Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы медицинских знаний. Учебное пособие
.pdf
Задача № 3. Пациент 55 лет, водитель, обратился к фельдшеру с
жалобами на припухлость и боль в правом голеностопном суставе и
мелких суставах правой стопы, покраснение кожи над ними, ограничение движений.
Из анамнеза установлено, что страдает внезапными приступами
болей в суставах правой стопы около 4 лет, когда впервые на фоне
относительного благополучия ночью появились интенсивные боли
в первом пальце правой стопы.
Одновременно обнаружено было припухание, покраснение и повышение кожной температуры в области поражения. Самостоятельный прием анальгетиков привел к значительному уменьшению болевого синдрома и восстановлению функции суставов.
В последующем было замечено, что рецидивирование артрита
1-го плюснефалангового сустава возникает после праздничных застолий или интенсивной физической работы. Боль в области правого голеностопного сустава присоединилась в течение последних
3 месяцев.
Объективно: телосложение правильное, повышенного питания.
Кожные покровы чистые, обычной окраски. Отмечаются костные
деформации в области 1-го и 2-го плюснефаланговых суставов правой стопы с формированием hallus valgus, сочетающиеся с припухлостью, покраснением кожи и повышением местной температуры над
этими же суставами. Незначительное ограничение движений 1-го и
2-го пальцев правой стопы. Правый голеностопный сустав припухший, горячий и болезненный при пальпации. Объем активных и
пассивных движений в нем ограничен из-за боли.
Задания:
1) определите, какое заболевание может быть у данного пациента;
2) составьте примерный план медицинской помощи.
Ответ
1. Диагноз: подагра, артрит 1-го и 2-го правых плюснефаланговых
суставов и правого голеностопного сустава.
2. План медицинской помощи:
обеспечить госпитализацию в терапевтическое или ревматоло-
•
гическое отделение стационара;
• обеспечить постельный режим, покой, иммобилизация пора-
женных суставов;
обеспечить низкокалорийную диету с резким ограничением
•
пуринов (мяса, рыбы, бульонов, гороха, фасоли, грибов);
101
• предложить нормализовать массу тела;
• предложить отказаться от приема алкоголя, курения;
• обеспечить оптимальные физические нагрузки;
• предложить диспансерное наблюдение у терапевта, плановые
осмотры 2–4 раза в год;
по назначению врача обеспечить базисную периодическую
•
терапию аллопуринолом под контролем уровня мочевой кислоты
в крови.
В последнее десятилетие частота заболеваний органов мочевыделительной системы (МС) увеличилась более чем в 2 раза. Согласно
данным ВОЗ, в структуре смертности населения экономически развитых стран болезни МС занимают 7-е место и составляют 2,5–3%
всех причин смертности. Они поражают людей всех возрастов и особенно трудоспособное население, являясь причиной временной нетрудоспособности и инвалидизации значительного числа трудоспособного населения, резко снижая качество жизни.
Лечение этих заболеваний нередко требует выполнения операций
с использованием новейших технологий, методик и современного
оборудования.
Наиболее распространены воспалительные заболевания МС, в
частности воспаление почки (нефрит) и почечной лоханки (пиелонефрит), мочевого пузыря (цистит) и мочеиспускательного канала
(уретрит). У мужчин преобладает воспаление мочеиспускательного
канала, у женщин – мочевого пузыря и почки.
К неблагоприятным факторам, способствующим развитию воспаления в почке и почечной лоханке, относят переутомление, пере
охлаждение, истощение, гиповитаминозы, заболевания органов половой и мочевыделительной систем.
Существуют врожденные заболевания МС, которые могут сопровождаться частичной утратой функции почек и развитием хронической почечной недостаточности, поддерживают воспалительный
процесс и требуют, как правило, хирургического лечения.
-
103
Многие болезни МС могут длительное время протекать бессимптомно. Некоторые заболевания почек и поражения главных почечных артерий нередко проявляются только гипертензией (повышенным артериальным давлением).
При многих заболеваниях МС показано санаторно-курортное
лечение. Основные лечебные факторы в этих случаях – климат, диета, бальнеологические и специфические воздействия на организм
больного человека. Наиболее широко применяется этот вид лечения
при хронических воспалительных заболеваниях мочеполовых органов, мочекаменной болезни, в случаях, когда можно рассчитывать
на самостоятельное отхождение конкрементов, во время подготовки
к операции и в послеоперационном периоде, а также при туберкулезе органов мочеполовой системы в начальных стадиях почечной недостаточности.
Мерой профилактики заболеваний МС является закаливание организма, а также предупреждение респираторных заболеваний, тонзиллита, гайморита и др.
По клиническому течению различают острый и хронический гломерулонефрит.
Острый гломерулонефрит – это острое иммуновоспалительное
заболевание с преимущественным поражением клубочкового аппарата обеих почек. Распространен повсеместно. Чаще болеют люди в
возрасте 12–40 лет, преимущественно мужчины. Острый гломерулонефрит возникает в странах с холодным и влажным климатом, является сезонным заболеванием.
Этиология и патогенез. По современным представлениям это инфекционно-аллергическое заболевание. В его развитии изначальную
роль играет стрептококковая инфекция (12-й штамм β-гемолитического стрептококка группы А), которая обусловливает такие заболевания, как скарлатина, ангина, тонзиллит, фарингит, отит, гайморит.
Реже играют роль другие виды бактериальной инфекции (пневмококк, стафилококк), а также вирусная инфекция (аденовирусы, вирус
герпеса, краснухи, инфекционного мононуклеоза, гепатита В и др.).
104
Гломерулонефрит возникает через 1–2, а иногда и 3 недели после
перенесенной инфекции. В типичных случаях болезнь начинается
классической триадой симптомов на фоне почечного синдрома.
У больных наблюдаются отеки (преимущественно в области лица,
век), которые появляются утром, в тяжелых случаях быстро распространяются на туловище, жидкость может скапливаться в брюшной
полости. Также повышается артериальное давление в пределах 140–
160/90–110, иногда выше – 180/120 мм рт. ст. Отмечаются изменения состава мочи: присутствует белок и эритроциты, повышается
удельный вес, нередко моча приобретает цвет «мясных помоев».
Клиническая картина. Почечному синдрому сопутствуют другие
признаки. Больные жалуются на слабость. Наблюдаются боли в поясничной области с обеих сторон, повышается температура тела,
наблюдается одышка, боли в области сердца, головные боли. Может
быть тошнота, рвота.
Осложнениями острого гломерулонефрита являются острая почечная недостаточность, острая недостаточность левого желудочка
сердца (сердечная астма), острое нарушение зрения (преходящая
слепота), кровоизлияние в головной мозг, эклампсия (повышение
внутричерепного давления и отек тканей).
Лечение. Проводится в стационаре. Больному назначают постельный режим на срок не менее 4 недель. Важным компонентом лечения является диета.
Профилактика. Предупреждение и раннее лечение острых инфекционных заболеваний, санация очагов инфекции в организме. Необходимо избегать длительного переохлаждения, высокой влажности. С раннего возраста следует закаливать организм.
Хронический гломерулонефрит характеризуется периодами обострения и затишья (ремиссии). В период обострения признаки заболевания те же, что и при острой форме, но менее выражены. Больные хроническим гломерулонефритом должны находиться под диспансерным наблюдением, цель которого – предупреждение обострений болезни. Важное значение в этом плане имеет своевременное
лечение тонзиллита, фарингита и других инфекционных (особенно
стрептококковых) заболеваний.
При хроническом гломерулонефрите возрастает роль диеты в поддержании удовлетворительного общего состояния больных, использовании сохраняющихся функциональных возможностей пораженных почек. При этом в каждом конкретном случае врач учитывает
105
особенности организма и течения болезни. Больные хроническим
гломерулонефритом должны выполнять рекомендации врача в отношении режима, избегать общения с инфекционными больными, переохлаждения, тяжелой физической работы, нервных потрясе ний.
Больным хроническим гломерулонефритом рекомендуется пребывание в сухой и теплой климатической зоне. При удовлетвори
тельном общем состоянии и отсутствии осложнений врач может
рекомендовать лечение на курортах Средней Азии или Южного берега Крыма.
При несвоевременном обращении к врачу, запоздалом лечении,
несоблюдении врачебных предписаний (диета, режим и др.) может
развиться почечная недостаточность с накоплением в организме
ядовитых продуктов белкового обмена, нарушением водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия. Большим достижением в оказании помощи больным хроническим гломерулонефритом, раньше часто погибавшим от почечной недостаточности,
явилось создание аппарата «искусственная почка», с помощью которого проводится гемодиализ (очищение крови), а также внедрение
в клиническую практику пересадки почки.
Пиелонефрит – воспалительное заболевание почек и почечных
лоханок. Может развиваться как самостоятельное заболевание
или на фоне заболеваний мочеполовой системы, вызывающих нарушение оттока мочи, например мочекаменной болезни, а также как
осложнение ряда инфекционных заболеваний. У беременных женщин пиелонефрит может возникнуть в результате гормональных
сдвигов и нарушения оттока мочи из почек при сдавливании мочеточников увеличенной маткой.
Различают острый и хронический пиелонефрит. Острый пиело-
нефрит – острое неспецифическое инфекционно-воспалительное
заболевание слизистой оболочки мочевыводящих путей: лоханок,
чашечек и интерстициальной ткани почек.
Этиология и патогенез. Этиология заболевания всегда инфекционная. Обычно пиелонефрит вызывается кишечной палочкой (60–80%),
реже – стрептококком, стафилококком. Очагами инфекции, откуда
микробы проникают в почку, чаще всего являются цистит, цистоуретрит, гнойничковые заболевания кожи, заболевания желудочно-ки-
-
106
шечного тракта (токсические диспепсии, глистные инвазии, колиты
и др.), воспаление легких, респираторные заболевания, тонзиллит,
кариозные зубы, гнойные инфекции. Инфекция попадает в почки с
током крови, лимфы или по мочевым путям.
Для острого пиелонефрита характерно внезапное начало, быстрое
повышение температуры (до 38–39 °C), общая слабость, головная
боль, снижение аппетита, боли в пояснице постоянного ноющего
характера (односторонние или двусторонние). Болезненные учащенные мочеиспускания. Моча мутная. Ее помутнение объясняется наличием в моче примеси гноя (лейкоциты), бактерий и слизи. У больного отмечаются бледность кожи, небольшая отечность лица, повышение АД.
Клиническая картина. Осложнениями пиелонефрита являются
острая почечная недостаточность, поддиафрагмальный абсцесс, перитонит. Острый пиелонефрит в 60% случаев заканчивается выздоровлением, в 40% приобретает хроническое течение.
Лечение. В качестве оказания первой помощи следует создать
больному постельный режим, давать обильное питье (клюквенный
морс, отвар шиповника, фруктовые соки, компот из голубики), при
высокой температуре – холодные примочки на лоб, жаропонижающие средства, при боли в области поясницы – но-шпа с анальгетиками. Из рациона больного исключают острые блюда, приправы,
специи, консервированную пищу, жареные блюда, мясные и рыбные
отвары, алкоголь, кофе, какао. Рекомендуют молочно-растительную
пищу с уменьшенным содержанием соли.
Профилактика. Важнейшим мероприятием является борьба с очагами инфекции в организме.
Хронический пиелонефрит многие годы может протекать скрыто
(без симптомов) и обнаруживается лишь при исследовании мочи. Он
проявляется небольшой болью в пояснице, частой головной болью,
иногда может быть субфебрильная тем пература тела.
При хроническом пиелонефрите могут наблюдаться периоды
обострения болезни, для которых характерны те же симптомы, что
и для острого пиелонефрита. Если вовремя не начать лечение, воспалительный процесс, постепенно разрушая почечную ткань, ведет
к нарушению выделительной функции почек. В результате (при двустороннем поражении) может развиться почечная недостаточность.
Больные с хроническим пиелонефритом должны находиться под
постоянным наблюдением врача и строжайшим образом соблюдать
107
рекомендованные им режим и лечение. В частности, большое значение имеет пищевой рацион. Обычно из него исключают копчености,
пряности, консервы, алкоголь, при необходимости ограничивают употребление поваренной соли. В предупреждении заболевания важную
роль играют своевременное лечение инфекционных заболеваний,
борьба с очагами хронической инфекции, закаливание организма.
Цистит – воспаление мочевого пузыря. Это наиболее распространенное заболевание мочеполовой системы у детей. Цистит часто
встречается у взрослых женщин. Ежегодно он возникает примерно
у 20% женщин в возрасте от 20 до 65 лет, причем лишь половина из
них обращается за медицинской помощью. У мужчин цистит встречается гораздо реже и возникает, как правило, в результате инфекции, распространяющейся из уретры и предстательной железы.
Этиология и патогенез. Причинами цистита может быть несколько факторов – инфекция, аллергия, камни и другие инородные тела,
травма, аутоиммунные заболевания, рак мочевого пузыря, лучевая
терапия и лекарственные вещества, особенно противоопухолевые
химиотерапевтические средства. Однако частой причиной является
инфекция, в большинстве случаев бактериальная, но иногда вирусная, грибковая или паразитарная. Инфекция попадает в мочевой
пузырь по мочеиспускательному каналу с наружных половых органов, чему может способствовать недостаточный уход за промежностью, неправильное подмывание у девочек.
У взрослых женщин цистит нередко развивается в течение суток после сексуального контакта. В возникновении цистита играет роль также
охлаждение тела, нервно-психические расстройства, а также запоры.
Клиническая картина. Острый цистит развивается внезапно (за несколько часов), проявляясь в типичных случаях жжением и (или) болезненностью при мочеиспускании (дизурией), частыми настоятельными позывами, болью над лобком, небольшим повышением температуры (максимальным до 37,5–38 °C) и ноктурией (повышенным
мочеиспусканием по ночам). Нередко возникают боли в пояснице, а
также, особенно у женщин, макрогематурия (появление крови в моче).
Лечение. Необходимо безотлагательно обратиться к врачу, собрать
мочу на анализ. В моче обнаруживается большое количество лейкоцитов, моча нередко мутнеет. Для снятия болезненных явлений в
108
качестве первой помощи можно принять обезболивающее средство,
а также выполнить сидячую теплую ванночку с фурацилином.
Профилактика. У детей профилактические мероприятия состоят
в поддержании личной гигиены. У взрослых в профилактике цистита играет роль уход за наружными половыми органами, а также предотвращение заражения инфекций, передающихся половым путем
(гонорея и др.).
Уретрит – воспалительный процесс мочеиспускательного кана-
ла (уретры). Он бывает острый и хронический.
Причиной уретрита являются инфекционные (гонорейные, трихомонадные, вирусные), неинфекционные уретриты (обменные,
аллергические, травматические).
Клиническая картина. Наиболее частыми симптомами являются
зуд, рези и боль при мочеиспускании, слизистые или гнойные выделения из уретры, нередко расстройство половой функции.
Диагноз выставляется на основании анамнеза бактериологических исследований двухстаканной пробы и т.д.
Лечение. Антибактериальная, антисептическая терапия, местное
лечение (после исчезновения острых явлений), диета, обильное
питье, воздержание от половой жизни.
Мочекаменная болезнь – отложение конкрементов в почечных лоханках и в верхних отделах мочевыводящих путей. Может быть однои двусторонним. Из мочекислых солей образуются мочекислые
(уратные) камни, из щавелево-кислого кальция – оксалатные камни, из кальция и фосфорно-кислых солей – фосфатно-кальциевые
камни. Изредка наблюдаются органические камни из цистина, холестерина, сульфаниламидных соединений.
Мелкие (с булавочную головку) камни могут вырастать до очень
крупных, иногда повторяющих очертания почечной лоханки и имеющих коралловидную форму.
Этиология и патогенез. Инфекция мочевыводящих путей, расстройства разных видов обмена, аномалии развития почек, травмы
109
почек, нарушения опорожнения нижележащих мочевых путей, расстройство нервной и эндокринной регуляции.
Болезнь может протекать совершенно скрыто и обнаруживаться
при случайном исследовании или на секции. Иногда заболевание
проявляется только приступами колики, а в межприступный период
остается «немым». Нередко между отдельными болевыми приступами возникают жалобы на боли в пояснице, в особенности при физической нагрузке, подъеме тяжестей.
При рентгенологическом исследовании, особенно при пиелографии, выявляются тени конкрементов. Как осложнения возникают
калькулезный гидронефроз, пионефроз, пиелит и пиелонефрит, а
также апостематозный (пропитывающий гнойничковый) нефрит.
Распознавание основывается на приступах колики или постоянных тупых болях в пояснице, мочевом синдроме и, главное, результатах рентгенографии и УЗИ почек.
Лечение. Длительное применение обильного питья (8–10 стаканов в день). Пищевой режим зависит от состава камней. При уратах
исключаются продукты, богатые пуриновыми соединениями: печень, почки, помидоры, кофе, какао. Показана преимущественно
молочно-растительная диета. При отложении фосфатов рекомендуется подкисление внутренней среды, преимущественно мясной стол.
При всех видах камней рекомендуется курортное лечение.
В некоторых случаях показана литотрипсия – дробление камней
ультразвуком. При закупорке просвета конкрементами, инфицировании камней, выраженном нарушении функции одной почки показано оперативное вмешательство.
Аденома предстательной железы (АПЖ) – доброкачественная
опухоль предстательной железы. Чаще возникает у мужчин старше
50 лет.
Этиология и патогенез. Аденома предстательной железы развивается медленно, постепенно сдавливает мочеиспускательный канал,
затрудняя опорожнение мочевого пузыря. Характерным признаком
АПЖ является учащенное мочеиспускание, особенно ночью; струя
мочи становится вялой и тонкой, может возникнуть полная задержка мочеиспускания.
110
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]