече
ние для врачей в государственных службах здоровья.
Существенно позднее развилась Вислохерская систе
ма, которая должна была представить синтез преиму
ществ обеих систем и скомбинировать больничную
попечительскую службу с отделом здравоохранения.
Обе системы получили в дальнейшем распростране
ние. Их превентивные, терапевтические и реабилита
ционные возможности, однако, достаточно ограничены.
Основанием тому служат следующие причины:
n отсутствие социальнопсихиатрических учрежде
ний частичной госпитализации и переходного типа;
215
Раздел II. Социальная работа в здарвоохранении и психиатрии
n отсутствие возможностей для психиатрических
клиник и отделов здравоохранения объединить по
печительскую и медицинскую последующую по
мощь, поскольку амбулаторное медицинское обслу
живание может обеспечиваться только домашними
врачами и врачами немногих поликлиник;
n непризнавание общественного влияния на генезис
и процесс психиатрического заболевания (особен
но это касается заболеваний шизофренического
типа).
Эти причины усугубляются еще и трудностями, ко
торые непосредственно касаются социальной работы:
1. Малочисленность и незанятость мест соци
альных работников в психиатрических клиниках и в
отделах здравоохранения.
Во многих странах в настоящее время ощущается
недостаток социальных работников в психиатрии,
впрочем, как и во всей системе здравоохранения. Еще
в 1971 г. Институт Демоскопии Аленбах (ФРГ) провел
исследование причин падения интереса у практикан
тов и уже работающих социальных работников к рабо
те в отделах здравоохранения или в «Социальной служ
бе больниц»:
n молодые социальные работники находят работу в
отделах здравоохранения непривлекательной, по
тому что этой службе присущи также «господству
ющие функции контроля в смысле управления
через вмешательство»;
n имидж социального работника в системе здраво
охранения приходит в противоречие с професси
ональноролевыми перспективами социального ра
ботника.
Неправильный автостереотип социального работ
ника в системе здравоохранения имеет две причины:
а) работа в системе здравоохранения воспринимает
ся социальными работниками как «второстепенная
(помогающая) работа», а не как «профессиональ
ная помощь»;
б) институты системы здравоохранения считаются
консервативными и авторитарными, что, по мне
нию социальных работников, парализует их соб
ственную инициативу (это усугубляется еще и
216
«надменностью врачей»).
Тема 7. Социальная работа в здравоохранении и психиатрии
2. Искаженное представление о социальном работни
ке только как попечителе бедных и инстанции порядка.
На самом деле социальному работнику предос
тавляется возможность эффективно сотрудничать в
«лечащей команде» одной из психиатрических кли
ник. И эта возможность определяется еще и имиджем
его профессиональной группы, который сложился у
членов обычных команд и у пациентов или у выздорав
ливающих в период реабилитации. Отчуждение же со
циального работника происходит именно вследствие
его функции как инстанции порядка и контроля.
Вплоть до сегодняшнего дня у социального работ
ника невозможно отнять его роли «попечителя бедных»
со всеми присущими этому функциями. Это представ
ление традиционно. Вследствие этой роли очень легко
возникает пасторское отношение к пациенту, которое
приводит к тому, что нуждающийся в помощи человек
«деградирует до объекта», что способствует его инфан
тилизации в духовном и социальном плане.
С другой стороны, если социальный работник со
циальнопсихиатрической службы должен действовать
в случае принудительного помещения в психиатричес
кое лечебное учреждение как исполнительный орган
полиции и правопорядка, то «отношения повинности»
между социальным работником и пациентом проявля
ются особенно отчетливо. Вследствие этого уже не
приходится ожидать установления партнерских и до
верительных отношений между социальным работни
ком и пациентом в ходе дальнейшей реабилитации и
последующей помощи.
3. Роль социального работника как своеобразной
«врачебной вспомогательной силы».
Во время реабилитационного процесса психиатри
ческих больных может возникнуть своеобразный па
радокс, когда непрофессионал в данной области дает
указания профессионалу. Под неспециалистом пони
мается психиатр, ведущая роль которого в «лечащей
команде» непререкаема, и только там, где требование
обосновано определенной квалификацией. В дальней
шем психиатр должен делить эту ведущую позицию с
педагогами, психологами, социальными работниками,
трудотерапевтами и медсестрами, т. к. без их вклада не
может осуществиться социальная психиатрия.
217
Раздел II. Социальная работа в здарвоохранении и психиатрии
Однако зависимость социального работника от
врача очень велика. Если социальный работник пыта
ется работать по методу социальной работы со случа
ем или социальной работы с группой, то тут же через
употребление таких понятий, как социальный диагноз
и терапия возникают отношения соперничества с вра
чом, который видит в этом ущемление своих профес
сиональных (статусных) интересов. Поэтому совмест
ная работа в рамках одной «команды» может быть
затруднена. Социальные работники, не желающие идти
на риск, ориентируются в таком случае на естествен
нонаучное функциональное мышление психиатра,
впрочем, и пациенты, находящиеся под влиянием со
матических медицинских понятий о болезни, ожидают
от социального работника того же самого.
Социальный работник может также предполагать
беспрепятственное сотрудничество с медицинскими
сотрудниками и управлением больницы, если даже он
работает не по социальнотерапевтической методике,
а занимается исключительно регулированием финан
совых вопросов пациентов, заботится об их одежде, ра
ботает с их семьями, ведет соответствующие картоте
ки и регистрации.
Ограничение этими видами деятельности стесня
ет социальных работников в их практике. Их услуги
больше представлены беспрепятственному функциони
рованию института и в интересах его экономии, чем в
интересах самого пациента. Все это наряду с перегру
женностью задачами, требующими лишь администра
тивносхематического решения, препятствует углуб
ленному изучению проблематики отдельного случая.
В рамках подобной практики уже не предоставляется
возможным говорить об индивидуальности отдельного
случая как объекта социальной работы, о диагностике
причин и о концепции общих мероприятий, как того
требует необходимость научного обоснования и теоре
тического образования в социальной работе.
Все названные недостатки профессиональной соци
альной работы в психиатрии (сужение компетенций, за
висимость от врачей и управление, ограничение представ
ления о социальном работнике как «попечителе бедных»
и т. д.) обусловливают нежелание выпускников высших
218
школ социальной работы идти работать в психиатрию.
Тема 7. Социальная работа в здравоохранении и психиатрии
5. Задачи социальной работы в профессиональной
реабилитации психических больных
Описанные трудности, возникающие в процессе
сотрудничества социальных работников с медицинс
ким персоналом, касаются прежде всего социальных
работников в больших психиатрических клиниках и в
отделах здравоохранения. Социальные работники в
новых социальнопсихиатрических учреждениях мо
гут рассчитывать на то, что врачи также признают
значение окружающего мира на генезис, терапию и
реабилитацию психических больных. Эти и другие
познания социальнопсихиатрических исследований
внесли свой вклад в то, что в некоторых психиатри
ческих учреждениях отказываются от кустодиального
и манипулативного стиля лечения больных и заменя
ют его на социальноинтегративный. Терапевтичес
кие сотрудники и пациенты работают совместно в
одной «терапевтической общности». В процессе по
добного сотрудничества должно произойти распреде
ление ролей, но функции отдельных профессиональ
ных групп не разграничиваются.
При благоприятных институциональных, матери
альных, а также уже упомянутых концептуальных
предпосылках социальные работники вполне могут
выполнять задачи, определенные, например, «Рабочим
комитетом социальных работников психиатрических
больниц» (ФРГ):
1. Сотрудники в диагностикотерапевтических груп
пах (врач, психолог, персонал по уходу) со специа
лизацией на социальной анамнезии, психосоциаль
ной помощи (помощь в реабилитации и адаптации
в психиатрической больнице, помощь в преодоле
нии конфликтных ситуаций в личной сфере), соци
альная помощь в отдельном случае, групповая со
циальная работа.
2. Координация и предоставление различных видов
материальносоциальной помощи пациентам: обес
печение личной собственности, разработка нало
говых и пенсионных возможностей, консультация
в семейноправовых вопросах.
3. Сохранение или восстановление контактов с семь
ей и на прежнем рабочем месте.
219
Раздел II. Социальная работа в здарвоохранении и психиатрии
4. Семейная терапия: создание благоприятной обста
новки понимания обусловленных болезнью особен
ностей поведения пациента, возможного уменьшения
его работоспособности, необходимости дальнейшего
амбулаторного лечения, опосредованная работа с
семьей посредством просвещения и сотрудничества
с государственными органами и благотворительны
ми учреждениями.
5. Сотрудничество во всех формах групповых акти
ваций.
6. Виды реабилитации: предложения для трудотерапев
тического подхода в плане будущего рабочего места,
содействие в предоставлении подходящего рабочего
места и, в случае необходимости, возможности пере
обучения, приобретение жилища или места в при
юте и социальнопсихиатрическое просвещение бу
дущего окружения. Оказание финансовой помощи в
переходный период на основе действующего зако
нодательства.
7. Общественная работа: обеспечение контактов меж
ду больницей и средой проживания с устранени
ем общественного предубеждения против психи
ческих больных, подготовка пациента к жизни вне
стен больницы.
Приведенные основные пункты психиатрической
социальной работы охватывают задачи, одни из кото
рых напрямую связаны с профессиональной реабили
тацией, тогда как другие благоприятствуют професси
ональной реабилитации опосредованно или могут ее
обеспечить. Связь общественной и семейной проблема
тики в процессе реабилитации является очевидной. Как
само общество может являться патогенетическим полем,
так и отдельные позиции различных общественных
групп (семья, социальный класс и т. д.) могут привести
к специфическому заболеванию отдельного человека и
к образованию определенных групп заболеваний.
Выходя за рамки рабочих полей в психиатричес
кой больнице, можно обозначить еще одну область
деятельности социальных работников в учреждениях
частичной госпитализации и переходного периода,
местах промышленной реабилитации и мастерские для
инвалидов, амбулаториях и поликлиниках. Уже исходя
220
из этого социальный работник, как никакая другая
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]