Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Справочник. Неотложная помощь
.pdf
Ранения глотки
Неотложная помощь
Удаление инородного тела глотки иногда происходит самопроизвольно после проталкивания его грубой пищей в пищевод. В других случаях необходимо обратиться за помощью к врачу. После предварительной анестезии корня языка и слизистой оболочки задней
стенки глотки 10%-ным раствором лидокаина инородное тело захватывают пинцетом и удаляют. После удаления инородного тела назначают полоскание глотки раствором фурацилина (1 : 5000) или
слабым раствором перманганата калия. В течение 5–7 дней не разрешается принимать грубую раздражающую пищу.
Ранения глотки
Этиология и патогенез
Ранения глотки делят на наружные и внутренние. Наружные ранения глотки делятся на резаные, колотые, ушибленные и огнестрельные.
Все ранения глотки являются комбинированными, т.к. ранящий предмет, прежде чем достигнуть глотки, травмирует ткани лица или шеи.
Обычно эти ранения бывают открытыми. Внутренние ранения глотки
чаще бывают изолированными и возникают при повреждении органа
через естественные пути, например, осколком кости или инородным
телом. Ранения только глотки чаще не представляют большой опасности, поскольку повреждается лишь поверхностный слой внутренней стенки органа без поражения окружающих тканей; к таким ранениям относятся ссадины слизистой оболочки, поверхностные ранения и уколы.
При ранениях глотки, как правило, повреждается окружающая ее
рыхлая клетчатка, которая малоустойчива к инфекции, поэтому в ней
быстро развиваются гнойные и некротические процессы. По ходу раневого канала в глубоких отделах шеи уже в первые часы после ранения, бурно развивается воспалительный процесс. Возникающий
таким образом шейный медиастинит может быстро распространиться
по фасциальным футлярам в средостение.
Клиническая картина
Клиническая симптоматика при ранении зависит от локализации повреждения в самой глотке и тканях шеи. В первый момент
после травмы наиболее тяжелыми являются такие симптомы, как
241
Раздел 14. Острые заболевания и повреждения лор-органов
кровотечение, контузия и нарушение дыхания. Кровотечение
из мелких сосудов, как правило, не относится к опасным, однако
ранения ветвей и тем более самих сонных артерий всегда угрожают очень быстрым обескровливанием и смертью раненого. Кровь
может затекать через рану в глотку и гортань и вызывать нарушения дыхания, что сопровождается кашлем и одышкой.
При ранении глотки могут быть повреждены глоточное нервное
сплетение и верхний отдел блуждающего нерва, что проявляется
отклонением языка при его высовывании в сторону ранения, появлением охриплости, западением глаз, сужением глазной щели и зрачка на стороне поражения.
Неотложная помощь
Неотложными мерами при ранении являются остановка кровотечения, восстановление дыхания и противошоковые мероприятия.
При остановке сильного кровотечения пальцами прижимают общую
сонную артерию ниже места кровотечения к переднему бугорку VI
шейного позвонка, производят заднюю тампонаду носа. Иногда приходится перевязывать наружную сонную артерию. Эти мероприятия
можно провести непосредственно на месте происшествия. С целью
нормализации дыхания, предотвращения попадания крови в дыхательные пути и более полного отсасывания крови и слизи из трахеи
и бронхов производят трахеостомию. В дальнейшем помощь оказывается в условиях стационара. Проводится окончательная остановка
кровотечения с переливанием кровезамещающих жидкостей, а при
необходимости — и крови, назначается антибактериальная терапия.
Показана симптоматическая терапия.
Заглоточный абсцесс
Этиология и патогенез
Заглоточный абсцесс образуется в результате острого воспаления
и нагноения лимфатических узлов заглоточного пространства. Происходит это за счет распространения инфекции при кори, скарлатине,
гриппе, воспалении полости носа и среднего уха, при ранении слизистой глотки инородным телом.
242
Закрытые травмы гортани
Клиническая картина
Заболевание начинается с повышения температуры тела. Затем
появляется затруднение глотания. К этому моменту возникает также
нарушение дыхания, голос становится гнусавым и невнятным (приобретает носовой оттенок). Из-за резкой болезненности при глотании больной отказывается от приема пищи. Определяется шарообразное выпячивание, расположенное большей своей частью в стороне
от средней линии глотки. Развивается одышка, сопровождающаяся
влажными хрипами и клокотанием в горле, особенно во время сна.
Затруднение дыхания усиливается в вертикальном положении тела
в связи с тем, что гной стекает книзу и уменьшает просвет входа
в гортань. Для заглоточных абсцессов характерно вынужденное положение головы. Голова запрокинута несколько кзади и наклонена
в больную сторону. Если не начать своевременного лечения, гной
может распространиться за грудину и вызвать развитие очень тяжелого процесса (гнойный медиастинит).
Неотложная помощь
Неотложная помощь заключается в экстренном оперативном
вмешательстве — вскрытии абсцесса. В стационаре проводится
антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия, общеукрепляющая и симптоматическая терапия.
Закрытые травмы гортани
Этиология
К закрытым травмам гортани относятся ушибы, сдавления, переломы хрящей гортани, подъязычной кости, отрыв гортани от трахеи. Подобные повреждения относятся к бытовым травмам, однако наблюдаются и на производстве.
Клиническая картина
Закрытые повреждения гортани в момент нанесения травмы характеризуются шоком, резкой болью в области шеи при проглатывании слюны. В более тяжелых случаях появляются кровохарканье
243
Раздел 14. Острые заболевания и повреждения лор-органов
и эмфизема в области шеи, быстро распространяющаяся на лицо, живот, спину, средостение и т.д. В связи с подобными явлениями наступает затруднение дыхания вплоть до стеноза. При наружном осмотре шеи видны следы травмы в виде ссадин и кровоизлияний. При
эмфиземе контуры шеи сглаживаются. Пальпаторно можно определить перелом хрящей гортани, который характеризуется крепитацией отломков.
Неотложная помощь
Больного с травмой гортани следует немедленно госпитализировать. В случаях затрудненного дыхания следует произвести трахеостомию. С целью ликвидации шока необходимо немедленно
начать противошоковую терапию. В первые 5–6 дней режим должен быть строгим постельным. Назначаются антибиотики широкого спектра действия, витамины группы В, внутривенные вливания глюкозы.
Острый средний отит
(острое воспаление среднего уха)
Этиология
Острый средний отит встречается довольно часто; в одних случаях течение его сравнительно легкое, в других — тяжелое и затяжное с переходом в хроническую форму. Острый отит протекает
поэтапно: вначале проявляется воспаление слизистой оболочки, затем возникают гноетечение, перфорация барабанной перепонки,
и выздоровление, но во многих случаях может закончиться выздоровлением в любой стадии заболевания. Он может протекать относительно легко, без заметной общей реакции организма или же может принять тяжелое течение с резкими реактивными явлениями
со стороны всего организма. Причиной развития острого среднего
отита является инфекция проникшая в барабанную полость в результате резкого ослабления и переохлаждения организма. Часто
это заболевание развивается вторично как осложнение при инфекционных поражениях верхних дыхательных путей и после гриппа,
244
Острый средний отит (острое воспаление среднего уха)
а у детей — после перенесенных скарлатины, кори, дифтерии и т.д.
Острое воспаление среднего уха может быть следствием острых
и хронических воспалений глотки и носа.
Клиническая картина
Клиническая симптоматика острого среднего отита может быть
выражена в различной степени; в зависимости от тяжести заболевания различают местные и общие симптомы. Наряду с легкими
формами отита бывают и тяжелые, осложняющиеся уже в первые
дни заболевания. При обычном благоприятном течении острого
среднего отита часто наступает выздоровление с полным восстановлением слуховой функции. При неблагоприятных условиях процесс в ухе может приобрести затяжной, вялый характер и перейти
в хроническую форму.
В типичном течении острого гнойного среднего отита выделяют 3 периода.
1. Первый период характеризуется возникновением и развитием воспалительного процесса в среднем ухе. Боль в ухе обычно
сильная, постепенно нарастающая; иногда она становится мучительной и нестерпимой, что лишает больного покоя. Обычно боль
ощущается в глубине уха и по характеру может быть пульсирующей, ноющей, рвущей, колющей, стреляющей. Нередко боль иррадиирует в зубы, висок, затылок или распространяется по всей
голове. Боль усиливается при чихании, сморкании, кашле, глотании, поскольку при этом еще больше повышается давление в барабанной полости. В первом периоде заболевания боль в ухе обычно бывает ведущим симптомом. Температура тела повышается до
38–38,5°С. Пульс учащается. Как чрезмерная тахикардия, так
и особенно значительное замедление пульса должны насторожить
в отношении возможных осложнений (учащение встречается при
сепсисе и менингите, замедление — при абсцессе мозга). Отмечаются гиперемия барабанной перепонки, выпячивание ее экссудатом, понижение слуха. Больные жалуются на ухудшение аппетита
и сна, слабость. Боль при пальпации сосцевидного отростка является частым симптомом острого среднего отита и обусловливается реакцией на воспаление надкостницы сосцевидного отростка.
Шум и ощущение заложенности в ухе при остром воспалении сред-
245
Раздел 14. Острые заболевания и повреждения лор-органов
него уха тягостны для больного. Шум в ухе имеет обычно пульсирующий характер. Ощущение заложенности в ухе является следствием скопления экссудата и воспалительного набухания слизистой оболочки барабанной полости и слуховой трубы.
Понижение слуха является одним из ведущих симптомов острого среднего отита и обычно настолько выражено, что больной фиксирует на этом внимание. В большинстве случаев тугоухость достигает значительной степени: шепотная речь совсем не
воспринимается, разговорная речь слышна только у ушной раковины.
2. Второй период — прободение барабанной перепонки и гноетечение. При этом наблюдается быстрое стихание боли с улучшением самочувствия. После появления гноетечения из уха температура снижается. Если при достаточном оттоке гноя
температура все же остается на высоких цифрах или длительно
сохраняется на субфебрильных цифрах, то возникает опасность
развития какого-либо осложнения. В этот период отмечается
уменьшение боли при надавливании на сосцевидный отросток,
улучшается общее состояние. Гноетечение из уха обычно продолжается 4–7 дней. Вначале оно обильное, затем заметно уменьшается, гной приобретает более густую консистенцию. При остром среднем отите гной обычно не имеет запаха, если при этом
отсутствует наружный отит.
3. В третьем периоде наблюдается постепенное прекращение
воспалительного процесса, исчезает гноетечение, зарастает (или
формируется) перфорация барабанной перепонки, нормализуется
функциональное состояние среднего уха. Продолжительность каждого периода колеблется от нескольких дней до 2 недель.
Развитие воспалительного процесса у многих больных прекращается в первом периоде, когда имеются умеренная гиперемия барабанной перепонки (чаще верхнего ее отдела), незначительная боль
в ухе, небольшое повышение температуры тела (его может не быть)
и небольшое, нередко малозаметное понижение слуха. В ряде случаев, еще до прободения барабанной перепонки, инфекция может
молниеносно распространиться из среднего уха в полость черепа
и привести к тяжелым внутричерепным осложнениям и даже к летальному исходу.
246
Острый средний отит (острое воспаление среднего уха)
Неотложная помощь
При лечении острого воспаления среднего уха больной должен соблюдать домашний режим, а при выраженном повышении
температуры и общем недомогании — постельный. В тех случаях, когда имеется подозрение на начинающиеся осложнения, особенно внутричерепные, больной должен быть немедленно госпитализирован. Пищу дают легкоусвояемую и богатую витаминами.
Необходимо следить за деятельностью желудочно-кишечного
тракта.
С целью восстановления или улучшения вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы назначают сосудосуживающие
или вяжущие средства в виде капель в нос (нафтизин, галазолин,
эфедрин, протаргол). Вливают их 3 раза в день в каждую половину носа по 5 капель в положении больного лежа на спине. Больного следует предупредить, чтобы он не сморкался сильно и одновременно через обе ноздри; ему следует также запретить втягивать
слизь из носа в полость рта, т.к. это ведет к проникновению инфицированного секрета из носа в носоглотку и в слуховую трубу.
Лечение при остром среднем отите зависит от стадии его развития и подразделяется на общее и местное. Из общих лечебных средств
назначают парацетамол (или аспирин) и антибиотики, которые чаще
всего останавливают процесс и способствуют быстрой его ликвидации. Достаточное лечение должно продолжаться в течение 6–7 дней.
Преждевременная отмена препаратов лишь маскирует истинное течение воспалительного процесса в ухе, способствует рецидиву заболевания и образованию спаек и сращений в барабанной полости, а следовательно, развитию стойкой тугоухости.
Местно применяют согревающие компрессы, уменьшающие
инфильтрацию и застойные явления и ускоряющие разрешение
воспалительного процесса. В целях лучшего действия компресс
ставят таким образом, чтобы согревалась область сосцевидного
отростка. Для компресса готовят 4–5 слоев марли (или бинта),
смачивают ее раствором спиртом и воды (1 : 2), отжимают
и накладывают на область уха. Поверх этого слоя кладут клеенку или слой целлофана, можно также использовать вощеную бумагу. Для хорошей фиксации компресса на сосцевидном отростке во всех слоях прорезают отверстие для ушной раковины.
247
Раздел 14. Острые заболевания и повреждения лор-органов
Наружный слой компресса состоит из ваты или фланели. Компресс фиксируют платком или несколькими оборотами бинта. Меняют компресс через 4–5 ч.
В тех случаях, когда после 1–2 дней лечения улучшение в состоянии больного не наступает, сильные боли в ухе продолжаются,
температура остается высокой и появляются признаки раздражения внутреннего уха или мозговых оболочек (рвота, головокружение, сильная головная боль и т.д.), срочно показан разрез барабанной перепонки.
Травмы уха
Этиология
Повреждения уха возникают при воздействии самых разнообразных причин (бытовые, производственные, транспортные,
спортивные травмы и др.). При травме могут быть повреждены различные участки уха. Однако чаще наблюдаются комбинированные
травмы, когда повреждаются и соседние с ухом органы. Среди повреждающих факторов наиболее частыми являются механические,
химические и термические. Особое место среди повреждающих
факторов занимают чрезмерное акустическое воздействие, вибрация и перепады атмосферного давления. Повреждения могут быть
поверхностными, когда травмируются только мягкие ткани уха без
нарушения костей (повреждения наружного уха, кожи наружного
слухового прохода и барабанной перепонки), и глубокими, которые сопровождаются трещинами, переломами пирамиды височной
кости и т.д.
Повреждения ушной раковины
Поверхностные повреждения ушной раковины могут возникнуть
в результате ушиба, удара, укуса и т.д. В ряде случаев возможны
частичный или полный отрыв раковины.
Инфицирование раны в области ушной раковины в момент травмы и позднее оказание помощи могут повлечь за собой возникновение воспаления хряща с последующим его расплавлением и деформацией ушной раковины.
248
Травмы уха
Неотложная помощь
При поверхностных ранах производят обработку раны растворами перекиси водорода и фурацилина, смазывают кожные края
5%-ной настойкой йода, а на саму рану инсуффлируют порошкообразный пенициллин или стрептоцид. При более обширных повреждениях, включая частичный или полный отрыв ушной раковины, помощь оказывают в стационаре (экономная хирургическая
обработка с наложением асептической повязки). Назначают антибиотики, вводят по схеме противостолбнячную сыворотку, назначают иммуностимуляторы.
Отогематома (кровоизлияние в ушную раковину)
В результате ушиба ушной раковины или длительного давления на нее может возникнуть кровоизлияние между хрящом и надкостницей. Причиной развития отогематомы служит тупая касательная травма, в результате которой происходит разрыв сосудов.
Она может возникнуть также и спонтанно вследствие нарушения
кровообращения в измененных сосудах и хряще преимущественно
у пожилых или истощенных лиц. При осмотре определяется округлой формы флюктуирующая припухлость красного цвета с синюшным оттенком. Располагается она обычно на передней поверхности верхней половины ушной раковины. При пальпации ушной
раковины отмечается резкая болезненность (обязательный симптом). Содержимым отогематомы являются кровь и лимфа. В некоторых случаях отогематома нагнаивается за счет проникновения
инфекции под надхрящницу.
Неотложная помощь
Непосредственно сразу после травмы необходимо приложить
холод, чтобы вызвать спазм сосудов. Небольшие отогематомы рассасываются самопроизвольно либо после наложения на раковину
давящей повязки. При больших гематомах производят пункцию
с отсасыванием содержимого. На несколько дней накладывают давящую повязку. При нагноении без промедления делают широкий
разрез с целью удаления продуктов воспаления, рану промывают
раствором пенициллина в новокаине и накладывают повязку; в последующем производятся частые перевязки.
249
Раздел 14. Острые заболевания и повреждения лор-органов
Повреждения наружного слухового прохода
Повреждения наружного слухового прохода могут локализоваться в хрящевом и костном отделах, реже поражаются обе части слухового прохода. Те и другие повреждения могут быть непосредственными или косвенными. Непосредственные повреждения
костных стенок слухового прохода обычно сочетаются с повреждением скулового и сосцевидного отростков, сустава нижней челюсти и часто сопровождаются поражением барабанной полости.
Косвенные (непрямые) повреждения костных стенок наружного слухового прохода возникают при падении на нижнюю челюсть и ударах в подбородок. Такие переломы сопровождаются кровотечением из уха, болью при жевании и открывании рта.
Неотложная помощь
Первая помощь сводится к первичной обработке раны, включая
остановку кровотечения и промывание раны дезинфицирующим раствором, введению по схеме противостолбнячной сыворотки. С целью ликвидации воспаления необходимо с первого дня производить тампонаду
слухового прохода турундами, пропитанными стерильным вазелиновым маслом, стрептоцидной или синтомициновой эмульсией и т.д.
При каждой перевязке в слуховой проход вводят 10 капель суспензии
гидрокортизона. Такое лечение проводится на фоне общего применения антибиотиков. Назначают также физиотерапию в виде кварца через
тубус в слуховой проход, УВЧ и микроволны. При переломах передненижней стенки наружного слухового прохода назначают только жидкую пищу, а для предупреждения возможного смещения фрагментированной костной стенки нижнюю челюсть фиксируют повязкой. Лечение
больных с травмами наружного слухового прохода проводится в оториноларингологическом стационаре.
Повреждения барабанной перепонки
Различают прямые и косвенные повреждения барабанной перепонки. Прямые повреждения могут возникать при использовании
для очистки уха различных предметов (спичек, шпилек и др.), которые приводят к разрыву барабанной перепонки при случайных
толчках. Неумелая попытка удалить инородное тело из слухового
прохода также может привести к травме барабанной перепонки.
250
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]