Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Справочник. Неотложная помощь
.pdf
Сепсис
Развитие сепсиса определяют три фактора:
1) микробиологический фактор (вид, вирулентность, количество,
длительность действия микробов и др.);
2) очаг внедрения инфекции (величина, область и характер
пораженного органа, место внедрения и путь распространения,
характер кровообращения и др.). Наиболее часто сепсис
наблюдается при открытых повреждениях крупных костей
и суставов, при воспалительных процессах на лице и в полостях;
3) реактивность организма (иммунобиологическое состояние
организма, состояние различных органов и систем и т.д.).
Характерен внешний вид больного сепсисом. В начальной ста-
дии, особенно при высокой температуре, лицо гиперемировано,
в дальнейшем в связи с развитием анемии лицо все больше бледнеет, его черты заостряются. Становятся желтушными склеры, а иногда и кожа. Нередко наблюдается пузырьковая сыпь на губах (герпес), возникают мельчайшие кровоизлияния (петехии) или
геморрагическая сыпь на коже и гнойнички. Весьма характерно для
сепсиса и раннее появление пролежней, особенно при остром течении заболевания. Нарастают истощение и обезвоживание.
Один из главных постоянных признаков сепсиса — повышение
температуры до 39–40°С с потрясающим ознобом (перед подъемом
температуры) и проливным потом (после снижения температуры).
Температурная кривая при сепсисе бывает перемежающейся, послабляющей или постоянной. Для сепсиса без метастазов в большинстве
случаев характерен постоянный тип температурной кривой, для сепсиса с метастазами характерна послабляющая температура с потрясающим ежедневным (периодическим) ознобом в связи с поступлением микробов из гнойного очага в кровь. Параллельно с лихорадкой
отмечаются головная боль, бессонница или сонливость, раздражительность, возбуждение или, наоборот, подавленное состояние; иногда отмечаются нарушения сознания и даже психики.
Нарушения функции сердечно-сосудистой системы проявляются
понижением артериального давления, учащением и ослаблением
пульса. Расхождение между частотой пульса и температурой является плохим прогностическим признаком. Часто возникают очаги
пневмонии. Со стороны органов пищеварения отмечаются ухудшение или полная потеря аппетита, отрыжка, тошнота, появление
301
Раздел 16. Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки
запора и особенно поноса, который часто бывает профузным (септический понос). Язык сухой, обложен. Нарушается функция печени в виде ее увеличения, отмечаются болезненность в правом подреберье, желтушная окраска склер. Селезенка также увеличена
и болезненна.
Помимо всех перечисленных признаков, для сепсиса с метастазами характерно появление гнойников в различных органах и тканях. При гнойных метастазах в легких наблюдаются пневмонии или
абсцесс легких, при метастазах в кости — остеомиелит.
Если источником инфекции была гнойная рана, то по мере развития септического процесса в ней также происходят характерные
изменения — заживление раны прекращается. Грануляции темные
и вялые, иногда бледные и легко кровоточащие. Рана покрывается
беловато-сероватым или грязным налетом с обилием некротических тканей. Отделяемое раны становится скудным и мутным, иногда — серовато-коричневого цвета, зловонным.
Происходят изменения в крови: выявляется лейкоцитоз, а затем
по мере ослабления организма регистрируются лейкопения и увеличение СОЭ. Количество эритроцитов уменьшается, что является
одним из постоянных и главных признаков сепсиса.
Таким образом, для сепсиса характерны следующие основные
признаки:
1) острое или подострое развитие заболевания при наличии
первичного очага (гнойных заболеваний, ран, хирургической
операции);
2) высокая температура, гектическая или постоянная, с ознобом
и проливным потом;
3) прогрессирующее ухудшение общего состояния больного,
большая выраженность общих явлений по сравнению с мест-
ными изменениями в первичном очаге (ране, местном гнойном
процессе при панариции, карбункуле, мастите и др.), несмотря
на активное лечение (удаление очага инфекции, вскрытие
и дренирование гнойника и др.);
4) сердечно-сосудистые нарушения (слабый пульс, тахикардия,
падение артериального давления), расхождение частоты пульса
и температуры (частый пульс при незначительном повышении
температуры);
302
Сепсис
5) прогрессирующая потеря массы тела, анемизация;
6) желтушность кожи и склер, увеличение печени, селезенки;
7) характерные изменения в ране (септическая рана);
8) высокая СОЭ при нормальном или незначительном увеличении
числа лейкоцитов, лимфопения;
9) нарушение функции почек (низкая относительная плотность
мочи, белок в моче, цилиндры, форменные элементы);
10) периодически возникающий понос;
11) раннее появление трофических нарушений (пролежни).
Течение сепсиса может осложниться бактериально-токсическим
или септическим шоком, который может привести к летальному
исходу.
Неотложная помощь
Местное лечение направленно на ликвидацию первичного оча-
га инфекции: раннее оперативное вмешательство (вскрытие абсцесса, флегмоны, резекция сустава и даже ампутации конечности) с созданием благоприятных условий для оттока гноя или более
радикального удаления очага инфекции, вскрытие всех гнойных затеков, удаление секвестров или инородных тел, покой (иммобилизация), редкие и бережные перевязки, местное применение антибиотиков и физиотерапевтических процедур (ультрафиолетовое
облучение, УВЧ и др.).
Общее лечение направлено на борьбу с инфекцией и интоксика-
цией организма, повышение сопротивляемости организма, улучшение функций различных органов и систем. Основными компонентами интенсивной терапии при сепсисе являются антибактериальная
терапия, инфузионная терапия, направленная на коррекцию гомеостаза, иммунотерапия, применение анаболических стероидов, мероприятия по профилактике и лечению осложнений сепсиса.
Особенностями антибактериальной терапии сепсиса является ис-
пользование максимальных доз препаратов с разным спектром действия в комбинации. Для устранения токсемии вводят адсорбенты токсинов (гемодез). К средствам, повышающим реактивность организма,
относят переливание крови, плазмы и эритроцитарной массы.
Из средств специфической терапии используют противостафи-
лококковый гамма-глобулин. Лечение острого сепсиса целесообразно
303
Раздел 16. Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки
проводить в отделениях интенсивной терапии с использованием методов детоксикации: плазмо- и гемосорбции, ультрафильтрации,
ультрафиолетового облучения крови.
Септический шок
Клиническая картина
Септический шок — общая реакция организма на прорыв инфекции из очага или поступление эндотоксина в кровоток. В клиническом течении септического шока различаются 3 фазы:
1) начальная фаза, в которой появляется лихорадка септического
типа, достигающая 40–41°С, развиваются умеренная одышка
и тахикардия;
2) фаза прогрессирования — дальнейшее прогрессирование процесса,
когда появляются озноб, возбуждение, беспокойство, неадекватное
поведение, учащенное и поверхностное дыхание, тахикардия до
110–120 ударов в минуту, умеренное снижение артериального
давления, уменьшение выделения мочи;
3) фаза «холодной гипотензии», в которой озноб и гипертермия
сменяются снижением температуры, проливным потом, частым
пульсом до 120–160 ударов в минуту, критическим снижением
артериального давления до 80 мм рт. ст. и ниже и печеночно-почечной
недостаточностью. Летальный исход чаще всего наступает в этой фазе
от отека легких и прогрессирующего нарушения деятельности сердца.
При септическом шоке возникает несоответствие между энергетическими запросами организма и возможностью доставки кислорода и энергетических субстратов. Метаболические сдвиги и органные повреждения во многом схожи с изменениями при
травматическом шоке.
В поздней фазе увеличивается дефицит объема циркулирующей
крови. Развивается сердечная недостаточность. Появляются петехиальные кровоизлияния и мраморность кожи. Диагноз основывается на комплексном сопоставлении всех данных. Наличие входных
ворот инфекции, септическая температурная кривая с ознобом в момент повышения температуры, развивающаяся анемия, лейкоцитоз
304
Септический шок
со сдвигом влево, повышенная СОЭ, снижение артериального давления, тахикардия и учащенное дыхание (тахипноэ), снижение диуреза вплоть до анурии учитываются при его постановке.
Неотложная помощь
Лечебные мероприятия направлены на ликвидацию септического очага, коррекцию гомеостатических расстройств и восстановление жизненно важных функций организма.
В первые дни после прорыва инфекции в кровоток необходима
антибактериальная терапия. Используют максимальные дозы современных антибиотиков и их оптимальные комбинации, которые
меняют по мере поступления информации о возбудителе инфекции. Наряду с антибиотиками в лечение целесообразно включать
мощные антисептики — диоксидин, фурагин, метронидазол.
Для уменьшения вредного влияния гистаминоподобных веществ необходимо применять антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил). Для снижения реакции организма целесообразно
вводить ингибиторы протеаз (гордокс, контрикал). Для блокады бактериального компонента применяют антистафилококковую гипериммунную плазму и антистафиллококковый гамма-глобулин.
На исход септического шока существенно влияет рациональная
тактика поддержания необходимого объемного кровотока инфузионной и медикаментозной терапией. На первом этапе инфузионной терапии желательно использовать растворы с выраженным реологическим эффектом (реополиглюкин, полиглюкин, альбумин,
протеин, гемодез). Задачи местного лечения:
1) своевременное и рациональное хирургическое вмешательство;
2) активное дренирование раны;
3) санация гнойного очага антисептическими препаратами,
антибиотиками и ферментами. Главное условие успеха в лечении
гнойных осложнений ран — их полноценная хирургическая
обработка.
РАЗДЕЛ 17. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
И РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Общие положения
Для поддержания жизнедеятельности всех органов и тканей организма необходимы энергетические ресурсы, образующиеся в процессе обмена веществ. В нормальных условиях они являются результатом окисления продуктов питания (углеводов). Процесс
окисления у человека осуществляется с помощью кислорода. Конечными продуктами сгорания (окисления) углеводов являются
углекислота и вода, которые выделяются из организма. Поступление кислорода в организм, доставка его к органам и тканям и выведение углекислоты осуществляется посредством деятельности двух
важнейших систем человеческого организма — дыхания и кровообращения.
Прекращение деятельности хотя бы одной из этих систем приводит к умиранию организма. Однако остановка сердца и дыхания
не сопровождается молниеносным прекращением всех процессов
жизнедеятельности и не знаменует собой наступление истинной
смерти. В течение определенного времени (4–5 мин) в организме
еще сохраняются, хотя и на низком уровне, обменные процессы,
свидетельствующие о том, что жизнь еще продолжается. Эти минимальные проявления жизни в угасающем организме позволяют
надеяться на возможность полного восстановления его жизнедеятельности.
Именно этот период в 4–5 мин после остановки кровообращения,
в течение которого организм человека может быть полностью возвращен к жизни, назвали клинической смертью. В период клинической смерти организм внешне уже мертв: сердце не бьется, отсутствуют дыхание и сознание, зрачки не реагируют на свет, кожные
покровы резко бледные или синюшные. Началом клинической смерти считают последний вдох или последнее сердечное сокращение.
Отсутствие кровообращения свыше 4–5 мин приводит к необратимому поражению клеток коры головного мозга, т.е. к истинной, или,
306
Общие положения
как принято говорить, биологической смерти. Явными признаками
биологической смерти являются широкие, не реагирующие на свет
зрачки, окоченение мышц и понижение температуры тела до температуры окружающей среды. После наступления биологической смерти оживление организма как целого уже невозможно. Таким
образом, между остановкой дыхания и кровообращения и наступлением биологической смерти есть небольшой промежуток времени —
4–5 мин, когда жизнь пострадавшему может быть возвращена. Своевременно использованные методы оживления позволяют восстановить
функции легких и сердца до того, как наступят необратимые изменения в коре головного мозга. Чем раньше начаты меры по оживлению
(реанимации), тем больше шансов на успех.
Обязательным условием успеха при оказании первой помощи
пострадавшим, находящимся в состоянии клинической смерти, является сочетание наружного массажа сердца с искусственной вентиляцией легких. Это вытекает из тесной и неразрывной связи дыхания и кровообращения.
Кровь циркулирует по кровеносным сосудам вследствие нагнетательной деятельности сердца, работающего по принципу насоса.
Сердце человека находится в левой половине грудной клетки. Продольная и поперечная перегородки делят его на четыре камеры: два
предсердия — правое и левое и два желудочка — правый и левый.
Левое предсердие и левый желудочек (левая половина сердца) содержат богатую кислородом артериальную кровь. Правое предсердие и правый желудочек (правая половина сердца) содержат бедную кислородом венозную кровь.
Сердце здорового человека, находящегося в покое, сокращается 60–75 раз в минуту. При каждом сердечном сокращении из левого желудочка в самый крупный сосуд (аорту) выбрасываются по
75–80 мл крови, богатой кислородом и питательными веществами. По
более мелким артериальным сосудам эта кровь доставляется органам и тканям. Отдав питательные вещества и кислород клеткам,
кровь захватывает скопившиеся в них продукты обмена, которые
должны быть выведены из организма (в т.ч. углекислоту). Затем по
мелким и крупным венозным сосудам эта кровь доставляется к сердцу, поступая последовательно в правое предсердие и правый желудочек. Из правого желудочка через легочную артерию венозная
307
Раздел 17. Несчастные случаи и реанимационные мероприятия
кровь поступает в легкие, где освобождается от углекислоты, насыщается кислородом и вновь по сосудам возвращается к сердцу.
Поступление кислорода в кровь и освобождение крови от
углекислого газа происходит в процессе вентиляции легких.
К органам дыхания, помимо легких, где совершается газообмен, относятся проводящие воздух дыхательные пути. Воздух,
поступающий через нос или рот, достигает носоглотки и проникает в гортань и трахею, состоящие из хрящевых колец. Трахея в грудной полости делится на бронхи — правый и левый,
каждый из которых в соответствующем легком разветвляется
на многочисленные тонкие трубочки (бронхиолы), заканчивающиеся мельчайшими дыхательными мешочками (альвеолами).
Газообмен в альвеолах осуществляется посредством перехода
кислорода через тончайшую мембрану в кровь; углекислый газ,
наоборот, поступает из крови в альвеолы. Переход газов происходит благодаря разности их давления в альвеолах и притекающей в легкие венозной крови.
Чтобы обеспечить организм кислородом, человек в спокойном
состоянии совершает 14–20 дыхательных движений в минуту, при
этом в легкие при каждом вдохе поступает около 500 мл воздуха.
Однако непосредственное участие в газообмене принимают лишь
300–350 мл воздуха, а остальные 150–200 мл находятся в воздухоносных путях — гортани, трахее и бронхах. Вдох происходит вследствие расширения грудной полости. Это достигается сокращением
наружных межреберных мышц и грудобрюшной мышцы (диафрагмы). Легкие при расширении грудной клетки следуют за ней. Происходит увеличение объема легких, в которые засасывается воздух.
Естественно, нормальный вдох возможен только при полной проходимости воздухоносных путей. При расслаблении дыхательных
мышц и сокращении внутренних межреберных мышц объем грудной полости уменьшается, воздух выталкивается из легких, в результате чего происходит выдох.
Меры по оказанию первой помощи при несчастных случаях
с учетом вышеизложенного включают следующие действия:
1) восстановление проходимости воздухоносных путей;
2) наружный массаж сердца;
3) искусственную вентиляцию легких (искусственное дыхание).
308
Наружный массаж сердца
Восстановление проходимости воздуховодных путей
Хорошая проходимость воздухоносных путей является обязательным условием, обеспечивающим эффективность искусственной вентиляции легких. Восстановление проходимости дыхательных путей особенно необходимо при терминальных состояниях.
Основными причинами нарушения проходимости воздухоносных
путей при несчастных случаях являются:
1) западение языка, в связи с чем перекрывается доступ воздуха
в гортань и трахею;
2) закупорка дыхательных путей кровью, слизью, рвотными
массами, песком, илом и другими инородными телами.
Для восстановления проходимости воздухоносных путей необходимо:
1) максимально запрокинуть голову пострадавшего назад. Для
этого следует одну руку подложить под шею пострадавшего,
а другой производить давление на лоб. Вместо руки под шею
можно подложить валик, свернутую одежду, одеяло и пр.
Правильное положение головы предупреждает западение
языка;
2) повернуть голову и плечи пострадавшего в сторону, открыть
рот и протереть его пальцем, обернутым платком или кусочком
ткани, удалить слизь, кровь или другое содержимое из полости
рта.
Наружный массаж сердца
Непрямой (наружный) массаж сердца, не требующий применения какой-либо специальной аппаратуры, является одним из наиболее простых методов восстановления сердечной деятельности. Массаж сердца следует производить при внезапном прекращении
сердечной деятельности независимо от причины, вызвавшей его.
О прекращении деятельности сердца свидетельствуют внезапная потеря сознания, расширение зрачков, исчезновение сердцебиения
и пульса на крупных артериях, прекращение дыхания или редкие судорожные вдохи.
309
Раздел 17. Несчастные случаи и реанимационные мероприятия
Смысл наружного массажа сердца состоит в ритмичном сжимании сердца между грудиной и позвоночником. У больных, находящихся в состоянии клинической смерти, грудная клетка более податлива, что связано с потерей мышечного тонуса. Надавливая на
грудину, удается сравнительно легко смещать ее на 3–5 см по направлению к позвоночнику. При каждом сжатии сердца происходят уменьшение объема его полостей и повышение внутрисердечного давления. Благодаря разнице давления в полостях сердца
и отходящих от него кровеносных сосудах кровь изгоняется из левого желудочка в аорту и поступает, в частности, в головной мозг,
а из правого желудочка — в легкие, где насыщается кислородом.
После того как давление на грудину прекращается, сердце расправляется, внутрисердечное давление снижается, и сердце вновь заполняется кровью из входящих в него сосудов. Таким образом, под
влиянием внешнего воздействия в организме пострадавшего создается искусственное кровообращение.
Техника проведения наружного (непрямого)
массажа сердца
Восстановить сердечную деятельность пострадавшему возможно только при условии своевременного начала наружного массажа
сердца и правильной техники его проведения.
1. Пострадавшего укладывают спиной на твердую поверхность
(пол, землю, стол, жесткую кушетку, широкую доску). Массаж на
матраце или мягкой поверхности производить не следует ввиду его
неэффективности.
2. Оказывающий помощь становится с левой стороны от пострадавшего и помещает ладонь одной руки на нижнюю треть грудины. Кисть второй руки накладывается поперек первой для усиления давления.
3. Ладонь, приложенная к телу, не должна опираться пальцами
на грудную клетку или надавливать на ребра.
4. Давление на грудину производят выпрямленными руками,
главным образом за счет перемены положения всего тела.
5. Нажатие на грудину должно быть достаточно сильным, позволяющим сместить грудину кзади на 3–4 см, для чего используется не только сила рук, но и тяжесть всего тела.
310
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]