Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы медицинских знаний. Учебное пособие
.pdf
выведение из крови углекислоты, что нередко заканчивается асфиксией (прекращением дыхания). В развитии острой ДН выделяют три
стадии: начальную, глубокой гипоксии и гиперкапнической комы.
Дыхательный дистресс-синдром взрослых является самой частой причиной острой дыхательной недостаточности с выраженной
гипоксемией, развивающейся у человека с ранее нормальными легкими вследствие быстрого накопления жидкости в легочной ткани
при обычном давлении в легочных капиллярах и резко увеличивающейся проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран.
К этому состоянию приводят повреждающее мембрану влияние
токсинов и других агентов (лекарственных препаратов, особенно
наркотиков, токсичных продуктов, образующихся при уремии),
героина, аспирированного содержимого желудка, воды (утопле
ние), избыточное образование оксидантов, травма, сепсис, вызванный грамотрицательными бактериями, жировая эмболия, острый
панкреатит, вдыхание задымленного или горячего воздуха, травма
ЦНС, а также, по-видимому, непосредственное действие на альвеолярную мембрану вируса. В результате нарушаются растяжимость
легких и газообмен.
Причиной острой ДН также могут быть тяжелые механические и
термические поражения, массивные кровотечения, синдром сдавле
ния, аспирация инородного тела и обтурация верхних дыхательных
путей, внезапный бронхоспазм (например, тяжелый приступ удушья
или астматическое состояние при бронхиальной астме), обширное
ателектазирование или воспаление легких, отек легких, остро возникшее удушье в результате нарушения функции дыхательного центра, дыхательных мышц и кровообращения.
Хроническая ДН характеризуется постепенным нарастанием нарушений газообмена и напряжением компенсаторных процессов, которые проявляются гипервентиляцией и усилением кровотока в непораженной легочной ткани. Сроками развития хронической ДН
являются месяцы или годы.
Основными клиническими проявлениями хронической ДН являются одышка и цианоз. Дополнительными признаками могут быть
беспокойство, эйфория, иногда сонливость, заторможенность, отсутствие сознания, судороги.
Выделяют три степени хронической ДН: I степень (незначительная), II степень (умеренная) и III степень (выраженная).
-
-
71
Ситуационные задачи
Задача № 1. Пациент 38 лет госпитализирован в пульмонологиче-
ское отделение. Предъявляет жалобы на периодические приступы
удушья, кашель с небольшим количеством вязкой мокроты. Отмечает некоторую слабость, иногда головокружение при ходьбе. Дыхание
с затрудненным выдохом, единичные свистящие хрипы слышны на
расстоянии, ЧДД 20 в минуту, пульс 86 уд./мин, АД 140/90 мм рт. ст.
Врач назначил пациенту ингаляции сальбутамола при приступах.
Однако пациент допускает ряд ошибок при применении ингалятора,
в частности забывает встряхнуть перед использованием, допускает
выдох в ингалятор, не очищает мундштук от слюны и оставляет открытым на тумбочке. По словам пациента, инструкция набрана
очень мелким шрифтом и непонятна.
Задания:
1) определите, какое заболевание может быть у данного пациента;
2) составьте примерный план медицинской помощи.
Ответ
1. Диагноз: бронхиальная астма.
2. План медицинской помощи:
провести беседу о правилах пользования ингалятором, обеспе-
•
чить права на информированное согласие;
• демонстрировать ингалятор и правила обращения с ним, обе-
спечить правильность выполнения назначений врача;
контролировать правильность применения ингалятора, оце-
•
нить вмешательства.
Задача № 2. Фельдшер ФАП на вызове у ребенка 10 лет. Со слов
мамы, мальчик болен 3-й день: был насморк, редкий кашель, температура повышалась до 37,3–37,8 °C. Мама давала теплое питье
(молоко с медом, чай с малиновым вареньем), закапывала в нос називин.
На данный момент состояние ребенка ухудшилось: повысилась
температура до 38,9 °C, плохо кушает, кашель усилился и носит характер сухого, болезненного.
При осмотре: температура тела 38,8 °C, кожные покровы бледно-розовой окраски, влажные, на щечках «лихорадочный румянец».
В зеве наблюдается умеренная гиперемия задней стенки глотки,
миндалины не увеличены, налетов нет. Над легкими при перкуссии
ясный легочный звук, при аускультации на фоне жесткого дыхания
72
выслушиваются сухие и влажные разнокалиберные хрипы спереди
и в задненижних отделах, ЧДД 22 в минуту, пульс 120 уд./мин.
Задания:
1) определите, какое заболевание может быть у данного пациента;
2) составьте примерный план медицинской помощи.
Ответ
1. Диагноз: острый бронхит.
2. План медицинской помощи:
•
ребенок лечится амбулаторно, поэтому необходимо сообщить
об этом врачу-педиатру центральной районной больницы;
•
оказать при отсутствии положительной динамики в течение
2–3 дней госпитализацию;
•
обеспечить постельный или полупостельный режим до норма-
лизации температуры и улучшения самочувствия;
•
обеспечить диету по возрасту, в первые дни – по аппетиту,
обильное теплое питье, особенно щелочное (морсы, чай с лимоном,
молоко с медом, минеральная вода без газа);
•
дать жаропонижающие средства при температуре выше 38,5 °C
(парацетамол 10 мг/кг);
•
обеспечить по назначению врача муколитические и отхаркивающие средства (например, сироп бромгексина по 5 мл (4 мг) 3 раза
в день).
Задача № 3. В поликлинику на прием обратился пациент 60 лет.
Предъявляет жалобы на кашель с отделением вязкой слизисто-гнойной мокроты. Пользуется карманной плевательницей. Его беспокоит неприятный запах мокроты, от которого он безуспешно старается
избавиться с помощью ароматизированной жевательной резинки.
Из-за кашля, усиливающегося в ночные и особенно предутренние
часы, плохо спит, поэтому на ночь самостоятельно решил принимать
препараты, подавляющие кашель (либексин). С техникой эффектив
ного откашливания не знаком. Для улучшения отхождения мокроты
выкуривает натощак сигарету. ЧДД 24 в минуту, пульс 84 уд./мин,
удовлетворительного наполнения, АД 130/80 мм рт. ст.
Задания:
1) определите, какое заболевание может быть у данного пациента;
2) составьте примерный план медицинской помощи.
Ответ
1. Диагноз: обострение хронического бронхита.
-
73
2. План медицинской помощи:
•
обеспечить прием обильного щелочного питья с целью разжи-
жения мокроты;
• провести беседу с родственниками об обеспечении усиленно-
го питания пациента для компенсации потерь белка и укрепления
организма;
• обеспечить позиционный дренаж по 20 минут в день для луч-
шего отхождения мокроты;
• провести беседу с пациентом о способах профилактики застоя
мокроты, а также о вреде курения и самолечения на фоне продуктивного кашля с целью обеспечения информированного согласия
пациента.
Задача № 4. В пульмонологическом отделении находится паци-
ентка 35 лет. Жалуется на резкое повышение температуры, слабость,
боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель, одышку, выделение мокроты ржавого цвета. Заболела после переохлаждения.
В домашних условиях принимала жаропонижающие препараты, но состояние быстро ухудшалось. Пациентка подавлена, в контакт вступает с трудом, выражает опасения за возможность остаться без работы.
Объективно: состояние тяжелое, температура 39,5 °C. Лицо гиперемировано, на губах герпес. ЧДД 32 в минуту. Правая половина
грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание в нижних отделах правого легкого усилено, при перкуссии – притупление,
при аускультации – крепитирующие хрипы. Пульс 110 уд./мин, ритмичный, слабого наполнения, АД 100/65 мм рт. ст., тоны сердца приглушены.
Задания:
1) определите, какое заболевание может быть у данной пациентки;
2) составьте примерный план медицинской помощи.
Ответ
1. Диагноз: острая пневмония нижней доли правого легкого.
2. План медицинской помощи:
• измерять температуру тела каждые 2–3 ч. Контроль за темпе-
ратурой тела;
согреть больную (теплые грелки к ногам, тепло укрыть боль-
•
ную, дать теплый сладкий чай). Осуществляется в период падения
температуры для согревания больной, уменьшения теплоотдачи;
74
•
обеспечить витаминизированное питье (соки, теплый чай с
лимоном, черной смородиной, настоем шиповника) для снижения
интоксикации;
•
орошать слизистую рта и губ водой, смазывать вазелиновым
маслом, 20% раствором буры в глицерине трещины на губах с целью
ликвидации сухости слизистой рта и губ;
•
постоянно наблюдать за больной при бреде и галлюцинациях,
сопровождающихся повышением температуры для предупреждения
травм;
•
измерять АД и пульс, частоту дыхания с целью ранней диагностики тяжелой дыхательной и сердечной недостаточности;
•
обеспечить смену нательного и постельного белья, туалет кожи
для предупреждения нарушений выделительной функции кожи,
профилактики пролежней;
• положить пузырь со льдом или холодный компресс на шею и
голову при гипертермии с целью снижения отечности мозга, предупреждения нарушений сознания, судорог и других осложнений со
стороны ЦНС.
Задача № 5. Пациент 38 лет находится на стационарном лечении
в пульмонологическом отделении. Предъявляет жалобы на повышение температуры, одышку, боль и чувство тяжести в грудной клетке
справа, сухой кашель, общую слабость, головную боль, нарушение
сна. Считает себя больным 2 недели. Ухудшение наступило в последние 2 дня: усилилась одышка, температура повысилась до 39 °C с
ознобом и потом.
В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожен, депрессивен, жалуется на чувство страха, плохой сон. В контакт
вступает с трудом, не верит в успех лечения, выражает опасение за
свое здоровье.
Объективно: сознание ясное, состояние тяжелое, больной лежит
на правом боку. Кожные покровы чистые, бледные, влажные, цианоз носогубного треугольника. Дыхание поверхностное, ЧДД 40 в
минуту, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания.
Перкуторно ниже третьего ребра на задней поверхности грудной
клетки определяется тупость. При аускультации дыхание справа не
проводится. Пульс 120 уд./мин, АД 100/50 мм рт. ст.
Рентгенологически: справа ниже третьего ребра интенсивное за
темнение с верхней косой границей, со смещением органов средостения влево.
-
75
Задания:
1) определите, какое заболевание может быть у данного пациента;
2) составьте примерный план медицинской помощи.
Ответ
1. Диагноз: экссудативный плеврит.
2. План медицинской помощи:
•
обеспечить проведение оксигенотерапии для купирования ги-
поксии;
•
обеспечить психологическую подготовку больного к плевраль-
ной пункции для снятия страха перед процедурой;
•
обеспечить регулярное проветривание палаты с целью притока
свежего воздуха, уменьшения гипоксии;
•
обеспечить обильным теплым витаминизированным питьем
с целью восполнения потерь жидкости, повышения иммунных сил
организма;
•
обучить пациента лечебной физкультуре с элементами дыхательной гимнастики с целью предупреждения спаечного процесса
плевральной полости, осложнений;
•
наблюдать за внешним видом и состоянием пациента для ранней диагностики осложнений и своевременного оказания неотложной помощи.
Задача № 6. Пациент 70 лет поступил в клинику на обследование.
У него кашель с отделением мокроты слизистого характера с прожилками крови, слабость, периодическое повышение температуры
тела до субфебрильных цифр. Жалуется на жару и духоту в палате, с
чем связывает плохой сон, головные боли. В полости носа образовались корочки, затрудняющие носовое дыхание, дышит через рот.
Отмечает усиление одышки в горизонтальном положении. При попытке лечь повыше все время сползает вниз. Пациент обеспокоен
своим состоянием, утверждает, что мать умерла от онкологического
заболевания, и поэтому ожидает такого же исхода. Кожные покровы
бледные. ЧДД 24 в минуту, пульс 92 уд./мин, удовлетворительных
качеств, АД 120/70 мм рт. ст.
Задания:
1) определите, какое заболевание может быть у данного пациента;
2) составьте примерный план медицинской помощи.
Ответ
1. Диагноз: подозрение на рак легкого.
76
2. План доврачебной помощи с мотивацией каждого вмеша-
тельства:
обеспечить пациенту возвышенное изголовье в постели, по
•
возможности используя функциональную кровать. Пациент сможет
занять положение, облегчающее дыхание;
• проветривать палату регулярно по графику с целью обеспече-
ния доступа свежего воздуха;
регулярно проводить очищение полости носа для обеспечения
•
свободного дыхания через нос.
Болезни опорно-двигательного аппарата занимают ведущее место
среди всех заболеваний взрослого населения страны, уступая только
болезням кровообращения. Распространенность этих болезней различается в зависимости от возраста и диагноза, но в то же время от
них страдают люди любого возраста повсюду в мире.
Нарушения и болезни опорно-двигательного аппарата значительно ограничивают подвижность и моторику, приводя к преждевременному прекращению трудовой деятельности, снижению уровня
благосостояния и сокращению возможностей для участия в жизни
общества.
Заболевания костной системы (КС). Они разнообразны и многочисленны. Основными являются врожденные, дистрофические, воспалительные и опухолевые.
Врожденные болезни КС включают многочисленную группу пора
жений, основным признаком которых является нарушение развития
отдельных костей или всего скелета во внутриутробном периоде и
после рождения. Эти заболевания могут сочетаться с нарушениями
функции других органов и систем.
Дистрофические заболевания КС развиваются при нарушении питания костной ткани, вызванном разными причинами, в том числе
недостатком в пище отдельных компонентов. Примером дистрофического поражения является рахит, возникающий при недостатке
в организме детей витамина D, а у взрослых людей – остеопороз,
возникающий вследствие снижения минеральной насыщенности
костной ткани.
-
78
Из воспалительных заболеваний КС наиболее часты остеомие-
лит и туберкулез костей и суставов.
Опухоли КС могут быть доброкачественными и злокачественны-
ми, от этого зависит и выбор лечения. Раннее их выявление облегчает лечение и улучшает прогноз в плане восстановления функции
пораженного отдела скелета.
Повреждения КС наблюдаются часто. К ним относятся различ-
ные переломы, вывихи, а также повреждения суставов.
Применяемые для лечения заболеваний и повреждений КС средства предназначены для воздействия как на местный очаг заболевания, так и на весь организм больного. Консервативные методы лечения включают лекарственные средства, лечебную физкультуру,
массаж, физиотерапевтические процедуры, позволяющие во многих
случаях исправлять нарушения КС. При грубых искривлениях костей и деформации суставов или разрушении какого-либо участка
скелета прибегают к оперативным вмешательствам. Эндопротезирование элементов КС позволяет почти полностью восстановить
функцию поврежденной конечности.
Заболевания суставов. Данные заболевания так же, как и заболевания КС, многообразны и многочисленны. Основным признаком
врожденных заболеваний суставов является нарушение развития суставов во внутриутробном периоде или после рождения. Для своевременного выявления и лечения этой патологии все дети в раннем
возрасте должны быть осмотрены ортопедом.
Дистрофические заболевания суставов (артрозы) развиваются при
нарушении питания суставов, причиной которого может стать недостаток в пище каких-либо компонентов, нарушение обмена веществ,
деформация кости, избыточная масса тела, а также различные внутрисуставные повреждения (переломы, вывихи, растяжения, ушибы
и др.), микротравмы (профессиональные, спортивные).
Воспалительные заболевания суставов – полиартриты (одновременное или последовательное воспаление нескольких суставов) –
могут быть проявлением острой ревматической лихорадки, подагры,
наблюдаться при многих инфекционных заболеваниях (бруцеллезе,
краснухе и др.), некоторых болезнях кишечника, псориазе, аллергических реакциях, в том числе при сывороточной болезни, лекарственной аллергии.
Из хронических полиартритов чаще всего встречается ревматоид-
ный артрит – заболевание, характеризующееся прогрессирующим
воспалением преимущественно межфаланговых, пястно-фаланговых
79
и лучезапястных суставов рук, а также коленных и других суставов с постепенной их деформацией и необратимым ограничением функции.
Для того чтобы предотвратить полиартрит, необходимо своевременно лечить инфекционные заболевания, остерегаться переохлаждения, соблюдать рекомендованные врачом режим и диету. Большое
значение имеют закаливание организма, физическое воспитание, а
также оздоровление условий труда и быта.
Заболевания мышечной системы. Они могут быть обусловлены пороками развития мышц; нарушениями обменных процессов, сопровождающихся различного рода дистрофическими явлениями; воспалительными процессами в мышечной ткани; травмами различного происхождения.
К распространенным заболеваниям мышечной системы относится так называемое асептическое воспаление мышц – миозит. Поражения мышц, связанные с воспалительным процессом, встречаются
при ряде системных и инфекционных заболеваний.
Повреждения мышц бывают в виде ушибов или разрывов, которые проявляются болезненной припухлостью, уплотнением в результате кровоизлияния. Открытые повреждения мышц (раны) сопровождаются, как правило, значительным наружным кровотечением. При полных разрывах мышц необходима операция – сшивание
разорванных отрезков, при неполных – сращение мышц происходит
в условиях длительного покоя (иммобилизация). После сращения
мышц для восстановления их функции назначают физиотерапевтические процедуры, а также массаж, лечебную гимнастику.
Тяжелые повреждения мышц могут приводить к их рубцовым изменениям и контрактуре, к отложению в них солей кальция и окостенению. Контрактуры вызываются не только разными травмами, ожогами, но и обездвиженностью мышц, например конечностей, связанной с хроническими заболеваниями нервов, суставов и т.д. Именно
поэтому при таких заболеваниях важна лечебная физкультура.
Остеопороз («пористая кость») – хроническое заболевание скелета, характеризующееся прогрессивным снижением минеральной
плотности костной ткани, приводящее к значительному повышению
80
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]