Гемодинамические цели при митральной регургитации

• нормальная частота сердечных сокращений;

• адекватная преднагрузка (возможно применение катетера Свана-Ганца);

• низкое системное сопротивление;

• низкое сопротивление легочных капилляров.

Митральный стеноз

Митральный стеноз - это сужение отверстия митрального клапана, чаще связано с образованием рубцов, которые препятствуют наполнению ЛЖ. Митральный стеноз прак­тически всегда является следствием ревматизма. У двадцати пяти процентов больных наблюдается изолированный митральный стеноз, у 40% - комбинированное поражение, т.е. комбинация стеноза и регургитации. В норме площадь отверстия митрального кла­пана 4-6 см², и оно может уменьшиться на 50%, прежде чем начнет расти при нагрузке давление в левом предсердии и легочной артерии (рис. 7).

Рис. 7. Площадь отверстия митрального клапана и гемодинамические изменения при мит­ральном стенозе. ДЛП -давление в левом предсердии, ДЛА -давление в легочной артерии, СВ -сердечный выброс.

При уменьшении площади менее 1,5 см² возрастает давление в левом предсердии и легочной артерии, однако при нагрузке возможно увеличение сердечного выброса. Если площадь становится меньше 1 см², возникает значительный градиент давления между левым предсердием и левым желудочком, а в легочной артерии давление значительно увеличивается. При таких вариантах стеноза сердечный выброс резко уменьшается в по­кое. Кривая давление-объем отражает только уменьшение объема ЛЖ (рис. 8).

Рис. 8. Кривая давление-объем при митральном стенозе.

Итак, основной особенностью митрального стеноза является сниженный резерв преднагрузки и нарушение притока в ЛЖ и, как следствие, слабое наполнение левого желудочка. На поздних стадиях заболевания дилятация левого предсердия вызывает фибрилляцию предсердий, что ведет к уменьшению сердечного выброса из-за потери активного наполнения левого желудочка из предсердия и, что более важно, сопутствую­щей тахикардии, которая уменьшает общее время наполнения ЛЖ.

От начала заболевания до возникновения первых симптомов обычно проходит до­вольно длительный промежуток времени (20-30 лет). Первым симптомом чаще бывает одышка в ситуациях, требующих повышенного сердечного выброса (беременность, ане­мия). Однолетняя выживаемость после появления первых симптомов составляет 80%, что делает хирургическое лечение обязательным.

Стенокардия или загрудинная боль обычно указывают на сопутствующее поражение коронарных артерий.

Цели терапии митрального стеноза такие же, как и при других стенотических пораже­ниях сердца. Основная цель - контроль за частотой сердечных сокращений (обеспечение достаточного времени для наполнения) и по возможности поддержка синусового ритма. Интраоперационная тахикардия может потребовать агрессивной терапии (бета-блокаторы или верапамил). Внезапная фибрилляция предсердий должна быть немедленно купирована с помощью дефибрилляции. Пред- и постнагрузка по верхней границе нормы является оп­тимальным. Высокая преднагрузка помогает заполнить желудочек через стенозированный клапан, а высокая постнагрузка необходима, потому что сердце не может увеличить вы­брос при низком сосудистом сопротивлении. Таким образом, системная вазодилятация вызовет некомпенсированное падение артериального давления, поэтому потери объема циркулирующей крови должны быть быстро восполнены, а вазодилятаторы необходимо избегать или использовать крайне осторожно. В поздней стадии заболевания становится важной работа правого желудочка, поэтому во время больших оперативных вмешательств необходимо проводить мониторинг центрального венозного давления и давления в легоч­ной артерии. Необходимо избегать всего, что увеличивает ДЛА.

Гемодинамические цели при митральном стенозе

• низкая частота сердечных сокращений;

• поддержка синусового ритма;

• адекватная преднагрузка;

• высокое системное сосудистое сопротивление.

Практические советы

Предоперационная оценка

Важной частью оценки операционного риска является тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Для определения степени поражения клапанов и оценки функции желудочка необходима эхокардиография. Дополнительную информацию могут дать электрокардиография (ритм? гипертрофия?) и рентгенография грудной клетки (раз­мер и форма сердца? наличие застоя крови в легких?).

Очень важна оценка переносимости больным нагрузки. Американская ассоциация кардиологов (American Heart Association, AHA) рекомендует расспросить больного о его способности выполнять обычные задачи (табл. 1), которые разделены на «МЕТы» (мета­болические эквиваленты). Переносимость нагрузки менее 4 МЕТ указывает на высокий периоперационный риск. Практически, больные, способные взойти по лестнице без про­блем, не имеют значительного периоперационного риска.

Таблица 1. Оценка функционального резерва. МЕТ= «метаболический эквивалент».

Энергетические потребности для обычной деятельности
1 МЕТ - еда, одевание, прогулка вокруг дома	4 МЕТ - прохождение пролета лестницы быстрая ходьба 6,4 км/ч бег на короткие дистанции
прогулка со скоростью 3,2-4,8 км/ч	тяжелая работа по дому (поднимание тяжестей) умеренная спортивная нагрузка (гольф, танцы)
4 МЕТ - легкая домашняя работа (протирание пыли, мытье посуды)	>10 МЕТ - выраженная спортивная нагрузка (плавание, теннис, футбол)

Другим важным фактором принятия решения в предоперационном периоде является вид оперативного вмешательства (табл. 2). При больших оперативных вмешательствах риск для кардиологических больных значительно увеличивается. Подобное разделение степеней риска применялось для больных с ишемической болезнью сердца, однако так­же может быть использована и при клапанном поражении.

Таблица 2. Кардиальный риск при некардиальных операциях

Высокий риск (летальность >5%)	Умеренный риск (летальность <5%)	Низкий риск (летальность <1%)
обширная срочная операция, в частности, у пожилых больных; операция на аорте и крупных сосудах; периферические сосудистые операции; длительные процедуры с боль­шой кровопотерей или жидко­стными сдвигами	каротидная эндартерэктомия; операции на голове и шее; абдоминальная и торакальная хирургия; ортопедические операции; операции на простате.	эндоскопические исследования; поверхностные операции; операции по поводу катаракты; операции на молочной железе.

Влияет ли вид поражения клапана на риск операции? К сожалению, имеющиеся дан­ные недостаточны. Наиболее «пугающим» для анестезиолога является аортальный сте­ноз. Американская ассоциация кардиологов комментирует: «Выявление выраженного аортального стеноза представляет особый интерес, т.к. эта патология резко увеличива­ет риск некардиальных операций Если выражены симптомы аортального стеноза тяжелой степени, плановая некардиальная операция должна быть отложена или отменена. Таким больным до плановой (даже обязательной) операции должно быть выполнено протезиро­вание аортального клапана. В редких случаях, если больному не может быть проведено протезирование клапана, можно использовать чрескожную баллонную вальвулопластику. (Goldman L. et al., New Engl J Med 1977, 297:845-850)." Удивительно, эти актуальные ре­комендации датированы 1977 годом. Оригинальное исследование (табл. 3) показывает, что эти рекомендации основаны на обследовании только 23 больных, 4 из них имели ос­ложнения.

Таблица 3. Аортальный стеноз (АС) и периоперацонный риск.

Исследо- вание	Степень заболевания	Вид исследования	Кол-во	Осложне- ния	Летальность	Примечания
Goldman 1977	Тяжелая (каротидная пульсовая волна, клинические признаки)	проспективное	23	4(17%) против 1,6% без АС	3 (13%)	Риск может быть переоценен. 248 «контрольных» больных имели систолический шум.
O'Keefe 1988	Тяжелая, площадь клапана <1 см2	ретроспективное	48	Без тяжелых осложнений	0	25 малых процедур местной анестезией без контрольной группы
Raymer 1998	Тяжелая, площадь клапана <1 см2	Клинические наблюдения	55	5 против 6 в кон- трольной группе	0 против 0	Не проспективное, статистическая достоверность определяется только по четырехкратному увеличению кардиального риска

Аортальный стеноз выявлялся по анализу кривой каротидной пульсации и клиниче­ским симптомам. Ретроспективно, очень вероятно, что риск больных аортальным стено­зом в этом исследовании в большой степени переоценивался, потому что у 248 других больных был выявлен систолический шум (ни у кого из них не было осложнений). Более того, ведение больных с кардиальной патологией изменилось с 1977 года. В более позд­них исследованиях O'Keefe (1988) и Raymer (1998) у больных с тяжелым аортальным сте­нозом (площадь клапана <1 см²) не было выявлено увеличения частоты возникновения осложнений. Однако, из-за малого объема выборки их статистическая достоверность ог­раничена.

В общем, у больных с поражением клапанов сердца периоперационный риск увели­чивается, но степень этого увеличения неизвестна. При современном уровне анестезио­логического пособия и мониторинга, лучшем понимании вариантов изменения гемоди­намики риск может быть снижен. Однако, для более точной оценки риска необходимо большое исследование.

Рис. 9. Периоперационное принятие решения и ведение.

Периоперационное ведение

Решение о проведении операции должно приниматься совместно хирургом, кардио­логом и анестезиологом. Оцениваемыми факторами являются риск процедуры, ее сроч­ность, состояние больного, насколько важны для больного преимущества операции (рис. 9). В большинстве случаев риск вероятно возрастет, а больному может потребоваться «специальная» подготовка. В редких случаях очень высокого риска, т.е. когда планирует­ся операция у больных с наличем выраженных гемодинамических изменений, сердечной недостаточности или тяжелого аортального стеноза, до проведения плановой операции требуется протезирование аортального клапана. При срочных операциях у больных с тя­желым аортальным или митральным стенозом может быть использована баллонная валь-вулопластика.

В общем, проведение анестезии влияет на операционный риск у больных с пораже­нием клапанов сердца. Основная цель - сохранить пораженный желудочек в состоянии оптимальной нагрузки. Эти особенности приведены в таблице 4. Терапия всех больных с поражением клапанов требует хорошего наполнения левого желудочка - поддержка преднагрузки. Общим требованием при стенотическом поражении клапанов является низкая частота сердечных сокращений и нормальное или повышенное системное сосу­дистое сопротивление. При клапанной регургитации сердцу требуется повышенная час­тота сокращений и низкое сосудистое сопротивление. При митральной регургитации также требуется и низкое сопротивление легочных сосудов.

Таблица 4. Гемодинамические цели ведения различных клапанных поражений.

	Вид поражения	Предна-грузка	ЧСС	Систем-ное со-судистое сопротив-ление	Сопротивление легочных сосудов	Сократи-мость
Стенозы	Аортальный	↑	↓	↑	→	→
	ГОКП	↑	↓	↑	→	↓
	Митральный	↑	↓	→(↑)	↓	→
Регургитация	Митральная	↑↓	↑	↓	↓	→
	Аортальная	↑	↑	↓	→	→

Приложение

Профилактика эндокардита

Профилактика эндокардита должна проводиться у всех больных с поражением кла­панов. Однако в настоящее время нет исследований эффективности периоперативной профилактики, и все рекомендации делаются на теоретической основе. Существует три основных вопроса:

• какие больные имеют высокий риск развития эндокардита?

• какие процедуры вызывают значительную бактериемию?

• какие антибиотики наиболее эффективны против этих бактерий?

Теоретические мнения поддержаны положениями Американской ассоциации кардио­логов (JAMA 1997, 227:1794-1801 или Circulation 1997, 96:358-66) и всеми национальны­ми протоколами. Все эти рекомендации можно найти в Интернете на http://www.amhrt.org/scientific/statements. а также по ссылкам Европейской ассоциации кардиологов на национальные протоколы на http://www.escardio.org.

Таблица 5. Рекомендации по антибактериальной профилактике.

По сравнению с прошлыми рекомендациями их новая редакция более строга (табл. 5-6), и при низком риске развития эндокардита и при незначительной бактериемии ан­тибактериальная профилактика больше не рекомендуется. В таблице 7 приведены вари­анты антибиотикотерапии. Стандартно в большинстве случаев в предоперационном пе­риоде рекомендуется перорально амоксициллин или внутривенно ампициллин. При вы­соком риске развития эндокардита у больных с планируемым проведением гастроинтестинальных или урогенитальных процедур рекомендуется однократное введение гентамицина вместе с внутривенным ампициллином.

Таблица 6. Обзор рекомендаций по антибиотикопрофилактике

Профилактика рекомендуется	Профилактика не рекомендуется
Стоматологические процедуры
Кровотечение из слизистых	Без кровотечения из слизистых
Дыхательные пути
Тонзилэктомия/аденоидэктомия	Интубация трахеи Фибробронхоскопия
Желудочно-кишечный тракт
Процедуры с повреждением слизистой кишечника Операции или эндоскопия желчных пу­тей Склерозировние пищеводных варикоз­ных вен	Эндоскопия
Урогенитальный тракт
Операции на простате Цистоскопия Дилятация уретры	Гистерэктомия* Влагалищные роды*, кесарево се­чение Катетеризация мочевого пузыря (при отсутствии инфекции)

* проводится профилактика у боль­ных с высоким риском

Таблица 7. Варианты антибактериальной профилактики. Альтернатив­ные варианты могут использоваться при аллергических ре­акциях на ампициллин/амоксициллин.

1. Стоматологические процедуры, а также на ротовой полости, дыха­тельных путях, пищеводе
Стандартно	Амоксициллин 2 гр (дети 50 мг/кг) per os за 1 час до операции Ампициллин 2 гр (дети 50 мг/кг) в/в за 30 мин до операции
Альтернативно	Клиндамицин 600 мг (дети 20 мг/кг) per os или цефалексин per os или цефазолин в/в или эритромицин per os
2. Процедуры на желудочно-кишечном или урогенитальном тракте у больных с высоким риском
Стандартно	Ампициллин + гентамицин (2 гр + 1 ,5 мг/кг) в/в через 6 часов Ампициллин 1 гр в/в или амоксициллин 1 гр per os
Альтернативно	Ванкомицин + гентамицин (1 гр + 1,5 мг/кг), инфузия в течение 1-2 часов прямо в операционной. Дети: 20 мг/кг +1,5 мг/кг
3. У больных с умеренным риском
Стандартно	Амоксициллин per os или ампициллин в/в
Альтернативно	Ванкомицин 1 гр в/в инфузия в течение 1-2 часов в операцион­ной

Литература

1. American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Circulation 1998; 98:1949-84 (can be found at: h ftp://www. amhrt. org/scientific/statements)

2. American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Circulation 1996; 93:1278-17. (can be found at: http://www. amhrt. org/scientific/statements)

3. American Heart Association. Prevention of Bacterial Endocarditis. Circulation 1997; 96:358-366. (can be found at: http://www. amhrt. org/scientific/statements)

4. Cribier A, Savin T, Saoudi N, Rocha P, BerlandJ, Letac B. Percutaneous translumina/ balloon valvuloplasty of acquired aortic stenosis in elderly patients: an alternative to aortic valve replacement? Lancet 1986; 1:63-7

5. Detski AS, Abrams HB, McLaughlin JR, DruckerDJ, Sasson Z, Johnston N, Scott JG, Forbath N, Hilliard JR. Predicting cardiac complications in patients undergoing non-cardiac surgery. Journal of General Internal Medicine 1986; 1:211-9.

6. Goldmann L, Caldera DL, Nussbaum SR, Southwick FS, Krogstad D, Murray B, Burke DS, O'Malley ТА, Goroll AH, Cap/an CH, Nolan J, Carabello B, Slater ЕЕ. Multifactoral index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. New England Journal of Medicine 1977; 297:845-50.

7. Hemmmings HC, Thomas SJ. Management of the patient with valvular heart disease, in: Prys-Roberts C, Brown, BR (eds.). International practice of anaesthesia. Butterworth-Heinemann, Oxford, 1996

8. Jackson JM, Thomas SJ. Valvular heart disease, in: Kaplan JA fed.). Cardiac Anesthesia, 3rd ed. Saunders, Philadelphia, 1993

9. Mangano DT. Anesthesia for the pregnant cardiac patient, in: Shnider SM, Levinson G. Anesthesia for Obstetrics. 3rd ed., Williams & Wilkins, Baltimore, 1993, 485-523

10. O'Keefe JH Jr, Shut) C, Rettke SR. Risk of noncardiac surgical procedures in patients with aortic stenosis. Mayo Clinic Proceedings 1989; 64:400-5.

11. Rapaport E Natural history of aortic and mitral valve disease. American Journal of Cardiology 1971; 35:221-7

12. Prendergast BD, Banning AP, Hall RJC. Valvular heart disease: recommendations for investigation and management. Journal of the Royal College of Physicians 1996; 30:309-15 (summary at: http://www.cardiac.org.uk/bcs.nsf//)

13. Raymer К, Yang H. Patients with aortic stenosis: cardiac complications in non-cardiac surgery. Canadian Journal of Anaesthesia 1998; 45:855-9.

14. Reyes, VP, Raju BS, Wynne J, Stephenson LW, Raju R, Fromm BS, Rajagopal P, Mehta P, Singh S, Rao DP. Percutaneous balloon valvuloplasty compared with open surgical commissurotomy for mitral stenosis. New England Journal of Medicine 1994; 331:961-7

15. Schlack, W. Anasthesie 'fur nichtherzchirurgische Einjgriffe be/ Patienten mit Herzklappenfehlem. in: Purschke, R. (ed.) Aktuelles Wissen fur Anasthesisten, Springer, Berlin, 2000,15-31

16. Tarnow J. Anaesthesie und Kardiologie in der Herzchirurgie. Springer, Berlin, 1983

17. Wigle ED, Sasson Z, Henderson MA, Ruddy TD, Fulop J, Rakowski H, Williams WG. Hypertrophic cardiomyopathy. The importance of the site and the extent of hypertrophy. A review. Progress in Cardiovascular Disease 1985; 28:1-83

УВАЖАЕМЫЕ ЧИТАТЕЛИ!

Издательством Северного государственного медицинского университета выпущена в свет книга «Верните к жизни ум больной...»: Очерки истории отечественной психиатрии дореволюционного периода, адресованные широкому кругу читателей Авторы: Шерешевский А.М., Сидоров П.И., Боднарук Р.В. Книга в отдельных очерках разносторонне освещает историю российской психиатрии: рассказывает о законодательном регулировании призрения душевнобольных, об организации медицинской помощи —от древнейших методов «вразумления» до научных открытий в области психиатрии и практического применения разнообразных систем содержания больных и методов их лечения. Отдельные главы книги подробно рассказывают о становлении психиатрии в столице государства и на его окраинах, в частности — в Архангельской губернии. Книга написана простым языком, проиллюстрирована множеством интересных фактов и примеров.

Издательский центр СГМУ принимает заказы на эту книгу, готов рассмотреть Ваши пожелания и предложения по адресу: