Методы определения глубины анестезии

Г. Кении (Глазго, Великобритания)

Попытка определить понятие «анестезия» в целом может вызывать трудности, но можно во многом согласиться с определенными требованиями к нему. Например, основ­ным предметом обеспокоенности хирурга являются сохранения двигательной активности больного и отсутствие мышечной релаксации во время вмешательства. В то же время главное желание пациента – не помнить обо всем происходящим во время операции, а после пробуждения испытывать минимально выраженные боли на фоне отсутствия тош­ноты и рвоты. Неполная утрата сознания и ощущение болей во время вмешательства может лечь в основу серьезного потрясения пациента. Воспоминания больных, имевших такой печальный опыт, носят драматический характер.

Сохранение сознания (осведомленность) во время анестезии может быть не иден­тифицировано при наблюдении за гемодинамическими показателями. Продолжение в подобных обстоятельствах хирургического вмешательства может лечь в основу тяжелой психологической травмы, что, в свою очередь, может иметь длительные последствия, представленные депрессией, изменениями личности, а также расстройствами сна, включающими видения, кошмары и бессонницу. В то же время, послеоперационный опрос пациента также может не выявить признаков подобной неадекватности анестезии. Пред­ставляется возможным выделить 5 форм сохранения сознания (осведомленности) на фо­не неадекватной анестезии: от полного отсутствия восприимчивости и сознания до пол­ного его сохранения с яркими воспоминаниями (таблица 1).

Таблица 1. Классификация осведомленности во время анестезии

• Полная осведомленность со спонтанными или вызванными воспоминаниями (так называемая, эксплицитная память)

• Осведомленность с последующей амнезией

• Видения

• Практически полная утрата сознания с сохранением подсознательной активности и амнезией (имплицитная память)

• Отсутствие признаков осведомленности

Несмотря на то, что общепринятый стандарт контроля глубины анестезии не суще­ствует, можно получить достаточную информацию об ее адекватности при использова­нии ряда применяемых в хирургии и анестезиологии средств мониторинга. Сохранение спонтанного дыхания требует строжайшего мониторинга глубины анестезии: поверхност­ная анестезия приводит к сохранению у больного произвольных движений, тогда как ее углубление вызывает депрессию дыхания. Вот почему внимательное наблюдение за глу­биной наркоза дает анестезиологу возможность проводить качественное пособие. Тре­бования к адекватной анестезии представлены в таблице 2. Представленные критерии являются частью стандарта. С их учетом может быть оценено любое из направленных на определение глубины анестезии средств мониторинга.

Таблица 2. Требования к мониторингу глубины анестезии

• Необходимая стабильность гемодинамики и внешнего дыхания

• В идеале - отсутствие, или, по крайней мере, минимальная двигательная актив­ность больного

• Отсутствие остаточного сознания (осведомленности) во время вмешательства и воспоминаний о происходившем во время операции

• Сходная эффективность различных типов анестетиков, взятых в эквипотенциальных дозах

• Сопоставимость психического состояния после пробуждения с исходным уровнем

• Соответствующее изменение глубины анестезии в соответствии с различными этапами вмешательства

• Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, в том числе, вызванные гемодинамически активными препаратами, не являются критерием глубины анесте­зии

• Наличие четких различий между наличием и отсутствием сознания

• Достаточно быстрая реакция на изменение уровня анестезии (в пределах 30 се­кунд)

• Возможность проведения во время вмешательств у спонтанно дышащих пациентов мониторинга анестезии методом «замкнутой петли»

Методы определения глубины анестезии

Клинические признаки

Большинство анестезиологов производит введение анестетиков под контролем кли­нических признаков, несмотря на то, что эта методика не всегда обеспечивает точную оценку.

Дыхание и активность скелетной мускулатуры

На фоне операций с сохранением самостоятельного дыхания, его частота и глубина являются удовлетворительным индикатором адекватности анестезии. Так же и любое движение пациента в ответ на хирургическую стимуляцию, как правило, указывает на не­достаточную глубину наркоза. В то же время подобные признаки могут отсутствовать у парализованного пациента, что обуславливает необходимость применения других мето­дов исследования.

Стабильность симпатической нервной системы

Артериальное давление и ЧСС являются, по всей видимости, наиболее часто ис­пользуемыми для определения глубины анестезии признаками. Однако имеются веские доказательства того, что ценность данных признаков для определения уровня сознания пациента крайне ограничена [1]. На повышение симпатической активности во время ане­стезии также могут указывать потливость и слезотечение.

Ценность клинических признаков

Как уже упоминалось, большая часть анестезиологов при назначении гипнотических препаратов или анальгетиков ориентируется на клинические признаки. На фоне отсутст­вия медикаментозной миорелаксации наиболее значимым и практичным клиническим признаком неадекватности анестезии является спонтанная мышечная активность больно­го. Напомним, что минимальная альвеолярная концентрация (МАК) ингаляционных анестетиков эта та концентрация, при которой у 50% пациентов сохраняются целенаправ­ленные движения в ответ на хирургическую стимуляцию. Ни о каком возможном сохране­нии сознания в данном определении не упоминается. Возникающая на фоне введения миорелаксантов утрата способности к любой двигательной активности исключает приме­нение данного признака для определения глубины анестезии и заставляет полагаться на другие критерии пробуждения больного. Надежность клинических признаков в определении глубины анестезии не достаточна [2]. Существует ряд сообщений, в которых наблю­дение за простыми клиническими симптомами не обеспечило полного отсутствия созна­ния [3].

Метод изолированного предплечья

На верхнюю часть плеча пациента до введения миорелаксантов накладывается пневматическая манжета и накачивается до уровня, превышающего систолическое дав­ление. Благодаря этому нижележащая часть конечности не подвергается парализующему влиянию миорелаксантов, что позволяет анестезиологу контролировать глубину анесте­зии. На прямые вопросы анестезиолога относительно болевых ощущений или сохране­ния сознания пациент может ответить, сжимая руку врача. Таким образом, выполнение команд указывает на сохранение у больного сознания с возможностью восстановления происходящих событий в памяти.

Эта методика была использована в 1993 г. Russel при изучении течения анестезии с применением альфентанила и мидазолама во время гинекологических вмешательств [4]. Среди 32 включенных в исследование пациенток 72% адекватно реагировали на зада­ваемые во время вмешательства вопросы, а 63% указывали на наличие болевых ощуще­ний. Ни у одной из больных по окончании вмешательства не возникли спонтанные вос­поминания. Только в 10% случаев наличие воспоминаний удалось выявить путем стиму­ляции памяти. Большинство из представленных больных может быть отнесено ко 2-й ка­тегории классификации, представленной в таблице 1. Проведенное исследование про­демонстрировало одну из проблем определения адекватности анестезии – отсутствие эксплицитной памяти не всегда свидетельствует о полной утрате сознания во время ане­стезии и вмешательства.

В соответствии с опубликованными данными частота сопровождающейся воспоми­наниями неполной утраты сознания составляет приблизительно 2 случая на 1000 анесте­зий (таблица 3). При использовании стандартного клинического мониторинга мы рассчи­тываем, что сохранение сознания и воспоминания встречаются не более чем у 2 пациен­тов из 1000, но вероятно в реальных условиях еще большее число больных не полностью утрачивает сознание при анестезии, но забывают об этом.

Таблица 3. Частота сохранения сознания во время анестезии

(за последние 40 лет)

Авторы исследования	Год проведения ис­следования	Частота сохране­ния сознания	Всего пациентов
Hutchinson и др.	1960	1,2	656
Harris и др.	1971	1,6	20
McKenna & Wilton	1973	1,5	200
Wilson и др.	1975	0,8	490
Liu и др.	1991	0,2	1000
Dowd и др.	1998	0,3	608
Sandin и др.	2000	0,15	1 1 .785