Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Справочник. Неотложная помощь
.pdf
Острые отравления кислотами и щелочами
центральной нервной системы (делирий), тахикардия, снижение
артериального давления, сердечно-сосудистая недостаточность;
3) стадия инфекционных осложнений (с 4-го дня до недели),
характеризующаяся развитием эзофагита, гастрита, трахеобронхита,
пневмонии, реактивного перитонита и панкреатита;
4) стадия рубцевания пораженной слизистой оболочки, начинающаяся с конца 3–4-ой недели и продолжающаяся до 2 месяцев и
более; в этот период развивается ожоговая астения со значительным похуданием больного;
5) стадия выздоровления.
Основными причинами смерти при отравлении кислотами и щело-
чами являются интоксикация и экзотоксический шок (1–2-ые сутки),
в других случаях — пневмония (на 2–3-ей неделе) и острая печеночно-почечная недостаточность.
Лечение
Лечение отравлений включает меры по раннему удалению ток-
сических веществ из желудка и симптоматическую терапию, направленную на лечение основных синдромов интоксикации. Промывание желудка проводят с помощью толстого зонда, смазанного
вазелиновым или растительным маслом, холодной водой в количестве не менее 12–15 л. Наличие в желудочном содержимом крови не
является противопоказанием для промывания желудка. Перед
промыванием вводят подкожно 1 мл 2%-ного раствора промедола,
2 мл 2%-ного раствора папаверина, 1 мл 0,1%-ного раствора атропина. Не следует пытаться нейтрализовать щелочь раствором кислоты; нейтрализация кислоты раствором соды недопустима, т.к. образующийся углекислый газ может вызвать перфорацию желудка.
Лечение болевого синдрома включает введение наркотиков (мор-
фина, промедола, омнопона), спазмолитиков — раствора атропина, раствора папаверина, раствора платифиллина подкожно 6–8 раз
в сутки, глюкозо-новокаиновой смеси (500 мл 5%-ного раствора
глюкозы, 50 мл 2%-ного раствора новокаина) внутривенно 2–3 раза
в сутки. Выраженный седативный эффект дает нейролептанальгезия — введение в вену галоперидола или фентанила и дроперидола
2–3 раза в сутки в разведении на 20 мл раствора глюкозы.
211
Раздел 12. Бытовые и производственные отравления
Лечение ожогового шока. Основное внимание уделяют вос-
становлению объема циркулирующей крови путем введения полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза, плазмы, растворов глюкозы
и электролитов. Общее количество вводимых растворов может достигать 10–15 л в сутки и более. Лечение гемолиза (разрушения
эритроцитов) включает введение 500–1000 мл 10%-ного раствора
глюкозы, 500–1500 мл 4%-ного раствора гидрокарбоната натрия.
С целью профилактики острой почечной недостаточности проводят осмотический диурез после предварительной водной нагрузки
с введением мочевины, маннитола, фуросемида. Осмотический
диурез следует начинать после восстановления артериального
давления до минимального физиологического уровня (110/70 мм
рт. ст.).
Для местного лечения обожженной поверхности внутрь дают
через каждый час по 20 мл микстуры (200 мл подсолнечного масла,
2 г антибиотика (окситетрациклина гидрохлорида), 2 г анестезина).
С целью профилактики рубцовой деформации пищевода и желудка
в течение 3 недель вводят антибиотики широкого спектра действия,
гормональные препараты, спазмолитики (атропин, папаверин, платифиллин до 4–6 раз в сутки).
Лечение кровотечений. Раннее первичное кровотечение специальной терапии не требует, т.к. в связи с развитием гиперкоагуляции оно быстро прекращается. При ранних вторичных кровотечениях лечение включает в себя местный гемостаз и одновременную
коррекцию коагулопатии. Наилучшим местным гемостатическим
эффектом обладает локальная гипотермия пищевода и желудка,
которая уменьшает кровоток по сосудам желудка, что создает благоприятные условия для местного тромбообразования. Для этого рекомендуют пить холодные сливки или молоко, глотать сырые яйца,
кусочки льда и сливочного масла. Показаны пузырь со льдом на
грудь и подложечную область, а к рукам и ногам — грелки. Гипотермия должна продолжаться 2 ч. Переливание крови обладает также кровоостанавливающим эффектом.
При отравлении прижигающими жидкостями можно использовать
антидоты. Они добавляются при промывании желудка: при отравлении йодом — 0,5%-ный раствор тиосульфата натрия; сулемой —
212
Острые отравления фосфорорганическими инсектицидами
5%-ный раствор унитиола по 20 мл на 1 л воды; формалином — 3%-ный
раствор хлористого или углекислого аммония, который способствует образованию нетоксичного гексаметилентетрамина (уротропина).
Острые отравления
фосфорорганическими инсектицидами
Механизм действия
Фосфорорганические инсектициды — тиофос, карбофос, хлорофос и т.п. — могут попадать в организм через желудочно-кишечный
тракт, органы дыхания и неповрежденную кожу. Токсическое действие
этих соединений на нервную систему расценивается как никотиноподобное, которое выражается в появлении обильного пото- и слюноотделения, бронхореи, бронхоспазма и резкого сужения зрачков. У больных развивается возбуждение, они теряют ориентацию, развиваются
судороги и глубокая кома.
Выраженность указанных симптомов острого отравления, их сочетание и сроки возникновения зависят от дозы принятого токсического вещества и времени, прошедшего от момента отравления до обращения больного за медицинской помощью. Смертельная доза
тиофоса при поступлении в желудок составляет около 2 г, хлорофоса и карбофоса — около 5 г.
Клиническая картина
При пероральном отравлении различают 3 стадии. Стадия I —
стадия возбуждения (легкая форма интоксикации) — наблюдается у больных с начальными симптомами отравления. Вскоре после воздействия токсического вещества больные отмечают головокружение, головную боль, снижение остроты зрения, тошноту.
Возможно психомоторное возбуждение, больные испытывают чувство страха, нередко агрессивны и отказываются от лечебных мероприятий. Объективно отмечаются умеренное сужение зрачков,
потливость, саливация, иногда рано присоединяются явления нерезко выраженной бронхореи. Появляются рвота и спастические
боли в животе. Артериальное давление повышено, отмечается умеренная тахикардия.
213
Раздел 12. Бытовые и производственные отравления
Стадия II — стадия мышечного напряжения и судорог (интоксикации средней тяжести и тяжелые) — характеризуется полностью развившейся картиной отравления. Психомоторное возбуждение сохраняется или постепенно сменяется заторможенностью больных,
развитием сопорозного, а в отдельных случаях и коматозного состояний. Отмечается резкое сужение зрачков с отсутствием реакции на
свет. В этот период потливость, саливация и бронхорея достигают
максимального развития. Отличительными симптомами этой стадии
отравления являются подергивания в области век, мышц груди и голеней, в ряде случаев отмечаются фибрилляции почти всех мышц тела.
Периодически возникают общий гипертонус мышц, тонические судороги, тремор конечностей. Дыхательные экскурсии грудной клетки
уменьшаются за счет повышенного тонуса мышц. Частота сердечных
сокращений снижается или резко повышается. Повышение артериального давления достигает максимального уровня (250/160 мм рт. ст.).
Отмечаются болезненные тенезмы, непроизвольный жидкий стул, учащенное мочеиспускание.
Стадия III — стадия параличей (крайне тяжелые формы отравления). Больные находятся в состоянии глубокой комы, протекающей с резким ослаблением всех рефлексов или с полной арефлексией. Резко выражены миоз и потливость. Судороги исчезают,
сменяясь паралитическим состоянием мускулатуры. Отмечается нерегулярность глубины и частоты дыхательных движений, наблюдается поверхностное дыхание, возможен паралич дыхательного
центра. Максимально урежается число сердечных сокращений (до
40–20 ударов в минуту) или, напротив, иногда отмечается выраженная тахикардия (более 120 ударов в минуту). Артериальное давление имеет тенденцию к снижению вплоть до глубокого коллапса.
Наиболее опасными симптомами интоксикации являются следующие.
1. Нарушения дыхания, проявляющиеся обильной бронхореей,
гипертонусом пли паралитическим состоянием межреберной мускулатуры, а также урежением частоты дыхания вплоть до полного
отсутствия самостоятельных дыхательных движений.
2. Нарушения гемодинамики, характеризующиеся резким падением артериального давления в сочетании со значительным урежением или учащением сердечных сокращений. Возможно появле-
214
Хлорированные углеводороды
ние внутрижелудочковой блокады, фибрилляции желудочков
и внезапной остановки сердца.
3. Неврологические нарушения, проявляющиеся развитием глубокой комы, которая сопровождается угнетением деятельности дыхательного и сосудодвигательного центров. К осложнениям относятся пневмонии и острые интоксикационные психозы.
Неотложная помощь
Неотложная помощь больным включает проведение интенсивных
реанимационных мероприятий, выведение яда из организма (промывание желудка через зонд, форсированный диурез, гемодиализ, перитонеальный диализ) и активную комплексную специфическую терапию. Специфическая терапия острых отравлений состоит
в применении препаратов типа атропина и реактиваторов холинэстераз (дипироксима) до купирования всех симптомов и появления сухости кожных покровов и слизистых оболочек, а также умеренной
тахикардии. Это состояние следует поддерживать повторным введением меньших доз атропина (поддерживающая атропинизация), что
необходимо для разрушения и удаления яда (3–4 суток).
Симптоматическая терапия направлена на лечение психомоторного возбуждения (аминазин, виадрил, оксибутират натрия), пневмонии (антибиотики широкого спектра действия), сердечно-сосудистых расстройств (плазмозамещающие растворы).
Хлорированные углеводороды
Клиническая картина
Нередко встречаются отравления хлорированными углеводородами, которые широко используются в качестве растворителей
и входят в состав пятновыводителей. Летальная доза составляет от
5 до 20 мл. Всасывание происходит быстро: через дыхательные пути,
кожу, желудочно-кишечный тракт. Большая часть яда выделяется
через легкие, поэтому запах выдыхаемого воздуха имеет ранее диагностическое значение. Местное раздражающее действие проявляется болезненной гиперемией кожи с образованием пузырей, болями в животе и рвотой с кровью. Вначале проявляется токсическое
215
Раздел 12. Бытовые и производственные отравления
действие на нервную систему и сердце: головокружение, головная
боль, оглушение, сопор, кома, но иногда бывают возбуждение и делирий, часто присоединяются судороги, особенно у злоупотребляющих алкоголем. Тахикардия и нарушения ритма сердца объясняются повышением чувствительности к адреналину. В конечной
стадии развивается коллапс, смерть наступает от остановки дыхания и сердечно-сосудистой недостаточности.
Если пострадавший переживает этот острейший период, то вслед
за скрытым периодом, который продолжается 1–3 дня, развивается
синдром печеночно-почечной недостаточности в результате токсического действия яда на эти органы.
Неотложная помощь
При ингаляционном отравлении следует вынести пострадавшего на свежий воздух. При кожном отравлении применяют промывание мыльной водой. Назначаются промывание желудка, вазелиновое масло, сифонная клизма, форсированный диурез
с ощелачиванием крови. Антидотную функцию выполняет ацетилцистеин. Внутривенно вводят липоевую кислоту с глюкозой,
аскорбиновую кислоту, витамины группы В, преднизолон, внутримышечно — унитиол. Симптоматическая терапия, направленная на профилактику осложнений и борьбу с развивающейся печеночно-почечной недостаточностью.
Острые отравления лекарственными препаратами
снотворного действия (барбитуратами)
Механизм действия
Широкое применение снотворных и других наркотических
средств в современной практической медицине создает условия для
возникновения острых отравлений в результате их неправильного
использования в целях самолечения и при суицидальных попытках.
Основную группу наркотических средств, вызывающих наибольшее
количество отравлений, составляют различные препараты барбитуровой кислоты — барбитураты: фенобарбитал (люминал), барбамил,
этаминал-натрий. Смертельной дозой барбитуратов считается при-
216
Острые отравления барбитуратами
ем их внутрь более 0,1 г/кг. При отравлении барбитуратами выделяют 4 основных синдрома: коматозное состояние и другие неврологические расстройства, нарушения внешнего дыхания, нарушения
функции сердечно-сосудистой системы, трофические расстройства.
Клиническая картина
При поверхностной коме наиболее типичными неврологическими нарушениями у больных являются сужение зрачков, ослабление или полное исчезновение корнеальных и зрачковых рефлексов, снижение или повышение тонуса мышц конечностей и сухожильных рефлексов. Для глубокой комы характерны расширение
зрачков, отсутствие реакции на болевое раздражение. Для коматозных состояний, вызванных отравлением барбитуратами, наиболее
характерна меняющаяся неврологическая симптоматика.
При отравлении барбитуратами выделяют 4 стадии.
Стадия I (стадия засыпания) характеризуется сонливостью, апатией, снижением реакции на внешние раздражители, однако больные еще контактны и могут отвечать на внешние раздражители.
Наблюдается умеренное сужение зрачков с живой их реакцией на
свет, урежение пульса при поверхностном сне, повышенное отделение слюны.
Стадия II — стадия поверхностной комы, протекающая в 2-х
вариантах — неосложненном и осложненном. При неосложненной
коме у больных отмечается полная потеря сознания, контакт с ними
установить не удается. На болевое раздражение они отвечают двигательной реакцией и кратковременным расширением зрачков.
Зрачковые и корнеальные рефлексы сохранены, но ослаблены. Отмечается непостоянная неврологическая симптоматика: снижение
или повышение рефлексов, мышечный тонус может быть снижен
или повышен. Для осложненной поверхностной комы характерны
нарушения дыхания вследствие повышенного образования слизи
в бронхах (бронхорея) и гиперсаливации, западения языка, аспирации рвотных масс. Выраженных нарушений гемодинамики нет.
Стадия III — стадия глубокой комы — также наблюдается в 2-х
вариантах: неосложненном и осложненном. В стадии неосложненной комы у больных резко снижены или отсутствуют глазные и сухожильные рефлексы, отмечаются бледность и сухость кожных покро-
217
Раздел 12. Бытовые и производственные отравления
вов. Для осложненной глубокой комы характерны нарушения дыхания вследствие угнетения дыхательного центра и механических причин (паралича мягкого неба, западения языка и пр.). Нарушение гемодинамики проявляется резким снижением артериального давления
и развитием коллапса, часто в сочетании с дыхательной недостаточностью.
Стадия IV — стадия посткоматозного состояния, характеризующаяся постепенным восстановлением нормальной деятельности
центральной нервной системы. Появляются зрачковые и корнеальные рефлексы. Отмечается непостоянная неврологическая симптоматика: зрачки то сужаются, то расширяются, наблюдаются нарастающий гипертонус мышц и повышение сухожильных рефлексов.
Восстанавливается речевой контакт. В этой стадии наиболее типичны нарушения психической деятельности (двигательное возбуждение, эмоциональная лабильность, депрессия).
Основной причиной дыхательной недостаточности являются
пневмонии. Частота развития пневмоний зависит от длительности
коматозного состояния. При длительности коматозного состояния
свыше 60 ч практически всегда отмечается пневмония. Основными
симптомами нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы
служат тахикардия, снижение артериального давления, коллапс, отек
легких. Появляются они в состоянии глубокой комы (III стадия отравления) и сохраняются после купирования расстройств дыхания,
что указывает на зависимость их от токсического действия препарата на сердечно-сосудистую систему.
Трофические расстройства проявляются в виде дерматита и некротического дерматомиозита, которые протекают по типу быстро
развивающихся пролежней. Развитие указанных расстройств в коматозном состоянии происходит в результате т.н. позиционного
давления на пораженные участки собственной массой тела больного. Местные расстройства кровообращения связаны со снижением
трофической функции центральной нервной системы.
Неотложная помощь
После промывания желудка и приема слабительного не следует
давать больному спать, его заставляют ходить, принимать горячие
ванны с холодными обливаниями и др. Дают вдыхать кислород,
218
Острые отравления барбитуратами
При остановке дыхания проводится искусственное дыхание. Среди мероприятий симптоматической терапии ведущее место занимают профилактика и лечение пневмоний. Рекомендуется внутримышечное, внутривенное и внутритрахеальное введение антибиотиков, а также введение гепарина до 4–6 раз в сутки. Профилактика и лечение нарушений функции сердечно-сосудистой системы
заключаются в ведении плазмозамещающих растворов (полиглюкина, реополиглюкина) и раствора глюкозы. При резком снижении
артериального давления рекомендуется использование сердечных
гликозидов (коргликона, строфантина), гормональных препаратов
(преднизолона), сосудистых средств (кордиамина, эфедрина). При
отравлениях барбитуратами необходимо широко использовать витаминотерапию с применением больших доз витаминов группы В,
аскорбиновой и никотиновой кислот, оказывающих положительное действие при нарушении окислительно-восстановительных процессов в тканях. Среди мероприятий по ускоренному выведению
барбитуратов из организма наиболее прост и доступен форсированный осмотический диурез, который можно провести в условиях
неспециализированного стационара, такого как фельдшерско-акушерский пункт.
Гемодиализ показан больным, находящимся в глубоком коматозном состоянии при высокой концентрации барбитуратов в крови и отсутствии выраженного улучшения неврологической симптоматики, особенно у больных с признаками раннего появления
легочных осложнений и недостаточности функции почек.
Перитонеальный диализ показан в случаях, когда эффективность
гемодиализа и форсированного диуреза низкая. Это состояние возникает при возникновении сердечно-сосудистой недостаточности
и нарушении функции почек. Для определения показаний к проведению того или иного метода лечения отравлений барбитуратами
необходимо учитывать стадию интоксикации.
При I стадии отравления (засыпании) показана водно-щелочная
нагрузка, при II стадии (поверхностной коме) применяют осмотический диурез и перитонеальный диализ; при III стадии (глубокой
коме) — осмотический диурез, перитонеальный диализ или гемодиализ; при IV стадии (пробуждении) проводят водно-электролитную нагрузку и назначают диуретики.
219
Раздел 12. Бытовые и производственные отравления
Отравления отдельными видами
лекарственных препаратов
Ацетилсалициловая кислота
Ацетилсалициловая кислота (аспирин) обладает противовоспалительным и анальгетическим действием. Смертельная доза составляет 10–40 г.
Отличаются возбуждение, эйфория, головокружение, шум
в ушах, ослабление слуха, расстройство зрения. Дыхание шумное,
учащенное. Бред, сопорозное состояние, кома. Возможно появление
подкожных кровоизлияний, носовых и желудочных кровотечений.
В более поздние сроки появляются отеки на нижних конечностях.
Неотложная помощь
Промывание желудка, а по окончании промывания — прием
внутрь 50 мл вазелинового масла. Форсированный диурез, гемодиализ, гемосорбция. При кровотечениях назначают препараты, улучшающие свертывание крови (викасол, хлористый кальций). При
явлениях возбуждения показан аминазин.
Амидопирин (анальгин, бутадион)
При легких отравлениях отмечаются шум в ушах, тошнота, рвота, общая слабость, понижение температуры тела, одышка, сердцебиение. При тяжелых отравлениях — судороги, сонливость, бред,
потеря сознания и коматозное состояние с расширением зрачков,
цианозом и др. Вследствие задержки в организме ионов натрия и хлора развиваются периферические отеки. Возможны кровотечения.
Неотложная помощь
Вначале проводят промывание желудка с последующей дачей
солевого слабительного. Форсированный диурез, гемодиализ. Наряду с этим проводится профилактика сердечно-сосудистых нарушений. Симптоматическая терапия.
Сульфаниламиды (сульфадимезин, норсульфазол и др.)
При легких отравлениях наблюдаются тошнота, рвота, головокружение, слабость. При тяжелых отравлениях появляется синюш-
220
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]