3.5 Местные анестетики и регионарная анестезия

Местные анестетики являются слабыми основаниями (рКа = 7,7-8,5) и их способность связываться с белками плазмы очень различается между препаратами (от 95% для ропи-вакаина, L-бупивакаина до 70% для лидокаина). Более того, плазменная концентрация лидокаина значительно уменьшается, если во время эпидуральной анестезии к его рас­твору добавить адреналин. Все местные анестетики могут проходить через плаценту, но наибольшим отношением пупочная вена/материнская вена обладает лидокаин (от 0,55 при однократном коротком введении до 1 после постоянной инфузии в течение 90 ми­нут). Вероятно, это относится к его высоко свободной фракции. Ропивакаин и бупивака-ин имеют низкое отношение пупочная вена/материнская вена (примерно 0,3). В начале восьмидесятых годов трансплацентарный переход лидокаина связывали с отрицатель­ными эффектами («гибкие младенцы»), однако в более поздних исследованиях это не подтвердилось. Учитывая, что лидокаин способен вызывать моторный блок, в акушерстве для эпидуральной блокады он обычно не используется. Наконец, запомните, что мепива-шн обладает негативным влиянием на новорожденных, т.к. плохо метаболизируется в печени плода/новорожденного.

Если у плода наблюдается ацидоз, теоретически отрицательное влияние местных ане­стетиков может увеличиваться, т.к. эти препараты в крови плода находятся в ионизиро­ванной форме. Клинические исследования не подтверждают появления перераспределе­ния кровотока плода под действие местных анестетиков. Это действительно, если артериальное давление матери не изменяется. Именно поэтому влияние регионарной анестезии в спинальном варианте более выражено, чем в эпидуральном (даже при использовании гораздо больших доз препаратов).

Вывод

Большинство анестезиологических препаратов свободно проходят через плацентар­ный барьер и способны прямо угнетать нервную и сердечно-сосудистую системы плода. Однако в клинических дозировках анестетики имеют минимальное влияние на здорового новорожденного, но могут повлиять на исход, оказывая свое действие на маточный кро­воток. Каждый новый препарат до введения в практику акушерской анестезиологии тре­бует пристального внимания в плане влияния на новорожденных.

Литература

1. Conklin KA, Backus AM. Physiologic changes of pregnancy. In Obstetric Anesthesia. Principles and practice 2 nd Edition. DH Chestnut ed, Mosby, 1999,17-42

2. Bieniarz J, Grottogini JJ, Curachet E Aortocaval compression by the uterus in late human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1968; 100:203-217

3. Steinbrook RA, Carr DB, Datta S, Naulty JS, Lee C, Fisher J. Dissociation of plasma and cerebrospinal fluid beta-endorphin immunoreactivity levels during pregnancy and parturition; Anesth Analg 1982; 61:893-897

4. Kosaka Y, Takahashi T, Mark LC. Intravenous thiobarbiturate anesthesia for cesarean section. Anesthesiology 1969; 31:489-506

5. Pickering BG, Palahniuk RJ, Cote J, Wade JG, Pash MG. Cerebral vascular responses to ketamine and thiopentone during foetal acidosis. Can Anaesth SocJ 1982; 29:463-467

6. Datta S, Ostheimer GW, Weiss JB, Brown WU, A/per MH. Neonatal effect of prolonged anesthetic induction for cesarean section. Obstet Gynecol 1981; 58:331-335

7. Hodgkinson R, Bhatt M, Kim SS, Grewal G, Marx G. Neonatal neurobehavioral tests following cesarean section under general and spinal anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1978; 132:670-674

8. Dai/land P, Cockshott TD, Lirzin JD, Jacquinot P, Jorrot JC, Devery J, Harmey JL, Conseiller C. Intravenous propofol during cesarean section: placenta! transfer, concentrations in breast milk and neonatal effects. A preliminary study. Anesthesiology 1989; 71: 827-834

9. Celleno D, Capogna G, Tomassetti M, Costantino P, Di Feo G, Nisini R. Neurobehavioural effects of propofol on the neonate following elective caesarean section. BrJ Anaesth 1989; 62:649-654

10. Gregory MA, Davidson DG. Plasma etomidate levels in mother and fetus. Anaesthesia 1991; 46:716-718

11. Marx GF, Josh/ CW, Orkin LR. Placental transmission of nitrous oxide. Anesthesiology 1970; 32: 429-432

12. Moya F, Kvisselgaard N. The placenta! transmission of sucdnylcholine. Anesthesiology 1961; 22:1-6

13. Dailey PA, Fisher DM, Shnider SM, Baysinger CL, Shinohara Y, Miller RD, Abboud TK, Kim K. Pharmacokinetics, placental transfer, and neonatal effects of vecuronium and pancuronium administered during cesarean section. Anesthesiology 1984; 60: 569-574

14. Gepts E, Heytens L, Camu F. Pharmacokinetics and placental transfer of intravenous and epidural alfentanil in parturient women. Anesth Analg 1986; 65:1155-1160

15. Ralston DH, Shnider SM. The fetal and neonatal effects of regional anesthesia in obstetrics. Anesthesiology 1978; 48:34-64

16. Abboud TK, Khoo SS, Miller F, Doan T, Henriksen EH. Maternal, fetal and neonatal responses after epidural anesthesia with bupivacaine, 2-chloroprocaine, or lidocaine. Anesth Analg 1982; 61:638-644