Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Справочник. Неотложная помощь
.pdf
Дизентерия
незавершенности. Стул учащен, испражнения имеют вначале каловый характер, затем в них появляется примесь слизи и крови, в более тяжелых случаях при дефекации выделяется лишь небольшое
количество кровянистой слизи. При дизентерии кровь обнаруживается в виде прожилок.
По клиническим проявлениям дизентерию можно разделить на
следующие формы.
1. Острая дизентерия (с типичным течением — колитическая,
атипичная — гастроэнтероколитическая, субклиническая форма).
2. Хроническая дизентерия (рецидивирующая, непрерывная).
3. Постдизентерийные дисфункции кишечника.
Острая дизентерия
При легких формах самочувствие больных удовлетворительное,
температура тела нормальная или повышается в первые 1–2 дня до
субфебрильных цифр (37,1–37,8°С), боли в животе незначительные,
тенезмы и ложные позывы отсутствуют. Стул учащается до 3–5 раз
(максимум до 10 раз) в сутки, но остается каловым, примесь слизи
и крови обнаруживается не всегда. Больные легчайшими (стертыми) формами чувствуют себя хорошо и за медицинской помощью
обычно не обращаются.
При среднетяжелой форме самочувствие больного заметно нарушается, появляются боли в животе, головная боль, озноб, повышается температура тела, исчезают сон и аппетит. В дальнейшем
у больных появляется жидкий стул (до 10 раз в сутки и более), вначале обильный каловый, а затем более скудный, с примесью слизи
и часто крови. Дефекации сопровождаются схваткообразными болями в животе, часто отмечаются ложные позывы и тенезмы. Симптомы общей интоксикации нарастают, больного знобит, температура тела достигает 38–39°С. Отмечаются учащение пульса
и умеренное понижение артериального давления. Язык сухой, обложен серым налетом, характерны спазм и болезненность толстой
кишки.
Тяжелая форма протекает с резко выраженными симптомами общей интоксикации, высокой лихорадкой (до 39–40°С и выше), а в тяжелейших случаях, наоборот, с понижением температуры тела. Больные отмечают резкую слабость и адинамию. Аппетит полностью
261
Раздел 15. Инфекционные заболевания
отсутствует. Иногда больные жалуются на зябкость конечностей. Больные заторможенны, апатичны, кожные покровы бледные. Пульс
частый, слабого наполнения, артериальное давление резко снижено.
У некоторых больных развивается картина инфекционно-токсического шока: прогрессирующее падение артериального давления, резкая
бледность кожных покровов с последующим цианозом, нарастает тахикардия, пульс едва уловимый, кожа мраморной окраски, температура тела падает до субнормального уровня, резко снижается диурез.
При тяжелых формах частота стула может достигать 30–50 раз в сутки, иногда число дефекаций трудно сосчитать. Они сопровождаются
мучительными тенезмами. Резко ослабленные больные испражняются под себя. Стул некаловый, слизисто-кровянистый.
Атипичная форма
Атипичная форма острой дизентерии протекает в виде острого
гастроэнтерита или гастроэнтероколита. Эта форма характеризуется лихорадкой (до 38–39°С), симптомами общей интоксикации,
болями в подложечной области, тошнотой, повторной рвотой,
в дальнейшем появляется жидкий стул, иногда с примесью слизи
и крови. Отмечают тахикардию и понижение артериального давления. Язык обложен, отмечаются болезненность в подложечной и пупочной областях, урчание и плеск в животе. Субклинические формы характеризуются отсутствием симптомов интоксикации
и выраженных кишечных расстройств.
Хроническая дизентерия
Хроническая дизентерия может протекать в рецидивной и затяжной (непрерывной) формах. Обострение наступает обычно спустя 2–3 месяца после выписки из стационара, но иногда и позже.
Рецидивная форма хронической дизентерии встречается чаще
затяжной. Рецидив болезни протекает с признаками острой дизентерии, но интоксикация и кишечные расстройства выражены слабее. Самочувствие больного удовлетворительное, аппетит сохранен, температура тела остается нормальной, реже повышается до
субфебрильных цифр. Частота стула невелика (обычно 3–5 раз
в сутки), тенезмы и ложные позывы обычно не отмечаются, редко
появляется примесь крови в стуле.
262
Дизентерия
При длительном течении появляются симптомы, указывающие на поражение желудка и тонкой кишки (чувство тяжести
в эпигастральной области, отрыжка, вздутие живота, урчание
и неприятные ощущения в пупочной области), снижение трудоспособности. Отмечают болезненность и уплотнение сигмовидной кишки, урчание ее при пальпации, некоторое увеличение
печени и чувствительность ее при пальпации, язык обложен сероватым налетом. Возникают различные функциональные изменения нервной системы — раздражительность, эмоциональная лабильность, тремор пальцев рук, гипергидроз ладоней,
акроцианоз, стойкий красный дермографизм, значительное учащение пульса при ортостатической пробе, повышенная ломкость сосудов и др.
Неотложная помощь
Больные с легкими формами дизентерии, как правило, лечатся в домашних условиях с соблюдением правил гигиены.
Госпитализируют больных среднетяжелыми и тяжелыми формами острой дизентерии, детей в возрасте до 3 лет, больных,
ослабленных и отягощенных различными сопутствующими заболеваниями, а также при невозможности организовать лечение на дому. Обязательной госпитализации по эпидемиологическим показаниям подлежат дети, посещающие дошкольные
детские учреждения, работники питания и к ним приравненные лица.
Постельный режим в первые дни болезни необходим только
для больных тяжелыми и среднетяжелыми формами дизентерии.
Питание больных назначают с учетом тяжести заболевания и выраженности колитического синдрома. При значительных кишечных расстройствах в первые дни болезни назначают диету. Применяют антибактериальные и сульфаниламидные препараты.
Показан комплекс витаминов: аскорбиновой кислоты, тиамина
и рибофлавина, никотиновой кислоты. В связи с тем, что больные теряют много жидкости, а также в целях профилактики
и борьбы с инфекционно токсическим шоком вводят внутривенно солевые растворы (реополиглюкин, полиглюкин и т.д.) в общем количестве до 2 л.
263
Раздел 15. Инфекционные заболевания
Дифтерия
Этиология и патогенез
Дифтерия — острая инфекционная болезнь, характеризующаяся токсическим поражением преимущественно сердечно-сосудистой
и нервной систем, местным воспалительным процессом с образованием фибринозного налета. Источником и резервуаром инфекции является только человек. Возбудитель локализуется преимущественно в носоглотке и верхних отделах респираторного тракта,
передается воздушно-капельным путем.
Воротами инфекции чаще являются слизистые оболочки зева,
гортани и носа. В редких случаях возникает дифтерия кожи, дифтерия раны, уха, глаза, половых органов. Во всех случаях возбудитель размножается на месте ворот инфекции, а выделенный им экзотоксин, помимо местного, оказывает также общее резорбтивное
действие.
На участках зева и глотки развивается дифтеритическое воспаление, при котором фибринозная пленка связана с подлежащей
тканью. Резорбтивное действие экзотоксина проявляется в поражении надпочечников, миокарда, нервной системы (преимущественно периферической), почечных канальцев и печени. Смерть при
дифтерии бывает обусловлена острой недостаточностью надпочечниковой системы, токсическим миокардитом, параличом дыхательных мышц, асфиксией вследствие стеноза гортани.
После перенесенной болезни остается стойкий иммунитет, который имеет антитоксический характер. У привитых детей и взрослых дифтерия протекает в легкой форме.
Клиническая картина
Дифтерия зева может протекать в виде типичных форм (пленчатой, распространенной, токсической) и атипичных (катаральной,
островчатой).
Катаральная дифтерия
Катаральная дифтерия в связи с иммунизацией в настоящее время встречается относительно часто, но далеко не всегда распознается. Общее состояние больных при этой форме почти не наруша-
264
Дифтерия
ется. Иногда отмечаются слабость и умеренные боли при глотании,
субфебрильная температура тела. При осмотре зева выявляют застойную гиперемию и отечность миндалин, небольшое увеличение
регионарных лимфатических узлов. В дальнейшем эта форма может закончиться выздоровлением или перейти в типичные формы.
Островчатая форма
Островчатая форма дифтерии зева характеризуется также легким течением, умеренно выраженной лихорадкой и симптомами
интоксикации. Больные жалуются на головную боль, недомогание,
боли в горле при глотании. При обследовании отмечаются субфебрильная температура, увеличение и отечность миндалин. На миндалинах определяются единичные или множественные участки
(островки) фибринозных пленок. Эти пленки легко снимаются,
кровоточивости на их месте не отмечается.
Пленчатая форма
Пленчатая форма дифтерии зева характеризуется относительно
острым началом, повышением температуры тела, более выраженными симптомами общей интоксикации (недомогании, головной
болью, слабостью). Миндалины увеличены, отечны, характерна застойная неяркая гиперемия слизистой оболочки, на поверхности
миндалин определяются сплошные, плотные, беловатые, с перламутровым блеском фибринозные налеты, которые снимаются с трудом. После снятия пленки на поверхности миндалин остаются кровоточащие эрозии. Налеты покрывают всю миндалину или
значительную ее часть. Процесс может быть более выраженным
с одной стороны. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. После введения противодифтерийной сыворотки налеты начинают уменьшаться через сутки. Без специфической терапии процесс может прогрессировать и заболевание переходит
в более тяжелые формы (распространенную и токсическую).
Распространенная форма
Распространенная форма дифтерии зева характеризуется распространением фибринозных пленок за пределы миндалин,
лихорадкой (38–38,5°С и выше), выраженными симптомами общей
265
Раздел 15. Инфекционные заболевания
интоксикации, приглушением тонов сердца. Налеты распространяются за пределы миндалин на дужки и стенки глотки. От токсических форм эта форма отличается отсутствием отека мягкого неба
и подкожной клетчатки шеи.
Токсическая дифтерия
Токсическая дифтерия зева характеризуется бурным началом,
повышением температуры тела до 39–40°С и выраженными симптомами общей интоксикации (слабостью, адинамией, головной
болью, ознобом, повторной рвотой, нередко болями в животе). Появляется характерный отек шеи. При токсической дифтерии I степени отек доходит до середины шеи, при II степени — до ключицы, а при III степени распространяется ниже ключиц. Иногда отек
переходит и на лицо. Характерны бледность кожи, цианоз губ, сердцебиение. При осмотре зева выявляется значительное увеличение
и отечность миндалин и окружающих тканей, что может привести
к нарушению дыхания (хрипящему дыханию). Налеты грязно-серого цвета, распространяются на слизистые оболочки мягкого и твердого неба. Появляется специфический сладковато-гнилостный запах
изо рта.
Гипертоксическая дифтерия
Гипертоксическая дифтерия характеризуется внезапным бурным
началом, повышением температуры тела до 40°С и выше, многократной рвотой, расстройством сознания, судорогами. У некоторых больных уже в течение первых суток развиваются и быстро
прогрессируют местные изменения в зеве, возникает отек шейной
клетчатки. Летальный исход наступает в первые дни болезни.
Дифтерия гортани (дифтерийный, или истинный, круп)
Дифтерия гортани возникает как первичная форма или является
результатом перехода процесса из зева. Начинается относительно
постепенно, симптомы интоксикации выражены умеренно. Вторичный круп при распространенной и токсической дифтерии сопровождается выраженной общей интоксикацией. Основным признаком дифтерии гортани служат нарастающие симптомы стеноза
гортани.
266
Дифтерия
В течении дифтерийного крупа различают 3 стадии.
1. Первая стадия (дисфоническая) проявляется осиплостью, своеобразным грубым «лающим» кашлем, болезненностью гортани при
пальпации.
2. Вторая стадия (стенотическая) характеризуется шумным
дыханием, потерей голоса, втяжением при вдохе податливых участков грудной клетки и участием в акте дыхания вспомогательной
мускулатуры. Длительность этой стадии составляет от нескольких часов до 2–3 суток. В конце стенотической стадии развивается предасфиксическая фаза, которая служит показанием к оперативному лечению крупа. Она характеризуется периодически
появляющимися признаками резкого беспокойства, цианозом,
усилением потоотделения, ослаблением дыхания, приступами тахикардии с выпадением пульсовой волны на вдохе (через 3–7
ударов).
III. Третья стадия (асфиксическая) проявляется нарастающей кислородной недостаточностъю и беспокойством, сменяющимися в дальнейшем сонливостью и цианозом. Если своевременно не оказать врачебную помощь, больной умрет от
асфиксии (удушья).
Неотложная помощь
При появлении подозрения на дифтерию больные срочно изолируются в инфекционное отделение. Основной метод специфической терапии — немедленное введение антитоксической противодифтерийной сыворотки. В настоящее время используют два
препарата: адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную
вакцину (АКДС) и адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС). Вакцинацию АКДС проводят детям в возрасте 3 месяцев. Препарат вводят внутримышечно по 0,5 мл 3 раза с интервалом 1,5 месяца. Первую ревакцинацию проводят АКДС-вакциной
через 1/2–2 года после законченного курса вакцинации, однократно в дозе 0,5 мл внутримышечно. Вторую и третью ревакцинации
проводят АДС-М-анатоксином в возрасте 6 и 11 лет. Препарат вводят однократно под кожу в дозе 0,5 мл. В очаге проводят дезинфекцию помещений 1%-ным раствором хлорамина или других хлорсодержащих растворов.
267
Раздел 15. Инфекционные заболевания
Ботулизм
Этиология и патогенез
Ботулизм — отравление токсинами бактерий ботулизма, протекающее с симптомами тяжелого поражения нервной системы. Возбудитель ботулизма широко распространен в природе. Он обнаруживается в испражнениях животных и человека, почве, иле озер
и морей. Возбудитель размножается в глубине мясных и рыбных
продуктов, особенно в консервах. Отравление ботулотоксином наблюдалось после употребления соленой рыбы (осетровых, лососевых, сельди, камбалы, морского окуня и др.), ветчины, колбасы
и других мясных продуктов домашнего изготовления, овощных,
рыбных и мясных консервов, неправильно консервированных грибов. Больной ботулизмом никакой опасности для окружающих не
представляет.
Возбудитель образует споры и очень сильный экзотоксин, который не разрушается ферментами пищеварительного тракта.
Он всасывается через слизистые оболочки желудка и кишечника,
попадает в кровь и разносится по всему организму. Токсин избирательно поражает некоторые отделы нервной системы. Больные
обычно умирают от паралича дыхания. Параличи мышц гортани,
глотки, дыхательных мышц приводят к нарушению глотания и дыхания, что способствует возникновению аспирационных пневмоний. В дальнейшем может развиться сепсис.
Клиническая картина
Выделяют 3 основных синдрома ботулизма: паралитический, гастроинтестинальный и общетоксический. Последний выражен нерезко
и не является специфическим (умеренная головная боль, недомогание, слабость, иногда субфебрильная температура). Гастроинтестинальный синдром характеризуется тошнотой, рвотой и поносом. Последний продолжается обычно не более суток, частота стула достигает
10 раз в сутки, обезвоживание не развивается. Отмечаются боли в эпигастральной области. Тошнота и рвота наблюдаются также около суток. Затем развивается парез желудочно-кишечного тракта, что проявляется запорами и застоем в желудке. Иногда после исчезновения
гастроинтестинального синдрома самочувствие больных становится
268
Ботулизм
удовлетворительным, а неврологические признаки появляются спустя некоторое время (до 1–2 суток). В других случаях неврологическая
симптоматика развивается на фоне гастроинтестинального синдрома.
Отмечаются сухость во рту, нарушения зрения (нечеткость зрения вблизи, туман, сетка перед глазами, диплопия). Эти глазные симптомы —
ранний и типичный признак ботулизма. Обнаруживают расширение
зрачков, вялую их реакцию на свет, недостаточность какой-либо из
глазодвигательных мышц (при диплопии), опущение век и невозможность их поднять (птоз). Нередко наблюдается паралич мягкого неба
(речь с носовым оттенком, жидкость при попытке глотания выливается через нос).
Паралич мышц гортани ведет к осиплости голоса, иногда к полной потере речи. Нарушается глотание из-за паралича мышц глотки. Возможны слабость и парезы мимических и жевательных мышц,
мышц шеи и верхних конечностей. В тяжелых случаях быстро развивается недостаточность дыхательных мышц. Весьма характерно
отсутствие лихорадки, температура тела даже в тяжелых случаях
остается нормальной, редко субфебрильной. Отмечают сердцебиение и снижение артериального давления. При тяжелых формах ботулизма смерть наступает от паралича дыхания на 3–5-й день болезни. Иногда больные умирают от внезапной остановки сердца.
Неотложная помощь
Немедленная госпитализация в стационар. Возможно более раннее введение специфических противоботулинических сывороток.
Больным независимо от сроков поступления в стационар промывают желудок 2–5%-ным раствором гидрокарбоната натрия, делают
высокие сифонные клизмы с 5%-ным раствором гидрокарбоната
натрия. Можно делать массивное кровопускание с одновременным
переливанием крови (до 1 л). Общее количество вводимой жидкости за сутки достигает 3 л с одновременной медикаментозной стимуляцией мочеотделения.
При расстройствах сердечно-сосудистой деятельности применяют
10%-ный раствор кофеина по 1 мл, камфору, кордиамин, эфедрин.
При нарастании асфиксии вследствие паралитического закрытия верхних дыхательных путей производят трахеостомию, которая предупреждает дальнейшее развитие асфиксии, позволяет отсасывать сек-
269
Раздел 15. Инфекционные заболевания
рет из дыхательных путей. При расстройствах дыхания вследствие паралича дыхательных мышц спасти больного можно только с помощью искусственной вентиляции легких, которую иногда приходится
проводить до 2–4 недель.
Бруцеллез
Этиология и патогенез
Бруцеллез — общая инфекционная болезнь с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата, нервной и половой систем. Заражение людей происходит алиментарным путем
(через молоко или молочные продукты) или при контакте с животными (уход за скотом, особенно при отелах, обработке туш и т.п.).
Проникнув в организм, возбудитель попадает в кровь а затем из
крови во внутренние органы (печень, селезенку, костный мозг, лимфатические узлы), в которых формируются вторичные очаги инфекции.
Клиническая картина
Бруцеллез отличается разнообразием клинических проявлений.
При остросептической форме болезнь развивается постепенно. Общее состояние длительное время, несмотря на лихорадку, не нарушается, больные сохраняют трудоспособность. Жалобы на утомляемость, раздражительность, головную боль, кратковременные
боли в суставах и мышцах. Повторные небольшие ознобы по нескольку раз в сутки, сменяющиеся обильным потоотделением (проливной пот). Кожа влажная, обычно без сыпи. Лимфатические узлы
мелкие (0,5–1 см), различной плотности и величины, малоболезненные. В подкожной клетчатке могут определяться плотные болезненные образования. Печень и селезенка увеличены. Другие
внутренние органы без особых изменений.
Неотложная помощь
Больные с проявлениями заболевания подлежат обязательной
госпитализации. При остросептической форме назначают тетрациклин и левомицетин. Тетрациклин назначают по 2 г в сутки в течение
270
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]