Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы медицинских знаний. Учебное пособие
.pdf
Болезнь Лайма (БЛ) – самая распространенная инфекция на тер
ритории Республики Беларусь, заболеваемость которой в 2015 г. составила 12,38 случая на 100 тыс. населения.
Болезнь Лайма передается только при присасывании иксодовых
клещей. Она характеризуется стадийным течением и полиморфной
клинической картиной с преимущественным поражением кожи,
опорно-двигательного аппарата, сердца и нервной системы.
Эпидемиология. Возбудитель БЛ (Borrelia burgdorferi sensu lato) –
бактерия из группы спирохет.
Единственно возможными переносчиками БЛ являются иксодовые клещи, для Республики Беларусь прежде всего Ixodes ricinus (лес-
ной клещ), редко Ixodes persulcatus (таежный клещ).
При подозрении на наличие БЛ важны в большей степени косвенные эпидемиологические предпосылки:
•
работа на приусадебных участках с высокой травой и кустами;
• посещение лесов и лесопарков;
• пребывание на природе в регионах с высокой распространен-
ностью БЛ;
• профессиональная деятельность на открытом воздухе;
•
наличие домашних животных, выгуливающихся на улице и др.
Несмотря на то что для иксодовых клещей на территории Республики Беларусь характерны два пика активности: весна-середина
лета и осень, в последние годы наблюдается все больше случаев ран
ней активизации переносчика уже в январе-феврале из-за относительно теплых зим, поэтому на сегодняшний день могут встречаться
ранние стадии БЛ даже зимой.
Клиническая картина. Инкубационный период БЛ составляет от
3 до 30 дней.
Для клинического течения БЛ характерно последовательное раз
витие трех стадий: 1-я стадия – ранняя локализованная, 2-я стадия –
ранняя диссеминированная и 3-я стадия – поздняя.
Данные стадии чаще протекают последовательно, реже отдельные проявления последующей стадии накладываются на сохраняющиеся проявления предыдущей (например, возможно сохранение
мигрирующей эритемы в месте инокуляции возбудителя и появление на этом фоне признаков диссеминированной инфекции с артралгиями).
-
-
-
221
Первая (ранняя локализованная) стадия БЛ проявляется кольцевидным или сплошным пятном бледно-розовой или ярко-красной
окраски, постепенно увеличивающимся в диаметре и возникающим
в месте присасывания клеща – мигрирующей эритемой.
Пятно появляется не ранее чем через 3 дня от момента присасывания клеща, чаще всего не беспокоит пациента какими-либо субъективными ощущениями, не выступает над уровнем кожи и зачастую обнаруживается совершенно случайно пострадавшим либо его
близкими.
Локализация мигрирующей эритемы может быть любой, хотя
чаще она развивается на бедре, спине, плечах, в паховой, подмышечной и подколенной областях.
Как правило, на этой стадии инфекции лихорадка и конституциональные симптомы отсутствуют, редко возможно заметить первичный
аффект в месте присасывания клеща в виде язвочки или корочки,
практически никогда не развивается регионарная лимфаденопатия.
Вторая (ранняя диссеминированная) стадия БЛ характеризуется
поражением одновременно нескольких органов и систем (кожа,
опорно-двигательный аппарат, нервная и сердечно-сосудистая системы), иногда появлением субфебрильной лихорадки.
Данная стадия развивается, как правило, в сроки от 1 до 6 месяцев с момента попадания возбудителя в организм, чаще на 2–3-м месяце заболевания.
Поражения кожи проявляются в виде множественных мигрирующих эритем с любой локализацией (от 2–3 до нескольких десятков
сплошных или кольцевидных увеличивающихся в диаметре пятен)
либо в виде безболезненного синевато-красного узелка или бляшки,
расположенной на мочке или завитке ушной раковины, либо в области ареолы молочной железы.
Поражения опорно-двигательного аппарата характеризуются развитием болей в суставах (артралгий) с преимущественным вовлечением крупных суставов (классически – коленных, реже – тазобедренных, плечевых, локтевых) без объективных признаков артрита.
Весьма характерной особенностью является то, что боли мигрируют от одного сустава к другому, непостоянны, болезненный процесс в суставах систематически изменяется (боли то сильные, то
слабые), у части пациентов даже без адекватного лечения наступает выздоровление.
222
Поражение сердечно-сосудистой системы встречается относительно редко (около 5% нелеченых пациентов) в виде легкого миокардита и проявляется внезапным развитием аритмий.
Поражение нервной системы характеризуется развитием асептического менингита, радикулопатий, одно- или двустороннего неврита лицевого нерва.
Третья (поздняя) стадия БЛ развивается не ранее 6 месяцев от момента инфицирования. Для нее характерно поражение преимущественно одной из систем: опорно-двигательного аппарата, нервной
системы или кожи, редко наблюдаются поражения сразу нескольких
систем.
Лабораторная диагностика. На сегодняшний день в клинических
микробиологических лабораториях имеются разнообразные методы
лабораторной диагностики БЛ (бактериологический, ряд серологических, молекулярно-генетические).
В то же время каждый из диагностических методов обладает
определенной чувствительностью и специфичностью, особенностя
ми применения при той или иной стадии БЛ, что затрудняет их правильное использование.
Наибольшей диагностической значимостью для лабораторной
верификации БЛ обладают методы серодиагностики (реакция непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ), иммуноферментный анализ (ИФА), иммуноблоттинг (ИБ)).
Методы молекулярно-биологической диагностики (полимеразная цепная реакция – ПЦР) при боррелиозе обладают низкой чувствительностью. В первую очередь это связано с небольшим количеством боррелий в объеме исследуемого биологического материала,
что находится за пределами порога чувствительности метода.
Удаление присосавшегося клеща возможно тремя способами:
с помощью хлопчатобумажной нитки – нитку завязывают в
•
узел как можно ближе к хоботку клеща, затем, закручивая концы
нити круговым движением, извлекают клеща аккуратно (не резко),
подтягивая его вверх;
• пинцетом – клеща захватывают ближе к хоботку и аккуратно
вытаскивают, вращая вокруг своей оси в удобную сторону. При этом
нельзя надавливать на брюшко насекомого (возможно выдавливание
его содержимого вместе с возбудителями в ранку);
• с помощью специальных технических устройств для извлече-
ния клеща.
-
223
Если при удалении клеща вышеописанными способами его части
остались в ранке, они извлекаются стерильной иглой, как обычная
заноза, после чего раневая поверхность однократно обрабатывается
антисептиком и закрывается на некоторое время марлевой повязкой.
Следует помнить, что при извлечении клеща нельзя использовать
масла, жирные кремы и другие средства, закупоривающие дыхательные отверстия клеща и провоцирующие дополнительный выброс
возбудителей клещевых инфекций в ранку.
Постконтактная химиопрофилактика. В эндемичных по БЛ регионах, к которым относится и Республика Беларусь, рекомендовано
использовать постконтактную химиопрофилактику после каждого
эпизода присасывания клещей.
В настоящее время единственным доказаным эффективным
средством антибиотикопрофилактики БЛ является доксициклин,
принимаемый однократно внутрь в дозировке 200 мг в первые 72 ч с
момента присасывания клеща.
Профилактический эффект доксициклина достигает 87–95% и
уменьшает вероятность развития заболевания в 10–11 раз в сроки до
первых 3 суток с момента предполагаемого попадания боррелий в
организм человека. Поэтому промедление с его использованием недопустимо.
У детей до 8 лет и беременных женщин, которым противопоказан
доксициклин, традиционно используется постконтактная химиопрофилактика БЛ амоксициллином в возрастной дозировке в течение 5 дней.
В случае, если химиопрофилактика клещевого боррелиоза в ближайшие 72 ч с момента присасывания клеща не проводилась, необходимо наблюдать в течение 1 месяца за местом укуса и при появлении мигрирующей эритемы либо других клинических признаков
заболевания своевременно обратиться к врачу для назначения адекватной антибактериальной терапии.
Лечение. Антибактериальная терапия. Наиболее эффективным
антибиотиком для лечения ранних стадий БЛ является доксициклин.
Ситуационные задачи
Задача № 1. При заборе крови из вены на биохимические исследования медицинская сестра проколола перчатки и палец загрязнен
ной иглой. Она протерла перчатки тампоном, смоченным 3% раствором хлорамина и продолжила работу с другим пациентом.
224
-
Задания:
1) выявите нарушения, допущенные медицинской сестрой про-
цедурного кабинета;
2) поясните, какой опасности подвергает себя и пациента меди-
цинская сестра в данной ситуации;
3) определите порядок обработки перчаток, загрязненных кровью;
4) дайте рекомендации медицинским работникам, оказывающим
помощь ВИЧ-инфицированным пациентам в целях профилактики
заражения.
Ответ
1. После прокола перчатки следует протереть тампоном, смоченным дезинфицирующим средством, снять и положить в емкость
с дезинфицирующим раствором для дальнейшей обработки, затем
промыть водой и уничтожить. При проколе кожных покровов необходимо кровь выжать или дать стечь, вымыть руки с двукратным
наливанием, осушить, обработать 70% спиртом, края обработать
5% раствором йода, заклеить лейкопластырем, надеть стерильные
перчатки и только после этого выполнять манипуляции другому
больному.
2. В данной ситуации не исключается возможность заражения
такими инфекциями, как гепатиты В, С, D, ВИЧ-инфекция, сифилис и др.
3. Перчатки, загрязненные кровью, двукратно протирают тампоном, смоченным дезинфицирующим средством, затем снимают
и закладывают в емкость с дезинфицирующим раствором для дезинфекции (концентрация и время выдержки зависят от дезинфицирующего средства). После дезинфекции перчатки промывают
проточной водой. Если они одноразовые, то их уничтожают, если
многоразовые, то проводят обработку в соответствии с нормативными документами.
4. В целях профилактики заражения медицинским работником,
оказывающим помощь ВИЧ-инфицированным пациентам, рекомендуется:
•
перед манипуляциями проверить целостность аварийной ап-
течки;
• перед надеванием перчаток обработать кожу ногтевых фаланг
5% раствором йода;
• выполнять манипуляции в присутствии второго специалиста.
225
Задача № 2. При флюорографическом осмотре у 35-летнего муж-
чины было найдено слева в подключичной зоне инфильтративное
неоднородное затемнение, с нечеткими контурами, диаметром
3×4 см.
В последнее время пациент стал замечать быструю утомляемость,
слабость, потливость, особенно по ночам, небольшое покашливание, снижение аппетита. Этому состоянию не придавал значения и
никуда не обращался. Пациент обеспокоен своим заболеванием,
волнуется за здоровье жены и детей, боится лишиться работы.
Объективно: состояние удовлетворительное, имеется дефицит
веса, температура тела 37,2 °C, в легких слева в верхних отделах дыхание ослаблено, хрипов нет.
Задания:
1) определите, какое заболевание может быть у данного пациента;
2) составьте примерный план медицинской помощи.
Ответ
1. Диагноз: инфильтративный туберкулез верхней доли левого
легкого.
2. План медицинской помощи:
направить в стационар с подозрением на инфильтративный
•
туберкулез верхней доли левого легкого;
• провести инструктаж пациента по сбору мокроты на бациллу
Коха и обучить его элементам соблюдения санитарно-гигиенического режима;
обеспечить достаточный ночной и дневной сон для восстанов-
•
ления работоспособности, активации защитных сил;
обеспечить достаточное питание с повышенным содержанием
•
белка, витаминов, микроэлементов с целью повышения защитных
сил организма, уровня специфических антител, активизации репаративных процессов;
• обеспечить доступ свежего воздуха в помещение, проветрива-
ние для улучшения аэрации легких, ликвидации гипоксии;
обеспечить прогулки и умеренную физическую нагрузку на
•
свежем воздухе с целью улучшения аппетита, активизации защитных сил организма;
провести беседу с пациентом о необходимости медикаментоз-
•
ного лечения, правил приема препаратов и их побочных эффектов
для повышения эффективности лечения, что приведет к ликвидации
слабости.
226
Задача № 3. Пациент 38 лет поступил в инфекционную больницу.
Предъявляет жалобы на схваткообразные боли в животе, учащенный
жидкий стул со слизью (выделения скудные, частота стула 9 раз), повышение температуры тела, слабость. Считает себя больным в течение одного дня. За 5 дней до заболевания ел немытые фрукты, купленные на рынке. В контакт вступает хорошо, боится заразить свою
семью.
Объективно: температура тела 37,8 оС, ЧДД 17 в минуту, пульс
80 уд./мин, АД 120/80 мм рт. ст. Сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы чистые, влажные, горячие на ощупь,
нормальной окраски. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот
правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный
в левой подвздошной области. Стул неоформленный, слизистый.
Диурез в норме.
Задания:
1) определите, какое заболевание может быть у данного пациента;
2) составьте примерный план медицинской помощи.
Ответ
1. Диагноз: острая дизентерия, средней тяжести.
2. План медицинской помощи:
• выделить индивидуальный горшок (судно) для сбора матери-
ала на анализы, контроля за выделениями (качество, количество)
текущей дезинфекции, предупредить о необходимости показывать
стул медицинскому работнику;
•
объяснить, как ухаживать за анусом (проверить наличие у
больного мыла, вазелина) для предупреждения осложнений, устранения дискомфорта;
•
обеспечить прием жидкости, рассказать, как ее принимать
(скорость, объем) с учетом назначений врача и состояния пациента
для борьбы с интоксикацией и обезвоживанием;
•
рассказать о диете и объяснить ее значение для удовлетворения потребностей в питании в соответствии с физиологическими
возможностями;
• обеспечить смену белья по мере его загрязнения, проконтро-
лировать проведение текущей дезинфекции с целью соблюдения
инфекционной безопасности.
Задача № 4. Больной 22 лет заболел остро: к концу дня появились
озноб, тошнота, головная боль, чувство тяжести в эпигастрии, двукратная рвота, боли в животе разлитого характера. Ночью присоединился
227
частый, жидкий, обильный стул цвета «болотной тины», повысилась
температура тела до 38 °C. Бригадой «скорой помощи» доставлен в инфекционный стационар.
Из анамнеза установлено, что утром, накануне заболевания,
больной употреблял в пищу отварное куриное мясо, пил молоко.
При осмотре кожные покровы бледные. Цианоз губ. Беспокоят
судороги мышц нижних конечностей, жажда, выраженная общая
слабость. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 18 в минуту. Тоны
сердца глухие, ритмичные. Пульс 126 уд./мин, АД 90/40 мм рт. ст.
Язык сухой, покрыт коричневым налетом. Живот болезненный в
эпигастрии, околопупочной и правой подвздошной областях. Стул
обильный, водянистый, зловонный, цвета «болотной тины».
Задания:
1) определите, какое заболевание может быть у данного пациента;
2) составьте примерный план медицинской помощи.
Ответ
1. Диагноз: сальмонеллез.
2. План медицинской помощи:
•
обеспечить пациенту изоляцию, о случае заболевания сооб-
щить в ЦГЭ;
•
по назначению врача обеспечить промывание желудка раствором перманганата калия (1 : 5000) или 3% раствором натрия гидрокарбоната;
•
по назначению врача провести оральную регидратацию с использованием глюкозо-солевых растворов (регидрон, оралит, цитраглюкосолан);
• при локализованной форме сальмонеллеза назначить энтеро-
сорбенты (активированный уголь, полифепан, энтеросорб, энтеродез и др.).
Задача № 5. Пациент 30 лет поступил на лечение в инфекцион-
ный стационар с жалобами на тошноту, рвоту, жидкий стул, слабость, периодические боли в животе. Заболевание связывает с употреблением накануне вечером мясного салата, салат употребляла и
жена, у которой тоже отмечается недомогание и расстройство стула.
Объективно: температура тела 37,6 °C, положение в постели активное, кожные покровы чистые, сухие, язык сухой, живот мягкий,
болезненный в эпигастрии, пульс 78 уд./мин, АД 110/60 мм рт. ст.
Стул обильный, без патологических примесей.
228
Пациенту назначено промывание желудка до чистых промывных
вод; забор рвотных масс, промывных вод желудка и кала на бактериальное исследование; внутрь обильное питье (регидрон дробно).
Задания:
1) определите, какое заболевание может быть у данного пациента;
2) составьте примерный план медицинской помощи.
Ответ
1. Диагноз: пищевая токсикоинфекция.
2. План медицинской помощи:
•
придать удобное положение при рвоте и наблюдать за внешним видом, измерять АД, пульс для предупреждения аспирации
рвотных масс и дальнейшего предупреждения развития обезвоживания;
•
обеспечить сбор рвотных масс и промывных вод желудка, кала
с целью проведения бактериальных исследований;
•
провести обработку полости рта после каждой рвоты для предупреждения аспирации рвотных масс и дальнейшего предупреждения развития обезвоживания;
•
провести текущую дезинфекцию с целью профилактики кишечных инфекций;
• обеспечить больного обильным питьем в виде глюкозо-элек-
тролитных растворов (регидрон дробно) для восстановления потерянной жидкости;
•
провести беседу о профилактике пищевых отравлений для
устранения дефицита знаний.
Задача № 6. Больной 38 лет вызвал «скорую помощь» по поводу
высокой температуры тела. Заболел остро, 2 дня назад, температура
тела повышалась до 39,1 °C, появился сухой кашель.
За медицинской помощью не обращался, самостоятельно купировал лихорадку парацетамолом и ибупрофеном, начал принимать
АЦЦ. На следующий день симптомы сохранялись. На третий день
болезни появилось чувство нехватки воздуха, ощущение сдавленности в грудной клетке, температура тела 38,9 °C. Вызвал «скорую помощь», доставлен в приемный покой инфекционной клинической
больницы.
По работе часто посещает Москву. Последний перелет был 6 дней
назад. Из анамнеза: хронических болезней нет, аллергологический
анамнез не отягощен.
229
При осмотре состояние средней тяжести. Беспокоит сухой кашель, ощущение сдавленности в грудной клетке. Температура тела
38,6 °C, пульс 96 уд./мин, ритмичен, АД 120/80 мм. рт. ст., ЧДД 20 в
минуту. Кожные покровы чистые. Склеры не инъецированы. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Зев гиперемирован,
выражена зернистость задней стенки глотки. Язык обложен белым
налетом.
В легких выслушивается жесткое дыхание по всем полям, хрипов
нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, тахикардия. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Задания:
1) определите, какое заболевание может быть у данного пациента;
2) составьте примерный план медицинской помощи.
Ответ
1. Диагноз: коронавирусная инфекция.
2. План медицинской помощи:
для уточнения диагноза необходимо назначить ПЦР на ОРВИ,
•
ПЦР на выявление РНК SARS-CoV-2;
• обеспечить достаточное количество жидкости;
• при выраженной интоксикации назначить энтеросорбенты;
назначить мукоактивные препараты с целью улучшения от-
•
хождения мокроты.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]