Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы медицинских знаний. Учебное пособие
.pdf
ее хрупкости и возрастанию риска патологического перелома.
По данным ВОЗ, остеопороз как причина инвалидности и смертности человека занимает четвертое место в мире после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и СД.
Этиология и патогенез. Процессы образования и разрушения
костной ткани находятся в состоянии равновесия до 30–35 лет. Затем процессы разрушения начинают преобладать над процессами
костеобразования. Болезнь начинает давать о себе знать, когда снижение костной плотности достигает значительного уровня. При
этом первым проявлением болезни может быть перелом. Характерно, что переломы при остеопорозе возникают после минимальной
травмы или незначительной физической нагрузки (наклона, поднятия тяжести). К другим проявлениям остеопороза относятся боли в
костях без видимой причины, особенно в области поясницы и тазобедренных суставов, усиливающиеся после долгого стояния, чувство
тяжести между лопатками, изменение осанки и походки, уменьшение роста. Большинство больных жалуются на значительное снижение работоспособности и повышенную утомляемость, раннюю седину, учащенное сердцебиение, хрупкость ногтей и зубов, судороги
в икроножных мышцах, необходимость многократного отдыха в
течение дня в положении лежа.
Различают два основных типа остеопороза: первичный и вторичный. Первичный остеопороз развивается, как правило, после 50 лет.
К факторам риска относят пожилой возраст, хрупкое телосложение,
небольшой рост, указания на переломы в семейном анамнезе, позднее наступление (после 15 лет) и раннее прекращение (до 50 лет)
менструаций, скудные и редкие менструации, длительная лактация
(более 6 месяцев). Первичный остеопороз у женщин развивается в
4–5 раз чаще, чем у мужчин.
Вторичный остеопороз чаще всего является следствием нарушения обменных, эндокринных или гормональных процессов в организме. К этому приводят нерациональное питание, злоупотребление
алкоголем и курением, употребление большого количества кофе и
газированных напитков, определенных лекарственных препаратов
(иммунодепрессантов, глюкокортикоидов, антикоагулянтов), вынужденное длительное отсутствие двигательной активности, хроническая почечная недостаточность, чрезмерная активность щитовидной железы, СД.
81
Современная медицина располагает достаточно эффективным
методом распознавания заболевания на самых начальных его стадиях, когда снижение плотности костной ткани не превышает 3–5%.
Данным методом является костная денситометрия. На рентгеновском снимке, к сожалению, можно различить изменения, вызванные остеопорозом, лишь при потере не менее 15–20% костной ткани. Метод диагностики только путем определения уровня содержания кальция в крови не имеет под собой никаких оснований, так как
при остеопорозе уровень кальция в крови может оставаться в норме
за счет вымывания его из костной ткани.
Лечение. Терапия остеопороза требует длительного комплексного
лечения. Заключается она в грамотном подборе рациона лечебного
питания, лекарственной терапии и разработке индивидуального
комплекса физиотерапии, лечебной гимнастики и массажа. Выбирать методы лечения, назначать процедуры и прописывать медикаменты – прерогатива врача. Целью лечения является повышение
плотности костной ткани, нормализация обмена кальция, снятие
болевого синдрома, профилактика развития осложнений, расширение двигательной активности, улучшение качества жизни.
Питание имеет большое значение в формировании скелетной
массы человека и качественной ее минерализации. Пищевой рацион
должен быть полноценным, сбалансированным по основным, в том
числе незаменимым ингредиентам, удовлетворять потребности в
белках, жирах, углеводах, витаминах, незаменимых аминокислотах,
полиненасыщенных жирных кислотах, обеспечивать адекватность
массы ростовым и возрастным показателям. Рекомендации по правильному питанию чрезвычайно важны, особенно в пожилом возрасте. При несоблюдении диеты эффективность лечения значительно падает. Для этого в рационе необходимо иметь большое количество молочных и кисломолочных (натуральных) продуктов, рыбы,
яичных желтков, орехов, всех сортов капусты (особенно брокколи),
цельнозерновых продуктов из всех видов злаковых и бобовых культур, фруктов и сухофруктов (особенно кураги и чернослива), различной зелени (особенно шпината). Женщинам полезны продукты,
содержащие фитоэстрогены – растительные аналоги половых гормонов, которые являются надежными защитниками костной ткани.
Большое их количество содержится в сое, бобовых, сырых орехах и
зелени.
82
Среди всех ингредиентов пищи наибольшая роль в формировании и поддержании структурно-функционального состояния костной ткани отводится кальцию, так как 99% от его содержания во
всем организме находится в скелете. И для формирования пика
костной массы, и для обеспечения его адекватного уровня на протяжении всей жизни необходим оптимальный кальциевый баланс в
плазме крови. Этот баланс зависит от количества кальция, поступающего с пищей, способности кишечника его адсорбировать и степени его выделения с мочой, затем и калом. Обмен кальция непосредственно связан с концентрацией витамина D. Немаловажное влияние на обменные процессы в костной ткани оказывают микроэлементы, особенно магний, фосфор, цинк, медь, кремний; активным
стимулятором костной ткани является фтор. Доказано, что поступление кальция с продуктами питания у взрослых в среднем составляет 500–700 мг в сутки, что ниже необходимого уровня потребления, поэтому обязательно необходимо дополнять рацион питания
препаратами кальция и витамина D.
Профилактика. Должна проводиться путем пропаганды адекватного питания с достаточным содержанием кальция и витамина D,
отказа от курения и прекращения злоупотребления алкоголем, достаточной инсоляции, физических упражнений для укрепления
мышц, увеличения костной массы и улучшения координации движений, предотвращения падений.
Большое значение имеет предупреждение случайных падений и
избыточной нагрузки на позвоночник, также важны личные меры
безопасности. Стараться быть осторожными при приеме лекарств,
которые вызывают нарушение координации движений, носить удобную обувь, избегать потенциальных опасностей на улице и дома
(держаться за перила на лестнице, быть осторожными на мокрой или
скользкой дороге).
Остеоартроз – хроническая прогрессирующая патология суставов, на которые приходится наибольшая функциональная нагрузка.
Во всех компонентах пораженного сустава (в гиалиновом хряще,
околохрящевом участке кости, связках, капсуле, околосуставных
мышцах и др.) образуются множественные дегенеративно-дистро
фические изменения. Они нередко весьма схожи с естественным
83
-
износом сустава у практически здоровых людей среднего и пожилого возраста. Следует заметить, что небольшие дегенеративные изменения в суставах считаются характерной возрастной особенностью.
Этиология и патогенез. Остеоартроз очень часто осложняется вос-
палением синовиальной оболочки (капсулы) сустава, которое вызывают продукты распада хряща, обладающие антигенными свойствами. В связи с этим в странах Запада применяется его другое название – остеоартрит. В Международной классификации болезней
(МКБ-10) термины «артроз», «остеоартроз» и «остеоартрит» рассматриваются как синонимы.
Остеоартроз развивается преимущественно у пожилых людей. На
него приходится до 80% всей суставной патологии, которую полностью вылечить пока не представляется возможным. Население стран
умеренного климата (10–12%) страдают этим заболеванием, при
этом у 25% из них развиваются выраженные нарушения функции
суставов. Обычно первые, структурные изменения в опорных суставах, испытывающих нагрузку весом тела, появляются и могут быть
случайно обнаружены в 20–30 лет, а к 70-летнему возрасту они отмечаются практически у всех. Человек может даже не подозревать,
что в одном или нескольких суставах видоизменяются ткани.
Болезненные симптомы в большинстве случаев возникают в возрасте 50–60 лет, чаще у женщин в основном с избыточной массой
тела. В последние годы они уже наблюдаются у лиц в 35–45 лет.
С увеличением факторов риска заболевания их численность неуклонно возрастает.
У многих больных остеоартрозом прогноз относительно жизни
благоприятный. Однако это заболевание является у них основной
причиной преждевременной потери трудоспособности и инвалидности, а также постоянных мучительных болей, значительно снижающих качество жизни.
Болезнь известна очень давно. Она наблюдается не только у человека, но и у позвоночных животных. Следы этой болезни находят
у ископаемых рыб, амфибий, рептилий (динозавров), птиц, мамонтов и пещерных медведей.
Основной причиной остеоартроза является расстройство процессов метаболизма. Как полагают, болезнь обусловлена нарушениями
в сложной системе механических, биологических и ферментативных
взаимодействий структур сустава как целостного органа движения,
с обратными связями, спровоцированными многообразными фак-
84
торами риска. Их сочетание, уровень и удельный вклад у отдельного
больного человека бывают разными.
Факторы риска остеоартроза делятся на модифицируемые (они
могут быть компенсированы) и немодифицируемые (их можно учитывать, но повлиять на них невозможно).
Модифицируемые факторы риска остеоартроза:
•
чрезмерные длительные динамические и статические (бытовые, спортивные или профессиональные) перегрузки, при которых
возникает несоответствие между механической и функциональной
нагрузкой на сустав и его способностью противостоять этой нагрузке.
Вследствие постоянной микротравматизации тканей сустава постепенно формируется дегенерация гиалинового хряща, уплотняется
суставная поверхность кости, в которой развивается субхондраль
ный склероз, участки ишемии и некроза (кисты);
•
статические нарушения (например, плоскостопие, укорочение
конечности, дисплазии, фронтальное О-образное или Х-образное
отклонение оси голени по отношению к оси бедра, сколиоз позвоночника и др.), которые приводят к несовпадению формы суставных
поверхностей при их соприкосновении друг с другом. Нарушение
идентичной совместимости суставных поверхностей ведет к деформации соединения, что препятствует нормальному функционированию сустава;
•
резкое увеличение массы тела (ожирение), которое значительно увеличивает нагрузку на суставы ног и расстраивает в них метаболические процессы;
•
поражение костей и суставов при сопутствующих эндокринных заболеваниях (СД, акромегалия), метаболических нарушениях
(гемохроматоз, охроноз, подагра), ревматоидном артрите, инфек
ционных артритах и других воспалительных заболеваниях суставов,
асептических некрозах костей и др.;
•
нарушение кровоснабжения сустава в связи с патологией общего и местного кровообращения (например, хроническая недостаточность кровообращения, варикозное расширение вен, тромбофлебит);
•
внутрисуставные переломы, травмы суставов, операции на
суставах.
Немодифицируемые факторы риска остеоартроза:
•
пожилой и старческий возраст. Чем старше становится человек,
тем больше риск возникновения и дальнейшего прогрессирования
-
-
85
в суставах конечностей дегенеративных анатомо-физиологических
расстройств;
наследственная предрасположенность (случаи заболевания
•
среди близких кровных родственников), выражающаяся, в частности, в снижении способности хряща противостоять механическим
воздействиям. Особенности биологических свойств хряща могут
быть обусловлены генетически (обсуждается роль дефектов гена
коллагена II типа). Так, остеоартроз тазобедренных суставов часто
связан с врожденной дисплазией тазобедренного сустава и развивается в этих случаях в возрасте до 40 лет;
необратимые врожденные аномалии развития и дефекты стро-
•
ения опорно-двигательного аппарата;
нарушение гипофизарно-генитального равновесия (например,
•
дефицит женских половых гормонов – эстрогенов в постменопаузе,
дисфункция яичников, климакс и др.).
Под воздействием даже одного фактора риска могут быть нарушены процессы регенерации клеток суставного хряща и субхондральной кости, которая является ростковой зоной хрящевых клеток. В свою очередь, патология ростковой зоны сказывается на качестве хряща и околосуставных тканей. Гиалиновый хрящ – это
гель, лишенный сосудов, нервов и лимфатических путей. Лишь 5%
объ ема хряща занимают клетки. Питает хрящ синовиальная жидкость сустава.
В нормальных условиях поверхности суставных хрящей гладкие
и ровные. При оптимальных физиологических нагрузках давление
равномерно распределяется по всей поверхности суставного хряща
сустава, и в результате он почти не изнашивается.
Прогрессирование заболевания всегда сопровождается разруше
нием хрящевых тканей, которые утрачивают способность быстро
восстанавливаться. Происходит разволокнение, изъязвление хряща,
его истончение вплоть до полного обнажения субхондральной кости. Лишенная хрящевого амортизатора, она не в состоянии противостоять возросшей нагрузке на сустав и подвергается вторичным
изменениям, заключающимся в развитии субхондрального остеосклероза и краевых костных разрастаний – остеофитов.
Поверхности хрящей становятся шершавыми, при движении «це
пляются» друг за друга. Со временем от них отделяются небольшие
части, которые проникают в полости суставов, свободно перемеща
ясь внутри и травмируя синовиальные оболочки. Это становится
-
-
-
86
причиной формирования в них очагов обызвествления, а иногда и
участков окостенения. Такое состояние приводит к нестабильности
сустава, часто возникающим вывихам, а иногда и анкилозу – полному обездвиживанию сустава.
В большинстве случаев остеоартроз начинается исподволь, постепенно с одного сустава. Через некоторое время в процесс включаются и другие суставы, чаще всего нижних конечностей.
Для остеоартроза периферических суставов характерно рецидивирующее (волнообразное) течение. В периоды обострения патологический процесс обычно прогрессирует, нарастает симптоматика,
в той или иной мере нарушаются функции суставов. Затем он сменяется спонтанной ремиссией, когда заболевание может неожиданно приостанавливаться или даже подвергаться обратному развитию.
Клиническая картина. Ранним симптомом остеоартроза любой
локализации являются тупые и ноющие, а в последующем острые и
нестерпимые боли в пораженных суставах конечностей, возникающие и усиливающиеся при движении. Источником болевых ощущений могут быть связки, суставные капсулы, мышцы, их сухожилия,
надкостница, так как все они содержат болевые окончания. Боли
могут быть также связаны с мышечными контрактурами, рефлекторным спазмом мышечных групп, прилежащих к суставам, вследствие
раздражения их остеофитами. Еще одним источником боли может
быть субхондральная кость, если в ее венах возникает застой крови
и повышается давление («суставная мигрень»).
При обострении систематические боли исчезают только после
приема обезболивающих препаратов. Ощущается сильная скованность движений. В этот период человек при ходьбе часто пользуется
тростью или костылем.
На стадии ремиссии выраженность боли заметно снижается. Она
ощущается только при повышенных нагрузках, объем движений в
сочленении ограничен незначительно.
При постановке диагноза обычно учитываются симптомы заболевания, а также рентгенологические и ультразвуковые данные исследования суставов. Для дополнительной оценки состояния костных структур проводится компьютерная томография. Установить
деструкцию связок, сухожилий, мягких тканей помогает магнит
но-резонансная томография (МРТ).
Уточнить диагноз позволяет также анализ синовиальной жидкости и биопсия синовиальной оболочки. Синовиальную жидкость для
-
87
исследования получают при пункции или артроскопии пораженного сустава.
Общий и биохимические анализы крови нужны главным образом
для исключения других заболеваний суставов (например, подагры
или ревматоидного артрита) или для выявления возможных первичных причин развития остеоартроза.
Нередко к диагностике остеоартроза привлекаются врачи более
узкой специализации – эндокринолог, гинеколог, гематолог и др.
Если патологию спровоцировали инфекционные заболевания, то
необходима консультация венеролога, инфекциониста, фтизиатра.
Лечение. Современное лечение, адаптация и реабилитация лиц с
остеоартрозом суставов конечностей давно разработаны и хорошо
известны. Однако, если они нарушаются либо ими вовсе пренебрегают, добиться положительного результата не удается. Доказано, что
эффективное восстановление здоровья при остеоартрозе возможно
только при комплексном сочетании медикаментозного воздействия
и реабилитационных нефармакологических мероприятий как в период его обострения, так и вне обострения. Такой подход позволяет
прервать порочный круг формирования хронического патологического процесса, надежно предупредить повторное обострение (рецидив) и вернуть больному человеку утраченное качество жизни.
Профилактика. Вне обострения остеоартроза весьма эффективно
ежегодное не менее 2 раз в год санаторно-курортное лечение в санаториях с сероводородными, радоновыми, йодобромными источниками и лечебными грязями (Пятигорск, Сочи-Мацеста, Цхалтубо,
Хмельник, Нальчик, Одесса, Евпатория, Саки и др.), а в Беларуси в
санаториях для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата. Немаловажную роль играет смена обстановки, снятие стрессорных воздействий, нахождение на свежем воздухе.
Позвоночник является главенствующим отделом опорно-двигательного аппарата человека, который ежедневно выдерживает различные статические и динамические перегрузки. В их числе неожиданные падения, некоординированные движения и прыжки на прямые ноги, тряска и езда в транспорте, подъем различных тяжестей,
длительное пребывание в неудобной или однообразной позе, искривление позвоночника (неправильная осанка, сколиоз), избыточная
88
масса тела при ожирении и др. Подобные явления приводят к микротравмам позвоночника, сопровождающимся биохимическими
изменениями в его тканях. В результате в них возникают структурные изменения либо преждевременное старение. Если микротравмы
от перегрузки позвоночника многократно повторяются, то возника
ет остеохондроз. Это наиболее часто встречающееся на практике
полифакторное дегенеративное заболевание позвоночно-двигательного сегмента, первично поражающее межпозвонковый диск, а вторично – другие отделы позвоночника, опорно-двигательного аппарата и нервную систему.
Название происходит из комбинации двух греческих слов: «остеон» – кость и «хондроз» – хрящ, окончание «-оз» означает дегенеративно-дистрофический процесс. Дегенерация есть разрушение и
перерождение здоровых тканей позвоночника в ткани, не свой
ственные данной структуре. Дистрофия является следствием нарушения ее питания.
Заболевание хрящевых поверхностей костей позвоночника может
проявляться в любом возрасте. Поражается в первую очередь тот его
отдел, который испытывает длительные статические нагрузки. Так,
например, лица, профессия которых связана с вынужденным положением головы (представители «офисных» профессий), страдают
чаще шейно-грудной формой остеохондроза, а профессиональные
водители – поясничной.
Почти 90% людей за свою жизнь страдали от шейных, грудных
или поясничных болей, связанных с дегенеративно-дистрофическими изменениями в позвоночнике. Актуальность этой проблемы
остается высокой и в настоящее время. Сегодня остеохондрозом
страдают около 80% мужчин и 60% женщин. Проблемы с позвоночником обычно начинают проявляться в период максимальной трудоспособности в возрасте 30–35 лет. Среди причин временной потери трудоспособности и инвалидности остеохондроз занимает одно
из первых мест.
Патогенез. В основе патологического процесса лежит поражение
межпозвонковых дисков с последующим вовлечением тел смежных
позвонков, межпозвонковых суставов и связочного аппарата позвоночника. Межпозвоночный диск утрачивает свою эластичность (упругость). В нем уменьшается количество жидкости и понижается внутридисковое давление. Межпозвоночный диск «сплющивается», истончается, края его выходят за пределы предназначенного ему пространства.
-
-
89
При этом увеличивается нагрузка на фиброзное кольцо. В итоге оно
становится меньше, в нем появляются трещины, к которым смещается студенистое ядро, образуя выпячивание (протрузию) диска. Позвонки оседают, уменьшая рост человека. К 65–75 годам он становится на 5–15 см ниже, чем в молодости.
В результате на уровне очага поражения зажимаются нервные корешки, что является основной причиной хронической боли и дискомфорта в спине, локального рефлекторного мышечного напряжения и ограничения подвижности позвоночника. В таком случае в
зависимости от локализации процесса говорят о наличии поясничной боли (люмбалгии) или боли в шее (цервикалгии). Боль усиливается при движениях, наклонах и поворотах туловища, при кашле и
чихании. Когда позвоночник сгибается, то в ту же сторону сжимаются и диски, «выдавливая» и смещая пульпозное ядро в противоположном направлении. Если фиброзное кольцо межпозвонкового
диска ослабло либо получило сильную и (или) резкую нагрузку, то
часть хрящевой ткани межпозвонкового диска может выйти через
внешнюю оболочку в позвоночный канал. Происходит формирование грыжи межпозвонкового диска. Такая грыжа чаще возникает в
нижних поясничных дисках, реже – в нижних шейных и верхних
поясничных, крайне редко – в грудных. Она обычно достигает ближайшего к ней заднего спинального корешка. Возникает острая мучительная корешковая боль – признак радикулита (от лат.
radicularis – корешок, уменьшительное от radix – корень). Данная
боль распространяется (иррадиирует) по пути нервных волокон в
определенные сегменты тела. Так, например, при поражении на
нижнем поясничном уровне корешковая боль иррадиирует в ногу по
ходу седалищного нерва.
Клиническая картина. У больного человека резко снижается двигательная активность, нарушается подвижность позвоночника, всякие движения причиняют острую боль. Именно эти проявления
остеохондроза позвоночника чаще всего определяют социальные
последствия (в том числе инвалидность).
Со временем остеохондроз может проявляться в совершенно разных частях организма. Так, шейный остеохондроз является одной из
самых частых причин появления мигрени и приступообразной головной боли, нарушения слуха, зрения, сердечной, дыхательной деятельности, а также заболевания гортани, верхних дыхательных путей, гайморита, кариеса и др.
90
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]