Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Справочник. Неотложная помощь
.pdf
Повреждения печени
ся, как барабан. Диафрагма поднимается высоко и не курсирует.
Появляются сильные боли в животе и резкое затруднение дыхания. В просвет разрыва из кишки в брюшную полость попадают
каловые массы, пульс частый, малый. Кровотечение в брюшную
полость из поврежденных сосудов в области разрыва прямой кишки приводит к нарастающей кровопотере и шоку. Появляются симптомы острого воспаления брюшины. Повышается температура
тела. Газы не отходят, стул задержан. Состояние быстро ухудшается. Длительное пребывание инородного тела в прямой кишке
приводит к ухудшению общего состояния, задержке стула. Больные теряют аппетит, плохо спят, не могут сидеть, ходят, широко
расставив ноги, жалуются на боли в нижней части живота и области заднего прохода.
Неотложная помощь
Требуется немедленное оперативное вмешательство.
Повреждения печени
Причины, механизм развития
Повреждения печени составляют почти одну треть закрытых
повреждений органов живота. Причем закрытая травма печени
часто сочетается с повреждением других органов как брюшной полости, так и грудной клетки.
В зависимости от целостности капсулы печени ее повреждения подразделяют на: подкапсульные травмы паренхимы и пол-
ные травмы. При последних возникает массивное кровотечение
с примесью желчи в свободную брюшную полость, что обусловливает перитонит, тяжело протекающий на фоне выраженной
кровопотери.
Субкапсулярные и центрально расположенные гематомы
иногда завершаются формированием абсцесса и кисты. Вследствие скопления крови в глубине паренхимы печени и формирования там полости, которая дренируется желчным протоком,
могут возникать довольно обильные кровотечения в двенадцатиперстную кишку.
111
Раздел 5. Закрытые травмы живота
Этот синдром характеризуется тремя ведущими симптомами:
острыми приступообразными болями в правом подреберье, желудочно-кишечным кровотечением, желтухой.
Симптомы
При травматических повреждениях печени на первый план выступают симптомы острого внутрибрюшного кровотечения и шока. Общее состояние больных уже с первых часов, а иногда и минут тяжелое. Продолжающееся кровотечение усугубляют шоковые
явления, прогрессируют гиповолемия, гипоксия, артериальная гипотензия, тахикардия. Различают 3 степени закрытой травмы печени.
1 степень — тяжелые повреждения, смерть может наступить
в ближайшие часы после травмы, кровотечение профузное.
2 степень — повреждения средней тяжести: шок I–II степени,
умеренно выраженная кровопотеря. Прогноз более обнадеживающий.
3 степень — легкая закрытая травма печени: шок не тяжелее I степени, кровопотеря минимальная. Наблюдается сравнительно редко.
Очень важным моментом диагностики полных закрытых повреждений печени является установление самого факта травмы, ее
характера и времени. При внешнем осмотре обнаруживаются ссадины и подкожные кровоподтеки, соответствующие проекции печени.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, кожа
покрыта холодным потом. Пульс учащен до 110–120 ударов в минуту, но иногда бывает брадикардия.
Пострадавшие предъявляют жалобы на различной интенсивности боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо. Болезненность при пальпации правой подреберной области. Часто
наблюдается вздутие живота.
Прогноз при закрытых повреждениях серьезен. Даже в случаях
ранней диагностики и своевременного квалифицированного лечения летальность составляет 10–15%.
Неотложная помощь
Срочная госпитализация в хирургический стационар.
112
Повреждения поджелудочной железы
Повреждения желчного пузыря
и внепеченочных желчных протоков
Причины, механизм развития
Повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных про-
токов при закрытой травме живота встречаются очень редко. Вы-
деляют 4 вида этой травмы:
1) разрыв желчного пузыря;
2) отрыв желчного пузыря;
3) разрыв гепатикохоледоха;
4) сочетанные повреждения.
Симптомы
Повреждение сопровождается массивным поступлением
в брюшную полость желчи, что приводит к желчному перитониту.
Клиническая картина развивается бурно, быстро прогрессируют
желтуха, перитонит, появляются судороги, теряется сознание. При
несвоевременно проведенной операции через 2–3 дня наступает
смерть.
Отмечаются сильная боль в правой подреберной области, напряжение мышц передней брюшной стенки, ограничение ее подвижности в акте дыхания, отсутствие перистальтики.
Неотложная помощь
Лечение оперативное. Прогноз в случае своевременно проведенной операции благоприятный.
Повреждения поджелудочной железы
Причины, механизм развития
Механизм повреждения, как правило, прямой удар в живот, автотравма, падение с высоты, сдавление. Выделяют 3 вида закрытых
повреждений поджелудочной железы:
1) ушиб поджелудочной железы при сохранности ее капсулы;
2) неполный разрыв или разрыв капсулы железы;
3) полный разрыв поджелудочной железы, отрыв железы или части ее.
113
Раздел 5. Закрытые травмы живота
Симптомы
Симптомы сходны с таковыми при других травмах живота.
В большинстве случаев непосредственно после травмы появляются
очень сильные боли в эпигастральной области. Выражен шок. Боли
иррадиируют в лопатку, поясницу, реже бывают опоясывающими.
Общее состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые
оболочки бледные. Тахикардия, артериальное давление снижено.
Иногда болевой синдром сопровождается многократной рвотой,
в рвотных массах примесь крови. Живот резко напряжен и болезнен
при пальпации в верхних отделах, отстает в акте дыхания. При ушибах или надрывах капсулы поджелудочной железы клиническая картина может носить двухфазный характер. В этих случаях острая боль
стихает, а спустя несколько часов или даже дней появляется вновь,
что связано с развивающимся травматическим панкреатитом и перитонитом. Прогноз: летальность при закрытых повреждениях поджелудочной железы до 45%.
Неотложная помощь
Лечение закрытых повреждений поджелудочной железы оперативное.
Повреждения селезенки
Причины, механизм развития
Наблюдаются при закрытой травме как левой половины грудной клетки, так и верхнего отдела живота. Наиболее предрасположена к повреждению патологически измененная и увеличенная
селезенка вследствие перенесенных ранее заболеваний (малярии
и др.).
Отмечаются единичные и множественные разрывы селезенки. Зона
повреждения может ограничиться только разрывом капсулы ее или
только паренхимы с сохраненной капсулой. Чаще бывает одновременный разрыв капсулы и паренхимы. Нередки множественные разрывы.
Наиболее часто травма селезенки бывает изолированной, но иногда
сочетается с повреждением диафрагмы, почек, поджелудочной железы, желудка. После травмы возникает профузное кровотечение в брюшную полость.
114
Множественные повреждения
Симптомы
Проявления закрытых повреждений селезенки зависят от тяжести травмы, времени от ее возникновения и повреждений других
органов. Определяющий синдром включает признаки острой кровопотери, шока и раздражения брюшины. Одним из самых ранних
симптомов можно считать обморочное состояние в течение нескольких минут или часов. Возникающие сразу после травмы боли в животе локализуются вначале в левом подреберье, реже в эпигастральной области, часто иррадиируют в левое плечо, лопатку. Постепенно
боли становятся распространенными. Для уменьшения болей больные вынуждены садиться с поджатыми к животу ногами.
Однако при малокровии больной начинает испытывать чувство дурноты и вынужден вновь лечь. В связи с тем, что кровь вновь поступает
под диафрагму и раздражает диафрагмальный нерв, опять вызывается
боль, и больной опять садится (симптом «ваньки-встаньки»). В других
случаях больные часто лежат на левом боку с поджатыми к животу бедрами. При попытке повернуть больного на спину или на правый бок он
стремится принять прежнее положение, жалуясь на резкое увеличение
болей в ином положении. Отмечается выраженная бледность кожных
покровов и видимых слизистых оболочек. Может, хотя и редко, иметь
место рвота. Пульс учащен, малого наполнения и напряжения, артериальное давление понижено, тоны сердца глухие. Живот умеренно
вздут, определяется напряжение мышц передней брюшной стенки в левом подреберье. Брюшная стенка отстает от акта дыхания или не участвует в нем. Живот при пальпации, как правило, болезненный.
Неотложная помощь
При травматическом повреждении селезенки показана экстренная операция.
Множественные повреждения
Множественные повреждения характеризуются травмой более чем
одного органа в пределах одной полости организма. Для брюшной полости это одновременное поражение селезенки и ободочной кишки, поджелудочной железы и почки, тонкой кишки и мочевого пузыря и т.д.
115
Раздел 5. Закрытые травмы живота
Множественными повреждениями нередко сопровождается закрытая травма живота, вызванная значительным механическим воздействием, в частности автотравмой. Летальность при множественной
травме — 61–67%, превышает более чем в 2 раза таковую при изолированной травме живота. Если множественные повреждения живота
сочетаются с тяжелой травмой других областей тела, состояние пострадавших нередко оценивается как несовместимое с жизнью.
Сочетанные повреждения живота и груди
Сочетанные повреждения характеризуются множественностью повреждений, тяжелым шоком, выраженной кровопотерей. Симптоматика у таких пострадавших складывается из симптомов повреждения органов груди (переломов ребер, гемопневмоторакса, коллапса
легкого, смещения средостения) и гораздо меньшей симптоматики повреждения органов брюшной полости (разрыва печени или селезенки), т.к. в обоих случаях будет массивная кровопотеря.
Сочетанные повреждения живота и таза
Определяющим и наиболее важным признаком этой травмы является обильное кровотечение в рыхлую тазовую клетчатку с распространением кровоизлияния кверху по забрюшинному пространству. Кровопотеря может доходить до 2–3 л, что определяет тяжесть
состояния пострадавшего. Сама забрюшинная гематома сглаживает
симптомы повреждения органов брюшной полости, которые на фоне
обширного перелома костей таза и массивного кровоизлияния протекают бессимптомно. Наиболее часто при травмах таза одновременно повреждаются мочевой пузырь, брыжейка, печень, тонкая кишка,
несколько реже — толстая кишка, селезенка, почки.
Неотложная помощь
Указанные сочетанные повреждения относятся к крайне тяжелым, поэтому этих пострадавших эвакуируют с места происшествия
в первую очередь.
116
РАЗДЕЛ 6. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК
И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
Острый диффузный гломерулонефрит
Причины, механизм развития
Острый диффузный гломерулонефрит — заболевание с преимущественным поражением сосудов клубочкового аппарата почек.
Наблюдается чаще после ангин, тонзиллитов, заболеваний верхних
дыхательных путей, скарлатины и др.
Симптомы
Острый диффузный гломерулонефрит характеризуется тремя
основными синдромами — отеками, гипертонией и изменениями
мочи (гематурией, протеинурией). Чаще всего больные жалуются
на отеки, которые возникают вначале на лице, а затем охватывают все туловище и конечности. Частым симптомом является головная боль и тяжесть в голове, что обусловлено повышением артериального, а в ряде случаев внутричерепного давления. Иногда
головные боли, варьирующие от чувства умеренной тяжести до
мучительных ощущений, сопровождаются тошнотой, легким головокружением. Вследствие спазма сосудов сетчатки глаза и кровоизлияний в нее может нарушаться зрение. Появляются жалобы на
снижение трудоспособности и общую слабость. При резко выраженном отечном синдроме и массивном выпоте в плевру, а также
при перегрузке сердечной мышцы вследствие значительного повышения артериального давления больные страдают сильной
одышкой, временами возникают приступы удушья по типу сердечной астмы. Иногда отмечаются боли в пояснице; они могут
быть очень интенсивными, изредка возникает почечная колика.
Уменьшается выделение мочи, хотя могут быть частые позывы
на мочеиспускание. Тяжесть заболевания определяется количеством выделяемой мочи и чем ее меньше, тем тяжелее процесс. В моче появляются эритроциты (гематурия) и она приобретает цвет
117
Раздел 6. Острые заболевания почек и мочевых путей
мясных помоев. Внешний вид больных очень характерен для данного заболевания: бледная кожа, отечное лицо, распухшие и отечные веки, отеки на туловище. Из-за резко выраженной одышки
больные принимают вынужденное положение полусидя или сидя
с упором о край кровати. В тяжелых случаях развивается почечная недостаточность. Перед приступом у больных повышается артериальное давление, резко усиливается головная боль. Брадикардия достигает 50–60 ударов в минуту, наблюдаются синусовая
аритмия, иногда единичные экстрасистолы. Артериальное давление колеблется от 130/83 до 180/110 мм рт. ст. Мочевой синдром
выражается в наличии в моче эритроцитов (гематурия) и белка
(протеинурия). В период нарастания отеков , с развитием симптомов острой почечной недостаточности выделение мочи обычно
падает вплоть до полного ее отсутствия.
Симптомы, характерные для почечного поражения, выявляются в первые дни заболевания, в исключительных случаях на
2–4 сутки болезни и отличаются резко выраженной вариабельностью.
При обычном течении заболевания через 7–10 суток улучшается общее состояние, уменьшаются отеки. Значительно уменьшается выраженность артериальной гипертонии. Уменьшение выделения мочи обычно сменяется полиурией. Первым признаком
намечающегося выздоровления является схождение отеков.
Смерть наступает в исключительных случаях вследствие сдавления жизненно важных отделов центральной нервной системы,
вызванного отеком ствола мозга.
Неотложная помощь
Рекомендуется постельный режим и диета. Резкое ограничение
поваренной соли в пище уже само по себе может приводить к усиленному выделению воды и ликвидации отечного и гипертонического синдромов. Дают сладкий чай и фруктовые соки. Из медикаментозных препаратов применяют: слабые мочегонные (фуросемид,
лазикс), гормональные препараты (преднизолон). В случаях осложнений острого гломерулонефрита назначают антибиотики, дают
снотворные и наркотические анальгетики. Помощь и лечение оказываются только после осмотра врачом.
118
Острый пиелонефрит
Острый пиелонефрит
Причины, механизм развития
Острый пиелонефрит — неспецифическое инфекционное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму, преимущественно интерстициальную ткань, лоханку и чашечки. Может быть
одно- или двусторонним.
Процесс может быть первичным и вторичным или восходящим,
обусловленным аномалиями, опухолями и воспалительными процессами в области нижележащих мочевыводящих путей, когда занос инфекции происходит восходящим путем. Инфекция может также заноситься гематогенным и лимфогенным путем при воспалительных
процессах в толстой кишке, гениталиях, мочеточнике, мочевом пузыре или при сепсисе. Развитие болезни вызывает нарушение уродинамики. Важный содействующий фактор — сахарный диабет.
Симптомы
Заболевание начинается остро с лихорадки и общей интоксикации — недомогания, головной боли, озноба, боли в мышцах, в пояснице, иногда иррадиирущей в паховую область или на внутреннюю поверхность бедра. Главные симптомы проявления инфекции
мочевыводящих путей — расстройства мочеиспускания, вызванные распространением воспалительного процесса на мочевой пузырь и уретру, проявляющиеся болезненными позывами и резями
при мочеиспускании. В моче определяется гной (пиурия), бактерии (бактериурия). При поколачивании по поясничной области
отмечается резкая болезненность. Наиболее тяжело протекает особая форма острого пиелонефрита, встречающаяся у страдающих
сахарным диабетом, при которой происходит некроз почечных сосочков.
Неотложная помощь
В первую очередь необходимо вызвать врача для установления
тяжести процесса. Больному показан строгий постельный режим.
С самого начала целесообразно назначить антибиотики (левомицетин по 0,5 г 4 раза в день в сочетании с фурагином по 0,1 г 3 раза
в день на протяжении 8–10 дней) либо сульфаниламидный препа-
119
Раздел 6. Острые заболевания почек и мочевых путей
рат (бисептол по 2 таблетки 2 раза в день в течение 8–10 дней),
невиграмон, ампициллин, цепорин. Терапия продолжается вплоть
до полного прекращения симптомов заболевания. С первых дней
показано обильное питье, включающее употребление морсов, фруктовых соков, минеральных вод. Исключаются острые и соленые
блюда, острые приправы.
Почечная колика
Причины, механизм развития
Почечная колика — это приступ мучительных болей в пояснице
и боковых отделах живота с выраженной иррадиацией в пах, половые органы и внутреннюю поверхность бедра.
Почечная колика чаще встречается при почечнокаменной болезни. Однако этот синдром наблюдается также при остром нарушении кровообращения в почках, остром гломерулонефрите, почечных опухолях, при поликистозе и туберкулезе почек.
Симптомы
Больной беспокоен, мечется в постели. Наблюдаются рефлекторные тошнота и рвота, уменьшается мочеотделение, достигающее степени анурии. Часто, но не постоянно отмечаются дизурические явления. При поколачивании по поясничной области
отмечается резкая болезненность. Иногда определяется мышечное
напряжение в боковых отделах живота. Во время и после болевого
приступа в моче определяются эритроциты, за счет которых она
приобретает красноватый оттенок. Если приступ обусловлен прохождением камня, то он может повторяться несколько раз до выхождения последнего в мочевой пузырь.
Неотложная помощь
Применение тепла: горячая лечебная ванна в течение 30–60 мин,
грелка на поясницу и живот. Назначается спазмолитическая терапия:
атропин, платифиллин, баралгин. Проводится обязательное купирование болевого синдрома ненаркотическими (анальгин с димедролом) и наркотическими (промедол) анальгетиками. При отсутствии
120
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]