Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы медицинских знаний. Учебное пособие
.pdf
хи мических мутагенов и наследственных аномалий в происхожде нии
их различных форм.
Важнейшей особенностью развития гемобластозов является угнетение нормальных ростков кроветворения, иногда одновременно
нескольких, иногда избирательно отдельных, но в первую очередь
тех, из которого развился гемобластоз.
Лейкозы бывают острыми и хроническими. В основу деления
лейкозов на острые и хронические положена не клиническая картина, характер течения или длительность болезни, а морфологическая
характеристика опухолевых клеток, составляющих субстрат лейкоза
в костном мозге.
Острый лейкоз – это группа опухолевых заболеваний кроветворной системы, при которых морфологический субстрат опухоли составляют молодые бластные клетки.
Выделение отдельных форм острого лейкоза основано на морфологических и цитохимических критериях. Названия разным фор мам
острого лейкоза даны соответственно нормальным гомологичным
кост номозговым предшественникам (лимфобластам, миелобластам и
т.д.).
Наиболее распространенным вариантом острого лейкоза является острый миелобластный лейкоз.
Клиническую картину острого лейкоза обычно составляют такие
синдромы, как гиперпластический, геморрагический, анемический,
интоксикационный.
К основным проявлениям гиперпластического синдрома
при остром лейкозе относятся умеренное увеличение лимфоузлов,
гепато- и спленомегалия, гиперплазия миндалин, гиперплазия де
сен, язвенно-некротические изменения в ротовой полости, кожные
лейкозные инфильтраты, угнетение нормального кроветворения
вследствие гиперплазии и инфильтрации костного мозга недифференцированными (властными) кле тками.
Геморрагический синдром может проявляться на коже мелкими кровоизлияниями и сливными «синяками» (экхимозами), кровотечениями из слизистых оболочек носа, полости рта, матки и др.
Могут быть подкожные гематомы, кровоизлияния в суставы, длительные кровотечения при травмах, ранениях или операциях (например, после экстракции зуба).
Геморрагический синдром у больных с острым лейкозом объясняется чувствительностью тромбоцитарного ростка к бластному
угне тению и ранним снижением уровня тромбоцитов в крови.
-
261
Анемический синдром характеризуется упорными головными
болями, головокружением и шумом в ушах, одышкой, бледностью
кожных покровов и слизистых оболочек.
Основными причинами развития анемии у больных острым лейкозом являются вытеснение красного ростка костного мозга лейкозными клетками, кровопотери, сокращение продолжительности жизни эритроцитов с развитием иммунной гемолитической анемии.
Интоксикационный синдром характеризуется нарастающей
слабостью, потливостью, повышением температуры тела, анорексией, похуданием и т.д.
В течение острого лейкоза выделяют начальную стадию заболевания, когда отсутствуют какие-либо болезненные симптомы, но
уже имеются изменения в костном мозге; развернутую стадию и терминальную, в которой отмечается лейкозная инфильтрация всех
органов и систем с необратимыми нарушени ями их.
Программа лабораторного обследования больного острым лейкозом должна включать в себя прежде всего общий анализ крови,
анализ крови на тромбоциты и ретикулоциты; стернальную пункцию с изучением миелограммы и цитохимическим исследованием.
В сомнительных случаях проводятся трепанобиопсия и биопсия
лимфоузла.
Лечить больного с острым лейкозом необходимо в терапевтическом или специализированном гематологическом отделении стационара. В лечении острого лейкоза общепринят метод интенсивной
комбинированной длительной цитостатической терапии. Конкретная схема, или протокол лечения, определяется цитохимическим
вариантом острого лейкоза и уровнем тромбоцитов. Произвольное
изменение схемы цитостатического лечения недопустимо.
Для устранения анемизации показаны гемотрансфузии, с целью
предупреждения геморрагических осложнений назначаются вика
сол, хлорид кальция, аминокапроновая кислота. При возникновении вторичной инфекции в схему лечения включают антибактериальные препараты.
Хронические лейкозы обозначают по названиям тех зрелых и созревающих клеток, которые характеризуют опухолевую пролиферацию
при каждом виде лейкоза.
Наиболее частой формой хронического лейкоза является хронический миелолейкоз.
-
262
Хронический миелолейкоз – заболевание опухолевой природы, возникающее из клеток-предшественников миелопоэза, дифференцирующихся до зрелых форм. Клеточный субстрат лейкоза
составляют преимущественно нейтрофилы.
Моноцитарный, тромбоцитарный и эритроидный ростки костного мозга поражаются в меньшей степени. С течением времени
путем метастазирования процесс распространяется на лимфоузлы,
печень, селезенку, кожу, другие органы и ткани ор ганизма. Эти опухолевые миелолейкозные клетки имеют «филадельфийскую» хромосому – аномальную хромосому с укороченным длинным плечом в
22-й паре.
Заболевание закономерно проходит несколько стадий сво его развития: хроническую, прогрессирующую, бласт ного криза.
На ранних этапах хронической стадии заболевания больные
чувствуют себя хорошо, редко отмечая общую слабость, утомляемость. Несколько увеличены размеры печени и селезенки.
Чаще всего первым симптомом болезни является нейтрофильный
лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов.
Через 2–10 и более лет развивается прогрессирующая стадия
хронического миелолейкоза, которая может длиться 2–5 лет и харак
теризуется ухудшением общего состояния, значительным нарастанием количества лейкоцитов, в основном за счет миелоцитов и промиелоцитов, гепатомегалией и спленомегалией, оссалгиями, анеми
ей, тромбоцитопенией, увеличением лимфоузлов и др.
Далее на непредсказуемом этапе развития (нередко на фоне цитостатической терапии и умеренных патологических изменений в
крови) болезнь переходит в стадию бластного криза.
Прогрессирует кахексия, быстро увеличиваются печень и селезенка, в них возникают инфаркты, лихорадка становится высокой и
стойкой, появляются боли в костях, развиваются плотные очаги саркомного роста в коже, лимфатических узлах (миелосаркома).
Соответственно меняется картина крови и костного мозга. В гемограмме и миелограмме обнаруживается значительное количество
миелобластов: в периферической крови более 20% – бластный криз,
в миелограмме – от 25 до 95%.
Тяжесть течения заболевания усугубляется присоединяющимися бактериальными инфекциями, геморрагическим диатезом, лейкозной инфильтрацией крупных нервных стволов с парезами и
параличами.
-
-
263
Основные причины смерти больных хроническим миелолейкозом – это общая интоксикация, пневмония, геморрагический синдром, реже – некротические процессы.
Лечение хронического миелолейкоза определяется стадией заболевания. Оно начинается обычно при прогрессировании лейкозного
процесса. До этого больным рекомендуют полноценное витаминизированное питание, соблюдение режима труда и отдыха, периодическое наблюдение у врача-гематолога.
Геморрагические диатезы – это группа заболеваний, характеризующихся повышенной кровоточивостью (появлением кровоизлияний на коже, в полости суставов, кровотечений из носа, десен, матки, почек, длительных кровотечений при небольших порезах, после
удаления зубов и т.д.).
Кровоизлияния и кровотечения возникают в результате нарушения
процессов свертывания крови и проницаемости сосудистой стенки.
В основе геморрагических диатезов лежат нарушения плазменного, тромбоцитарного и сосудистого звеньев гемостаза.
Клинически геморрагические диатезы характеризуются тенденцией организма к повторным кровоизлияниям, наступающим как
самопроизвольно, так и под влиянием незначительных травм.
Геморрагические диатезы широко распространены, поскольку
система гемостаза является неотъемлемым участни ком многих патологических процессов.
Геморрагические диатезы бывают наследственными и приобре-
тенными.
Гемофилии – геморрагические диатезы, связанные с наследственной недостаточностью плазменных факторов свертывания крови.
При гемофилии А отсутствует недостаток фактора VIII и антигемофильного глобулина; при гемофилии В отсутствует фактор IX; при
гемофилии С отсутствует фактор XI; при гемофилии Д отсутствует
фактор XII.
Болеют исключительно лица мужского пола. Характерен гематомный тип кровоточивости с детства. Наиболее травматичны кровоизлияния в мышцы и суставы. Кровоизлияние в полость черепа
часто заканчивается летальным исходом.
Обращают на себя внимание длительные кровотечения после
травм, операций, при смене молочных зубов, желудочно-кише чные,
264
почечные и носовые кровотечения. Кровоточивость мо жет провоцироваться инфекциями, вызывающими местное воспаление (ангина, цистит, острые респираторные инфекции и т.д.).
Лечение сводится к повышению в крови больных уровня антигемофильного глобулина, для чего используют его концентраты и свежезамороженную плазму. Большое внимание имеют профилактические меры, направленные на предупреждение травматизаций и инфекционных заболеваний. Рекомендуется избегать приема препаратов, содержащих аспирин.
Ситуационные задачи
Задача № 1. В стационар поступила пациентка 30 лет. Жалуется
на слабость, быструю утомляемость, одышку при движении, сердцебиение, отсутствие аппетита, иногда появляется желание есть мел.
Менструация с 12 лет, обильная в течение недели. Пациентка раздражительна, пассивна, малоразговорчива.
Объективно: бледность и сухость кожных покровов, волосы тусклые, секутся, ногти ломкие с поперечной исчерченностью, ложкообразной формы. Границы сердца не изменены. При аускультации –
систолический шум на верхушке сердца. Пульс 92 уд./мин,
АД 100/60 мм рт. ст.
Анализ крови: Нb – 75 г/л, эритроциты 3,9·1012/л, цветной показа-
тель – 0,8, лейкоциты – 4,5·109 /л, СОЭ – 20 мм/ч.
Задания:
1) определите, какое заболевание может быть у данной пациент-
ки;
2) составьте примерный план медицинской помощи.
Ответ
1. Диагноз: железодефицитная анемия.
2. План медицинской помощи:
•
обеспечить диетическое питание с повышенным содержанием
железа с целью ликвидации дефицита железа в пище;
• провести беседу с пациенткой и ее родственниками о продук-
тах, содержащих железо, для эффективного лечения заболевания,
восполнения дефицита железа в организме;
•
обеспечить свежий воздух, проветривание помещений, прогулки на воздухе с целью лучшей оксигенации крови и стимуляции
кроветворения, повышения аппетита;
265
• рекомендовать прием горечей для стимуляции аппетита и же-
лудочной секреции;
наблюдать за внешним видом, состоянием пациентки, пуль-
•
сом, АД, ЧДД с целью ранней диагностики осложнений со стороны
сердечно-сосудистой системы;
контролировать деятельность кишечника, недопущение за-
•
поров при приеме лекарственных препаратов для предупреждения
запоров при приеме препаратов железа;
уход за полостью рта при приеме препаратов железа и соляной
•
кислоты с целью предупреждения разрушения и потери зубов при
использовании препаратов железа и соляной кислоты;
Задача № 2. Пациент 52 лет госпитализирован в гематологиче-
ское отделение.
Два года назад пациенту была сделана резекция желудка в связи
с выраженной рубцовой деформацией. Около месяца назад у него
постепенно развилась сильная слабость, начала кружиться голова.
Он обратился в поликлинику и был направлен на госпитализацию.
В процессе лечения самочувствие значительно улучшилось, но пациент угнетен, боится выписываться, так как ему кажется, что дома
без лечения состояние сразу же ухудшится. Состояние удовлетвори
тельное, рост 172 см, вес 71 кг, температура тела 36,6 °C, живот мягкий, безболезненный, пульс 76 уд./в мин, АД 130/85 мм рт. ст.
Задания:
1) определите, какое заболевание может быть у данного пациента;
2) составьте примерный план медицинской помощи.
Ответ
1. Диагноз: В
-дефицитная анемия.
12
2. План медицинской помощи:
• провести беседу с пациентом об особенностях течения В
12
-дефицитной анемии; убедить в благоприятном прогнозе при данном
заболевании;
рассказать пациенту об особенностях питания и образа жизни
•
при В12-дефицитной анемии; убедить, что правильное питание и образ жизни помогут предотвратить ухудшение самочувствия;
• рассказать пациенту о диспансерном наблюдении и противо-
рецидивном лечении; объяснить, что поддерживающие курсы витамина В
266
можно делать амбулаторно;
12
-
•
познакомить пациента с человеком, больным В12-дефицитной
анемией, но полностью адаптированным к своему заболеванию с
целью положительного влияния чужого примера;
• провести беседу с семьей пациента о необходимости психологи-
ческой поддержки;
Задача № 3. Пациентка 21 года поступила в гематологическое от-
деление на стационарное лечение. Предъявляет жалобы на быструю
утомляемость, похудание, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, склонность к появлению подкожных кровоизлияний, сильные боли в полости рта и глотки. Из-за болей при глотании
затруднен прием пищи и жидкости. Отмечает отсутствие вкуса у
пищи, хотя аппетит сохранен.
На конечностях множественные мелкие подкожные кровоизлияния. Слизистые полости рта и глотки гиперемированы, кровоточат
при дотрагивании, на деснах изъязвления, язык обложен, гнойный
налет на миндалинах.
Температура 37,3 °C. Пульс 88 уд./в мин, удовлетворительных качеств, АД 120/80 мм рт. ст., ЧДД 18 в минуту.
Задания:
1) определите, какое заболевание может быть у данной пациент-
ки;
2) составьте примерный план медицинской помощи.
Ответ
1. Диагноз: острый миелобластный лейкоз.
2. План медицинской помощи:
обеспечить удобный прием полужидкой негорячей легкоус-
•
вояемой пищи для максимального щажения слизистой рта и глотки;
•
обеспечить прием обильного количества витаминизированной
жидкости (некислые соки, кисель, морс, компот) с целью уменьшения интоксикации;
провести беседу с родственниками о необходимости дополни-
•
тельного питания для повышения защитных сил организма;
выделить пациентке отдельную посуду и обеспечить дезин-
•
фекцию всех предметов ухода с целью обеспечения инфекционной
безопасности;
обеспечить полоскание ротовой полости растворами анти-
•
септиков после каждого приема пищи (растворы соды, фурацилина,
борной кислоты, перманганата калия) для подавления патогенной
микрофлоры.
267
Задача № 4. Пациент 20 лет жалуется на кровоизлияния в кожу и
подкожную клетчатку, мышцы, суставы и др., кровоизлияния на месте уколов, кровотечения из носа и десен. Обращает внимание на
слабость, вялость, утомляемость, апатию, а также боли в костях, суставах, припухлость, гиперемию и нарушение функции суставов.
О кровотечении из носа и десен свидетельствуют запекшаяся
кровь у носовых ходов, на губах, одежде, а также затампонированные носовые ходы.
На коже и слизистых оболочках обнаруживаются различные геморрагические явления в виде петехиальной сыпи, кровоподтеков
всех размеров и стадий резорбции – от свежих до рассосавшихся.
Коленные и локтевые суставы анкилозированные, деформированные, увеличенные в размерах.
Из анамнеза известно, что пациент болеет с момента своего
рождения.
Задания:
1) определите, какое заболевание может быть у данной пациентки;
2) составьте примерный план медицинской помощи.
Ответ
1. Диагноз: гемофилия.
2. План медицинской помощи:
• предупредить о травмах и инфекционных заболеваниях;
рекомендовать избегать приема препаратов, содержащих аспи-
•
рин;
по назначению врача обеспечить концентраты антигемофиль-
•
ного глобулина и свежезамороженную плазму.
Труд является одной из форм деятельности человека, оказывающей благоприятное влияние на его здоровье. В то же время некоторые виды труда при определенных условиях могут стать причиной
профессиональных заболеваний.
Профессиональные болезни – заболевания, возникающие в результате воздействия на организм вредных и опасных производственных
факторов.
Производственные вредности – это различные вредные факторы
производственной среды и трудового процесса, которые в определенных условиях могут оказывать неблагоприятное влияние на состояние здоровья работающих и их работоспособность.
С одной стороны, благодаря научно-техническому прогрессу,
внедрению профилактических мероприятий некоторые производственные вредности удается ликвидировать. Однако многие вредности сохраняют свое значение, что обусловлено, как правило, несовершенством технологического процесса и оборудования.
С другой стороны, внедрение в технологию новых процессов, химических и биологических веществ, появление работ, требующих
большого нервно-эмоционального напряжения, контакт рабочих с
ионизирующим, лазерным излучением сопровождаются появлением
новых, ранее не встречавшихся производственных вредностей.
Особенностью производственных вредностей является то, что они
могут быть не только причиной профессионального заболевания, но
и усугублять течение других заболеваний. Поэтому здоровье работающего человека и условия, в которых он трудится, на сегодняшний
день являются важными социально-медицинскими проблемами.
269
Производственные факторы, неблагоприятно воздействующие
на организм человека, делятся на опасные и вредные.
Опасным считается фактор, воздействие которого на работающего человека в определенных условиях приводит к травме или другому
внезапному резкому ухудшению здоровья.
Вредным считается фактор, воздействие которого на работающего в определенных условиях вызывает развитие заболевания или
снижение работоспособности.
Опасные и вредные факторы трудового процесса подразделяются:
• на химические;
• физические;
• биологические;
• психофизиологические.
К химическим факторам относится большое число органических
и неорганических веществ и их соединений. В воздух рабочей зоны
они могут поступать в виде аэрозолей, газов, паров и попадать в организм через органы дыхания и желудочно-кишечный тракт, кожу и
слизистые оболочки. Химические факторы могут оказывать на организм общетоксическое, раздражающее, сенсибилизирующее, онкогенное, мутагенное действие или влиять на репродуктивную (детородную) функцию организма.
К физическим факторам относятся повышенная или пониженная
температура, влажность и подвижность воздуха, резко изменяющееся барометрическое давление, повышенные уровни вибрации,
шума, ультразвука, инфразвуковых колебаний и различных излучений и др.
К биологическим факторам относятся микроорганизмы-продуценты, живые клетки и споры, содержащиеся в бактериальных препаратах, патогенные микроорганизмы – возбудители инфекционных заболеваний. Указанные вещества при определенных условиях
могут загрязнять воздух производственных помещений и воздушный бассейн предприятий, вызывая аллергические расстройства у
рабочих.
К психофизиологическим факторам относятся:
•
динамические и статические физические перегрузки вследствие подъема и перемещения тяжестей, вынужденного положения
тела, нерациональной рабочей позы;
•
чрезмерное и длительное давление окружающих предметов на
отдельные части тела (в частности, в области суставов конечностей);
270
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]