Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Справочник. Неотложная помощь
.pdf
Острое отравление
более быстро проявляется действие ядов при попадании их непосредственно в кровь, затем — при вдыхании. Медленнее всего яд действует при приеме внутрь или при попадании его на кожу. Действие одной
и той же дозы яда на организм при прочих одинаковых условиях проявляется быстрее и сильнее у лиц с малым весом. Степень отравления
зависит также от состояния организма, его чувствительности к яду.
При повторном поступлении яда в организм нередко наблюдается изменение реакции организма то в сторону усиления, то в сторону ослабления. Ослабление видимого эффекта носит название привыкания,
причина которого может быть в увеличении способности организма
разрушать данный яд и выводить его из организма. Действие яда вначале проявляется непосредственным действием токсического вещества, например, на мозг, сердце (экзотоксикоз). В это время важно использование средств, прямым образом влияющих на яд, его выведение,
нейтрализацию, разрушение. Затем наступает период, когда развиваются и определяют картину болезни органные нарушения функций
и связанные с ними сдвиги гомеостаза в результате печеночной, почечной недостаточности (эндотоксикоз).
Особенности неотложной помощи
Все пострадавшие с клиническими признаками острого отравления подлежат срочной госпитализации в специализированные
центры по лечению отравлений или больницы «скорой помощи».
Особенности неотложной помощи при острых отравлениях заключаются в необходимости сочетанного проведения ряда лечебных мероприятий:
1) ускоренного выведения токсических веществ из организма
(методы активной детоксикации);
2) срочного обезвреживания яда с помощью специфической
(антидотной) терапии;
3) симптоматической терапии, направленной на защиту и поддержание
той функции организма, которая преимущественно поражается
данным токсическим веществом.
Прежде всего необходимо установить причину отравления, выяснить вид токсического вещества, его количество и путь поступления
в организм, по возможности узнать время отравления, концентрацию
токсического вещества в растворе или дозировку лекарственных пре-
191
Раздел 11. Острые отравления
паратов. Необходимо опросить пострадавшего или близких ему лиц,
определить характер яда по остаткам яда, по запаху изо рта (алкоголя,
эфира, уксуса) и пр. Внешний вид и запах рвотных масс и испражнений, ожоги губ, слизистой оболочки рта и языка часто говорят о характере отравления.
Методы активной детоксикации. Их эффективность зависит от
времени, прошедшего от поступления в организм яда до начала лечения.
1. Прерывание контакта с ядовитой средой возможно при ин-
галяционных отравлениях. При этом виде отравлений первоочередным мероприятием является вынос пострадавшего из ядовитой атмосферы на свежий воздух. Следует помнить о защите персонала,
оказывающего помощь, посредством противогазов, респираторов.
2. Смывание токсического вещества необходимо при кожном
отравлении. Обильно обмывают кожу проточной водой, удаляют
токсическое вещество, чем прерывают его действие. При попадании яда в глаза, на конъюнктиву его также смывают.
3. Промывание желудка с помощью толстого зонда исполь-
зуется при наиболее частом пероральном отравлении. В крайнем случае, если зонда нет, допустимо беззондовое промывание
желудка пострадавшему, находящемуся в сознании. В этих случаях применяют рвотные средства (подкожно апоморфин), а до
прихода врача можно вызвать рвоту введением пальцев глубоко
в рот; чтобы удалить яд из желудка, дают выпить большое количество (12–15 л) теплой воды комнатной температуры (18–20°С)
порциями по 300–500 мл, а затем снова вызывают рвоту. Такое
промывание желудка можно повторять несколько раз. Если яд
известен, желудок промывают чистой водой или растворами веществ, нейтрализующих яд (например, раствором марганцовокислого калия при отравлении морфином и фосфором, слабыми
кислотами при отравлении щелочами, слабыми щелочами при
отравлении кислотами, молоком при отравлении соединениями
ртути, свинца и т.д.). Дают выпить 1 л воды и вызывают рвоту
надавливанием на корень языка; процедуру повторяют до
чистой промывной воды. Для удаления яда из кишечника следует
дать активированный уголь, адсорбирующий на себе частицы яда,
192
Острое отравление
а затем слабительные соли (1 ст. л. горькой соли на 1/2 стакана
воды). В коматозном состоянии больного при отсутствии кашлевого и ларингеального рефлексов с целью предотвращения
аспирации рвотных масс в дыхательные пути промывают желудок после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой. Противопоказано назначение рвотных средств
(апоморфин) и вызывание рвоты раздражением задней стенки
глотки у больных раннего детского возраста (до 5 лет), в сопорозном или бессознательном состоянии, а также отравившимся
прижигающими ядами.
4. Замедление всасывания токсического вещества. Последнее промывание желудка заканчивается введением в желудок препаратов,
непосредственно препятствующих всасыванию и способствующих
пассажу связанного токсина по кишечнику. С этой целью применяют
абсорбирующие, обволакивающие, слабительные средства. Из слабительных средств предпочтительнее 150 мл 30%-ного раствора сульфата натрия и вазелинового масла. Применение вазелинового масла
особо целесообразно, т.к. оно не всасывается в кишечнике и дополнительно связывает жирорастворимые яды, при отравлении которыми
категорически противопоказаны масляные эмульсии. Сорбенты и обволакивающие относятся к антидотам. Кроме того, показаны высокие
сифонные клизмы (встречное промывание). Удаление яда, попавшего
под кожу (укусы ядовитых животных, инъекции), является желательной мерой, т.к. полное удаление нереально. Для этого применяют местно холод в течение 6–8 ч. Показано введение в место инъекции 0,3 мл
0,1%-ного раствора адреналина, а также циркулярная новокаиновая
блокада конечности выше места попадания токсинов.
5. Метод форсированного диуреза является эффективным способом
очищения организма от всасывающегося яда и удаления яда в тех случаях, когда он проник в кровь или в ткани организма. При этом применяют обильное горячее питье и мочегонные средства для ускорения выведения ядовитого вещества почками; при отравлении летучими
веществами прибегают к искусственному дыханию с целью более быстрого выведения вещества легкими, для усиления обезвреживающей
функции печени вводят глюкозу с инсулином. Прежде необходимо ликвидировать возможную гиповолемию (уменьшение объема циркулирующей крови), признаком которой является снижение артериального дав-
193
Раздел 11. Острые отравления
ления. Для этого внутривенно вводят до 2–3 л кровезамещающих жидкостей (полиглюкин, гемодез, изотонический раствор хлорида натрия,
раствор глюкозы). Вслед за этим — диуретические препараты (фуросемид, лазикс). В стационаре вводят осмотические диуретики — мочевину, маннитол, которые не приведут к таким электролитным потерям,
как при повторном применении лазикса и фуросемида. При продолжающейся процедуре форсированного диуреза необходим лабораторный
контроль гематокрита, электролитного состава крови, потери электролитов с мочой. Существует опасность гипергидратации (перенасыщения жидкостью организма), поэтому, кроме строгого наблюдения за
балансом жидкости, делают рентгеновские снимки грудной клетки, чтобы своевременно выявить и устранить гипергидратацию легких.
Форсированный диурез противопоказан при коллапсе, не компенсированном плазмозамещающими растворами, при отравлениях на фоне хронической сердечной недостаточности, нарушенной
функции почек с олигурией, азотемией.
6. Хирургические методы детоксикации . Перитонеальный диализ
— метод интракорпорального очищения, основанный на естественном
свойстве брюшины как полупроницаемой мембраны, имеющей большую поверхность. Метод доступен любому хирургическому стационару. Его преимущества: относительная простота, возможность применения при низком артериальном давлении, экзотоксическом шоке.
Экстракорпоральными способами внепочечного очищения
являются гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка», гемосорбция, плазмосорбция и лимфосорбция. Гемодиализ противопоказан при острой сердечно-сосудистой недостаточности (коллапс, токсический шок). При острых отравлениях
некоторыми химическими веществами, вызывающими токсическое поражение крови, используют переливание до 4–5 л одногруппной резуссовместимой индивидуально подобранной донорской крови.
Специфическая (антидотная) терапия острых отравлений.
Наиболее трудно обезвредить яд, фиксировавшийся в тканях, вошедший в соединение с ними. Специфическая терапия при острых
отравлениях должна проводиться в следующих основных направлениях.
194
Острое отравление
Замедления всасывания ядов из желудочно-кишечного тракта
можно достичь с помощью неспецифических сорбентов, обволакивающих и связывающих средств.
Активированный уголь — наиболее универсальный антидот, сорбирующий яды и препятствующий их всасыванию благодаря высокой поверхностной активности, применяется измельченным, в виде
водной взвеси. Используют так же белую глину (до 100 г на прием),
взбитый яичный белок, белковую воду (3 яичных белка на 1 л воды),
яичное молоко (4 сырых яйца, взбитых в 0,5 л молока), растительные
слизи, желе. Вместе с тем обволакивающие средства, содержащие
жиры, противопоказаны при отравлении фосфором, анилином и другими веществами, растворяющимися в жирах, т.к. могут облегчить
их всасывание.
Нейтрализация ядов в желудочно-кишечном тракте возможна
путем химического взаимодействия с ними. Раствор перманганата
калия используется как оксидант при отравлении опиатами. Белый
фосфор удается нейтрализовать сульфатом меди (0,3–0,5 г на 1/2 ст.
теплой воды), причем образуется нерастворимая фосфористая медь.
Тиосульфат натрия нейтрализует токсичные соединения мышьяка,
ртути, свинца путем образования неядовитых сульфитов, а токсичные цианиды превращает в менее ядовитые роданиды.
Нейтрализация парентерально всосавшихся ядов возможна с помощью химических антидотов. Унитиол связывает т.н. тиоловые
яды — препараты мышьяка, ртути, хрома, висмута и других металлов, блокирующие сульфгидрильные группы ферментов. Тиосульфат натрия образует нетоксичные сульфиты с растворимыми солями
ртути, мышьяка, свинца, фосфора, фтора. Пеницилламин (купренил)
образует растворимые комплексы с металлами, которые легко выводятся почками. Амилнитрит, нитрит натрия (метгемоглобинобразователи) применяются при отравлении цианидами. Глюкоза также
оказывает специфическое антидотное действие при отравлении цианидами.
Конкуренция с ядом за биохимический субстрат используется
для лечения некоторых отравлений.
Метиленовый синий применяется при отравлении синильной кислотой, а также метгемоглобинобразователями (нитритами, анилином).
Является акцептором водорода, частично устраняет блокаду
195
Раздел 11. Острые отравления
тканевого дыхания, способствует превращению метгемоглобина в гемоглобин.
Налорфин, конкурентный антагонист опиатов, устраняет угнетение дыхания, вызванное наркотическими анальгетиками. Важно
заметить, что он не только не устраняет угнетения дыхательного
центра при отравлениях барбитуратами, но даже способен его усилить.
Этиловый спирт служит антидотом при отравлении метиловым
спиртом (метанолом), связывая каталазу и нарушая метаболизм метанола.
Иммунологические антидоты. Используются противозмеиная
сыворотка и антитоксические сыворотки против микробных токсинов.
Симптоматическая терапия. Психоневрологические расстрой-
ства при острых отравлениях складываются из совокупности пси-
хических, неврологических и соматовегетативных симптомов вследствие сочетания прямого токсического воздействия на различные
структуры центральной и периферической нервной системы (экзогенный токсикоз) и развившихся в результате токсического поражения других органов и систем организма, в первую очередь печени и почек (эндогенный токсикоз). Воздействия на болезненные
явления, вызванные введением яда, различны в зависимости от характера этих явлений. При ослаблении дыхания и кислородной недостаточности следует применять искусственное дыхание, вдыхание кислорода в смеси с углекислотой (карбоген), средства,
возбуждающие дыхание (камфору, коразол, кофеин, лобелин, цититон, кордиамин). При угнетении центральной нервной системы
— средства, возбуждающие ее деятельность (камфору, коразол,
кофеин), а при возбуждении центральной нервной системы — наркотические и снотворные средства (эфир, хлороформ, барбитураты). При сердечной недостаточности — строфантин, камфору, кофеин, а при коллапсе — адреналин, эфедрин.
Наиболее тяжелые клинические проявления психоневрологических расстройств при острых отравлениях — острый интоксика-
ционный психоз и токсическая кома. Если лечение токсической
комы требует проведения строго дифференцированных мероприя-
196
Острое отравление
тий, то купирование психоза достигается путем применения транквилизаторов и нейролептиков (аминазина, галоперидола, натрия
оксибутирата (ГОМК) и др.) независимо от вида отравления.
Неотложной помощи обычно требует развитие судорожного
синдрома при отравлении стрихнином, амидопирином, тубазидом,
фосфорорганическими инсектицидами и пр. При этом прежде всего следует восстановить проходимость дыхательных путей и ввести
внутривенно 4–5 мл 2,5%-ного раствора тиопентал-натрия или гексенала повторно с небольшим интервалом. В тяжелых случаях показан эфирно-кислородный наркоз с миорелаксантами.
При судорожных состояниях и токсическом отеке мозга (при
отравлении окисью углерода, барбитуратами, этиленгликолем и др.)
возможно развитие синдрома гипертермии. В этих случаях необходимы краниоцеребральная гипотермия, спинно-мозговые пункции. Внутримышечно вводят литическую смесь: 1 мл 2,4%-ного раствора аминазина, 2 мл 2,5%-ного раствора пипольфена и 10 мл
4%-ного раствора амидопирина.
Нарушения дыхания при острых отравлениях проявляются в следующих основных формах.
1. Аспирационно-обтурационная форма наиболее часто наблюдается в коматозном состоянии при закупорке воздухоносных путей в результате западения языка, аспирации рвотных масс, резко
повышенного отделения слюны и слизи в бронхах. В этих случаях
необходимо удалить тампоном рвотные массы из полости рта и зева,
отсосать слизь из глотки при помощи электроотсоса, вывести язык
языкодержателем и вставить воздуховод. При резко выраженной
саливации и бронхорее ввести подкожно 1 мл 0,1%-ного раствора
атропина, при необходимости — повторно. Если асфиксия обусловлена ожогом верхних дыхательных путей и отеком гортани
в результате отравления прижигающими ядами, необходима срочная трахеостомия.
2. Центральная форма нарушений дыхания развивается на фоне
глубокого коматозного состояния и проявляется отсутствием или
явной недостаточностью самостоятельных дыхательных движений, что обусловлено поражением иннервации дыхательной мускулатуры. В этих случаях необходимо проведение искусственного дыхания.
197
Раздел 11. Острые отравления
3. Легочная форма нарушений дыхания связана с развитием патологических процессов в легких (острых пневмоний, токсического отека легких, трахеобронхита и др.). Острые пневмонии являются наиболее распространенной причиной поздних дыхательных
осложнений при отравлении, особенно у больных, находившихся
в коматозном состоянии или с ожогами верхних дыхательных путей прижигающими химическими веществами. В связи с этим во
всех случаях тяжелых отравлений с нарушением внешнего дыхания необходима ранняя антибиотикотерапия (пенициллин, стрептомицин). При показаниях следует увеличить дозировку вводимых
антибиотиков и при необходимости расширить спектр применяемых препаратов.
4. Особую форму нарушения дыхания при острых отравлениях
составляет гипоксия вследствие разрушения эритроцитов (гемолиза), а также вследствие блокады дыхательных ферментов тканей
при отравлении цианидами. Большое значение в лечении этой патологии имеет оксигенотерапия (кислородовоздушная смесь) и специфическая терапия.
Нарушения функции сердечно-сосудистой системы. К ранним
нарушениям функции сердечно-сосудистой системы, развивающимся в первые сутки после отравления, относятся следующие:
1) экзотоксический шок, наблюдаемый при большинстве тяжелых
острых интоксикаций, который проявляется резким падением
артериального давления, бледностью кожных покровов,
тахикардией и одышкой. При этом снижается объем цирку-
лирующей крови. В подобных случаях необходимо внутри-
венное введение плазмозамещающих жидкостей (полиглюкина,
гемодеза, растворов глюкозы, плазмы) для восстановления объема
циркулирующей крови и нормализации артериального давления
(иногда до 10–15 л в сутки). Для успешного лечения гиповолемии
необходимо одновременное проведение гормональной терапии
(преднизолон).
При отравлении ядами, первично действующими на сердце
(хинин, вератрин, хлорид бария, пахикарпин и пр.), могут
наблюдаться нарушения ритма сердца в виде выраженной
брадикардии и аритмии и блокады сердца вплоть до фибрилляции
желудочков и полной поперечной блокады. В подобных случаях
198
Острое отравление
наряду с другими лечебными средствами внутривенно вводят
1–2 мл 0,1%-ного раствора атропина, 5–10 мл 10%-ного раствора
хлорида калия;
2) токсический отек легких возникает при ожогах верхних дыхательных
путей парами хлора, аммиака, крепких кислот, а также при
отравлениях фосгеном и окислами азота. При токсическом отеке
легких следует вводить преднизолон внутривенно с 40%-ным
раствором глюкозы (при необходимости повторно), мочегонные
(фуросемид, лазикс), применять оксигенотерапию. Дополнительно
к указанной терапии при отеке легких применяют аэрозоли
(с помощью ингалятора) с димедролом, эфедрином, новокаином,
стрептомицином. При отсутствии ингалятора эти же препараты
следует вводить парентерально в обычных дозировках.
Наиболее тяжелым клиническим проявлением интоксикации
служит развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности
(коллапса, отека легких).
Острые дистрофические изменения миокарда также являются тя-
желыми осложнениями отравлений и выражены тем отчетливее, чем
длительнее и тяжелее протекает интоксикация. В комплексной терапии острой токсической дистрофии миокарда должны использоваться
лекарственные препараты, улучшающие обменные процессы (оксигенотерапия, витамины группы В, кокарбоксилаза, АТФ и т.д.).
Поражение почек (токсическая нефропатия) возникает при отрав-
лениях нефротоксическими ядами (антифризом, сулемой, дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом и др.), гемолитическими ядами (уксусная эссенцией, медным купоросом), а также при длительном
токсическом шоке на фоне других отравлений. Все мероприятия направлены на профилактику возможного развития острой почечной недостаточности. В раннем периоде острых отравлений нефротоксическими
ядами рекомендуется проведение гемодиализа, что позволяет выводить
эти вещества из организма и предупреждать развитие поражения почек.
Лечение острой почечной недостаточности проводят под постоянным
контролем электролитного состава крови, содержания мочевины и креатинина в крови и рентгенологического контроля задержки жидкости
в легких. В комплексе лечебных мероприятий рекомендуются проведение паранефральной новокаиновой блокады, внутривенное введение
199
Раздел 11. Острые отравления
глюкозо-новокаиновой смеси. Показаниями к проведению гемодиализа является значительная задержка жидкости в организме.
Поражение печени (острый токсический гепатоз) развивается при
острых отравлениях дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом,
некоторыми растительными ядами (мужским папоротником, грибами) и медикаментами (акрихин). Клинически проявляется увеличением и болезненностью печени, желтушностью склер и кожных покровов. При острой печеночной недостаточности обычно присоединяются нервно-мозговые расстройства: сильное беспокойство,
бред, сменяющийся сонливостью, апатией, коматозным состоянием.
Обнаруживаются явления геморрагического диатеза: носовые кровотечения, кровоизлияния в конъюнктиву и склеры, кровоизлияния
в кожу и слизистые оболочки. Повреждение почек и печени сочетается часто, практически закономерно, и такое сочетание получило
название синдрома острой почечно-печеночной недостаточности.
При неотложной терапии вводят липотропные вещества: 20 мл
20%-ного раствора холин-хлорида с 600 мл 5%-ного раствора глюкозы
внутривенно со скоростью не более 30 капель в минуту, применяют витаминотерапию: раствор витамина В6, цианкобаламина (витамин В12).
В тяжелых случаях печеночно-почечной недостаточности рекомендуются проведение операции гемодиализа или переливание крови.
В диагностике острых отравлений большое значение имеет экстренная лабораторная диагностика определения содержания токсических веществ в биологических средах организма (крови, моче,
ликворе). Широкое использование методов функциональной диагностики (ЭЭГ, ЭКГ, определения кислотно-щелочного состояния и пр.)
помогает раннему выявлению возможных осложнений со стороны
центральной нервной системы, органов дыхания и кровообращения.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]