4) Анальгезия и седация '

Эффективная анальгезия является ключевым моментом терапии. Для облегчения бо­лей большинству пациентов с ожогами показано введение опиоидных анальгетиков. Морфин особенно подходит для купирования фоновой боли (в/в: 25 мкг/кг/час, перо-рально: морфина хлоргидрат 0,5-3 мг/кг каждые 4 часа). Лекарственные формы с замед­ленным высвобождением данных препаратов (MS Contin) поддерживают стабильный уро­вень активного вещества в крови при приеме 2 раза в сутки.

Фентанил (1-2мкг/кг в/в) является мощным, короткодействующим ц-агонистом и в не­которых ситуациях может служить эффективным дополнением к прочим анальгетикам, особенно при смене повязок, сопровождающихся выраженными болевыми ощущениями.

Налбуфин - опиоид смешанного действия (является каппа-агонистом и ц-антагонистом), может быть использован для устранения умеренных болей при введении в дозе 0,2 мг/кг в/в или 0,4 мг/кг ректально.

Парацетамол (30 мг/кг в виде медленной внутривенной инфузии) часто применяется в комбинации с наркотическими анальгетиками.

Седация мидазоламом в дозе 100 мкг/кг в/в (или 250 мкг/кг ректально) может быть полезна у возбужденных детей и используется в качестве дополнения к анальгезии.

5) Респираторная поддержка

Поражения дыхательных путей весьма распространены у детей с обширными ожогами. Наиболее часто к дыхательным расстройствам приводят следующие пять причин: вды­хание дымов и испарений, интоксикация угарным газом или цианидом водорода (циан -HCN), механическое сдавление грудной клетки («crush-синдром»), развитие РДСВ вслед­ствие обширных ожогов или асфиксия (ожоги лица или глотки).

В случаях поражений, вызванных ингаляцией дыма, необходимо оценить тяжесть и распространенность изменений и санировать бронхиальное дерево. В детской практике невозможно выполнить полноценный бронхиальный лаваж при помощи фибробронхоско-пии [10]. Данная манипуляция должна выполняться в условиях операционной, опытным отоларингологом с применением ригидного бронхоскопа. Фибробронхоскопия имеет вторичное значение и помогает в выявлении и оценке тяжести дистальных поражений. У пациентов с отеком верхних дыхательных путей, даже при отсутствии признаков респи­раторного дистресс-синдрома оправдано превентивное выполнение интубации трахеи. Дыхательная недостаточность может наступить действительно очень быстро, а выполне-

ние интубации на фоне прогрессирующего отека верхних дыхательных путей сопряжено со значительными трудностями.

Интоксикация угарным газом (монооксидом углерода, СО) должна быть заподозрена у пациентов с ожогами пламенем полученными в закрытом помещении, особенно при на­рушениях сознания. Терапия при отравлении угарным газом состоит в ингаляции 100% кислорода, а ее продолжительность определяется уровнем карбоксигемоглобина (НЬСО) в крови. Уровень НЬСО, превышающий 40% или сохраняющийся, несмотря на проводи­мую с FiO2 = 1,0 вентиляцию, неврологический дефицит являются показаниями к прове­дению гипербарической оксигенации. В определенных обстоятельствах может произойти интоксикация цианидом водорода (HCN). Клиническими признаками этого нарушения яв­ляются устойчивый к проводимой кислородотерапии цианоз и сохраняющаяся на фоне инфузионной терапии нестабильность гемодинамики. Быстрый терапевтический эффект приносит введение гидроксикобаламина. Нагрузочная доза препарата составляет 50 мг/кг внутривенно с последующим введением еще 50 мг/кг в виде инфузии за 4 часа.

Дыхательная недостаточность, вызванная сдавлением грудной клетки, требует выпол­нения послабляющих, декомпрессионных разрезов.

На фоне вызванного обширными ожоговыми поражениями (> 40% поверхности тела) повышения метаболических потребностей организма показано выполнение интубации трахеи.

У пациентов с глубокими ожогами лица также необходимо как можно раньше, до раз­вития выраженного отека тканей, выполнить интубацию трахеи.