Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы медицинских знаний. Учебное пособие
.pdf
Предсердно-желудочковая блокада бывает частичной и полной.
При частичной блокаде сердца импульсы от предсердия к желудочкам проходят с замедлением, а отдельные не доходят. При
полной блокаде сердца импульсы, возникающие в синоаурикулярном узле, вызывают сокращение только предсердий, а желудочки сокращаются под влиянием собственных импульсов. Поэтому у
этих больных пульс особенно редкий. Вследствие недостаточного
кровоснабжения головного мозга у них могут быть обморочные состояния, нередко ограничена трудоспособность.
Мерцательная аритмия – нарушение ритма, при котором предсердия сокращаются не полностью, лишь отдельными волнами, а
желудочки – беспорядочно. Наблюдается при некоторых пороках
сердца, ИБС, тиреотоксикозе.
Лечение. Лечат аритмии самыми различными методами. При некоторых их видах, связанных с функциональными нарушениями
нервной системы, врач назначает успокаивающие средства.
Современная медицина располагает также методом электроимпульсной терапии, позволяющей мгновенно прервать некоторые
формы патологических ритмов сердца, воздействуя электрическим
разрядом высокого напряжения при минимальной силе тока.
Существует также метод искусственной электростимуляции сердца как временной, так и постоянно действующей. Создание искусственного ритма сердца (вживление так называемого водителя ритма) применяется в кар диологических центрах только тогда, когда
собственный ритм сердца оказывается либо чрезмерно редким, либо
нестойким, «ненадежным».
Профилактика. Профилактика аритмий, вызванных болезнью
сердца, совпадает с профилактикой соответствующей болезни серд
ца. В отношении некоторых приступов (пароксизмов) сердцебиения, склонных к частым повторениям, разработана лекарственная
профилактика: ежедневный прием комплекса препаратов в соответствующих дозах в течение длительного времени.
-
Сердечная недостаточность – это патологическое состояние, при
котором несостоятельность пропульсивной (насосной) деятельности
сердца приводит к недостаточному обеспечению органов и тканей
организма необходимым количеством крови.
41
Сердечная недостаточность может быть осложнением различных
болезней сердца. Она характеризуется комплексом патологических
признаков (синюшность кожи и слизистых оболочек, одышка, отеки
ног и др.), свидетельствующих о неспособности сердца справиться с
полным объемом предъявляемой ему нагрузки. Неизбежным результатом этого становится возникновение в организме различных отклонений в кровообращении, которые либо ощущаются самим больным (например, одышка), либо обнаруживаются при обследовании.
Сердечная недостаточность может быть острой и хронической.
Острая сердечная недостаточность – быстрое внезапное нару шение
доставки крови к органам и тканям, нарушение их функции и (или)
структуры с угрозой смерти больного. Она наступает внезапно или в
течение короткого времени (часы, дни). Проявляется острой левожелудочковой, правожелудочковой или тотальной сердечной недостаточностью.
Ведущим звеном в патогенезе острой левожелудочковой сердечной недостаточности является острое снижение сократительной
функции миокарда с уменьшением ударного объема сердца и застоем в левом предсердии и легочных венах. Все это приводит к нарушению функции внешнего и тканевого дыхания, гипоксии, респираторному и метаболическому ацидозу. Приступ удушья является
основным клиническим проявлением сердечной астмы. Если
сердечная астма не купируется своевременно, то происходит переполнение альвеол жидкостью – отек легких, который является
тяжелейшим клиническим проявлением острой сердечной недостаточности и представляет угрозу для жизни больного.
Хроническая сердечная недостаточность (собственно недостаточ-
ность кровообращения) развивается постепенно и имеет стадийное
течение.
Клинические проявления хронической сердечной недостаточности условно можно разделить на две группы симптомов. Первая
группа симптомов обусловлена низким кровотоком – артериальная
гипотензия, затуманенность сознания, ишемия кишечника, почечная недостаточность и (или) другие проявления сниженной перфузии тканей.
Вторая группа симптомов является следствием объемной перегрузки, включая проявления легочного застоя. Это пароксизмальная
ночная одышка, ортопноэ, застой в печени, асцит, периферические
отеки и др. Дополнительно у больных с хронической сердечной не-
42
достаточностью могут быть признаки нарушения функции нервной
системы – быстрая утомляемость, головные боли, головокружение,
обмороки, нарушение сна, раздражительность, чувство страха, плохое настроение. Со стороны желудочно-кишечного тракта – снижение аппетита, тошнота, тяжесть и боли в эпигастральной области.
Неотложная помощь при острой недостаточности левого желу-
дочка (сердечная астма, отек легких):
• острая левожелудочковая недостаточность с нормальным или
повышенным АД:
– усадить больного, обеспечив опору для спины и рук;
– аспирировать мокроту из верхних дыхательных путей;
– в более тяжелых случаях может потребоваться ИВЛ;
– вызвать «скорую помощь».
• острая левожелудочковая недостаточность с гипотонией:
положение больного при наличии шокового состояния
–
должно быть с низким изголовьем;
– вызвать «скорую помощь».
Лечение. Выбор лечения при хронической сердечной недостаточ-
ности предполагает сочетанное использование мер общего характера и фармакологического лечения.
Диета больных при хронической сердечной недостаточности
должна быть калорийной, легкоусвояемой и, самое главное, содержать малое количество соли.
Важное место в комплексном лечении занимает адекватная физическая нагрузка. Основными препаратами в фармакологическом
лечении больных с хронической сердечной недостаточностью являются:
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) у
•
всех больных независимо от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации;
диуретики у всех больных с признаками задержки натрия и
•
воды в организме;
• сердечные гликозиды;
•
β-адреноблокаторы, которые применяют дополнительно после
назначения ингибиторов АПФ.
Хирургическое лечение (применение искусственного левого желудочка, пересадка сердца) показано при неэффективности медикаментозной терапии.
43
Острая сосудистая недостаточность развивается вследствие недостаточности периферического кровообращения с резким снижением АД и нарушением кровоснабжения органов. Клиническими
формами острой сосудистой недостаточности являются обморок и
коллапс.
Обморок (лат. syncope) – внезапная кратковременная потеря сознания, вызванная ишемией головного мозга за счет острого снижения сосу дистого тонуса.
Причинами обморочных состояний являются:
• внезапная резкая боль;
• страх;
• душное помещение;
• вид крови;
• быстрый переход в вертикальное положение;
• аритмии сердца.
Клиническая картина. Часто перед потерей сознания больной чувствует сла бость, подташнивание, внезапно падает или медленно
опус кается. Лицо становится бледным, зрачки узкие, живо реагируют на свет. Пульс слабого наполнения, АД понижено. Частота и ритм
сер дечных сокращений различны. После падения, в горизонтальном
поло жении обморок, как правило, быстро прекращается, возвращается со знание, больной делает глубокий вдох и открывает глаза.
Первая помощь при потере сознания:
•
уложить больного на спину, приподняв ноги, расстегнуть
стесняю щую одежду, обеспечить приток свежего воздуха;
• вызвать раздражение рецепторов кожи и слизистых оболочек,
рас тирая и похлопывая по лицу, опрыснуть лицо холодной водой,
дать вдохнуть нашатырный спирт.
Коллапс (от лат. collapses – ослабевший) – острое значительное
сни жение АД за счет снижения тонуса сосудов, уменьшения венозного возврата крови к сердцу и уменьшения объема циркулирующей
крови (гиповолемии).
Причинами коллапса являются:
•
острые инфекционные заболевания (грипп, пневмония и др.);
• передозировка антигипертензивных препаратов;
• аллергические реакции;
• острая кровопотеря;
44
• потеря жидкости при обильном диурезе;
• острая недостаточность функции надпочечников.
Клиническая картина. Внезапно появляется выраженная слабость,
головокру жение, шум в ушах. Больной становится безразличным к
окружающим событиям, сознание затемненное. Кожные покровы
приобретают бледный, а затем синюшный вид, покрыты потом.
Пульс частый, слабого наполнения. АД низкое (< 90 мм рт. ст.), однако признаки острой сердечной недостаточности отсутствуют:
шейные вены спав шиеся, нет признаков застоя в легких (хрипов).
Первая помощь при подозрении на коллапс:
• уложить больного горизонтально с приподнятыми ногами;
• подсчитать ЧСС;
• измерить АД;
• вызвать «скорую помощь».
Ситуационные задачи
Задача № 1. Пациентка 45 лет поступила на стационарное лече-
ние в кардиологическое отделение. Она предъявляет жалобы на периодические сильные головные боли в затылочной области, слабость, плохой сон. Болеет около 5 лет, ухудшение состояния последние 2 месяца, после стрессовой ситуации. Назначенные врачом лекарства принимает нерегулярно, в основном, когда плохо себя
чувствует. Диету не соблюдает, злоупотребляет острой, соленой пищей, много пьет жидкости, особенно любит растворимый кофе. Не
умеет самостоятельно измерять себе АД, но хотела бы научиться.
Отмечает, что в последний год стало хуже, но старается не обращать
внимания на болезнь и жить, как раньше.
Пациентка с избыточным весом (рост 162 см, вес 87 кг). ЧДД 20
в минуту, пульс 80 уд./мин, ритмичный, напряжен, АД 180/100 мм
рт. ст.
Задания:
1) определите, какое заболевание может быть у данной пациентки;
2) составьте примерный план медицинской помощи.
Ответ
1. Диагноз: гипертоническая болезнь II стадии.
2. План медицинской помощи:
объяснить необходимость соблюдения соответствующей диеты
•
с целью ограничения соли и жидкости для снижения АД;
45
•
обеспечить возвышенное положение в постели с целью умень-
шения притока крови к головному мозгу и сердцу;
•
провести беседу с пациенткой и родственниками об устране
нии факторов риска (излишний вес, несоблюдение диеты) с целью
снижения АД;
• провести беседу с пациенткой и родственниками о необхо-
димости постоянного приема лекарственных препаратов с целью
поддержания АД на нормальных значениях и профилактики осложнений;
•
обучить пациентку измерять АД для постоянного контроля
АД;
•
обеспечить контроль веса пациентки и контроль суточного диу-
реза с целью выявления задержки жидкости.
Задача № 2. В терапевтическое отделение областной больницы
поступила пациентка 50 лет с жалобами на сильную головную боль
в затылочной области, рвоту, мелькание мушек перед глазами. Ухудшение состояния связывает со стрессовой ситуацией.
Объективно: состояние тяжелое, возбуждена, кожные покровы
лица гиперемированы, пульс 100 уд./мин, ритмичный, напряжен,
АД 220/110 мм рт. ст.
Задания:
1) определите, какое заболевание может быть у данной пациентки;
2) составьте примерный план медицинской помощи.
Ответ
1. Диагноз: гипертоническая болезнь II стадии, гипертонический
криз.
2. План медицинской помощи:
•
вызвать врача с целью оказания квалифицированной помощи;
•
обеспечить физический и психический покой, исключение
звуковых и световых раздражителей;
•
обеспечить доступ свежего воздуха или оксигенотерапию с це-
лью уменьшения гипоксии;
•
придать положение с приподнятым изголовьем с целью оттока
крови на периферию;
•
поставить горчичники на икроножные мышцы с целью расши-
рения периферических сосудов;
•
поставить на лоб холодный компресс с целью предотвращения
отека головного мозга;
-
46
• обеспечить прием корвалола, настойки пустырника;
• наблюдать за внешним видом, пульсом, АД с целью контроля
состояния.
Задача № 3. К пациенту, находящемуся на стационарном лече-
нии, ночью была вызвана медсестра. Его беспокоили боли в области
сердца сжимающего характера и отдающие в левую руку, чувство
стеснения в груди.
Задания:
1) определите, какое заболевание может быть у данного пациента;
2) составьте примерный план медицинской помощи.
Ответ
1. Диагноз: ИБС, приступ стенокардии.
2. План медицинской помощи:
•
вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской
помощи;
• усадить, успокоить пациента с целью снятия нервного напря-
жения для создания комфорта;
• расстегнуть стесняющую одежду;
• дать таблетку нитроглицерина под язык с целью уменьшения
потребности миокарда в кислороде за счет периферической вазодилатации под контролем АД; дать таблетку аспирина 0,5 г с целью
уменьшения агрегации тромбоцитов;
•
обеспечить доступ свежего воздуха для улучшения оксигенации;
•
поставить горчичники на область сердца с отвлекающей целью;
•
обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД).
Задача № 4. В приемное отделение больницы «Скорой помощи»
поступил пациент 55 лет. После физической нагрузки возникли сильные сжимающие боли за грудиной с иррадиацией по всей грудной
клетке, которые длятся уже 1,5 ч. Принимал валидол, корвалол, но
эффекта не было.
Объективно: состояние тяжелое, пациент мечется от боли, возбужден, кожные покровы бледные, покрытые каплями пота, пульс
100 уд./мин, аритмичный, удовлетворительного наполнения, АД
110/70 мм рт. ст.
Задания:
1) определите, какое заболевание может быть у данного пациента;
2) составьте примерный план медицинской помощи.
47
Ответ
1. Диагноз: ИБС, инфаркт миокарда.
2. План медицинской помощи:
•
вызвать врача с целью оказания квалифицированной помощи;
•
придать пациенту удобное положение лежа на кушетке с целью
уменьшения боли;
•
обеспечить доступ свежего воздуха или оксигенотерапию с це-
лью уменьшения гипоксии;
•
обеспечить прием нитроглицерина под язык трижды через
5–10 минут с целью расширения коронарных сосудов (под контролем АД), прием аспирина 0,5 г с целью уменьшения агрегации
тромбоцитов;
• обеспечить снятие ЭКГ, взятие крови на общий и биохимиче-
ский анализ для подтверждения диагноза и проведение тропонинового теста;
•
обеспечить транспортировку пациента в положении лежа в ре-
анимационное отделение.
Задача № 5. Пациент 17 лет поступил на стационарное лечение в
кардиологическое отделение. Предъявляет жалобы на повышение
температуры тела до 37,8 °C, боли в коленных, локтевых, лучезапястных суставах летучего характера, неприятные ощущения в области
сердца, общую слабость, снижение аппетита. Больным себя считает
в течение 2 недель, заболевание связывает с перенесенной ангиной.
Пациент плохо спит, тревожен, выражает беспокойство за исход болезни, боится остаться инвалидом.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, коленные, локтевые, лучезапястные суставы отечны, горячие
на ощупь, болезненные, кожа над ними гиперемирована, движение
в суставах не в полном объеме. В легких патологических изменений
нет, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс
92 уд./мин, АД 110/70 мм рт. ст.
Задания:
1) определите, какое заболевание может быть у данного пациента;
2) составьте примерный план медицинской помощи.
Ответ
1. Диагноз: острая ревматическая лихорадка, ревматический по-
лиартрит.
2. План медицинской помощи:
48
•
обеспечить лечебно-охранительный режим пациенту в целях
психоэмоционального комфорта и профилактики возможных осложнений заболевания;
укрыть теплым одеялом, обеспечить теплом для снятия болей;
•
•
обеспечить пациенту обильное, витаминизированное питье
(2–2,5 л) для снятия интоксикации и повышения защитных сил организма;
ставить компрессы на область болезненных суставов по назна-
•
чению врача для снятия воспаления;
следить за диурезом пациента с целью контроля водно-элек
•
тролитного баланса;
следить за деятельностью кишечника с целью профилактики
•
запоров.
Задача № 6. Пациентка 52 года обратилась к фельдшеру здрав-
пункта с жалобами на возникающие без видимой причины, преимущественно днем, внезапные приступы учащенного ритмичного
сердцебиения, которые сопровождаются чувством нехватки воздуха,
избыточным потоотделением, длятся от 20 минут до часа и заканчиваются спонтанно.
Подобные приступы возникают в течение последних 4 лет с различной периодичностью (как правило, раз в несколько месяцев), ранее купировались в результате глубокого вдоха с задержкой дыхания.
Во время приступа ЭКГ ни разу не фиксировалась, при эхокардиографии (ЭхоКГ) отклонения от нормы не выявлены.
Медикаментозную терапию не получала. Последний приступ возник 3 дня назад, на фоне глубокого вдоха не купировался, сопровождался выраженной общей слабостью и артериальной гипотонией
(90/60 мм рт. ст.), через 40 минут закончился спонтанно.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, влажность повышена, красный дермографизм. Отеков нет. ЧДД
18 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 84 уд./мин, АД 130/75 мм рт. ст.
Задания:
1) определите, какое заболевание может быть у данной пациентки;
2) составьте примерный план медицинской помощи.
-
49
Ответ
1. Диагноз: пароксизмальная тахикардия.
2. План медицинской помощи:
оказать консультацию терапевта (кардиолога) для уточнения
•
диагноза после дополнительной диагностики и определения тактики
лечения;
при приступе тахикардии использовать «вагусные» пробы (проба
•
Вальсальвы, односторонний массаж каротидной зоны не более 20 с).
Задача № 7. У пациента 45 лет, находящегося (12 суток) в палате
интенсивной терапии с диагнозом инфаркт миокард, появились жалобы на удушье инспираторного характера, кашель с розовой пенистой мокротой.
Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы цианотичные,
клокочущее дыхание, ЧДД 36 в минуту, пульс 110 в уд./мин, ритмичный, удовлетворительных качеств, не напряжен, АД 140/90 мм рт. ст.
Задания:
1) определите, какое заболевание может быть у данного пациента;
2) составьте примерный план медицинской помощи.
Ответ
1. Диагноз: острая сердечная недостаточность, отек легкого.
2. План медицинской помощи:
• вызвать врача для оказания квалифицированной помощи;
придать пациенту положение сидя с опущенными ногами с
•
целью облегчения дыхания;
обеспечить отсасывание мокроты с целью облегчения ды-
•
хания;
• обеспечить вдыхание кислорода через пары этилового спирта
для уменьшения гипоксии и пенообразования;
• наложить венозные жгуты на три конечности с целью умень-
шения притока крови к сердцу и легким (по назначению врача);
обеспечить прием нитроглицерина под язык каждые 7–10 минут
•
с целью уменьшения давления в легочной артерии (под контролем АД);
•
контролировать внешний вид больного, ЧДД, пульс, АД со-
гласно алгоритму манипуляции.
Задача № 8. Пациент 60 лет поступил на стационарное лечение в
кардиологическое отделение по поводу ИБС. Предъявляет жалобы
на отеки нижних конечностей, значительное увеличение в размере
живота, сердцебиение, слабость, незначительную одышку в покое.
50
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]