Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы медицинских знаний. Учебное пособие
.pdf
Страдают преимущественно лица трудоспособного возраста. При
этом мужчины получают ЧМТ в 2–3 раза чаще, чем женщины. Высокий риск ЧМТ отмечается также после 70 лет, что связано с падениями. По данным ВОЗ, частота ЧМТ варьирует от 1,8 до 5,4 случаев на 1 тыс. населения, возрастая в среднем на 2% в год. ЧМТ является частой причиной смерти и тяжелой инвалидности в группе лиц
в возрасте до 44 лет. Ежегодно в мире от ЧМТ погибают 1,5 млн человек, а 2,4 млн становятся инвалидами.
Черепно-мозговая травма бывает закрытой и открытой, при которой полость черепа сообщается с внешней средой и возрастает
вероятность инфекционных осложнений.
Черепно-мозговая травма влечет за собой нарушение сознания,
по степени и длительности которого ее подразделяют на легкую,
среднюю и тяжелую.
В основе легкой ЧМТ обычно лежит сотрясение головного мозга,
которое является обратимым функциональным поражением. Встречается в 80% всех случаев ЧМТ. Изменения в мозге микроскопические, а макроскопических повреждений нет. Обычно возникают
кратковременная потеря сознания от 1 до 15 минут, головная боль,
головокружение, шум в ушах, повышенная потливость, сухость во
рту, тошнота, реже – однократная рвота через несколько минут или
часов после травмы. Возможна утрата памяти на события, непосредственно предшествовавшие травме. Угрозы для жизни не представляет, но нередко вызывает последствия, снижающие качество жизни
человека.
Среднетяжелая ЧМТ чаще всего обусловлена ушибом головного
мозга средней степени. При ушибе (контузии) головного мозга имеются различной выраженности очаги некротического размозжения
участков его коры и белого вещества, кровоизлияния в месте повреждения и отек.
Ушиб головного мозга средней степени характеризуется утратой
сознания до 4 ч, состоянием умеренного оглушения до 2 суток; выраженной головной болью, утратой памяти, тошнотой и многократной рвотой. В течение первых суток могут наблюдаться психомоторное возбуждение и судорожные припадки, нарушение движения
конечностей, речи, зрения, чувствительности, нарушения дыхания
и сердечной деятельности.
Тяжелая ЧМТ вызывается ушибом головного мозга тяжелой степени, или диффузным аксональным повреждением головного мозга.
161
Доля тяжелой ЧМТ составляет 20%. При тяжелом ушибе головного
мозга отмечаются утрата сознания до нескольких недель.
Диффузное аксональное повреждение (ДАП) головного мозга
возникает в результате резкого изменения скорости движения головы, когда мозгу придается вращательное движение, при котором
происходит закручивание больших полушарий относительно жестко
фиксированного ствола в период травмы. Аксоны черепных нервов
вырываются из мозга или происходят разрывы аксонов в белом веществе при отсутствии регистрируемых анатомических повреждений
мозга. Это самый тяжелый вариант ЧМТ, встречается в 5–7% случаев. Пострадавший впадает в глубокую кому, в веществе мозга выявляются многочисленные мелкоочаговые кровоизлияния. К ДАП
наиболее часто приводят ДТП, падение с высоты или сильный удар
в подбородок.
При тяжелой ЧМТ около 50% больных погибают, а у 20% больных
развивается хроническое вегетативное состояние или сохраняется
грубый неврологический дефект.
Лечение. Проводится только в больничных условиях. В случае
сотря сения и легких ушибов мозга применяют кон сервативные способы лечения, весьма важен строгий постельный режим в течение
7–10 дней; в ряде случаев, особенно при сдавлении мозга, требуется
срочная операция.
Пострадавшего нужно доставить в больницу лежа (лучше на носилках), даже при самой кратковременной потере сознания, вызванной сотрясением или ушибом головы.
Первая помощь на месте происшествия: при открытой ЧМТ никаких манипуляций на мозговой ране не проводят, на рану накладывают асептическую повязку, при выбухании мозгового вещества повязка не должна его сдавливать; вводить марлю или вату в ноздри, в
ухо при кровотечении из них нельзя, это может осложнить течение
раневого процесса.
В случае остановки сердца, дыхания применяют простейшие
средства реанимации: наружный массаж сердца, искусственное дыхание способом рот в рот или рот в нос.
Профилактика. Наряду с общими мерами предупреждения травм
(соблюдение техники безопасности, правил дорожного движения и
т.д.) особое значение имеет применение касок, защищающих голову
при строительных, подземных и других работах, при езде на мотоцикле, игре в хоккей и т.п.
162
В отечественной медицине травма позвоночника и спинного мозга обозначается термином «позвоночно-спинномозговая травма»
(ПСМТ), или «травма спинного мозга».
Все изменения, которые возникают и развиваются после острого
повреждения вещества спинного мозга или его питающих сосудов,
оболочек и корешков, обозначаются термином «травматическая болезнь спинного мозга» (ТБСМ). За рубежом ПСМТ и ТБСМ называют «спинальной травмой».
Выделяют острый, ранний, промежуточный и поздний периоды
ТБСМ, каждому из которых присущи свои клинические особен
ности.
Острый период ТБСМ продолжается 2–3 дня после травмы. В этом
периоде формируются опасные для жизни пациента осложнения и
сопутствующие заболевания, которые негативно влияют как на течение заболевания, так и на всю его дальнейшую жизнь.
Ранний период ТБСМ начинается через 2–3 дня после стабилизации общего состояния и продолжается в среднем 3 недели или до
разрешения спинального шока, но не более 4 недель.
Промежуточный период ТБСМ устанавливается при первых признаках восстановления автономной деятельности спинного мозга
ниже уровня поражения: восстанавливаются тонус мышц и сухожильные рефлексы, появляется спастичность.
Поздний период ТБСМ начинается через 3–6 месяцев после травмы и может продолжаться неопределенно долго. Для позднего периода ТБСМ характерно стабильное течение, без существенной неврологической динамики.
Более половины пострадавших – лица моложе 40 лет; мужчины
по сравнению с женщинами травмируются в 2,5–4 раза чаще.
К сожалению, число людей, страдающих ТБСМ, не уменьшается.
Лица с травмой позвоночника и спинного мозга составляют от 1 до
4% от общего числа с различными видами травм.
Причины ПСМТ в мирное время можно условно разделить на три
группы.
1. Автокатастрофа – особенно опасным является вождение мотоциклов, поскольку у них отсутствует задняя спинка сидения, способная снизить риск повреждений позвоночника.
-
163
2. Падение с высоты – как правило, у спортсменов, у любителей
прыгнуть в воду в незнакомом месте, у самоубийц и т.п.
3. Падение в бытовых условиях – при неудачном спуске в незнако-
мом месте, падение с лестницы, при гололеде, на скользком полу и др.
В относительно недалеком прошлом, когда медицинская реабилитация еще только зарождалась, такие пациенты умирали от тяжелых осложнений и последствий. Травмы такого рода без квалифицированного лечения и своевременной реабилитации неизбежно приводят к тяжелой инвалидизации или смерти в течение последующих
8–10 лет. Сегодня благодаря своевременному предотвращению опасностей для жизни многие из пострадавших сохраняют удовлетворительное качество жизни и продолжают жить почти столько же, как
люди без травмы.
При травме возникают кровоизлияния и очаги разрушения в
спинном мозге и в его оболочках. Часть нервных клеток погибает
немедленно, другая часть – позднее, вследствие кислородного голодания, а третья – через еще некоторое время из-за апоптоза – запуска программы самоуничтожения клетки. Со временем на их месте
нередко появляются внутримозговые кисты.
В результате спинальной травмы головной мозг, управляющий
посредством спинного мозга всем телом, лишается информации о
том, что же происходит с телом ниже места травмы позвоночника.
Локализацию спинномозговых травм выделяют по отделам позвоночника: шейному, грудному и пояснично-крестцовому. От нее
зависит распространение клинических последствий травмы, будет
ли пациент способен самостоятельно передвигаться и как скоро
сможет вернуться к привычному образу жизни.
Наиболее уязвимыми при травме являются поясничный и грудной
отделы позвоночника. Остальные повреждаются значительно реже.
Осложнения и последствия позвоночно-спинномозговой травмы.
1. Психические расстройства. После спинальной травмы все пациенты погружаются в депрессивное состояние и пребывают в нем
до двух и более лет. Тяжелая депрессия приводит к снижению активности и физической работоспособности, а также мотивации к восстановительному лечению и реабилитации. Она влечет за собой длительную госпитализацию, повышенный риск суицида, ухудшающееся здоровье, ограниченное участие пациента в жизни общества. До
50% пациентов после ПСМТ начинают злоупотреблять алкоголем.
164
2. Утрата возможности двигаться и ходить:
•
при значительных повреждениях выше уровня позвонка
С5 наступает паралич дыхательных мышц, часто приводящий к летальному исходу;
•
поражения на уровне позвонков С4, С5 и выше вызывают расстройства движений верхних и нижних конечностей в виде паралича
(полной утраты мышечной силы и активных движений) или пареза
(ослабления мышечной силы и уменьшения объема активных движений);
• поражения на уровне позвонков С6–С7 приводят к параличу
нижних конечностей и кистей, но остаются возможными движения
в плечевых суставах и сгибание предплечий;
•
поражения на уровне позвонков Тh1 и Тh2 ведут к парезу
мышц выше и ниже коленного сустава;
•
травма конского хвоста приводит к парезу нижних конечностей с гипо- или арефлексией, обычно сопровождающемуся болями
и гиперестезией в зоне иннервации пораженных корешков;
• при повреждении III, IV и V крестцовых корешков или кону-
са спинного мозга на уровне L полностью утрачиваются контроль
над функцией мочевого пузыря и кишечника, а также сексуальная
функция у мужчин;
•
остро возникшее поперечное повреждение спинного мозга
(период спинального шока) немедленно приводит к развитию вялого паралича ниже уровня поражения, утрате всех видов чувствительности и рефлекторной деятельности (в том числе вегетативных
функций);
• после спинального шока формируется спастический синдром
(спастичность) в виде непроизвольных сокращений и скованности
мышц. Это патофизиологическое явление объясняется активностью
автономного участка спинного мозга, лишенного рефлекторного
контроля. Любое непроизвольное движение, начавшись, совершается практически с максимальной амплитудой и силой, вовлекая
все мышцы, иннервируемые ниже уровня поражения. В нормальных условиях спинной мозг, с одной стороны, передает сигнал на
сокращение нужных мышечных групп, с другой – одновременно
контролирует точность ответного движения.
3. Нарушения в работе органов и систем:
• инфекционно-воспалительные нарушения в связи с инфици-
рованием дыхательной и мочевыводящей систем, а также с пролежневым процессом, который протекает по типу гнойной раны;
165
•
сосудистые и нейротрофические нарушения в связи с денервацией тканей и органов – дегенерация тканей, тромбоз глубоких вен,
образование пролежней и связанные с ними возможные осложнения
(некроз, отек тканей, кровотечение из ран и пр.);
•
нарушения метаболизма – гипопротеинемия, гиперкальциемия, гипергликемия, остеопороз, анемия;
•
нарушение вегетативной иннервации внутренних органов (кишечника, мочевыделения, терморегуляции и др.), что приводит к
развитию гнойно-некротических язвенных колитов, энтероколитов,
гастритов, к острым желудочно-кишечным кровотечениям, к дисфункции печени, почек, поджелудочной железы, камнеобразованию
в желчных и мочевыводящих путях и т.п.;
•
нарушения функции тазовых органов (расстройства мочеиспускания и дефекации).
4. Болевой синдром, ограничение подвижности травмированного от-
дела позвоночника и его функциональная несостоятельность:
•
стойкие невропатические боли как в области травмы, так и отраженные боли в других местах;
• нестабильность травмированного отдела позвоночника;
• сколиозы и кифозы позвоночника;
• вторичные вывихи, подвывихи и патологические переломы;
•
дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках, суставах и связках позвоночника;
•
деформация и сужение позвоночного канала с компрессией
спинного мозга.
5. Набор лишнего веса. Обычно после исчезновения острых проявлений травмы, пациент привыкает к своему положению и успокаивается. Он начинает питаться так, как питался до травмы. Однако,
если раньше его питание не вызывало прибавку в весе, из-за того,
что он двигался, теперь прежняя диета приводит к избыточному весу
и ожирению.
Основная цель реабилитации – восстановить двигательную активность пациента, предупредить инвалидность и помочь ему адаптироваться к физическим, эмоциональным и социальным последствиям травмы.
Реабилитация спинального пациента – процесс трудоемкий и
длительный как для него самого, так и для людей, ухаживающих за
ним. Он может длиться от нескольких месяцев до 1,5–2 лет.
166
Пациент заново, «с нуля», подобно младенцу, учится выполнять
элементарные вещи, например самостоятельно одеваться и разде
ваться, есть, пить, держать в руках те или иные предметы. Если нет
полного разрыва спинного мозга, то нервные клетки в месте повреждения начинают постепенно восстанавливать свои функции. Если
есть полный разрыв, то пациенту необходима полная психологическая и эмоциональная поддержка, помощь в адаптации как в бытовом, так и в социальном плане.
Реабилитацию спинального пациента проводят по специально
разработанным программам, включая соответствующий объем двигательных и силовых упражнений, а также упражнений по его передвижению в пространстве, с учетом характера и степени тяжести
двигательных нарушений.
Радикулит – распространенное заболевание периферической
нервной системы, при котором поражаются пучки нервных волокон,
отходящие от спинного мозга, так называемые корешки спинного
мозга.
Патогенез. Самая частая причина радикулита – заболевание позвоночника (остеохондроз), при котором межпозвоночные хрящевые
диски утрачивают эластичность и становятся непрочными. В местах
со единения позвонков с измененными дисками образуются костные
разрастания, так называемые остеофиты. Эти выступы при физической нагрузке вместе с дисками слегка смещаются в просвет межпозвоночных отверстий, раздражая или сдавливая проходящие здесь
нервные корешки и вызывая боли.
Нередко при остеохондрозе смещение происходит вследствие
резкого движения (поворот туловища, головы и т.п.), спазма мышц
спины при травме, переохлаждении тела (например, после длительного пребывания в холодной воде, сидения на сырой земле), интоксикации и т.п.
Наиболее характерными проявлениями радикулита являются
боли по ходу пораженных нервных корешков и образованных из них
нервов, нарушение чувствительности, иногда двигательные расстройства.
Обычно заболевание развивается остро, во многих случаях переходит в хроническую форму с периодическими обострениями.
-
167
В зависимости от уровня поражения выделяют различные формы
радикулита.
Наиболее распространен пояснично-крестцовый радикулит, при
котором боли разнообразного характера локализуются в пояснично-крестцовой области, ягодице, бедре, голени, стопе.
Боль усиливается при движении, поэтому больной человек избегает резких движений, при ходьбе наклоняет туловище вперед или
вбок, перенося тяжесть тела на здоровую сторону, напрягаются
мышцы спины, в связи с чем иногда возникает боковое искривление
позвоночника.
В постели больной, чтобы уменьшить боль, обычно принимает
вынужденное положение с согнутой во всех суставах ногой. При
преимущественном поражении поясничных корешков боли распространяются на переднюю поверхность бедра.
Пояснично-крестцовый радикулит с преобладанием поражения
корешков крестцового отдела, из которых формируется седалищный
нерв, называют также ишиасом. При ишиасе боль распространяет
ся по ходу седалищного нерва (в ягодицу, задненаружную поверхность бедра и голени, пятку), сопровождается ощущениями похолодания ноги, онемения кожи, «ползания мурашек».
Мышцы больной ноги слабеют и становятся дряблыми, позднее
несколько атрофируются. Натяжение седалищного нерва, возникающее при наклоне туловища, поднимании выпрямленной ноги и
т.п., резко усиливает боль.
При шейно-плечевом радикулите боль отмечается в затылке, плече, лопатке, усиливается при повороте головы, движении рукой, чиханье, кашле. В тяжелых случаях ощущается онемение, жжение и
покалывание в коже руки, нарушается чувствительность, постепенно раз виваются слабость мышц и их похудание (атрофия).
Грудной радикулит встречается довольно редко и проявляется
опоясывающими болями в межреберных промежутках, усиливающимися при движении, глубоком вдохе.
Лечение. Направлено в основном на устранение причин радикулита. Успех во многом зависит от своевременного начала лече ния.
Наряду с обезболивающими средствами широко применяют физиотерапевтические процедуры, лечебную гимнастику, вытяжение позвоночника, курортное лечение.
Самостоятельное применение тепловых процедур и обезболивающих средств недопустимо, поскольку боли в пояснице могут быть
-
168
вызваны не только радикулитом, но и другими заболеваниями (например, гинекологическими, урологическими и др.), при которых
применение тепла противопоказано. Выздоровление возможно
лишь при настойчивом комплексном лечении.
Профилактика. В профилактике радикулита и его обострений важ-
ную роль играет лечебная гимнастика, направленная на укрепление
мышц соответствующих областей тела, а также занятия физкультурой
и спортом и закаливание организма, повышающие сопротивляемость
к охлаждению и способность переносить физические нагрузки.
В зависимости от гистологической структуры опухоли головного
мозга делятся:
• на глиомы (60% всех опухолей мозга);
• менингиомы;
• невриномы черепных нервов (главным образом VIII пара);
• метастатические;
• врожденные и др.
По отношению к веществу мозга опухоли могут быть:
• внутримозговыми (главным образом глиомы);
• внемозговыми (менингиомы, невриномы).
Метастазы в мозг чаще всего возникают при карциномах легкого,
грудной железы, желудочно-кишечного тракта и щитовидной железы, реже метастазируют в мозг саркома, меланобластома.
Большая часть опухолей мозга у детей возникает в мозжечке (медуллобластома, астроцитома).
Клиническая картина. Складывается из общемозговых и локальных симптомов. Общемозговые симптомы обусловлены повышением внутричерепного давления: головная боль, рвота и др.
Чаще всего клиническая картина формируется на протяжении
многих месяцев, а иногда и лет. Очаговые симптомы зависят от локализации опухоли.
Опухоль лобной доли:
• изменение психики;
• дефекты памяти;
• эпилептические приступы;
• нарушения речи (при поражении доминантного левого полу-
шария), потеря обоняния (аносмия) на стороне опухоли.
169
Опухоль теменной доли:
• локальные судороги;
•
нарушение чувствительности и движений в противоположной
половине тела;
• афазия при левосторонней локализации.
Опухоль затылочной доли:
• выпадение зрения в противоположных полях зрения;
• зрительная аура перед судорожным припадком.
Опухоль височной доли:
• психомоторные эпилептические приступы;
• афазия (при поражении слева);
• выпадение зрения в противоположных полях зрения.
Опухоль мозжечка:
• нарушение равновесия и координации движений;
• раннее развитие признаков внутричерепной гипертензии.
Лечение. Снижение внутричерепного давления. Основное лече
ние опухолей мозга – хирургическое.
Прогноз. Зависит от гистологического строения и локализации
опухоли. Наиболее эффективно хирургическое лечение менингиом
и неврином. При злокачественных глиомах (глиобластомы) и метастатических опухолях прогноз плохой.
Опухоли спинного мозга составляют 15% всех опухолей ЦНС.
Типичная картина опухоли складывается из трех стадий:
• стадия корешковых болей;
• стадия частичной компрессии спинного мозга;
• стадия полного поперечного сдавления спинного мозга.
Лечение. Хирургическое.
Прогноз. Своевременное удаление неврином и менингиом при-
водит в большинстве случаев к выздоровлению. В ряде случаев после
удаления остаются двигательные и другие нарушения в зависимости
от места расположения опухоли.
-
Ситуационные задачи
Задача № 1. В детскую поликлинику обратился Рома 7 лет. С мо-
мента рождения у него нарушены речь, подвижность кистей рук,
нижних конечностей, он отстает в умственном и психическом развитии.
170
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]