Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы медицинских знаний. Учебное пособие
.pdf
Грудной остеохондроз дает о себе знать болями в сердце, между
лопатками и ребрами, симптомами заболеваний кишечника (изжога,
запоры, поносы, язва, гастрит, колит), нарушениями функции печени, поджелудочной железы, почек.
При пояснично-крестцовом остеохондрозе пациенты жалуются
на боли, онемение ног, зябкость, судороги в икроножных мышцах,
заболевания сосудов ног.
К сожалению, больной человек не догадывается о взаимосвязи
нарушений в работе органов пищеварения, болей в области сердца
или в конечностях, головных болей и головокружения с имеющимся
у него остеохондрозом позвоночником.
Если обострения остеохондроза повторяются, то это указывает на
дальнейшее прогрессирование заболевания. В остеохондрозном сегменте позвоночника неуклонно развиваются остеофиты тел позвонков – спондилез, повреждаются связки и межпозвонковые суставы –
спондилоартроз. При этом последующие обострения оказываются
более тяжелыми, чем предыдущие. Поэтому огромное значение имеет вторичная профилактика. Здесь основной трудностью можно назвать неосознанность пациентом всех последствий этого заболевания. После прохождения какого-либо из видов лечения боли проходят, и пациент в полной уверенности своего выздоровления возвращается к прежним нагрузкам и образу жизни.
Профилактика. Восстановление здоровья больного человека с
остеохондрозом состоит в регулярном поддержании удовлетворительного состояния позвоночника. В первую очередь требуется соблюдать правильную осанку, постоянно контролировать массу тела,
рационально питаться, правильно наклоняться, поднимать и переносить тяжести, вести щадящий образ жизни (в том числе на досуге)
и полноценно отдыхать, выполнять адаптивные (не противопоказанные) физические упражнения.
Рекомендуется также утренняя гимнастика продолжительностью
10–15 минут. В нее включаются упражнения для подвижности позвоночника во всех отделах и направлениях, для всех суставов рук и ног
(включая маховые движения). Прыжки, подскоки и бег, создающие
большую нагрузку на межпозвонковые диски, противопоказаны.
При остеохондрозе любой локализации надо избегать охлаждения организма. Вытирать и растирать тело рекомендуется льняным
или хлопчатобумажным гладким полотенцем.
91
Полезны пешие прогулки, терренкур, занятия такими видами
спорта, как плавание, лыжи, некоторые физические упражнения на
силовых тренажерах. Плавание сочетает закаливающее действие
воды и физическую нагрузку. Нивелирующая сила тяжести воды дает
возможность мышцам, поддерживающим осанку, расслабиться, а
дискам – восстановиться. При упражнениях в воде преодолевается
дополнительное сопротивление воды, а значит, тренировка мышц
проходит намного эффективнее, чем на суше.
В периоды ремиссии даже в начальной стадии остеохондроза позвоночника нежелательно участие в спортивных играх (футбол, волейбол, большой и настольный теннис и т.п.), а также занятия такими видами легкой атлетики, как спортивный бег, прыжки, метания
ядра, диска и пр. Тяжелая атлетика категорически запрещается.
Ревматоидный артрит (РА) способен значительно ухудшить качество жизни и даже привести к инвалидности. Часто при первых признаках РА пациенты не спешат обращаться к врачу, а сложность постановки диагноза на начальных стадиях усугубляет проблему.
В результате этого через несколько лет пациенты становятся менее
трудоспособными, а некоторые из них – вынуждены прекратить трудовую деятельность. Кроме того, сложности, с которыми сталкиваются пациенты, недооценены обществом и их близкими. На поздних
стадиях РА создает множество проблем: боль в суставах и ограничение их подвижности могут стать причиной социальной изоляции и
депрессии. Именно поэтому для пациентов с РА так важна ранняя
диагностика и своевременное лечение.
Ревматоидный артрит – хроническое иммуновоспалительное
(аутоиммунное) заболевание, проявляющееся прогрессирующим
разрушением суставов и воспалением внутренних органов. При этом
заболевании иммунная система атакует ткани суставов, что приводит к воспалению и болям, а в дальнейшем – к их повреждению и
инвалидности.
Причины РА до сих пор до конца неизвестны. РА не является болезнью пожилых людей, ему подвержены люди всех возрастов. Пик
заболеваемости приходится на активный возраст (30–55 лет). Иногда диагноз ставится и в более ранние годы. РА страдают около 1%
92
взрослого населения во всем мире. Женщины подвержены этому
заболеванию в 3–5 раз чаще.
Клиническая картина. Основными симптомами развития РА яв-
ляются боль, припухлость суставов (в первую очередь симметрично
поражаются мелкие суставы рук и стоп, а затем и более крупные:
коленные, плечевые, тазобедренные), ограничение подвижности
суставов, особенно утром (ощущение «утренней скованности»), появляется слабость, ухудшение аппетита и качества сна.
Опасность РА заключается в несвоевременной диагностике забо-
левания и быстрой инвалидизации.
Ревматоидный артрит – системное заболевание, которое затрагивает другие органы и системы организма, часто проявляется в виде
поражения сердечно-сосудистой системы, анемии, повышенной
утомляемости. Более того, испытывая сильную боль в суставах, человек становится менее активным, что также влияет на его психологическое здоровье и настроение.
Лечение. Эффективная терапия не только может помочь снять
боль, восстановить функцию и приостановить дальнейшую деструкцию суставов, но и может помочь снизить риски развития сопутствующих заболеваний.
При запоздалом лечении или его отсутствии поражение сустава
приводит к его деформации и утрате функции, и в этом случае единственный выход для па циента – эндопротезирование – замена поврежденного сустава на искусственный.
Появление боли в суставах, их припухлости и ограничение подвижности – повод для неотложного и обязательного посещения врача.
Своевременная диагностика и лечение РА на ранней стадии позволяют избежать осложнений. Желательно диагностировать заболевание в период до 3 месяцев после появления первых симптомов.
Как правило, успех лечения зависит от срока постановки диагноза после появления заболевания. Своевременное назначение эффек
тивной терапии имеет решающее значение для сохранения функции
суставов и минимизации прогрессирования болезни. Более того,
современные способы лечения позволяют достигнуть существенного улучшения состояния даже в самых тяжелых случаях. Полностью
вылечить РА сегодня, к сожалению, невозможно, но правильно и
вовремя подобранная терапия позволяет добиться долговременной
ремиссии. Именно поэтому так важно безотлагательное обращение
к врачу-ревматологу.
-
93
Хроническая боль и негативные мысли о болезни у пациентов с
РА могут стать причиной депрессии. Эпидемиологические исследования показывают, что психические расстройства встречаются более
чем у 60% больных РА. Именно поэтому пациентам с РА необходимо
иметь возможность своевременно обратиться к врачу и подобрать
эффективную медикаментозную терапию заболевания.
У пациентов с РА и депрессией отмечаются более выраженный
болевой синдром, большее количество воспаленных суставов и более
высокая степень функциональной недостаточности.
Раннее начало терапии эффективнее сдерживает прогрессирование болезни и предотвращает развитие функциональных нарушений.
Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое системное воспаление суставов, преимущественно позвоночника, с ограничением
его подвижности за счет анкилозирования межпозвонковых суставов, формирования синдесмофитов и кальцификации спинальных
связок.
Этиология и патогенез. Неясны. Особое значение в развитии заболевания имеют инфекционно-аллергический фактор, наследственная предрасположенность, травматические повреждения позвоночника. Острые вирусные инфекции могут служить пусковым
механизмом в развитии болезни.
При АС его маркером выступают антигены гистосовместимости,
особенно антиген HLA-B27.
Воспалительный процесс чаше начинается с поражения крестцово-подвздошных сочленений, за которым следует множественное
нарушение межпозвонковых и реберно-позвонковых, реже – периферических суставов. Для поражения связочного аппарата характерно раннее развитие окостенения. В процесс вовлекаются связки,
тесно соединенные с суставами. Синдесмофиты (межпозвонковые
скобки) возникают, очевидно, вследствие переноса кальция из костей позвоночника в связки и фиброзное кольцо. Между началом
заболевания и частичным или полным окостенением связочного
аппарата проходит в среднем около 2 лет. Фиксация позвоночника
происходит в различных положениях, образуя довольно характерные
типы патологической осанки при АС (например, «поза просителя»).
94
Клиническая картина. Начало АС зачастую не имеет четко очер-
ченной клинической картины и протекает скрыто, так как первичной локализацией патологического процесса в большинстве случаев
является малоподвижное крестцово-подвздошное сочленение (сакроилеит). Наиболее частыми первыми симптомами АС являются
боли в суставах нижних конечностей, сопровождающиеся их припухлостью. Многие больные отмечают ночные боли в пояснично-крестцовой области с локализацией и иррадиацией, характерной
для сакроилеита (в нижневнутреннем отделе ягодицы с иррадиацией
вниз до ягодичной складки или в середине крестца). У небольшой
части больных (10%) АС начинается с поражения глаз (ирит, иридоциклит). Поражение суставов имеет некоторые особенности. Чаще
это нестойкий артрит коленных и голеностопных суставов, реже –
полиартрит (главным образом у подростков) и поражение мелких
суставов стоп. Характерный симптом АС – артрит грудино-ключичного или грудино-реберного сочленения. Спустя 1–2 года от начала
болезни более отчетливо выявляется поражение позвоночника.
Больные жалуются на боли, чувство скованности и тугоподвижности
позвоночника по утрам. У части больных возникают ишиалгии и
боли в области пяток. При этом на первом месте по-прежнему остаются жалобы на артралгии и артриты периферических суставов.
При АС в патологический процесс могут вовлекаться другие ор-
ганы и системы.
Рентгенологическое исследование крестцово-подвздошных суста
вов при подозрении на АС позволяет на ранних стадиях выявить сакроилеит, с которого обычно начинается поражение позвоночника.
Лабораторная диагностика на АС: отклонения показателей СОЭ,
диспротеинемии, обнаружение С-реактивного белка и антигена
НLА-В27.
Лечение. Должно быть комплексным, этапным, длительным. Для
уменьшения боли и скованности в суставах применяют НПВС: индометацин и диклофенак (150 мг в сутки), мелоксикам (22,5 мг в
сутки), целебрекс (400 мг в сутки). Для купирования острого болевого синдрома дополнительно назначают диклофенак натрия внутримышечно по 3 мл № 5–7.
При поражении периферических суставов, энтезитах и сакроилеите эффективно локальное введение пролонгированных глюкокортикоидов.
-
95
В далеко зашедших стадиях болезни (при сильно выраженном
кифозе, анкилозировании крупных суставов) нужно прибегать к ортопедическому и хирургическому лечению.
По мере снижения активности воспалительного процесса назначают лечебную физкультуру, массаж мышц, физиотерапевтическое
лечение (токи Бернара, индуктотермию, ультразвук, электрофорез
лития, диадинамические токи, лазеротерапию и др.).
Для закрепления результатов медикаментозного лечения показано санаторно-курортное лечение: сероводородные (Сочи, Пятигорск, Нальчик, Кемери), радоновые (Цхалтубо) ванны, грязевые
аппликации (Саки, Евпатория). Противопоказаниями к применению ванн являются высокая активность болезни, поражение внутренних органов.
Профилактика. С целью профилактики обострений АС больной
должен вести активный образ жизни, заниматься спортом, включая
длительную ходьбу, плавание, упражнения, способствующие растяжению позвоночника. Необходимо держаться прямо, спать на жесткой постели с низким изголовьем. Полезны дыхательные движения,
увеличивающие экскурсию грудной клетки. Следует избегать долгого сидения, часто менять положение тела. ЛФК нужно заниматься
постоянно и настойчиво, кроме периодов обострения болезни.
Подагра – хроническое заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена. Оно характеризуется повышением содержания в
крови мочевой кислоты и отложением в тканях кристаллов натриевой соли мочевой кислоты (уратов), что клинически проявляется
рецидивирующим острым артритом и тканевым скоплением уратов
в виде подагрических узлов (тофусов). Подагра бывает первичной
(наследственной) и вторичной.
Причиной возникновения первичной (наследственной) подагры
является генетически обусловленное нарушение в продукции ряда
ферментов, участвующих в пуриновом обмене (гипоксантингуанин-фосфорибозилтрансферазы – ГГФТ, глюкозо-6-фосфатазы
и др.). Проявлению скрытых ферментативных дефектов способствуют высокий калораж пищи в сочетании с низкой физической активностью, употребление с пищей большого количества пуриновых
оснований, алкоголь, длительное нервное перенапряжение и др.
96
Вторичная подагра развивается в случаях избыточного образования или пониженной экскреции мочевой кислоты на фоне других
заболеваний (лейкозы, злокачественные опухоли, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, длительный прием мочегонных средств и др.).
Подагра возникает преимущественно у лиц мужского пола (95%)
среднего возраста, имеющих избыточную массу тела.
Отложение кристаллов мочевой кислоты в сосудах почек способствует развитию подагрической почечной недостаточности, а в суставах – деформации и разрушению костной структуры.
Острый чрезвычайно болезненный подагрический артрит начинается обычно с поражения первого плюснефалангового сустава.
Возникновение его обусловлено внезапной кристаллизацией солей
мочевой кислоты в полости сустава. У большинства больных подагрой первый суставной приступ характеризуется внезапным началом, чаще во время сна, выраженными болями даже в покое и особенно при малейшем движении, быстрым развитием всех признаков
острого воспаления сустава, напоминающим флегмону. В течение
нескольких дней, реже – недели, признаки артрита исчезают полностью и общее состояние больного восстанавливается. Окраска кожи
в области пораженного сустава становится багрово-синюшной. Со
временем при каждой новой атаке в патологический процесс вовлекаются другие суставы, что и придает ему черты хронического полиартрита. Через 5–10 лет от начала заболевания появляются тофусы
различной локализации. Излюбленная локализация тофусов – ушные раковины, область локтевых суставов, ахилловых сухожилий,
суставы кистей и стоп. Размеры тофусов колеблются от 1–2 мм до
10–15 см в диаметре.
У части больных возникают мочекаменная болезнь с частыми
приступами почечной колики и нефропатия. В крови выявляется
гиперурикемия (уровень мочевой кислоты в сыворотке крови более
0,40 ммоль/л). Абсолютным признаком подагры являются кристаллы уратов, обнаруженные в синовиальной жидкости или тканях.
Среди признаков поздней подагры важны рентгенологические изменения – симптом «пробойника», крупные кистевидные изменения, лизис в костях первого плюснефалангового сустава.
Лечение. Направлено на купирование острого артрита и устранение гиперурикемии для предотвращения развития хронического
тофусного полиартрита и висцеропатий.
97
Для купирования острого приступа подагры используют препараты трех групп: НПВС, глюкокортикоиды (локально и системно) и
колхицин.
При лечении острого приступа подагрического артрита показаны
покой, голодание, обильное питье ощелачивающих напитков или
слабого раствора питьевой соды.
Для предупреждения рецидива подагрического артрита и развития гиперурикемии большое значение имеет диета с ограничением
пуринов и жиров, но достаточным содержанием углеводов. Последние содействуют удалению мочевой кислоты из организма. Вместо
мяса рекомендуется сыр, яйца, молоко до 1 л в день, а также фруктовые соки, свежие фрукты, овощи. Из физиотерапевтических процедур используют грязевые и парафиновые аппликации, диадинамические токи, радоновые ванны. Больным подагрой показано санаторное лечение на курортах с сероводородными, радоновыми,
питьевыми источниками, грязями.
Миозит – воспаление скелетных мышц. Может возникать как
осложнение различных заболеваний, например гриппа. Частой его
причиной бывает травма мышц или перенапряжение их вследствие
непривычной физической нагрузки.
При миозите появляются ноющие боли в мышцах рук и ног, туловища, усиливающиеся при движениях. Нередко в мышцах прощупываются плотные узелки или тяжи. При открытой травме вследствие
попадания инфекции может развиться гнойный миозит, который
проявляется повышением температуры тела, ознобом, постепенным
усилением боли, припуханием, уплотнением и напряжением мышцы, покрасне нием кожи над ней.
Своеобразной формой является паразитарный миозит, возникающий при поражении мышц паразитами (трихинеллами, цистицерками) и характеризующийся лихорадкой, болями в мышцах конечностей, грудной клетки, языке, жевательных мышцах.
Лечение. Проводится врачом и зависит от причины, вызвавшей
миозит. С целью профилактики миозита следует избегать чрезмерных нагрузок, переохлаждения, травм; большое значение имеют занятия спортом, тренировка мышечной системы.
98
Ситуационные задачи
Задача № 1. Больная 58 лет, продавец. Предъявляет жалобы на
периодические боли в суставах ног, которые резко усиливались при
длительной ходьбе, физическом напряжении, спуске по лестнице,
чувство утренней скованности в них около получаса, треск при движениях в них, неприятные ощущения в поясничном отделе позвоночника.
Страдает данным заболеванием 10 лет. Начало заболевания постепенное, с поражения коленных суставов, а также поясничного
отдела позвоночника. Изредка после интенсивной физической работы в области коленных суставов отмечалась припухлость, которая
держалась в течение 7–8 дней и исчезала после ограничения движе
ний в них и применения индометациновой мази.
В последнее время состояние ухудшилось, боли в суставах и позвоночнике стали более интенсивными и продолжительными, присоединилось чувство утренней скованности.
Объективно: телосложение правильное, питание повышенное, передвигается с трудом из-за болей в коленных и голеностопных суставах. Кожные покровы внешне не изменены. Деформация коленных
суставов за счет преобладания пролиферативных изменений, объем
активных движений в них несколько снижен. Отмечается крепитация
и треск при движениях в коленных и голеностопных суставах.
Рентгенография коленных суставов: сужение суставных щелей,
субхондральный остеосклероз сочленяющихся поверхностей костей,
по краям – крупные остеофиты, в эпифизах – кистовидная перестройка костной ткани.
Задания:
1) определите, какое заболевание может быть у данной пациентки;
2) составьте примерный план медицинской помощи.
Ответ
1. Диагноз: остеоартроз.
2. План медицинской помощи:
обеспечить полупостельный режим, разгрузка пораженных
•
суставов, использование механических вспомогательных приспо
соблений (корсета, трости);
• обеспечить НПВС (ибупрофен, мелоксикам) и анальгетики;
обеспечить хондропротекторы (препараты глюкозамина суль-
•
фата или хондроитина сульфата);
-
-
99
• назначить физиолечение;
• обеспечить оптимальные физические нагрузки, ЛФК;
• обеспечить низкокалорийную диету;
• предложить нормализовать массу тела;
•
предложить диспансерное наблюдение у терапевта, ревматолога;
•
предложить обучение в «Школе для пациентов с остеоартрозом»;
• предложить санаторно-курортное лечение.
Задача № 2. Пациентка 40 лет поступила в ревматологическое
отделение областной больницы. Предъявляет жалобы на сильные
боли в мелких суставах стоп и кистей, синдром утренней скованности, ограничение движений в этих суставах, субфебрильную температуру. С трудом обслуживает себя, не может самостоятельно умыться, причесаться, застегнуть пуговицы, особенно утром. Пациентка
обеспокоена своим состоянием, боится ухудшения состояния.
Кисти и стопы отечны, движения в них ограничены из-за их де-
формации.
Задания:
1) определите, какое заболевание может быть у данной пациентки;
2) составьте примерный план медицинской помощи.
Ответ
1. Диагноз: ревматоидный полиартрит.
2. План медицинской помощи:
•
обеспечить физический и психический покой для уменьшения
нагрузки и болей в суставах;
•
придать удобное положение суставам, положить подушки и валики под пораженные суставы с целью фиксации сустава в физиологическом положении и уменьшения боли;
•
помочь при осуществлении мероприятий личной гигиены, переодевании, приеме пищи и питья, физиологических отправлениях
в первой половине дня с целью уменьшения нагрузки и уменьшения
болей в суставах, травматизации пораженных суставов;
•
контролировать соблюдение предписанного режима физической
активности для уменьшения нагрузки и боли в суставах;
•
провести беседу о необходимости постепенного расширения
двигательной активности, выполнения рекомендованного врачом
комплекса ЛФК. Во второй половине дня пациентка должна стараться самостоятельно справляться с самоуходом по мере возможности для предупреждения возникновения анкилозов.
100
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]