Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Справочник. Неотложная помощь
.pdf
Желудочно-кишечные кровотечения
Желудочно-кишечное кровотечение быстро сказывается на об-
щем состоянии больных.
Небольшие кровотечения проявляются головокружением, кратковременной общей слабостью, дегтеобразным стулом. При более
массивных острых кровотечениях отмечаются резкая слабость,
головокружение, холодный пот, цианоз губ, акроцианоз, выраженная бледность кожных покровов. Могу быстро развиться геморрагический коллапс с потерей или нарушением сознания, появится
мелькание «мушек» перед глазами, боли в области сердца, обусловленные гипоксией миокарда.
Выделяет 3 степени кровотечения.
1 степень — легкое кровотечение. Общее состояние больного
сравнительно удовлетворительное, сознание сохранено. Наблюдаются однократная кровавая рвота, легкая бледность кожных покровов, частота пульса — до 100 ударов в минуту, артериальное давление в норме или снижено.
2 степень — кровотечение средней тяжести. Отмечаются выраженная бледность кожных покровов, явления геморрагического коллапса с однократной потерей сознания, повторная кровавая рвота, жидкий дегтеобразный стул, пульс — больше 100 ударов в минуту слабого
наполнения, артериальное давление снижено до 90 мм рт. ст.
3 степень — тяжелое кровотечение. Общее состояние тяжелое,
определяются потеря сознания, обильная повторяющаяся кровавая
рвота, кровавый стул, резкая слабость, выраженная бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот, жажда.
Пульс — 130–140 ударов в минуту, нитевидный, слабого наполнения, артериальное давление ниже 70 мм рт. ст.
Неотложная помощь
Догоспитальная неотложная помощь при желудочно-кишечных
кровотечениях заключается в создании больному абсолютного покоя в горизонтальном положении, исключении приема пищи и жидкости через рот. С целью гемостаза могут применяться холод на
эпигастральную область, ледяное питье или кусочки льда.
Необходима быстрая целенаправленная госпитализация
больных специализированными бригадами в хирургический стационар.
81
Раздел 4. Острые заболевания органов пищеварения
В стационаре во всех случаях желудочно-кишечного кровотечения проводят активное консервативное лечение для его остановки и стабилизации гемодинамики.
При ухудшении этих показателей необходимо прибегать к срочной операции.
Кровотечения из варикозных вен
пищевода и желудка
Причины, механизм развития
Кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка на почве портальной гипертензии занимают второе место по частоте.
При циррозе печени, тромбозе печеночных вен, тромбозе, стенозе или сдавлении воротной вены или ее ветвей давление в портальной системе повышается. В связи с возникшим застоем в портальной системе возникают варикозное расширение вен желудка
и пищевода, вен передней брюшной стенки, увеличение селезенки (спленомегалия), асцит.
Симптомы
Кровотечения нередко возникают после обильного приема пищи
или во время сна, когда приток крови в портальную систему значительно увеличивается. Больные часто отмечают боли в эпигастральной области, сопровождающиеся изжогой, приступообразные боли
в области печени, сочетающиеся с кровавой рвотой и желтухой.
Ведущий признак — рвота кровью, при массивных или относительно небольших, но длительных кровотечениях появляются общая слабость, резкие боли в эпигастральной области. Кожные покровы бледные, отмечается синюшность губ, артериальное давление
падает, пульс частый, слабого наполнения. Дыхание учащенное,
шумное.
При кровотечении из расширенных вен пищевода рвота фонтанирующая, иногда желеобразная, без сгустков, часто отмечаются
расширения кожных вен передней брюшной стенки, груди. Кровотечение из вен пищевода очень опасно, т.к. приводит к быстрой
анемизации и гибели.
82
Острый аппендицит
Неотложная помощь
1. Полный покой и постельный режим.
2. До прибытия реанимационной бригады «скорой помощи»
больным можно давать глотать кусочки льда, что приводит к сокращению сосудов и уменьшает кровопотерю.
3. Срочная госпитализация. Лечение больных с кровотечением
из вен пищевода и желудка на почве портальной гипертензии вначале консервативное.
Для гемостаза переливают плазму, свежезаготовленную кровь.
Гемостатические препараты показаны при желудочно-кишечных
кровотечениях.
Острый аппендицит
Причины, механизм развития
Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка
слепой кишки. По течению острый аппендицит подразделяют на:
1) слабовыраженный (аппендикулярная колика);
2) простой (поверхностный, катаральный);
3) деструктивный (флегмонозный, гангренозный, прободной);
4) осложненный (аппендикулярньй инфильтрат, аппендикулярный
абсцесс, ограниченный или разлитой перитонит).
Прободение червеобразного отростка вследствие прогрессирования деструктивного процесса может отмечаться как при флегмонозном, так и при гангренозном аппендиците.
Симптомы
Заболевание возникает внезапно. Первый призрак его — постоянная боль, которая нередко с самого начала появляется в правой
подвздошной области. Но примерно у половины больных в первые
часы она отмечается в эпигастральной или околопупочной области
и лишь спустя 4–8 ч смещается в правую подвздошную. Иногда
при бурно развивающемся остром аппендиците боль занимает весь
живот. В зависимости от анатомического расположения отростка
в брюшной полости могут быть и различные формы болевого синдрома: над лоном или в глубине таза; в правом подреберье; по пра-
83
Раздел 4. Острые заболевания органов пищеварения
вому боковому каналу или в пояснице, по ходу правого мочеточника (иррадиирует в промежность). При гангренозном аппендиците болевой синдром может исчезать, что связано с гибелью рецепторного аппарата отростка. Почти у 3/4 больных боль сопровождается
рвотой и тошнотой, чаще однократной. Стул преимущественно задержан, аппетит понижен. Температура тела — 37–38°С, но может
оставаться нормальной. У большинства больных выявляется умеренная тахикардия. Язык обложен белым или сероватым налетом,
вначале влажный, по мере углубления патологического процесса
становится сухим. Больные предпочитают лежать на спине или на
правом боку. Передняя брюшная стенка при дыхании ограниченно
подвижна. Урежение перистальтических шумов, а при перитоните — их отсутствие. Признаки возникновения деструктивного аппендицита возможны через 12 ч после начала острого аппендицита: прогрессивное ухудшение общего состояния; раннее учащение
пульса при относительно невысокой температуре тела (опасность
гангренозной формы, прободения; интоксикация). Многократная
рвота (возможность перитонита). Кратковременное стихание клинических проявлений, затем быстрое развитие характерной картины перитонита.
Клиническое течение острого аппендицита в детском возрасте
своеобразно, что обусловлено пониженной резистентностью брюшины к инфекции, малыми размерами сальника, повышенной реактивностью организма. Поэтому патологический процесс у детей
протекает тяжелее и быстрее, чем у взрослых, а деструктивные
и перфоративные формы аппендицита наблюдаются чаще. Нередко имеет место атипичное течение, напоминающее острую диспепсию, когда боль сопровождается многократной рвотой и поносом.
Ребенок лежит преимущественно на правом боку, беспокоен. Быстро прогрессируют интоксикация, тахикардия, водно-электролитные
нарушения.
Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста
протекает, как правило, не столь остро, как у молодых, боли менее
выраженные, нередко нелокализованные. Симптомокомплекс острого аппендицита в целом несколько завуалирован. Температурная реакция, как правило, вялая. Не всегда отмечается мышечная
защита.
84
Острая кишечная непроходимость
Неотложная помощь
Тепловые процедуры, грелки на живот, клизмы, анальгетики,
наркотические средства при аппендиците или подозрении на него
совершенно противопоказаны! Слабительные противопоказаны!
На живот кладут холод (пузырь со льдом). Больные подлежат экстренной госпитализации для проведения оперативного лечения.
Острая кишечная непроходимость
Причины, механизм развития
Острая кишечная непроходимость — нарушение или полное
прекращение движения содержимого кишечника в направлении
к заднепроходному отверстию.
Непроходимость может быть полной (острая форма) или частичной (хронической). Различают механическую и динамическую
непроходимость. Возникновению непроходимости содействуют
различные заболевания кишок, пищевая интоксикация, нарушения
режима питания, тяжелая физическая нагрузка.
Механическая непроходимость может быть обтурационной,
странгуляционной, смешанной. По локализации выделяется непроходимость толстой, тонкой кишки.
Обтурационная непроходимость обусловлена сужением просвета
кишки опухолью, гельминтами (чаще у детей старше 5 лет), каловыми
камнями (у стариков), рубцовым процессом и др. При неполной, медленно прогрессирующей непроходимости, в частности обусловленной
опухолью, клинические проявления развиваются постепенно.
Странгуляционная непроходимость развивается при узлообразовании, завороте, ущемлении кишок. Происходит закупорка просвета
кишки, сдавление сосудов брыжейки, нарушается кровоснабжение.
Начало заболевания острое. Течение бурное, особенно при высокой
странгуляции тонкой кишки. Быстро развиваются тяжелая интоксикация, обезвоживание. Вследствие некроза, перфорации стенки кишки
возникает тяжелый перитонит (как правило, разлитой гнойный).
Динамическая кишечная непроходимость (спастическая и паралитическая) возникает в результате нарушения тонуса мышеч-
ного аппарата кишечника. Процесс может распространяться на весь
85
Раздел 4. Острые заболевания органов пищеварения
кишечник или на его часть. Эта непроходимость развивается при
спазме, парезе или параличе мышечного слоя кишечника, чаще всего
бывает вторичной и может вызываться: спаечным процессом, механическим перерастяжением кишечника грубой пищей, пищевой
и глистной интоксикацией, травмами стенки кишки, последствиями операций на органах брюшной полости, мочеполовой системы:
при забрюшинных гематомах и повреждениях позвоночника.
Спастическая кишечная непроходимость встречается относительно редко и развивается при спазме определенного участка кишки, который ведет к сужению ее просвета.
Паралитическая кишечная непроходимость развивается вследствие пареза или паралича мышечного слоя кишечника, часто после операций.
Симптомы
Обтурационная непроходимость. Больной беспокоен, на высоте
приступа бледен, покрыт холодным потом. Иногда отмечается падение сердечно-сосудистой деятельности; пульс слабый, учащенный.
Температура тела нормальная. Сильные, часто схваткообразные боли
в животе. Вначале локализуются в зоне обтурации, позже приобретают разлитой характер. Боли могут иррадиировать в область солнечного сплетения. Жажда. Важными признаками служат тошнота и особенно рвота, возникающие одновременно с появлением болей или сразу
после них. Рвота обычно многократная, съеденной пищей, затем желчью; облегчения не приносит. При обтурации дистальной трети толстой кишки рвота отсутствует. Нередко возникают тенезмы. В начальном периоде возможны однократный стул, кратковременный понос;
в дальнейшем стула нет, газы не отходят. Иногда при высокой локализации непроходимости после очистительной клизмы может быть достаточно обильный стул, но без особого облегчения. Живот асимметрично вздутый (в основном в начальном периоде); при низкой
локализации непроходимости вздутие выражено в большей степени.
Видимая перистальтика кишок может быть вызвана легким поколачиванием по передней брюшной стенке. Изредка видны раздутые петли
тонких кишок в виде своеобразных двух-трех валов, располагающихся поперечно. В животе — урчание; громкие звучные кишечные шумы
во время схваткообразных болей. Язык влажный, обложенный. Жи-
86
Острая кишечная непроходимость
вот при пальпации мягкий, болезненный преимущественно у дистального отдела вздутия. Возможно недлительное напряжение передней
брюшной стенки (признак узлообразования).
Тонкокишечная непроходимость (основные особенности).
При высокой непроходимости начало внезапное. Течение бурное,
с тяжелым общим состоянием. Боли очень сильные, схваткообразные; локализуются на уровне пупка или несколько выше — в надчревной области. В редких случаях боли могут отсутствовать. Многократная истощающая рвота массами бурого цвета; каловый запах не
определяется. Рвота у отдельных больных может быть единственным признаком непроходимости. Возможны обмороки, коллапс.
Живот вздут в верхних отделах, асимметричен. Перистальтика кишечника усилена. Возможен стул (иногда обильный, но без облегчения состояния). В дальнейшем стул отсутствует, газы не отходят.
Симптоматика перитонита.
Обтурация среднего или нижнего отдела развивается остро.
Общее состояние нередко средней тяжести. Боли резкие, схваткообразные, но менее сильные, чем при высокой непроходимости.
Обильная многократная рвота возникает позже. Прогностически
очень неблагоприятно появление калового запаха рвотных масс,
а затем содержимого кишечника в рвотных массах.
Общее состояние постепенно, в течение обычно 3 дней, существенно ухудшается. Живот асимметрично вздут, болезнен (чаще ниже
уровня пупка). На передней брюшной стенке определяются дватри вала петель кишки, располагающихся косо или поперечно. При
завороте, узлообразовании кишки — шум плеска. Больной беспокоен, мечется, не может выбрать облегчающего положения Землистый оттенок лица. Очень резкие боли. Перистальтика отсутствует.
Странгуляционная непроходимость. Состояние тяжелое. Больной беспокоен, нередко занимает вынужденное согнутое положение;
холодный пот. Очень сильные схваткообразные боли в пупочной,
надчревной области. Иррадиация в спину, поясницу. Имеют более
постоянный характер, чем при обтурационной непроходимости. Тошнота. Тяжелая многократная рвота. Стула нет. Газы не отходят. Живот асимметрично вздут. Активная перистальтика кишечника (недли-
87
Раздел 4. Острые заболевания органов пищеварения
тельно). Пальпируются несколько уплотненные петли кишок. Живот вначале умеренно болезнен; нарастающее напряжение мышц передней брюшной стенки.
Спастическая кишечная непроходимость. Симптомы:
схваткообразные боли в животе, чувство распирания, тошнота,
рвота, задержка стула, может наблюдаться неравномерное вздутие живота. Живот обычно мягкий, иногда при пальпации можно
прощупать спазмированный участок кишки. Общее состояние
сравнительно удовлетворительное.
Паралитическая кишечная непроходимость. Симптомы: постоянные боли в животе сопровождаются тошнотой, рвотой, задержкой газов и стула. Все симптомы нарастают постепенно. Живот
равномерно вздут, болезненный при пальпации. Пульс и дыхание
учащены.
Неотложная помощь
Механическая непроходимость. Срочная госпитализация.
Транспортирование щадящее, на носилках. Из домашних мер допустимо лишь применение очистительной клизмы.
Динамическая непроходимость. Неотложная помощь: декомпрессия желудочно-кишечного тракта с помощью желудочно-кишечных зондов, газоотводной трубки, сифонных клизм. Применяются препараты,
стимулирующие кишечник (прозерин, питуитрин и др.), антиспастические средства (атропин, но-шпа и др.). Кроме того, в каждом отдельном
случае осуществляют лечебные мероприятия, направленные на устранение причины, вызвавшей функциональную непроходимость. В любом
случае при проявлении симптомов необходимо вызывать врача.
Инфаркт селезенки
Причины, механизм развития
Инфаркт селезенки — заболевание, возникающее в результате
эмболии или тромбоза концевых ветвей селезеночной артерии. Ин-
88
Печеночная колика
фаркт селезенки возникает при инфекционном эндокардите, ревматическом поражении, ишемической болезни и других заболеваниях
сердца, сопровождающихся мерцанием предсердий.
Симптомы
Мелкоочаговые инфаркты селезенки протекают бессимптомно
и не диагностируются. При распространенном инфаркте появляются внезапные, сильные боли в левом подреберье. Боли усиливаются при вдохе, кашле и движениях. Иногда они могут отдавать
в левую подключичную область и ограничивают дыхательную экскурсию диафрагмы. В левом подреберье отмечается умеренное
напряжение мышц передней брюшной стенки. При массивном инфаркте развивается коллапс. Температура тела повышается.
Неотложная помощь
Заключается в применении болеутоляющих средств и госпитализации больного в стационар, где проводится фибринолитическая
и антикоагулянтная терапия (гепарин, фраксипарин).
Печеночная колика
Причины, механизм развития
Основными причинами служат желчно-каменная болезнь и дискинезия желчных путей. Содействуют возникновению колики:
переедание, жирная, острая пища, физическое, психическое перенапряжение и др. Нередко отмечается закупорка конкрементами
желчного пузыря, протоков.
Часто отмечаются предвестники — тошнота, ощущение тяжести
в области печени. Длительность приступа — несколько минут или
часов, иногда сутки и более (при застойных явлениях в желчном пузыре). После приступа все проявления, как правило, быстро стихают.
Симптомы
Острое начало. Внезапные, часто ночныеочень резкие боли в правом подреберье или в надчревной области, иррадиирущие в правое надплечье, правую половину шеи, правую лопатку, иногда в межлопаточ-
89
Раздел 4. Острые заболевания органов пищеварения
ную область. Боли стремительно (в течение нескольких минут) нарастают. При глубоком вдохе, а также в положении на левом боку боли усиливаются. Они могут распространяться на весь живот. Больной стонет,
возбужден, ищет облегчающее положение. Страдальческое выражение
лица, возможен шок. Кожные покровы бледны, покрыты холодным потом. Склеры желтушны. Возможна желтуха. Тошнота; рвота без облегчения (с самого начала приступа). Язык сухой, обложенный. Гиперестезия кожи в области правого подреберья (часто). Симптом Ортнера
(болезненность при поколачивании правой реберной дуги). Резкая боль
при перкуссии ребром ладони ниже угла правой лопатки.
Пульс вначале замедлен, затем учащен; возможна экстрасистолия. Дыхание нередко поверхностное, несколько учащенное. Температура тела умеренно повышена. Живот иногда вздут, при пальпации мягкий, значительно или умеренно болезненный в правом
подреберье. Здесь же может определяться локальное напряжение
мышц передней брюшной стенки. В надчревной области, больше
справа, можно обнаружить инфильтрат, болезненный при пальпации.
Моча интенсивно-темного цвета. Кал может быть глиноподобным.
Возможные осложнения
Холангит, панкреатит (при закупорке общего желчного протока), холецистит острый.
Неотложная помощь
1. Покой, постельный режим. Тепло (грелка) на область желч-
ного пузыря.
2. При полной уверенности в диагнозе: атропин — 1 мл 0,1%-ного
раствора подкожно; папаверин — 2 мл 2%-ного раствора подкожно;
платифиллина — 1 мл 0,2%-ного раствора подкожно.
3. Госпитализация при неэффективности лечебных мероприятий.
Острый холецистит
Причины, механизм развития
Острое воспаление желчного пузыря. Среди острых хирургиче-
ских заболеваний органов брюшной полости занимает второе место пос90
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]