Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Справочник. Неотложная помощь
.pdf
Синдром длительного раздавливания
и сердечных препаратов. Относительным противопоказанием
для введения анальгетиков наркотического ряда являются
черепно-мозговая травма, угнетение дыхания, подозрение на
повреждение органов брюшной полости;
6) устранении расстройств дыхания (восстановлении проходимости
верхних дыхательных путей, ингаляции кислорода, вспомогательной
или искусственной вентиляции);
7) проведении непрямого массажа сердца (в случае развития
терминального проведении состояния).
В дальнейшем показаны экстренная и бережная транспортировка
в стационар в положении лежа, где проводится окончательная остановка кровотечения, устранение гемодинамических расстройств, трансфузионная терапия, направленная на восстановление объема циркулирующей крови; продолжается борьба с болевым синдромом
(новокаиновые блокады, лечебный наркоз закисью азота), витаминотерапия, антибактериальная терапия; оперативное вмешательство —
по показаниям.
Синдром длительного раздавливания
Причины, механизм развития
Синдром длительного раздавливания (травматический токси-
коз, краш-синдром) представляет собой обширные закрытые по-
вреждения мягких тканей вследствие длительного раздавливания
конечностей или туловища обломками разрушенных зданий, глыбами грунта, горными породами, другими предметами, например
при автомобильных авариях, а также массой собственного тела при
вынужденном положении в течение длительного времени. Основными явлениями следует считать шокоподобные гемодинамические реакции, нарушение функции почек и характерные изменения
на месте травмы. Тяжесть клинического течения синдрома раздавливания зависит от обширности повреждений мягких тканей, длительности раздавливания и силы, его вызвавшей.
Продолжительность сдавливания тканей обычно лежит в про-
межутке от 5–10 мин до нескольких часов. В зависимости от объе-
171
Раздел 9. Травмы и заболевания опорно-двигательного аппарата
ма повреждений и сроков сдавления различают следующие формы
синдрома длительного сдавления тканей.
1. Крайне тяжелая форма развивается при раздавливании обеих
нижних конечностей в течение 8 ч и более и может закончиться
смертью в первые 2 суток.
2. Тяжелая форма — при раздавливании одной или двух конечностей в течение 6–7 ч.
3. Средняя тяжесть — обширность раздавливания распространяется на одну конечность. Величина раздавливающей силы умеренная (десятки килограмм), длительность — до 6 ч. Развивается
без тяжелого посткомпрессионного шока и при умеренном нарушении функции почек.
4. Легкая форма — аздавливание в пределах отдельных сегментов конечности со слабо выраженными нарушениями функции почек и сердечно-сосудистой системы.
Симптомы
Симптоматика синдрома длительного сдавления складывается из
трех периодов: раннего (посткомпрессионный шок), промежуточного
(токсемия) и позднего (осложнения). Основная клиническая картина
болезни разыгрывается после того, как пострадавший извлечен из
развалин и устранено действие давящей массы, хотя ряд жалоб и явлений вплоть до потери сознания может отмечаться и во время раздавливания, еще до освобождения сдавленной части.
В раннем периоде больные жалуются на резкую боль, общую
слабость, тошноту, рвоту, головокружение. Эти жалобы характерны как для раннего, так и для промежуточного периодов. Клинически выражены отек, багрово-синюшная окраска и ограничение
движений в поврежденной части тела. Объективные признаки болезни появляются не сразу после освобождения из-под развалин,
а спустя несколько часов. Поэтому именно в данный период существует опасность недооценки тяжести повреждения, что может привести к смертельному исходу вследствие несвоевременного распознавания болезни и неправильного лечения. Наиболее ранними
признаками синдрома длительного сдавления являются изменения
в поврежденной части тела, которая после устранения компрессии
начинает отекать и увеличиваться в объеме. Через 4–6 ч отек уже
172
Синдром длительного раздавливания
выражен, а через 12–24 ч достигает максимальных размеров. Кожа
на сдавленных участках багрово-синюшная, холодная на ощупь, на
ней появляются пузыри, наполненные серозной или кровянистой
жидкостью, Пульсация сосудов дистальных отделов конечностей
слабо определяется, а иногда исчезает полностью.
Одновременно с нарастанием местных изменений в поврежденной части тела происходит ухудшение общего состояния пострадавшего: появляются вялость, заторможенность, рвота. Больной бледен,
покрыт холодным потом, тахикардия (до 100–120 ударов в минуту).
Артериальное давление снижается, иногда до 80/60 мм рт. ст. Гемодинамические расстройства, характерные для раннего периода, быстро
нарастают. При этом чем тяжелее и длительнее повреждение, тем более выражены проявления нарушений в виде посткомпрессионного
шока. Если пострадавшему не оказать своевременную и полноценную
помощь, смерть может наступить в первые 3 дня болезни. При средней и легкой тяжести гемодинамические расстройства, гиперкалиемия,
почечно-печеночная недостаточность выражены умеренно.
Независимо от тяжести, если к этому времени пострадавший не
умер, через 3 суток после травмы начинается промежуточный пе-
риод, который длится до 8–12-го дня.
В первые дни промежуточного периода (3–5-й день после травмы)
общее состояние пострадавшего улучшается, артериальное давление
нормализуется или даже несколько повышается, уменьшаются также
боль и отек в поврежденной конечности. Однако это улучшение общего
состояния больного лишь кажущееся, ибо у подавляющего числа пострадавших с синдромом длительного раздавливания в промежуточный
период развивается острая почечная недостаточность. Моча кровавокрасного цвета (миоглобинурия). Суточный объем мочи резко понижается, даже при достаточном введении в организм жидкости может развиться анурия (полное отсутствие мочи). На 6–8-ой день усиливается
тошнота, появляется рвота, резко ухудшается общее состояние больного. Если больной не погибает в острый или промежуточный период от
расстройства гемодинамики или острой почечной недостаточности, то
течение синдрома длительного раздавливания переходит в поздний пе-
риод, для которого характерны местное нарушение в виде контрактур,
нарушений функции конечности, инфекционных осложнений (флегмоны, сепсис), вторичная анемия, травматическое поражение нервов.
173
Раздел 9. Травмы и заболевания опорнодвигательного аппарата
Неотложная помощь
Пострадавшие нуждаются в неотложной реанимационной терапии. После освобождения от сдавления тут же начинают оказывать
лечебную помощь: очищают дыхательные пути, если есть раны и кровотечение, накладывают повязку. Если пострадавший находился под
обвалом более 5 ч, то на поврежденную конечность следует наложить стандартный жгут (предотвращает всасывание токсинов в кровь
и распространение их по организму). Обязательно освобожденную
конечность туго бинтуют снизу вверх с помощью эластического или
марлевого бинта. Накладывают на конечность транспортную иммобилизирующую шину и охлаждают конечность. Если внутренние
органы не повреждены, пострадавшему дают обильное щелочное
питье (2–3%-ный раствор питьевой соды), немного алкоголя (до
50 мл). Эвакуация на носилках. Для обезболивания желательно ввести подкожно 1–2 мл раствора промедола.
Врачебная помощь оказывается или на месте происшествия,
или в ближайшем лечебном учреждении, где проводится интенсивная терапия, направленная на борьбу с шоком и на дезинтоксикацию организма (введение болеутоляющих средств, футлярная новокаиновая блокада проксимально места повреждения,
трансфузионная терапия: вводят внутривенно до 1000 мл раствора полиглюкина, реополиглюкина, 1000 мл 10%-ного раствора глюкозы с инсулином ,10–20 мл 10%-ного раствора кальция хлорида,
тиамин и аскорбиновую кислоту, а также 4%-ный раствор гидрокарбоната натрия, преднизолон).
По показаниям вводят сердечные и тонизирующие средства,
производят двустороннюю паранефральную блокаду, предпринимают охлаждение поврежденной конечности. При нарастании отека конечности производят лампасные разрезы. При сдавлении более 15 ч показана ранняя ампутация конечности.
РАЗДЕЛ 10. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ НАРУЖНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
Основными причинами кровотечений являются: механические
повреждения (ранения, тупые травмы любых областей, ранения магистральных, периферических, капиллярных сосудов конечностей,
полостей, сосудов паренхиматозных полых органов, сердца, аорты, других крупных сосудистых ветвей); термические повреждения (ожоги, отморожения); отравления (фосфором, бензолом и др.);
заболевания желудочно-кишечного тракта (язвы желудка, кишечника, геморрой, опухоли и др.), органов дыхания (воспалительные,
гнойно-септические процессы, туберкулез, опухоли), половых органов (внематочная беременность, опухоли и др.), системы крови
(в т.ч. нарушения свертывающей, антисвертывающей системы, некоторые генетические болезни), авитаминозы, гиповитаминозы.
Различают кровотечения наружные, внутренние, смешанные.
Кровопотеря в пределах до 500 мл на состоянии организма практически не сказывается; при внутреннем кровотечении распознается преимущественно по косвенным признакам. Общими признаками массивного наружного или внутреннего кровотечения являются
симптомы анемизации и в связи с этим недостаточности кровообращения, дыхания, развития тяжелой гипоксии тканей (вплоть до
гибели головного мозга).
Гиповолемический шок
Причины, механизм развития
Массивная кровопотеря возникает при тяжелых травмах, особенно множественных, сочетанных, ранениях крупных сосудов,
аорты, профузных кровотечениях из варикозно расширенных вен
пищевода и пр. В развитии шока важное значение имеют величина
и время кровопотери: при массивном, достаточно быстром снижении объема циркулирующей крови артериальное давление падает,
мозговой и коронарный кровоток резко снижается, развивается терминальное состояние.
175
Раздел 10. Наружные кровотечения
Компенсированный шок. Потеря 15% объема циркулирующей
крови. Состояние неустойчивое возможно ухудшение при перемене положения тела. Кожа бледная восстановление цвета ногтевого
ложа после надавливания замедленное. Пульс до 100 ударов в минуту. Артериальное давление 110/105 мм рт. ст.
Декомпенсированный шок. В среднем потеря более 20% объема
циркулирующей крови. Степень тяжести зависит от объема и времени кровопотери времени и вида восполнения. Тяжелый шок развивается при кровопотере до 30%, происходящей в течение до 15 мин,
особенно если восполнение объема циркулирующей крови было задержано на 1 ч и более.
При первично-декомпенсированном шоке развивается острая гипотензия (резкое снижение артериального давления). Вторично-де-
компенсированный шок может быть: легким (пульс до 100 ударов
в минуту, артериальное давление 100 мм рт. ст.); средней тяжести
(пульс 120 ударов в минуту, артериальное давление 90/80 мм рт.
ст.) и тяжелым (пульс 140–160 ударов в минуту, артериальное давление 70 мм рт. ст.). Общая заторможенность сменяется возбуждением (гипоксия головного мозга).
Симптомы
I степень — кровопотеря до 1000 мл. Сознание сохранено. Прогрессирующая слабость, вялость, апатия. Жажда. Холодные конечности. Пульс до 100 ударов в минуту. Артериальное давление снижено на 10–20 мм рт. ст.
II степень — кровопотеря до 1500 мл. Возможна потеря сознания, ориентировки. Беспокойство, возбуждение. Озноб. Кожа бледная, покрыта холодным потом. Конечности холодные. Акроцианоз.
Пульс 120–150 ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление 80/70 мм рт. ст. Дыхание учащенное, поверхностное.
Диурез снижен до 30 мл/ч.
III степень — кровопотеря 2000 мл и более. Сознание отсутствует. Кожа резко цианотична, покрыта липким потом. Конечности холодные. Пульс 150 ударов в минуту; на лучевой артерии часто не определяется, на сонных артериях резко ослаблен. Артериальное давление 60 мм рт. ст. (может не определяться). Дыхание
учащенное, поверхностное. Олигурия.
176
Острая постгеморрагическая анемия
Неотложная помощь
1. На месте происшествия: наложение жгута (закрутки), давящей повязки. Иммобилизация (при переломах конечностей, позвоночника). Обезболивание.
2. Постельный режим, покой. Тепло. Грелки к ногам, обильное
питье (горячий чай и пр.) при отсутствии подозрений на повреждение органов брюшной полости.
3. При развитии явлений острой сердечной недостаточности, а также с целью предупреждения их развития применяют сердечно-сосудистые препараты: коргликон, кордиамин, сульфокамфокаин.
4. Ингаляция кислородно-воздушной смеси для снижения гипоксии тканей мозга и сердца.
5. Искусственная вентиляция легких по показаниям.
6. Срочная госпитализация в ближайшее лечебное учреждение,
где есть возможность начать длительную инфузию кровезамещающих жидкостей для восполнения кровопотери, а также проведение
мероприятий для окончательной остановки кровотечения, включая
оперативные методы.
Острая постгеморрагическая анемия
Причины, механизм развития
Острая постгеморрагическая анемия — малокровие вследствие
острой кровопотери в течение короткого срока. Минимальная кровопотеря, представляющая опасность для здоровья взрослого человека —
500 мл. Причины: травмы, кровотечения из внутренних органов, обусловленные заболеваниями, хирургические вмешательства и т.п.
Симптомы
Сосудистые нарушения — сердцебиение, одышка, падение артериального давления, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Существенный признак кровотечения — внезапная сухость
во рту. Остальная симптоматика зависит от причины кровотечения. Диагностике этого состояния помогает лабораторное исследование, при котором определяется снижение уровня гемоглобина
и гематокрита.
177
Раздел 10. Наружные кровотечения
Неотложная помощь
Лечение анемии направлено на восстановление объема циркулирующей крови путем переливания плазмозамещающих растворов. Для возмещения потери эритроцитов используется переливание эритроцитарной массы.
Виды кровотечений
Различают кровотечения артериальные, венозные, смешанные
(артериовенозные) и капиллярные.
Артериальное кровотечение
Артериальное кровотечение характеризуется интенсивной
кровопотерей и представляет наибольшую опасность для пострадавшего. Источником его чаще всего бывают бедренная артерия,
несколько реже плечевая и подколенная артерии, затем артерии
голени и предплечья и реже подмышечная, подключичная и сонная артерии.
Ввиду того что в артериях кровь движется с большой скоростью (около 30 см в секунду), при ранениях артерий кровь вытекает
из раны сильной пульсирующей струей под большим давлением,
кровь ярко-красного (алого) цвета. При повреждении артерии смерть
от кровопотери может наступить в течение 3–5 мин с момента ранения.
Количество крови у человека составляет 1/13–1/15 веса тела. Следовательно, у человека, который весит 70–80 кг, имеются 5–5,5 л
крови. Потеря половины крови может привести к смерти.
Венозное кровотечение
Венозное кровотечение возникает при повреждении вен. Кровь
темно-вишневого цвета, вытекает медленно, равномерно и непрерывной струей. Это происходит в результате того, что скорость движения
крови в венах в три раза медленнее, чем в артериях. Условия для оказания помощи при венозных кровотечениях более благоприятны, чем
при артериальных, т.к. смертельная кровопотеря при повреждении вен
обычно наступает через 10–15 мин после ранения. Однако необходи-
178
Виды кровотечений
мо учитывать, что при ранении, например, вен шеи и грудной клетки
в их просвет в момент вдоха может поступить воздух. Пузырьки воздуха, попадая с током крови в сердце, способны вызвать воздушную
эмболию. Эмболия коронарных сосудов приводит к параличу сердца
и смерти; эмболия мозговых сосудов вызывает тяжелые мозговые нарушения, часто заканчивающиеся гибелью больного.
Капиллярное кровотечение
Капиллярное кровотечение наблюдается при поверхностных ранах, неглубоких порезах кожи, ссадинах. Кровь из раны вытекает
медленно по каплям и при нормальной свертываемости кровотечение прекращается самостоятельно.
Смешанные (артериовенозные) кровотечения
Смешанные (артериовенозные) кровотечения составляют более
половины всех ранений сосудов и возникают при одновременном ранении артерий и вен. Чаще всего это происходит при повреждении
паренхиматозных органов (печени, селезенки, почке), имеющих развитую сеть артериальных и венозных сосудов. В разные моменты от
начала кровотечения они могут носить признаки, присущие то артериальному, то венозному кровотечению. В сомнительных случаях все
кровотечения нужно расценивать как артериальные, т.к. они наиболее
опасны и требуют самых энергичных мер для их быстрой остановки.
Внутренние кровотечения
Происходят в брюшную, плевральную полости, перикард; в полости черепа, суставов; в полостные, паренхиматозные органы;
в мышечные ткани, фасциальные пространства; в подкожную клетчатку. Диагноз устанавливается по признакам нарушений гемодинамики и быстро присоединяющейся нарастающей анемии, острой
дыхательной недостаточности, явлений гипоксии. Эти кровотечения описаны в предыдущих разделах.
Симптомы
Симптомы острой кровопотери, которые могут возникнуть до прибытия бригады «скорой помощи», следующие: головокружение, одышка, прогрессирующая слабость, вялость, быстрая утомляемость, сонли-
179
Раздел 10. Наружные кровотечения
вость, шум в ушах, жажда, потемнение в глазах. Больные беспокойны.
Черты лица заостряются, слизистые оболочки бледнеют. Нередки потеря сознания, обмороки. Дыхание учащенное, поверхностное. Пульс частый, слабого наполнения, в тяжелых случаях нитевидный. Могут возникнуть единичные подергивания отдельных групп мышц.
Неотложная помощь
Задача первой медицинской помощи — временно остановить наружное кровотечение на период, необходимый для доставки пострадавшего в лечебное учреждение. От того, насколько быстро и правильно будет произведена временная остановка кровотечения,
зависит спасение жизни раненого.
Артериальное кровотечение.
1. Временно остановить кровотечение путем пальцевого при-
жатия артерии выше места ранения.
2. При ранениях локтевой, подключичной, подмышечной, подколенной артерий можно применить методы фиксации конечности
для сдавления сосудов.
3. Закрыть рану, сдавить ткани. Наложить стерильный бинт (индивидуальный перевязочный пакет), в примитивных условиях —
чистую ткань. Наложить давящую повязку.
4. При сильном кровотечении наложить жгут.
Венозное кровотечение. Наложить давящую повязку на область
ранения. При ранениях шеи необходима тщательная герметизация
повязки; максимальное внимание больному (возможна эмболия).
Капиллярное кровотечение. Обработка раны; наложение давящей повязки. При ранениях артериовенозных шунтов может потребоваться наложение жгута.
Способы остановки кровотечения
При остановке кровотечения необходимо действовать быстро, уверенно и хладнокровно. Это возможно только при хорошем знании
способов его остановки.
180
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]