Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы медицинских знаний. Учебное пособие
.pdf
врачом, достаточно интенсивная, но не вызывающая приступов стенокардии.
Первая помощь при приступе спонтанной стенокардии:
• успокоить больного;
дать таблетку нитроглицерина под язык или аэрозоль на вы-
•
дохе, одно нажатие (после приема нитроглицерина при отсутствии
эффекта через 3 минуты повторить до 3 раз под контролем АД);
• дать увлажненный кислород через носовой катетер;
• дать 1/2 таблетки (0,25 г) аспирина, которую пациент должен
тщательно разжевать во рту;
• при продолжении приступа вызвать «скорую помощь».
Инфаркт миокарда (острый коронарный синдром). При поврежде-
нии эндотелия, покрывающего атеросклеротическую бляшку, образуется тромб, суживающий или закрывающий (окклюзия) коронарную артерию.
Инфаркт миокарда – самая тяжелая форма ИБС, обусловленная
полным прекращением притока крови к определенным участкам
миокарда за счет образования тромба в коронарной артерии на поврежденной атеросклеротической бляшке, реже – за счет резкого
спазма. Обескровленный участок миокарда подвергается некрозу
(омертвлению), а через 20–60 дней замещается соединительной тканью. Очаг некроза может располагаться на любой стенке левого желудочка и очень редко – в других отделах сердца.
Заболеваемость инфарктом миокарда непрерывно увеличивается
и составляет в Республике Беларусь 102,6 на 100 тыс. населения. Заболевают чаще мужчины. Летальность максимальна в первые 2 ч, на
которые приходится около 50% всех смертных случаев.
Клиническая картина. Обусловлена локализацией очага некроза и
состоянием коллатерального кровообращения.
При инфаркте передней стенки левого желудочка боль возникает
за грудиной и отличается от стенокардии продолжительностью (более 30 минут, иногда часами) и интенсивностью (более интенсивная). Боль может иррадиировать в левую руку, плечо, шею. У больных пожилого возраста боль может отсутствовать или возникает
неприятное ощущение в грудной клетке.
При инфаркте миокарда задней стенки левого желудочка боль,
как правило, локализуется в эпигастральной области (абдоминальный вариант инфаркта миокарда). Помимо болей в животе могут
появляться и другие диспептические симптомы: тошнота, рвота.
31
При крупноочаговом инфаркте за счет резкого снижения сократительной функции миокарда ведущей жалобой больного является
приступ удушья (астматический вариант). Развивается компенсаторная тахикардия.
Первая помощь при подозрении на инфаркт миокарда (при
остром коронарном синдроме):
• обеспечить пациенту физический покой;
• успокоить пациента;
• дать под язык таблетку нитроглицерина 0,5 мг и, если боль не
проходит через 5 минут, после измерения АД можно дать вторую таблетку (всего до 3 таблеток);
• дать 1/2 таблетки (0,25 г) аспирина, которую пациент должен
разжевать во рту;
• дать 100% увлажненный кислород;
• если приступ не проходит, вызвать «скорую помощь».
Лечение. В связи с высокой летальностью в первые часы заболе-
вания, особенно в острый период (первые 2 ч), особое значение приобретает качество оказания помощи больному на догоспитальном
этапе. Основными задачами на догоспитальном этапе являются:
• обеспечить полный физический покой;
• устранить болевой синдром;
• купировать жизнеопасные аритмии;
• при необходимости провести реанимационные мероприятия.
При поступлении в стационар, минуя приемное отделение, следует немедленно направить больного в реанимационное отделение,
где его подключают к кардиомонитору для постоянного слежения за
основными показателями гемодинамики и дыхания. Если болевой
синдром не купирован, внутривенно вводят фентанил с дроперидолом, или морфин, или трамадол.
Реабилитация больных инфарктом миокарда включает физический, психологический и профессиональный аспекты.
Относительно лечения ИБС, принявшей хроническое течение,
среди больных существует немало ложных мнений. Нередко больной
тратит много сил и времени в поисках «чудодейственного» лекарства, которое, «как рассказывали», навсегда избавляет от стенокардии. Избавления обычно не наступает, и, испытав несколько «самых
лучших» средств, больной впадает в пессимизм, решив, что его страдание неизлечимо. Некоторые больные стараются «перетерпеть»
загрудинные боли, не прибегая к нитроглицерину из-за опасения
32
привыкания к нему. Другие порицают лекарства и все лечение за то,
что оно не в состоянии обеспечить им неизменность привычного
уклада жизни, масштаба и темпа нагрузок. Самое опасное из заблуждений больного – ограничивать себя в приеме нитроглицерина;
каждый истинный приступ стенокардии – прямое показание к применению этого препарата (если врач не дал иных рекомендаций).
Опасения относительно нитроглицерина, боязнь привыкания к
нему не имеют серьезных оснований.
Лечение ИБС является комплексным, продолжительным, должно проводиться под руководством врача. Поскольку оно направлено
также против атеросклероза, лечебные и профилактические меры
неизбежно касаются и уклада жизни больного.
Инфаркт миокарда относится к особенно серьезным проявлениям ИБС. Своевременная лечебная помощь способна облегчить
течение и последствия инфаркта миокарда. Запоздалое обращение
к врачу обусловлено в большинстве случаев недооценкой самим
больным серьезности болезненных ощущений. Здесь уместно повторить правило, отступления от которого при подозрении на инфаркт
миокарда могут иметь трагические последствия: всякая боль в груди,
особенно в загрудинной области или «под ложечкой», если она не
прекращается (не стихает) в условиях покоя, при приеме нитроглицерина или, немного затихнув, вскоре вновь возобновляется, требует вызова «скорой помощи».
Следование советам, касающимся стенокардии и инфаркта миокарда, чрезвычайно важно для профилактики дальнейшего развития
ИБС, в том числе и такой ее формы, как кардиосклероз. Часто он
протекает скрытно, не причиняя никаких беспокойств; распознается болезнь в таких случаях лишь по небольшим изменениям на электрокардиограмме (ЭКГ). Иногда проявлениями кардиосклероза
становятся различные аритмии сердца, блокады сердца, сердечная
недостаточность.
Острая ревматическая лихорадка – системное воспалительное
заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердца, развивающееся у предрасположенных к нему лиц в
связи с острой носоглоточной инфекцией β-гемолитическим стрептококком группы А.
33
Распространенность. После острой стрептококковой инфекции
острой ревматической лихорадкой заболевает 0,1–0,3% детей и подростков. Девочки болеют в 2 раза чаще. Заболеванию способствуют
плохие материально-бытовые условия, низкий уровень санитарной
культуры. В последние годы в связи с повышением уровня жизни
забо леваемость острой ревматической лихорадкой снизилась.
Этиология и патогенез. Возникновение заболевания тесно связано
с предшествующей острой инфекцией или обострением хронической носоглоточной инфекции, вызванной β-гемолитическим
стрептококком группы А.
Клиническая картина. Симптомы заболевания возникают через
1,5–3 недели после перенесенной стрептококковой инфекции. На
фоне общей слабости повышается температура тела, возникают боли
и припухлость крупных суставов (коленных, голеностопных, плечевых, локтевых). Кожа над пораженными суставами краснеет, нарушается их подвижность. Боли в суставах носят летучий характер.
Под влиянием лечения патологические измене ния в суставах быстро
исчезают, деформаций не остается.
На коже туловища и конечностей у некоторых больных острой
рев матической лихорадкой появляются бледно-розовые неяркие
высы пания. Эти кожные изменения носят название кольцевидной
эритемы.
Под кожей в области черепа, крупных и средних суставов, остистых отростков позвонков появляются единичные образования размером от зерна до горошины. Это подкожные ревматические узелки.
У детей часто поражается центральная нервная система – ЦНС
(в 10–30% случаев). Клинически это проявляется эмоциональной
лабильностью, невнятной и нечеткой речью. Изменяется почерк,
походка, непроиз вольно подергиваются мышцы лица (гримаснича
нье) и конечностей. Поражение ЦНС с приведенными симптома ми
получило название малой хореи.
При острой ревматической лихорадке наиболее характерно и
всегда встречается воспаление перикарда, миокарда и эндокарда, так
называемый ревмокардит.
Лечение. Проводится поэтапно. На первом стационарном этапе
пациенту с острой ревматической лихорадкой назначают антибактериальное и противоревматическое лечение. Если острая ревматическая лихорадка связана со стрептококковой инфекцией, назначают антибиотики группы пенициллина.
-
34
Хроническая ревматическая болезнь сердца – рубцовая деформация
клапанов сердца в сочетании с фиброзными и дистрофическими изменениями в миокарде вследствие острой ревматической лихорадки.
Патогенез. После перенесенной острой ревматической лихорадки
у 60% больных остаются фиброзными и дистрофические изменения
в миокарде, утолщение и фиброз створок клапана без формирования
порока сердца. У 30% больных формируется порок сердца.
Клиническая картина. После перенесенной острой ревматической
лихорадки чаще всего поражаются клапаны сердца, развивается его
недостаточность. Жалобы больных в основном сводятся к одышке и
сердцебиению при физических условиях. Признаки поражения клапанов хорошо выявляются при УЗИ сердца.
Лечение. Фактически сводится к лечению порока сердца. При хронической ревматической болезни сердца без пороков лечение не проводится. В этих случаях не обходимо проводить профилактику повторной острой ревматической лихорадки. Рекомендуется выявление и
лечение острой и хронической стрептококковой инфекции, повышение иммунитета (закаливание, полноценное питание, чередование
нагрузки и отдыха, улучшение ма териально-бытовых условий).
Различают врожденные пороки сердца, возникающие в период
внутриутробного развития плода, и приобретенные пороки сердца,
которые появляются после рождения в результате поражения клапанов или перегородок камер сердца при различных заболеваниях,
чаще всего при ревматической болезни сердца, реже – как осложнение сепсиса, сифилиса, атеросклероза, травмы.
В норме клапаны сердца, расположенные между предсердиями и
желудочками сердца и между желудочками и отходящими от них сосудистыми стволами, закрывают соответствующие отверстия между
отделами сердца в определенные фазы его деятельности, обеспечивая ток крови в нужном направлении.
Приобретенные пороки сердца чаще характеризуются поражением
его клапанного аппарата – изменением формы клапана, сморщиванием его створок. Это сопровождается нарушением функции клапана, который не может полностью закрыть соответствующее отверстие между камерами сердца. В результате при работе сердца кровь
35
частично возвращается в те отделы, из которых она поступила. Это
создает дополнительную нагрузку на мышцу сердца, ведет к увеличению ее массы и последующему «утомлению». Такой порок сердца называют недостаточностью клапана, например недостаточность дву-
створчатого (митрального) клапана.
Поражение клапана со сращением его створок приводит к сужению соответствующего отверстия между камерами сердца, что препятствует нормальному току крови. Это также затрудняет работу
сердца и вызывает «утомление» его мышцы. Такой порок сердца называют стенозом, например сужение левого предсердно-желудочкового отверстия, так называемый митральный стеноз.
Нередко недостаточность какого-либо клапана сочетается с сужением соответствующего отверстия. Иногда поражается несколько
клапанов, в таких случаях говорят о комбинированном пороке
сердца.
Больной с пороком сердца многие годы может не замечать своего
заболевания, чувствовать себя хорошо, выполнять обычную работу.
Это объясняется тем, что сердце обладает большими резервными
возможностями, которые позволяют компенсировать имеющийся
порок за счет усиленной работы соответствующих отделов. В такой
стадии порок сердца называют компенсирован ным. Но и в этих
случаях врачебное обследование выявляет достоверные признаки
порока сердца: изменение размеров сердца и сердечных тонов, появление характерных сердечных шумов и т.д.
Прогрессирование болезни может привести к истощению резервных возможностей сердца и его неспособности обеспечивать должный режим кровообращения в организме, особенно при нагрузке, т.е.
к сердечной недостаточности. В этой стадии порок сердца
считается декомпенсированным. Развитию декомпенсации способствуют:
• обострения ревматической болезни сердца, ведущие к усиле-
нию деформации клапанов и поражению мышцы сердца;
• физическое перенапряжение;
• различные инфекционные и другие заболевания;
• беременность и роды.
В большинстве случаев нарушение носит обратимый характер:
при своевременно начатом, систематическом, полноценном лечении удается восстановить и длительно (годами и даже десятилетиями) поддерживать состояние компенсации.
36
Врожденные пороки сердца возникают в результате неправильного
формирования сердца и крупных сосудов в период внутриутробного
развития плода. Кроме изменения клапанов сердца, врожденные
пороки сердца нередко характеризуются дефектами в перегородках
между предсердиями и желудочками. При этом часть крови устремляется из левых камер сердца в правые и возвращается в легкие либо
из правых камер часть крови, минуя легкие попадает в левый желудочек сердца, а затем в аорту, вследствие чего нарушается снабжение
тканей кислородом и возрастает нагрузка на сердце.
К этой же группе относятся неправильности расположения и
строения больших сосудов, например сужение легочного ствола, незаращение боталлова (артериального) протока. Нередко при
врожденных пороках сердца у одного больного име ется сочетание
нескольких дефектов.
Обычно признаки врожденного порока сердца (сердечные шумы,
синюшность и др.) обнаруживаются вскоре после рождения ребенка.
В зависимости от характера и выраженности порока течение заболевания может быть различным: в одних случаях порок несовместим с
жизнью, в других – больные доживают до преклонного возраста без
особых жалоб.
Нередко больной с врожденным пороком сердца отстает в развитии от сверстников, его трудоспособность, а также сопротивляемость организма снижены, чаще болеет инфекционными и другими
заболеваниями.
Лечение. Зависит от вида порока и направлено прежде всего на
улучшение работоспособности сердца и компенсацию расстройств
кро вообращения. С этой целью устанавливают оптимальный для
больного режим отдыха и труда.
Профессиональная деятельность должна соответствовать возможностям пораженного сердца, пределы нагрузки устанавливаются индивидуально. Очень важен систематический самоконтроль:
следует избегать таких физических нагрузок и эмоциональных напряжений, которые вызывают одышку, сердцебиение, перебои в
сердце.
Даже при компенсированном пороке сердца нужно избегать переутомления, связанного с тяжелым физическим трудом, бессонными
ночами, половыми излишествами, интенсивными спортивными тренировками и участием в соревнованиях, пребыванием на пляже, трудными туристическими походами, горными восхождениями и т.п. Все
это может ухудшить состояние больного и вызвать декомпенсацию.
37
В то же время показана лечебная физкультура. В стадии декомпенсации ограничения режима становятся более строгими: при выраженных расстройствах кровообращения больной должен соблюдать полупостельный, а в некоторых случаях и постельный режим.
В последнем случае изголовье постели поднимают (для облегчения
дыхания). Иногда больной лучше себя чувствует, сидя с опущенными ногами в кресле, имеющем высокую спинку. Помещение, в котором он находится, нужно регулярно проветривать.
Важно соблюдать рекомендации врача в отношении диеты. Питание должно быть регулярным и умеренным. Не следует есть на
ночь (последний прием пищи должен быть не позже чем за 3–4 ч до
сна). Ограничивают потребле ние поваренной соли, поскольку она
способствует задержке жидкости в организме. Одновременно, чтобы
избежать отеков, ограничивают количество потребляемой жидкости.
Запрещается прием алкогольных напитков.
Полезны молочные продукты, фрукты (особенно абрикосы, персики, курага). При необходимости больному с декомпенсированным
пороком сердца назначают специальную диету. Он нуждается в систематическом лекарственном лечении, которое проводится по назначению и при постоянном наблюдении врача. Применяют средства, улучшающие сократительную способность сердца, и мочегонные препараты, облегчающие работу сердца путем уменьшения
объема циркулирующей в организме жидкости.
Лечение этими лекарствами проводится систематически в течение многих лет. Самосто ятельная отмена лекарства или изменение
дозировки, не согласованные с врачом, могут сделать лечение неэффективным, вызвать осложнения.
Санаторно-курортное лечение в кардиологических санаториях
показано только больным с компенсированным пороком сердца без
признаков обострения ревматической болезни сердца, преимущественно на местных климатических курортах.
Огромным достижением современной медицины являются операции на сердце, которые позволили не только бороться с последствиями порока, но и в ряде случаев устранять сам порок.
При сращении створок клапана и сужении отверстия между камерами сердца хирург рассекает эти сращения и восстанавливает
нормальную проходимость. В других случаях обезображенные клапаны удаляют и заменяют искусственными.
38
При врожденных пороках сердца операция также позволяет во
многих случаях устранить имеющийся дефект. Больной с пороком
сердца после операции находится под наблюдением терапевта и кардиохирурга; он должен строго соблюдать назначенный режим труда,
отдыха, питания, лекарственного лечения, занятия лечебной физкультурой.
Профилактика. Охрана здоровья беременной женщины (исклю-
чение контакта с инфекционными больными, отказ от употребления
алкогольных напитков, курения и приема по собственной инициативе любых лекарств).
При наличии порока сердца принимаются меры по предупреждению декомпенсации сердечной деятельности и обострения ревматического процесса. С этой целью осуществляется диспансеризация больных с пороком сердца в поликлиниках по месту жительства или работы.
Необходимо рациональное трудоустройство больного с исключением неблагоприятных воздействий производственных факторов
(тяжелого физического труда, работы в сыром помещении, на сквозняке и т.п.).
Необходимы полноценные отдых и ночной сон, прогулки на свежем воздухе. Курение и употребление алкогольных напитков запрещаются. Женщины, страдающие пороком сердца, при решении вопроса о возможности иметь ребенка должны проконсультироваться с
врачом, так как беременность и роды могут привести к декомпенсации порока.
Термином «аритмии» обозначаются различные по своему характеру и происхождению отклонения в ритме сокращений сердца. Человек обычно не ощущает биения своего сердца и поэтому не воспринимает его ритма. Появление аритмий воспринимается как перебои, замирание сердца, резкое хаотическое сердцебиение. Многие
виды аритмий не представляют серьезной угрозы для функции сердца и жизнедеятельности человека, однако при первых признаках
этих отклонений необходимо обратиться к врачу, так как только врачебный анализ с использованием электрокардиографии позволяет
поставить диагноз.
Существует множество видов аритмий, различных как по проявлениям, так и по механизмам возникновения. Определенную роль
39
при этом играет состояние нервной системы. Общеизвестно, что
психическое напряжение вызывает определенные изменения в темпе
и зачастую в ритме сердечных сокращений, в том числе и у здоровых
людей. Доказана и рефлекторная природа ряда аритмий в определенных ситуациях, при болезнях других органов у людей, не страдающих нарушениями сердечной деятельности.
Аритмии нередко возникают у больных с заболеваниями центральной и вегетативной нервной систем, а также при эндокринных
заболеваниях. Но самая частая их причина – поражение миокарда,
синоаурикулярного узла и проводящей системы сердца. Разные заболевания, сопровождающиеся нарушением анатомических структур сердца или происходящих в нем обменных процессов, вызывают
различные по продолжительности и характеру виды аритмии сердца.
Синусовая аритмия – непостоянство ритма сердечных сокращений,
связанное с колебаниями активности синоаурикулярного узла, изредка встречается при заболеваниях сердца. Учащение нормального ритма
(синусовая тахикардия) и его урежение (синусовая брадикардия) могут
наблюдаться у вполне здоровых людей на протяжении многих лет.
Пароксизмальная тахикардия – внезапное резкое учащение сердечного ритма (иногда до 180–200 и более ударов в минуту). Нередко у больных с наклонностями к подобным приступам аритмий не
обнаруживают каких-либо заболеваний сердца. Установлено, что
возникновение таких приступов чаще всего связано с врожденной
аномалией – наличием в сердечной мышце дополнительных проводящих путей.
Экстрасистолия – нарушение ритма сердца, связанное с появлением в сердечной мышце дополнительных очагов возбуждения, импульсы из которых вызывают преждевременное сокращение сердца
(экстрасистолу). Она воспринимается нередко как перебои, чувство
замирания сердца.
Блокады сердца – нарушение проведения импульса от предсердий
к желудочкам (предсердно-желудочковая блокада) или по проводящей системе желудочков (внутрижелудочковая блокада).
При блокаде сердца нередко ритм его остается правильным. Она
может возникнуть при воспалении сердечной мышцы, ИБС, повышении тонуса блуждающего нерва и др.
40
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]