Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Справочник. Неотложная помощь
.pdf
РАЗДЕЛ 16. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ НЕКОТОРЫХ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ
Острый медиастинит
Этиология и патогенез
Острый медиастинит — серозное или гнойное воспаление средостения. Причинами острых нагноительных процессов средостения могут быть открытые повреждения средостения, перфорация
пищевода, трахеи и бронхов, осложнения операций на органах средостения и др. Процесс может носить ограниченный характер (абсцесс) или диффузный (флегмона).
При остром медиастините в воспалительный процесс нередко
вовлекаются перикард и плевра. При ранении пищевода, проникающем в полость плевры, медиастинит и эмпиема развиваются одновременно.
Клиническая картина
Заболевание начинается внезапно. Отмечается подъем температуры тела до 39–40°С, которая вначале бывает постоянной, а затем гектической. Озноб сменяется проливным потом, тахикардия
достигает 120–140 ударов в минуту, отмечается одышка. Боль в
грудной клетке — наиболее ранний и постоянный симптом. Нередко она усиливается при глотании, а также при запрокидывании головы назад. При ограниченных абсцессах заднего средостения определяется дисфагия — от легкого нарушения глотания до почти
полной непроходимости пищевода. При локализации процесса в непосредственной близости от трахеи вследствие ее сдавления и отека иногда наблюдаются удушье или сухой кашель, а также осиплость голоса. Отмечается неукротимая икота. При пальпации
нередко определяется крепитация в яремной ямке и надключичном
пространстве за счет подкожной эмфиземы.
По клиническому течению могут быть выделены молниеносные
формы медиастинита, когда больные погибают от тяжелейшей интоксикации в течение первых суток. В других случаях заболевание
291
Раздел 16. Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки
протекает менее бурно. Иногда при маловирулентной инфекции
и применении антибиотиков медиастинит может иметь подострый
характер.
Неотложная помощь
При гнойном медиастините необходимо хирургическое лечение
сразу же после установления диагноза. Исключение составляют
лишь те случаи, когда медиастинит развивается постепенно, на фоне
предшествовавших склеротических изменений клетчатки средостения, способствующих отграничению процесса. В таких случаях
возможно консервативное лечение: массивные дозы антибиотиков
широкого спектра действия, переливание крови и белковых препаратов, применение больших доз витаминов группы В и С, иммунотерапия. При ограниченных гнойниках средостения, хорошо дренирующихся через пищевод при его перфорации, для исключения
питания через рот проводят в желудок постоянный зонд или накладывают гастростому. При ухудшении состояния больного гнойник
необходимо вскрыть и дренировать.
Острый мастит
Этиология и патогенез
Острый мастит — острое воспаление молочной железы. Чаще
всего мастит развивается у кормящих матерей (82%), особенно
у первородящих (65%) — т.н. лактационный мастит; но он встречается и у беременных в последние недели перед родами и гораздо
реже у девушек или женщин в климактерическом периоде (мастит
в нефункционирующей молочной железе).
Выделяют следующие стадии острого мастита: серозного воспаления, инфильтративную, абсцедирующую и гангренозную стадии. По локализации воспалительного процесса различают субареолярную (вблизи ареолы соска), интрамаммарную (в толще
железы) и ретромаммарную (позади молочной железы) формы.
При остром мастите инфекция внедряется через ссадины, царапины, трещины области соска и распространяется лимфогенным,
реже внутрипротоковым путем. Существенным фактором,
292
Острый мастит
содействующим развитию мастита, является нарушение оттока молока — лактостаз. Предрасполагающими моментами могут быть
осложнения в послеродовом периоде и ослабление реактивности
организма матери сопутствующими заболеваниями.
Воспалительный процесс может ограничиться млечными протоками, при прогрессировании он переходит на железистую ткань.
В стадии серозного воспаления она пропитывается серозным экссудатом вдоль сосудов. Далее развивается диффузная гнойная инфильтрация паренхимы железы, появляются мелкие очаги гнойного расплавления железистой ткани. При слиянии мелких очагов
формируются абсцессы, локализующиеся чаще всего субареолярно и интрамаммарно. Обширные тромбозы сосудов способствуют
возникновению участков гангрены. Опасность этого заболевания
заключается в том, что процесс, быстро прогрессируя, может захватить всю железу.
Клиническая картина
Серозная стадия характеризуется увеличением молочной железы, болью и болезненностью при пальпации. Контуры железы
сохранены, кожа над ней нормальной окраски. Имеются явления
интоксикации — температура до 39°С, головная боль, нарушение
сна и др.
В инфильтративной стадии молочная железа значительно увеличена. Кожа над областью воспаления гиперемирована. Пальпация железы резко болезненна, прощупывается инфильтрат с нечеткими границами. Температура тела — 39–40°С, головная боль,
бессонница, озноб, слабость. Иногда увеличены подмышечные лимфатические узлы, болезненные при пальпации.
Абсцедирующая стадия является результатом прогрессирования процесса при отсутствии эффекта от применяемой общей и местной терапии и характеризуется нарастанием всех симптомов с формированием гнойных полостей. Появляется флюктуация.
При флегмонозной стадии молочная железа увеличена,
пастозна, кожа гиперемированная и блестящая, иногда с цианотичным оттенком. Определяется резкое расширение подкожных
вен и нередко явления лимфангита. Сосок чаще втянут. Процесс
захватывает всю или значительную часть железы. При пальпа-
293
Раздел 16. Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки
ции определяются пастозность и флюктуация в нескольких участках железы. Общее состояние больной тяжелое, температура до 38–
40°С, язык и губы сухие. Предъявляются жалобы на бессонницу,
головную боль, отсутствие аппетита.
Гангренозная стадия мастита — запущенная форма заболевания, которая является результатом позднего обращения к врачу или
тромбоза и застоя крови в сосудах молочной железы. Крайне тяжелое состояние больных объясняется резко выраженными местными и общими симптомами.
Неотложная помощь
В серозной и инфильтративной фазах заболевания вначале следует
предупредить застой молока и венозный застой (приподнять молочную
железу при помощи косынки или повязки). Антибиотикотерапия, ретромаммарные новокаиновые блокады с раствором антибиотиков, физиотерапия (ультрафиолетовое облучение, УВЧ, соллюкс), иммунотерапия (анатоксин, гамма-глобулин), общеукрепляющая терапия, при
выраженной интоксикации — дезинтоксикационная терапия.
Хирургическое лечение показано в абсцедирующей, флегмонозной и гангренозной фазах мастита. При особых формах мастита
(гангрена всей железы, присоединение гнилостной инфекции) производят ампутацию железы.
Кормление грудью допускается при серозной и инфильтративной стадиях мастита. При появлении в молоке видимого на глаз
гноя, а также в тех случаях, когда консервативными мероприятиями оборвать прогрессирование воспалительного процесса невозможно, тем более после вскрытия гнойников, надо сразу прекратить кормление и принять меры для прекращения лактации.
Молочные железы туго бинтуют, назначают препараты камфоры,
резко ограничивают суточный прием жидкости.
Флегмона подкожной клетчатки
Этиология и патогенез
Флегмона подкожной клетчатки — это острое гнойное воспаление подкожно-жировой клетчатки. Флегмона может быть
294
Флегмона подкожной клетчатки
самостоятельным заболеванием или осложнением местных гнойных
процессов: фурункула, карбункула, лимфаденита, травмы мягких тканей и т.д. Она может возникать после прорыва инфекции из более глубоких воспалительных очагов, например, при остеомиелите, плеврите,
артрите и др. Флегмона может развиваться в результате распространения инфекции с током крови или по лимфатическим сосудам.
Клиническая картина
Болезнь начинается остро с резкого повышения температуры
до 40°С с ознобом. Сразу же проявляются симптомы общей интоксикации: головная боль, нарушение сна, снижение аппетита, нарушения функции органов и систем. Местные явления развиваются
постепенно. Сначала появляется припухлость, затем конечность
увеличивается в объеме, что и объясняет нарастание болей. Отек
и напряжение тканей обусловлены венозным застоем. Затем появляется покраснение кожи над поврежденным участком. При глубоком расположении гнойника гиперемия кожи может отсутствовать.
Функция конечности нарушается. В зависимости от локализации процесса, вирулентности инфекции и местной реакции отмечаются инфильтрация разной степени, некроз и расплавление тканей. Периферические лимфоузлы увеличены. По клиническому
течению различают легкие и тяжелые формы болезни. Первая форма характеризуется медленным течением со склонностью к ограничению процесса. При тяжелой форме наблюдается быстрое
прогрессирование процесса с большой зоной поражения.
Неотложная помощь
В редких случаях серозное воспаление клетчатки подвергается обратному развитию. Чаще в области инфильтрата и в местах расплавления тканей образуется гнойник. У истощенных
больных быстро развиваются омертвение тканей и расстройство
питания органов (пальца, конечности и т.д.). В начальной стадии консервативное лечение применяют: покой, иммобилизацию
для конечности, постельный режим, антибиотики, антистафилококковый гамма-глобулин. Местно применяют тепло, УВЧ, обкалывание тканей в окружности флегмоны раствором антибиотиков в новокаине. Хирургическое лечение показано при
295
Раздел 16. Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки
появлении флюктуации. Производят вскрытие флегмоны, рассечение и (по возможности) иссечение омертвевших тканей с последующим дренированием.
Флегмона кисти
Флегмона кисти, развивающаяся в результате мелкой производственной или бытовой травмы, весьма распространена и приводит к значительным срокам потери трудоспособности. Возникновению острого
гнойного процесса на кисти часто способствуют мозоли и колотые раны.
Клиническая картина
Симптоматика отдельных видов флегмоны имеет много общего:
припухлость, отечность, болезненность, краснота, нарушение функции и явления различной степени интоксикации (повышение температуры, головная боль, иногда озноб и др.). Надапоневротическая флегмона ладони проявляется небольшим отеком тыла кисти, резким
ограничением подвижности средних пальцев (из-за давления гнойника на апоневроз), болезненностью при пальпации ладонной поверхности, часто наблюдается синюшный оттенок кожи. Подапоневротическая флегмона ладони клинически проявляется сглаженностью ладонной
впадины и отеком тыла кисти. Цвет кожи тыла кисти не изменяется.
Пальцы слегка согнуты, все виды движений ограничены. Пальпация
болезненна в области гнойника, выражена спонтанная боль.
При межпальцевой флегмоне характерен внешний вид кисти: значительный отек ее тыльной части, пальцы раздвинуты в стороны,
припухлость межпальцевой складки симметрично распространяется
на основные фаланги соседних пальцев, кожа межпальцевого промежутка напряжена. Температура тела повышена до 37,5–38°С.
Флегмоны и абсцессы шеи
Этиология и патогенез
Флегмоны и абсцессы шеи принято делить на поверхностные
и глубокие. Поверхностные флегмоны локализуются над глубокой
296
Газовая гангрена
фасцией шеи, глубокие — под ней. Скопление гноя при флегмонах
шеи наблюдается в подбородочной и подчелюстной областях, по
переднему и заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в области передней и боковой поверхности шеи, за грудиной
(впереди трахеи и пищевода). Обычно инфекция распространяется
из полости рта, носоглотки, трахеи, пищевода и волосистой части
головы.
Наиболее часто встречается аденофлегмона шеи в связи с нали-
чием большого количества лимфатических узлов в этой области.
Клиническая картина
Симптоматика зависит от локализации и стадии заболевания.
Глубокая флегмона шеи — тяжелое заболевание, при котором процесс распространяется в клетчатку средостения и может привести
к прорыву гноя в трахею и пищевод, вызвать сдавление дыхательных путей, осложниться сепсисом. В начальной стадии определяется припухлость плотной консистенции. При глубоком расположении процесса отек, гиперемия кожи и повышение местной
температуры слабо выражены, общее состояние относительно удовлетворительное, температура тела субфебрильная. Прогрессирование процесса приводит к резкому ухудшению состояния, усилению
интоксикации и выраженности местных симптомов воспаления.
Неотложная помощь
При флегмонах шеи и прогрессировании процесса показано оперативное лечение. Любой вид операции заканчивается дренированием раны с активной аспирацией экссудата. В послеоперационном периоде продолжают лечение антибиотиками и дезинтоксикационную
терапию, сочетая их с иммунотерапией.
Газовая гангрена
Этиология
Газовая гангрена — газообразующая и разрушающая ткани анаэробная инфекция. Возбудители — облигатные анаэробы (клостридии) — обитают в земле и уличной пыли. Раны, загрязненные
297
Раздел 16. Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки
землей или уличной пылью, имеющие раневые карманы, участки
некроза и плохо кровоснабжаемые, предрасположены к развитию
газовой гангрены. Обычно это раны, не подвергшиеся первичной
обработке или имеющие большую глубину размозжения (мышцы,
кости), которые не могли быть полностью обработаны. Выделяемые токсины разлагают ткани и ведут к газообразованию.
Клиническая картина
Уже спустя 6 ч после воздействия токсинов резко нарушается
общее состояние больного (учащается пульс, поднимается температура тела до 40°С), рана становится резко болезненной. Края раны
становятся отечными, бледными, безжизненными, дно раны сухое.
Окраска видимых в ране мышц напоминает вареную ветчину.
При надавливании на края раны из тканей выделяются пузырьки
газа. Запах из раны резкий, специфический, быстро распространяется по помещению. Общее состояние больного стремительно ухудшается, особенно если присоединяется аэробная инфекция. Наступает картина токсического шока.
Неотложная помощь
Срочная госпитализация в хирургическое отделение. Широкое
рассечение раневых карманов и иссечение некротических тканей,
т.н. «лампасные разрезы». В рану вставляют дренажные трубки, через которые проводят вливания раствора перекиси водорода и антибиотиков. Рана должна находиться без повязок. Антибактериальная терапия проводится в максимальных дозах и с комбинацией
нескольких антибиотиков. Обязательно вводят лечебные дозы противогангренозной сыворотки. При быстром нарастании интоксикации показана ампутация без жгута.
Панариций
Панариций — воспаление тканей пальцев. Различают кожный
панариций, подкожный панариций, паронихий, подногтевой панариций, суставной панариций, костный панариций, сухожильный
панариций (гнойный тендовагинит) и пандактилит.
298
Панариций
Гнойные процессы пальцев — одно из самых распространенных заболеваний кисти, возникающее в результате мелких травм
(ссадин, уколов, трещин, заноз и т.д.).
Клиническая картина
Воспаление может локализоваться на тыльной или ладонной поверхности всех трех фаланг пальцев. Воспалительный очаг иногда
имеет тенденцию к распространению с вовлечением в процесс всех
трех фаланг и всех мягких тканей пальца. Характерные симптомы:
болезненность в очаге поражения; постоянно нарастающая дергающая и пульсирующая боль. Прогрессирование процесса резко усиливает боль, лишает больного сна (симптом первой бессонной ночи).
При исследовании обращает на себя внимание напряжение тканей,
иногда отмечается сглаженность межфаланговой борозды вблизи
воспалительного очага или на всем пальце. Возникающая гиперемия
кожных покровов в некоторых случаях приобретает багровый оттенок (пандактилит). Больные щадят палец. Если процесс располагается под ногтевой пластинкой, то она приобретает матовый оттенок,
а при надавливании из-под нее выделяются капли гноя. При вовлечении в гнойный процесс межфалангового сустава попытка сгибательно-разгибательных движений пальца приводит к резкому усилению боли. Отмечается местное повышение температуры. Отек
и гиперемия тканей наиболее выражены на тыльной поверхности
пальца. При вовлечении в воспалительный процесс связочного, хрящевого и костного аппарата пальца возникают патологическая подвижность и ощущение крепитации шероховатых частей суставных
поверхностей. Это свидетельствует о значительном изменении костно-хрящевого аппарата пальца. Если в процесс вовлечено сухожилие, то гной распространяется по сухожильному влагалищу.
Возникает равномерный отек тканей со сглаженностью межфаланговых борозд, это типичные симптомы сухожильного панариция.
Палец приобретает вид сосиски. Тяжелее всего протекает пандактилит — гнойное поражение всех тканей пальца. Кроме ярко выраженных местных явлений, он сопровождается выраженной общей интоксикацией (головная болью, повышенной температурой тела),
воспалением региональных (подмышечных, локтевых и шейных)
лимфоузлов. Лечение всех видов панарициев только оперативное.
299
Раздел 16. Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки
Сепсис
Этиология и патогенез
Сепсис является тяжелым общим заболеванием, возникающим
обычно на фоне местного очага инфекции и снижения защитных сил
организма. Различают следующие виды септического процесса.
1. Первичный и вторичный сепсис. Первичный сепсис развивается при наличии неустановленного гнойного очага. Первичный хирургический сепсис встречается редко. Вторичный сепсис возникает на фоне первичного гнойного очага (гнойного перитонита,
эмпиемы плевры, абсцесса и флегмоны разной локализации, гнойных ран).
2. По виду возбудителя выделяют:
1) грамположительный сепсис — стафилококковый, стрептокок-
ковый и др.;
2) грамотрицательный сепсис — колибациллярный, синегнойный,
протейный;
3) клостридиальный сепсис;
4) неклостридиальный сепсис.
3. По фазам развития различают: начальную фазу (токсемию),
септицемия (сепсис без гнойных метастазов), септикопиемия (сепсис с гнойными метастазами).
4. По клиническому течению выявляют: молниеносный, острый,
септический шок, подострый, хронический.
Клиническая картина
Сепсис следует рассматривать как этап в развитии хирургической инфекции, как следствие ее генерализации. Возбудителями
сепсиса могут быть разнообразные бактерии — стафилококки,
стрептококки, пневмококки, эшерихии (кишечная палочка), гонококки и др. Сепсис может быть вызван и анаэробной (газовой) инфекцией, но чаще он провоцируется микроорганизмами кокковой
группы. В редких случаях при посеве крови септических больных
находят два и даже три вида микробов в различных сочетаниях.
Сепсис является наиболее тяжелым осложнением при открытых
повреждениях, местных воспалительных процессах, а также после операций.
300
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]