Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Справочник. Неотложная помощь
.pdf
Острый холецистит
ле аппендицита. Непосредственной причиной является инфекция (кишечная палочка, стрепто- и стафилококки, протей и др.), которая проникает
из кишечника по желчным путям или с кровью. Чаще всего развивается
на фоне желчно-каменной болезни, при нарушении оттока желчи в результате обтурации пузырного протока камнем или слизью, перегиба
шейки желчного пузыря.
По характеру изменений в желчном пузыре различают следую-
щие формы острого холецистита.
1. Катаральную — самую легкую, быстро проходящую.
2. Флегмонозную — самую частую, с развитием осложнений,
приводящую к образованию эмпиемы или водянки желчного пузыря.
3. Деструктивную — сопровождающуюся очаговыми некрозами стенки желчного пузыря, приводящими к перфорации и развитию желчного перитонита.
Симптомы
Острый холецистит чаще начинается внезапно. Основной жалобой являются боли в правом подреберье и подложечной области.
Иногда боль может возникать под правой лопаткой или за грудиной.
Характерна иррадиация болей в правую надключичную область, правое надплечье, лопатку, сердце. Острая, кинжальная боль чаще свидетельствует о перфорации желчного пузыря. Постоянные симптомы: тошнота, рвота желчью, не приносящая облегчения, отсутствие
аппетита, изжога, отрыжка, запоры. Температура тела, как правило,
повышается до 39–40°С (наблюдается при деструктивных формах).
Могут быть большие колебания утренней и вечерней температуры,
ознобы. Пульс обычно учащен и соответствует температуре. Значительное его учащение бывает при осложнениях со стороны
брюшной полости. Отмечается желтушность склер и кожных покровов вследствие токсического гепатита, холангита или обтурации
желчных протоков камнем. Желтуха свидетельствует об осложнении холецистита и отягощает течение заболевания. Язык обложен,
суховат. Можно обнаружить отставание брюшной стенки при дыхании и выпячивание ее в правом подреберье за счет увеличения желчного пузыря. При пальпации определяют болезненность и мышечную защиту в правом подреберье. Моча темного цвета, содержит
желчные пигменты. Стул светловатый, глиноподобный.
91
Раздел 4. Острые заболевания органов пищеварения
Возможные осложнения
Перитонит (перфорация желчного пузыря, пропотевание жел-
чи), острый панкреатит, холецистопанкреатит.
Неотложная помощь
Госпитализация срочная.
Абсцесс печени
Причины, механизм развития
Абсцесс печени — ограниченное гнойное поражение паренхимы печени, возникающее в результате заноса инфекции гематогенным, лимфогенным путями или по желчным протокам. К образованию абсцессов могут привести и травмы, а также нагноение кист
и новообразований. Абсцессы печени обычно локализуются в правой доле, бывают единичными (больших размеров, иногда занимают всю долю) и множественными (небольших размеров, поражают
всю печень или правую долю). Развиваются как осложнения нагноительных процессов в брюшной полости (холецистита, аппендицита, парапроктита и др.) путем распространения инфекции через
систему воротной вены.
Симптомы
В начальных стадиях состояние больного определяется тяжестью основного заболевания и общей гнойной интоксикации.
К началу формирования гнойника состояние больного резко
ухудшается. Повышается температура тела до 39–40°С, отмечаются ознобы, обильное потоотделение. Нарастают слабость, тошнота, рвота, головные боли. При подостром течении или небольших гнойниках боли могут отсутствовать или быть
незначительными. В остальных случаях больные жалуются на
тяжесть и боли в правом подреберье, часто с иррадиацией в правое плечо и лопатку. При больших, а также множественных абсцессах отмечается увеличение печени, выпячивание и уменьшение подвижности реберной дуги, сглаживание межреберных
промежутков и болезненность по их ходу. При множественных
92
Холангит
абсцессах часто бывает желтуха. При локализации абсцесса на
верхней поверхности печени в процесс вовлекается диафрагма
и плевра. Появляются кашель, боли при дыхании. Тяжелейшие
осложнения абсцессов печени — сепсис и печеночно-почечная
недостаточность.
Неотложная помощь
Лечение должно быть комплексным. Раннее хирургическое лечение абсцессов дает лучшие результаты. Операция состоит во
вскрытии и дренировании полости гнойника. Таким образом, при
развитии симптоматики необходимо вызвать врача для правильного определения диагноза.
Холангит
Причины, механизм развития
Холангит — воспаление желчных протоков. Возникает вследствие
инфицирования желчных протоков при остром холецистите, обтурационной желтухе, а также при попадании в их просвет аскарид
и других паразитов. Развитию холангита способствуют застойные явления в желчном пузыре и протоках. Воспалительные изменения
поражают всю желчевыделительную систему. Холангит подразделяют на:
1) острый (катаральный, гнойный);
2) хронический рецидивирующий;
3) первичный склерозирующий.
Симптомы
Началу острого холангита соответствует внезапное резкое
повышение температуры до 40°, обычно вечером или ночью, сопровождающееся ознобом и профузным потоотделением. В последующие дни температура приобретает ремиттирующнй характер, ознобы повторяются. Состояние больных ухудшается.
При гнойном холангите — картина тяжелого септического заболевания: нарастают интоксикация, истощение, появляются боли
в правом подреберье, чувство тяжести и распирания в области пе-
93
Раздел 4. Острые заболевания органов пищеварения
чени. Боли иррадиируют в правую лопатку и руку. Постоянным
признаком острого гнойного холангита является желтуха. При отсутствии полной обтурации желчных протоков стул может быть
окрашен. Моча темного цвета за счет желчных пигментов. При
пальпации живота определяют увеличенную и болезненную печень. При хроническом рецидивирующем холангите приступы
обострения чередуются с периодами ремиссии. Хронический холангит развивается при частичной обтурации желчных протоков.
Длительно текущий хронический холангит приводит к циррозу
печени.
Неотложная помощь
Больные для обследования и лечения направляются в срочном
порядке в стационар, т.к. лечение данной патологии должно быть
комплексным: проводят интенсивную антибактериальную, дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию. При обтурационных поражениях желчных протоков — оперативное вмешательство.
Острый панкреатит
Причины, механизм развития
Острый панкреатит — остро возникший воспалительно-дегенеративный процесс поджелудочной железы вплоть до некроза паренхимы и жировой клетчатки, сопровождающийся обширными
кровоизлияниями в поджелудочную железу и забрюшинную клетчатку. Основные причины острого панкреатита: заболевания желчевыводящих путей, употребление алкоголя, заболевания желудка
и двенадцатиперстной кишки, паразитарные заболевания (аскаридоз), алиментарные факторы, отравления, травмы и расстройства
кровообращения на почве тромбоэмболических изменений.
Различают:
1) острый отек, или острый интерстициальный панкреатит;
2) острый геморрагический панкреатит;
3) острый панкреонекроз;
4) гнойный панкреатит;
5) хронический рецидивирующий и безрецидивный.
94
Острый панкреатит
Симптомы
Обычно панкреатит начинается внезапно с резкой, интенсивной
боли, которая может достигать такой степени, что у больных развиваются признаки болевого шока. Боли опоясывающие, чаще локализуются в эпигастрии, иррадиируют в поясницу, левый реберно-позвоночный угол, левую лопатку, руку и шею слева. У части больных
боль иррадиирует в область сердца, сопровождается акроцианозом,
снижением артериального давления и может симулировать инфаркт
миокарда. Боль при остром панкреатите, в отличие от острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, почти не усиливается при кашле, натуживании, глубоком вдохе. Одновременно
с болями появляется повторная и мучительная рвота. У ряда больных она становится неукротимой и бывает после приема даже глотка
воды. Рвота не приносит облегчения. Больные стонут, мечутся от
болей, неспокойны. У отдельных больных возникают явления интоксикационного психоза — дезориентированность во времени, двигательное и речевое возбуждение, зрительные и слуховые галлюцинации, суетливость. Эти симптомы, как правило, выявляются
у больных, страдающих алкоголизмом. В тяжелых случаях — развитие шока и коллапса. Наблюдается желтушность кожных покровов.
При деструктивных формах панкреатита отмечаются: цианоз кожи
живота, резкий цианоз пупка и кожи вокруг него, фиолетово-мраморные пятна на коже туловища. Пульс, как правило, учащен и соответствует температуре. Температура тела до 38–39°С. Язык сухой,
обложен. По мере развития деструкции железы нарастает вздутие
живота. Для тяжелых панкреонекрозов характерно выраженное напряжение мышц. Стул задержан. Газы не отходят.
При легких отечных формах мочевыделение не нарушено, а при
деструктивных формах — вплоть до полного отсутствия мочи.
Неотложная помощь
При остром панкреатите направлена на первоочередную борьбу с болью, поэтому следует вводить спазмолитические препараты
(папаверин, атропин, но-шпу и др.), обезболивать ненаркотическими и наркотическими анальгетиками (промедолом, баралгином,
дроперидолом). Морфин категорически противопоказан, т.к. вызывает спазм сфинктера Одди.
95
Раздел 4. Острые заболевания органов пищеварения
Необходимо как можно быстрее госпитализировать больного
в хирургический стационар, где основными принципами лечения
являются:
1) борьба с болью;
2) создание функционального покоя поджелудочной железе;
3) антиферментная терапия (трасилол, контрикал, аминокапроновая
кислота);
4) восстановление водно-электролитного баланса;
5) противошоковая терапия;
6) дезинтоксикационная терапия;
7) антигистаминная (пипольфен, димедрол, супрастин) терапия;
8) противовоспалительная терапия;
9) коррекция сердечно-сосудистых нарушений. Устранение боли
достигается новокаиновыми блокадами, анальгетиками, внутривенным
введением новокаина, спазмолитиками. Эти мероприятия снимают
спазм гладкой мускулатуры, предупреждая и ликвидируя явления
внутрипротоковой гипертензии. С этой же целью необходимо
подавлять рвоту с помощью церукала, реглана и др.
Функциональный покой поджелудочной железе обеспечивают голодом в течение 3–7 дней, аспирацией желудочного содержимого,
промыванием желудка холодными щелочными растворами, антацидными препаратами. Для подавления секреторно-ферментативной активности поджелудочной железы назначают атропин или метацин.
Целесообразно применение холода и внутрижелудочной гипотермии.
Не следует в ходе лечения назначать прозерин, пилокарпин, стимулирующие секрецию поджелудочной железы. Восстановление водно-электролитного баланса, противошоковая и дезинтоксикационная
терапия обеспечиваются внутривенным вливанием жидкостей и растворов.
Показания к неотложному оперативному вмешательству
при остром панкреатите.
1. Явления перитонита.
2. Подозрение на острое хирургическое заболевание других
органов брюшной полости.
3. Сопутствующие деструктивные поражения желчного пузыря
и признаки нарастающей желтухи.
96
Острый холециститопанкреатит
Показания к срочным операциям.
1. Неэффективность консервативного лечения в течение 48–72 ч
(продолжающиеся боли, температура тела выше 38°С, прогрессирующая динамическая кишечная непроходимость, нарастающий лейкоцитоз со сдвигом влево и т.д.).
2. Признаки абсцесса в области поджелудочной железы или сальниковой сумки.
3. Аррозионное кровотечение.
Острый холециститопанкреатит
Причины, механизм развития
Острый холецистопанкреатит — сочетание двух взаимоотягощающих процессов: холецистита и острого панкреатита. В большинстве случаев является осложнением желчно-каменной болезни. В развитии заболевания основное значение имеет нарушение
оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.
Симптомы
На первый план выступают симптомы поражения желчного пузыря и желчных протоков (см. Холецистит острый). Панкреатитом
объясняются большая распространенность болей, иррадиация их
в грудную клетку, поясницу, опоясывающие боли, мучительная,
необычная для холецистита по упорству рвота, ранняя желтуха.
Очень часто клинические проявления панкреатита доминируют
и определяют тяжесть состояния.
Неотложная помощь
Больные острым холецистопанкреатитом госпитализируются в хирургический стационар. Срочное оперативное лечение показано при:
1) выраженном перитоните;
2) клинике деструктивного холецистита или панкреатита;
3) безуспешности консервативной терапии или нарастании
воспалительного процесса. В остальных случаях проводят
интенсивную консервативную терапию, как и при остром
панкреатите (см. Панкреатит острый).
97
Раздел 4. Острые заболевания органов пищеварения
Ущемленные грыжи
Причины, механизм развития
Ущемление грыжи — это состояние, при котором наступает
внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. По механизму возникновения различают 3 вида ущемления:
эластическое, каловое и их сочетание.
Механизм эластического ущемления состоит в том, что при
внезапном повышении внутрибрюшного давления вследствие
резкого напряжения брюшного пресса через узкие грыжевые
ворота проскальзывает больше, чем обычно, брюшных органов;
оказавшиеся в грыжевом мешке органы после исчезновения напряжения брюшного пресса самостоятельно вправиться обратно в брюшную полость не могут. В грыжевых воротах возникает
сдавление (странгуляция) органов, что приводит к их ишемии
и резкому болевому синдрому, а болевой синдром вызывает стойкий мышечный спазм вокруг грыжевых ворот и этим усиливает
странгуляцию.
При каловом ущемлении грыжевое содержимое сдавливается
вследствие резкого переполнения приводящей части кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Переполненная приводящая
петля кишки в грыжевых воротах сдавливает отводящую ее часть
вместе с брыжейкой. Развивается странгуляция, идентичная эластическому ущемлению. Возникает каловое ущемление при широких
грыжевых воротах, ведущую роль играет ослабление перистальтики, что более характерно для пожилого и старческого возраста.
Чаще всего ущемляется тонкая кишка, затем идут толстая кишка и большой сальник. Редко ущемляются мочевой пузырь, слепая
кишка, матка или придатки и т.д.
Ущемление кишки наряду с выраженными местными изменениями в кишке, сопровождаются явлениями кишечной непроходи-
мости с выраженной интоксикацией организма.
Помимо тяжелой интоксикации организма, при непроходимости отмечается ранняя многократная рвота, которая быстро приводит к обезвоживанию организма, потере электролитов и белка.
Сдавление брыжейки вызывает сильную болевую реакцию, а в ряде
случаев и шоковое состояние. Некроз ущемленной кишки опасен
98
Неспецифический язвенный колит
тем, что вызывает флегмону грыжевого мешка, а в последующем
и развитие гнойного перитонита с очень высокой летальностью.
Симптомы
Наиболее характерные признаки ущемления грыжи: боль, напряжение грыжевого выпячивания, невозможность вправления ранее вправимой грыжи и отсутствие передачи кашлевого толчка.
Боль появляется при сильном физическом напряжении и соответствует моменту ущемления грыжи. Она настолько интенсивна, что
больной не может удержаться от стонов и крика, ведет себя беспокойно, кожные покровы бледны, отмечается выраженная тахикардия с падением артериального давления. Боли иррадиируют
по ходу грыжевого выпячивания, часто в пупок и эпигастральную область, носят постоянный характер. Интенсивность их уменьшается или они совсем затихают только с наступлением некроза
ущемленного органа.
Неотложная помощь
Лечение ущемленной грыжи только оперативное. Операцию необходимо делать немедленно, независимо от сроков возникновения ущемления. Вправление ущемленной грыжи недопустимо.
Неспецифический язвенный колит
Причины, механизм развития
Неспецифический язвенный колит — это заболевание, характеризующееся упорным, длительным, прогрессирующим течением с развитием осложнений. К местным осложнениям болезни относятся кровотечения, перфорации, перитонит, опухолевый
рост. Общие осложнения заболевания включают анемию, сепсис, артриты и др.
Симптомы
В клинической картине заболевания доминирует триада основных симптомов: понос, выделение крови с каловыми массами, боли
в животе. Характерен изнуряющий понос с частотой дефекации до
99
Раздел 4. Острые заболевания органов пищеварения
20–30 раз в сутки, выделением крови и гноя. Быстро развивается
и прогрессирует интоксикация, учащаются тошнота, рвота, заметно похудание, помрачается сознание. Пульс учащен, артериальное
давление снижено, отмечается синюшность кожных покровов. Живот может быть вздут и болезнен по ходу ободочной кишки. Иногда
наступает полное недержание кала.
Неотложная помощь
Больные нуждаются в интенсивной терапии в гастроэнтероло-
гическом отделении.
Острый гнойный парапроктит
Причины, механизм развития
Острый гнойный парапроктит — воспаление параректальной
и параанальной жировой ткани.
Симптомы
Характерно внезапное и быстрое начало. Чувство тяжести, тупой боли в глубине ягодицы или промежности, усиление болей
в момент дефекации. Боли иррадиируют в область мочевого пузыря; мочеиспускание учащается. Местно имеет место легкая отечность соответствующей ягодицы. При надавливании ощущаются
глубокие боли на кожных покровах — легкая гиперемия. При всех
формах гнойного парапроктита отмечаются повышение температуры тела, нарастающая слабость, ознобы, снижение аппетита
и плохой сон.
Неотложная помощь
Лечение острого гнойного парапроктита хирургическое, неотложное.
Общее лечение включает обезболивание, борьбу с токсикозом
и септическим шоком, анемией, гиповолемией, нарушением дыхания. Антибиотики: пенициллин, гентамицин, тиенам и др. Благоприятный эффект оказывает помещение больного в барокамеру
с повышенным давлением кислорода.
100
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]