Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Справочник. Неотложная помощь
.pdf
Вирусные гепатиты
7–10 дней повторными курсами (2–3) с интервалом 10–14 дней.
После купирования острых проявлений болезни проводят вакцинотерапию. При хронических метастатических формах основным методом лечения является вакцинотерапия.
Вирусные гепатиты
Вирусные гепатиты — инфекционные заболевания, протекающие с общей интоксикацией и преимущественным поражением
печени.
Клиническая картина
Инкубационный период при вирусном гепатите А колеблется от
7 до 50 дней (чаще 15–30 дней), при гепатите В — от 50 до 180 дней
(чаще 60–120 дней). Вирусные гепатиты могут протекать в следующих клинических формах:
1) желтушной;
2) безжелтушной;
3) субклинической.
По длительности различают острое (до 3 месяцев), затяжное (от
3 до 6 месяцев) и хроническое (свыше 6 месяцев) течение вирусного гепатита. Желтушные формы делят на легкие, средней тяжести
и тяжелые. В течении болезни различают следующие периоды: преджелтушный (начальный), желтушный и период реконвалесценции.
Преджелтушный период вирусного гепатита А у половины
больных протекает в виде гриппоподобного варианта, реже бывают
диспептический и астеновегетативный варианты. Заболевание начинается остро, гриппоподобный вариант характеризуется повышением температуры тела до 38–39°С, ознобом, головной болью, ломящими болями в суставах и мышцах, могут быть насморк и боль
в горле. При диспептическом варианте на первый план выступают
боль и тяжесть в подложечной области, понижение аппетита, тошнота, рвота, иногда учащается стул до 2–5 раз в сутки. При астеновегетативном варианте заболевание начинается не так остро, температура тела остается нормальной, отмечаются слабость, головная боль
и раздражительность.
271
Раздел 15. Инфекционные заболевания
Желтушный период гепатита А начинается с появления иктеричности склер, слизистых оболочек ротоглотки, а затем и кожи.
Интенсивность желтухи нарастает на протяжении недели. Температура тела нормальная. Отмечаются слабость, сонливость, снижение аппетита, ноющие боли в правом подреберье, у некоторых бывает больных кожный зуд. Печень увеличена, уплотнена и несколько
болезненна, у 20–50% больных наблюдается увеличение селезенки. Желтушный период длится 7–15 дней. Отмечается повышение
билирубина в крови. Период реконвалесценции характеризуется
быстрым исчезновением клинических и биохимических проявлений гепатита. Тяжелые формы гепатита А наблюдаются редко, хронические формы, как правило, не развиваются.
Вирусный гепатит В начинается постепенно, с преджелтушного
периода, который может продолжаться от одного дня до нескольких
недель. У отдельных больных посттрансфузионным гепатитом и при
тяжелых формах в конце преджелтушного периода может быть небольшое повышение температуры тела. Преджелтушный период начинается с диспептических явлений (плохого аппетита, тошноты, рвоты, тупых болей в области печени и в подложечной области,
у некоторых больных наблюдается кратковременное расстройство стула). У некоторых отмечаются ломящие боли в крупных суставах, костях и мышцах, особенно в ночное время. Астеновегетативный синдром характеризуется снижением работоспособности, нарастающей
слабостью, головной болью, раздражительностью, нарушением сна.
Иногда заболевание сразу начинается с желтухи, без выраженного преджелтушного периода. В конце преджелтушного периода моча становится темной, а кал обесцвечивается, отмечается увеличение печени.
Желтушный период при вирусном гепатите В длительный, характеризуется выраженностью и стойкостью клинических симптомов. Желтуха достигает максимума на 2–3-й неделе болезни.
При тяжелых формах уже в первые дни желтухи может развиться острая печеночная недостаточность (печеночная кома). В этот
период больные жалуются на общую слабость, недомогание, снижение аппетита, тупые боли в области печени, иногда беспокоят
боли в суставах и кожный зуд. Желтуха нарастает постепенно:
различают стадии нарастания, максимального развития и снижения. Вначале желтуха выявляется при тщательном осмотре
272
Вирусные гепатиты
(обязательно при дневном освещении или при лампе дневного
света) лишь на склерах, мягком и твердом небе, затем становится желтушной кожа. Выраженность желтухи, как правило, пропорциональна тяжести болезни. Однако могут наблюдаться тяжелые и даже коматозные формы при слабо выраженной желтухе.
Почти у всех больных увеличиваются размеры печени; при выздоровлении и уменьшении желтухи размеры печени обычно
уменьшаются. Уменьшение размеров печени при нарастающей
желтухе указывает на возможность возникновения печеночной
комы. Отмечают брадикардию, понижение артериального давления. Период выздоровления более длителен, чем при гепатите А.
Состояние больных постепенно улучшается, уменьшается и исчезает желтуха, появляется аппетит, уменьшаются размеры печени, моча светлеет, а кал становится окрашенным.
Тяжелые формы вирусного гепатита В характеризуются головокружением с появлением «мушек» перед глазами и адинамией, возможны геморрагический синдром, тахикардия, выраженная болезненность в области печени, склонность к задержке жидкости, может
появиться лейкоцитоз. Содержание билирубина — свыше 170
мкмоль/л (10 мг/%). При прогрессировании тяжелых форм может
развиться острая печеночная энцефалопатия (печеночная кома).
Признаки нарастания печеночной недостаточности и прогрессирования некротических процессов в печени: нарушения памяти,
усиление общей слабости и головокружения, возбуждение, учащение рвоты, усиление желтушной окраски кожи, уменьшение размеров печени, появление подкожных кровоизлияний, увеличение объема живота за счет скопившейся в брюшной полости жидкости,
лихорадка.
Неотложная помощь
При появлении признаков гепатита больные подлежат лечению
в условиях инфекционного отделения. Основой лечения являются
постельный режим (покой для печени), повышенная физическая нагрузка вызывает более тяжелое течение вирусного гепатита, важно
соблюдение постельного режима в первые 7–10 дней желтухи,
в дальнейшем переходят на полупостельный режим. Лечение начинают с массивной инфузионной терапии, направленной
273
Раздел 15. Инфекционные заболевания
на выведение токсинов из крови. Диета полноценная, калорийная,
с включением легкоусвояемых белков (мяса, рыбы, творога, яийц).
Исключают жареные блюда, копчености, свинину, баранину, уток,
гусей, комбижир, шоколад, пряности; абсолютно запрещается алкоголь. Рекомендуется обильное питье — до 2–3 л в день. Показан
комплекс витаминов.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
Этиология и патогенез
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом — острое инфекционное заболевание вирусной природы, характеризующееся токсикозом, лихорадкой и геморрагическим синдромом. Носителями инфекции являются преимущественно
мышевидные грызуны. Заражение наступает при контакте людей с грызунами или предметами, загрязненными их выделениями, а также через воздух.
В остром (лихорадочном) периоде болезни вирус содержится
в крови, вызывая инфекционно-токсическое поражение нервной
системы и тяжелый геморрагический капилляротоксикоз, обусловливающий геморрагическую сыпь, множественные кровоизлияния,
серозный отек тканей и дистрофические изменения внутренних
органов. Вследствие анурии может развиться азотемическая уремия, а кровоизлияния в корковый слой почки могут привести к ее
разрыву. В результате нервно-рефлекторных нарушений, дистрофических изменений и кровоизлияний нарушается деятельность
внутренних органов (сердца, пищеварительной системы, эндокринных желез и т.д.).
Клиническая картина
Болезнь обычно начинается остро, продромальные явления (слабость, познабливание, бессонница) редки. Жалобы на сильную головную боль, бессонницу, мышечные боли, боли в глазах, иногда
ухудшение зрения (отек соска зрительного нерва). Температура тела
повышается до 39–40°С и держится в течение 7–9 дней. Больной вначале возбужден, затем вял, апатичен, иногда бредит. Лицо, шея, вер-
274
Грипп
хние отделы груди и спины ярко гиперемированы, отмечаются гиперемия слизистых оболочек и расширение сосудов склер. На 3–
4-ый день болезни состояние ухудшается, интоксикация нарастает,
наблюдается многократная рвота. На коже плечевого пояса и в подмышечных впадинах появляется геморрагическая сыпь в виде одиночных или множественных мелких кровоизлияний. Эти явления
с каждым днем усиливаются, отмечаются кровотечения, чаще всего
носовые, возможно кровоизлияние в сердечную сумку. Одышка, застойные явления в легких. Язык сухой, утолщен, густо обложен серокоричневым налетом. Самым характерным и опасным является почечный синдром: очень резкие боли в животе и пояснице, резкое
снижение выделения мочи вплоть до ее полного отсутствия, в моче
появляются белок, эритроциты, клетки почечного эпителия. Тяжесть
состояния нарастает, рвота может стать неукротимой. Осложнения:
азотемическая уремия, разрыв коркового слоя почки, пневмонии,
паротиты, отиты и др. Летальность составляет 3–10%.
Неотложная помощь
Больные подвергаются изоляции и госпитализации. Режим постельный. Тщательный уход за больным. Диета молочно-растительная, без ограничения хлорида натрия. Во всех случаях назначают
кортикостероидные препараты (преднизолон в течение 10–15 дней).
Для уменьшения токсикоза вводят внутривенно изотонический раствор хлорида натрия, 5%-ный раствор глюкозы до 1 л. При сильных
болях назначают обезболивающие. При острой почечной недостаточности больному проводят перитонеальный диализ или экстракорпоральный гемодиализ.
Грипп
Этиология
Грипп — острое респираторное заболевание, вызываемое различными типами вирусов гриппа. Клинически характеризуется острым началом, лихорадкой, общей интоксикацией и поражением
респираторного тракта. Источником инфекции является больной
человек.
275
Раздел 15. Инфекционные заболевания
Вирус выделяется при разговоре, кашле и чихании до 4–7-го
дня болезни (при осложнении пневмонией — до 10–12-го дня болезни). Заражение здоровых людей происходит воздушно-капельным путем в помещениях, где находится источник инфекции.
Вспышки заболевания наблюдаются зимой и весной.
Клиническая картина
По тяжести различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы заболевания.
Типичный грипп начинается остро, нередко с озноба или познабливания. Температура тела в первые сутки достигает максимального уровня (38–40°С). Проявления гриппа складываются из
синдрома общего токсикоза (лихорадки, слабости, выраженной адинамии, потливости, боли в мышцах, сильной головной боли, боли
в глазных яблоках, слезотечения, светобоязни), а также признаков
поражения респираторных органов (сухого кашеля, першения в горле, саднения за грудиной, осиплости голоса, заложенности носа,
иногда ринита, носовых кровотечений). Отмечаются гиперемия лица
и шеи, инъекция сосудов склер, повышенное потоотделение, относительная брадикардия, понижение артериального давления, приглушение I тона сердца на верхушке, акцент II тона на легочной
артерии. Выявляют диффузное поражение верхних отделов дыхательных путей (ринит, фарингит, трахеит, ларингит).
Наблюдаются гиперемия и своеобразная зернистость слизистой
оболочки зева. Язык обложен, может быть кратковременное расстройство стула. Наиболее частое осложнение — пневмонии.
Из других осложнений наблюдаются фронтиты, гаймориты, отиты, мастоидиты. Токсические поражения миокарда (т.н. гриппозный миокардит) проявляются в расширении границ сердца, глухости тонов, лабильности пульса, тахикардии. Иногда отмечаются
стенокардитические боли, нарушения ритма.
Неотложная помощь
Больных с легкими и неосложненными формами лечат на дому.
В стационар направляют больных с тяжелыми формами гриппа, осложнениями, тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сердечно-сосудистыми и др.), а также по эпидемическим показаниям. Ос-
276
Менингококковая инфекция
тавленных для лечения на дому больных помещают в отдельную
комнату. Для них выделяют отдельную посуду, которую обеззараживают крутым кипятком. Лицам, ухаживающим за больными, рекомендуется носить марлевую маску (из 4 слоев марли). Во время
лихорадочного периода больному гриппом необходимо соблюдать
постельный режим. Показано тепло (теплая постель, грелки к ногам, обильное горячее питье). Назначают поливитамины — по 2 драже 3 раза в день. Для профилактики геморрагических осложнений
используют витамин Р (чайные катехины, рутин, гесперидин) в сочетании с аскорбиновой кислотой (300 мг/сут).
Противогриппозный иммуноглобулин назначают при тяжелых
формах гриппа, по возможности в более ранние сроки. Вводят его
внутримышечно, детям — из расчета 0,15–0,2 мл/кг; антибиотики
показаны лишь при осложнениях. Для уменьшения головной и мышечных болей применяют амидопирин, анальгин, аскофен и др.
Хорошее действие оказывают антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин, димедрол), а также аскорбиновая кислота. Для улучшения дренажной функции дыхательных путей применяют щелочные ингаляции, отхаркивающие.
При крайне тяжелых гипертоксических формах гриппа (температуре выше 40°С, одышке, цианозе, резкой тахикардии, падении
артериального давления) больных лечат в палатах интенсивной терапии.
Менингококковая инфекция
Менингококковая инфекция — инфекционная болезнь, вызываемая менингококком. Клинически проявляется в виде острого назофарингита, гнойного менингита и менингококцемии. Механизм распространения инфекции воздушно-капельный.
Клиническая картина
Острый назофарингит. Острый назофарингит может быть продромальной стадией гнойного менингита или самостоятельным
клиническим проявлением менингококковой инфекции. Характеризуется умеренным повышением температуры тела (до 38,5°С),
277
Раздел 15. Инфекционные заболевания
которая держится 1–3 дня, слабо выраженными симптомами общей интоксикации (разбитостью, головной болью, головокружением) и ринофарингитом (заложенностью, гиперемией, сухостью
носа).
Менингококцемия. Менингококковый сепсис начинается внезапно, протекает бурно. Наблюдаются озноб, головная боль, температура тела повышается до 40°С и выше. Через 5–15 ч от начала
болезни появляется наиболее характерный симптом этой формы —
кожные кровоизлияния в виде звездочек неправильной формы, наряду с которыми могут быть и мелкие петехии, и крупные кровоизлияния (до 2–4 см в диаметре). Последние нередко сочетаются
с некрозом кожи кончиков пальцев и ушных раковин. Мозговые
симптомы при этой форме отсутствуют. Возможны артриты, пневмонии, миокардит, эндокардит.
Сверхострый менингококковый сепсис развивается бурно.
Резкий озноб, температура тела повышается до 40–41°С. Через
несколько часов появляется обильная геморрагическая сыпь
с некротическими элементами. В то же время температура снижается до нормы, стремительно падает артериальное давление;
отмечаются тахикардия, одышка и цианоз; на коже определяются большие синеватые пятна, напоминающие трупные. Двигательное возбуждение, судороги, кома, выраженный менингеальный синдром. При отсутствии заместительной гормональной
терапии больные умирают через 6–48 ч от начала болезни.
Эти симптомы являются, как правило, результатом кровоизлияний в надпочечники.
Гнойный менингит. Гнойный менингит также развивается
остро. Заболевание начинается с озноба, быстрого повышения
температуры тела до высоких цифр, возбуждения, двигательного беспокойства. Рано появляются сильнейшая головная боль,
рвота без предшествующей тошноты, общая гиперестезия (повышенная чувствительность к свету, шуму, гиперестезия кожи).
К концу первых суток болезни возникают и нарастают менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернинга, верхний и нижний симптомы Брудзинского). Больные
278
Столбняк
обычно лежат на боку с согнутыми ногами и запрокинутой головой. Возможны бред, возбуждение, затемнение сознания,
судороги, тремор. Сухожильные рефлексы оживлены, иногда
появляются патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо).
У некоторых больных на 2–5-ый день болезни появляется обильная сыпь.
При вовлечении в процесс вещества мозга (менингококковый
менингоэнпцефалит) на фоне менингита появляются энцефалитические симптомы (нарушение сознания, нистагм, моно- и гемиплегии, парез взора, мозжечковые симптомы, эпилептические припадки). Причиной смерти может стать острое набухание и отек
головного мозга. При этом отмечаются потеря сознания, резкая
одышка, тахикардия, судороги, повышение артериального давления, сужение зрачков и вялая реакция их на свет.
Неотложная помощь
Больных при появлении первых признаков заболевания необходимо срочно госпитализировать. Рано начатая и правильно проводимая комплексная терапия позволяет спасти жизнь больным. Она
сочетает использование этиотропных препаратов с патогенетическими мероприятиями. При тяжелых формах болезни терапия имеет характер неотложной помощи.
Столбняк
Этиология и патогенез
Столбняк — одна из самых тяжелых острых инфекционных болезней, характеризующаяся тоническим напряжением скелетной
мускулатуры и периодическими генерализованными судорогами,
обусловленными поражениями структур центральной нервной
системы токсином, который проникает в организм через поврежденную кожу и реже — через неповрежденные слизистые оболочки. Источник инфекции — животные и человек. С фекалиями возбудитель широко рассеивается во внешней среде, особенно в почве.
Болезнь развивается при проникновении возбудителя в организм
через раны, ожоги, отморожения.
279
Раздел 15. Инфекционные заболевания
Причины смерти при столбняке — асфиксия вследствие судорожного синдрома, паралич сердечной деятельности или дыхания,
осложнения (сепсис, пневмония).
Клиническая картина
Болезнь начинается остро. Иногда наблюдаются продромальные симптомы в виде тянущих болей в ране, подергивания мышц
вокруг нее, повышенной потливости. Самым характерным признаком болезни является тризм, обусловленный тоническим напряжением жевательных мышц. Наблюдается сокращение мышц затылка и мимических мышц, в результате чего возникает сардоническая
улыбка и нарушается глотание. Напряжение длинных мышц спины
приводит к опистотонусу, позднее напряжение охватывает мышцы
живота и конечностей. Тоническому напряжению при столбняке
подвергаются только крупные мышцы конечностей сверху вниз.
Тоническое напряжение межреберных мышц и диафрагмы приводит к расстройству дыхания (оно становится поверхностным и учащенным). На фоне постоянного гипертонуса мышц появляются
общие тетанические судороги длительностью от нескольких секунд
до минуты и более. Частота судорог от нескольких в течение суток до 3–5 в минуту при очень тяжелых формах. Судороги возникают внезапно, лицо больного синеет, опистотонус становится более выраженным, судороги сопровождаются резкой тахикардией и
потливостью. Длительный судорожный приступ может привести
к асфиксии. Сознание больного сохранено. Температура тела повышена тем значительнее, чем тяжелее и чаще приступы судорог.
Выделение мочи и кала затруднено. Осложнения: пневмония, сепсис, разрывы мышц, компрессионный перелом позвонков.
Неотложная помощь
Неотложная помощь и лечение проводятся в следующих направлениях:
1) хирургическая обработка раны;
2) создание для больного полного покоя;
3) нейтрализация поступающего из раны токсина;
4) уменьшение или полное снятие судорожного синдрома;
5) предупреждение и лечение осложнений;
280
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]