Применение ларингеальной маски в акушерстве

Элизабет МакГрэди (Глазго, Шотландия)

Предложенная в 1981 г. и выведенная на рынок Великобритании в 1988 г. ларингеальная маска (ЛМ) приобрела подобающее ей заметное место в анестезиологической прак­тике. Она представляет собой небольшую, находящуюся на конце трубки надувную рези­новую маску, которая при установке и надувании под низким давлением в области ротоглотки обеспечивает изоляцию входа в гортань (рис. 1).

Рисунок 1. Ларингеальная маска

Введение маски производится в слепую, при этом не требуется ларингоскопия и пол­ная миорелаксация. ЛМ широко используется при не относящихся к области акушерства оперативных вмешательствах и помогает избежать интубации трахеи. Однако этот метод не может гарантировать предупреждения попадания содержимого желудка в гортань в случае развития регургитации и в связи с этим не подходит для пациентов с риском ки­слотной аспирации. Исходя из вышесказанного, в акушерстве применение ЛМ не реко­мендовано, за исключением, возможно, первого триместра беременности, и главная ее роль сострит в обеспечении проходимости дыхательных путей, когда оказывается, что выполнение интубации трахеи крайне затруднено или невозможно.

Трудная интубация в акушерстве

В течение последних 10-15 лет в Великобритании отмечается разительное снижение обусловленной анестезией материнской смертности, но проблемы, связанные с интуба­цией, остаются наиболее типичной причиной летального исхода [1, 2, 3]. В основе воз­никающих у беременных трудностей при интубации лежит ряд анатомических и физиоло­гических факторов [4], при этом приблизительная частота трудной интубации составляет 1 на 300 случаев в сравнении с 1 на 2230 интубаций в общей хирургии [5, 6]. Отделения родовспоможения должны иметь четкие алгоритмы действия в случае трудной интуба­ции. Недавно проведенное в Великобритании исследование показало, что в 90% случаев данное требование соблюдается. Примерно так же часто в родблоках имеется и возмож­ность использования ЛМ, хотя применение данного метода было включено в протоколы ведения трудной интубации лишь в 32% отделений [7]. Результаты упомянутого выше исследования опубликованы уже более 6 лет назад, в связи с чем можно предположить, что в настоящее время имеет место значительный рост частоты использования ЛМ в этих ситуациях. Имеется большое число сообщений о клинических случаях успешного применения ЛМ у рожениц, как в случаях сложностей с выполнением интубации и при угрожающей жизни гипоксии, так и в качестве промежуточного этапа для облегчения введения интубационной трубки [12]. Этот метод может иметь определенную ценность в акушерстве, хотя и не исключает аспирацию желудочным содержимым.

Главными вопросами, связанными с использованием ЛМ в акушерстве, являются:

Насколько сравним для матери риск регургитации и аспирации желудочного содер­жимого с опасностью гипоксии, возникающей на фоне нарушения проходимости дыха­тельных путей?

Должен ли использоваться во время введения ЛМ прием Селлика (давление на перст­невидный хрящ), будет ли данный прием эффективен и существуют ли обстоятельства, в которых может быть целесообразным прекращение его выполнения?

ЛМ и проблема регургитации

При соблюдении предоперационного периода голодания пациентами общехирургиче­ского профиля и правильной установке ЛМ, если регургитация и возможна, то аспирация возникает весьма редко. Изобретатель ларингеальной маски проф. Брэйн подсчитал, что на основании имеющихся у него данных ЛМ использовалась в Великобритании более 5 миллионов раз, при этом к 1997 г. не рассматривалось связанных с этим медико-юридических исков [15]. Несмотря на это заявление, подтверждающее безопасность ме­тода, автор указывает, что использование ЛМ «не должно даже рассматриваться в каче­стве метода первого выбора у пациентов акушерского профиля, имеющих высокий риск аспирации». В проведенном нами на примере 90 подготовленных к вмешательству паци­ентов было показано, что при проглатывании перед операцией капсулы с синим красите­лем, краска была обнаружена во рту у двух больных: в одном случае при литотомии и другом при необходимости использовать положение Тренделенбурга [13]. Регургитация была также констатирована у двух оперированных в положении на спине и кашлявших больных. Объем проведенного исследования не велик, но регургитация очевидно проис­ходит и, разумеется, более вероятна у рожениц.

ЛМ не может быть рекомендована для рутинного использования в акушерской анесте­зиологической практике. Однако при возникновении у беременной проблемы трудной интубации роженица подвергается опасности гипоксии и аспирации. Успешная и кор­ректная установка ЛМ снижает риск развития гипоксических расстройств, а также, види­мо, и угрозу попадания содержимого желудка в дыхательные пути. Существует много со­общений об успешном применении ЛМ при неудачной интубации, включающих, в том числе, множество примеров из акушерской практики [8,10]. Автор обладает личным опы­том, когда в ряде случаев невозможности выполнения или трудностях с традиционной интубацией трахеи при оперативных вмешательствах в области головы и шеи, введение ЛМ позволило избежать срочных фиброоптических методов, которые могли быть источ­ником дополнительных опасностей для пациента. Что в отношении аспирации, то взвол­нованный неудачной интубацией анестезиолог, проводя ИВЛ с помощью лицевой маски и ротоглоточного воздуховода, нередко раздувает желудок и тем самым провоцирует регургитацию. Здравый смысл подсказывает, что введение ЛМ может в таких случаях по­мочь избежать гипоксии и свести к минимуму риск аспирации, хотя и не исключает пол­ностью возможности этого осложнения. Напомним, что у всех пациентов акушерского профиля стандартом является профилактическое применение антацидных препаратов.

Ларингеальная маска и прием Селлика

Прием Селлика и установка ЛМ

Исследование, проведенное на 42 женщинах с хирургическими вмешательствами не акушерского профиля, показало, что осуществить установку ЛМ на фоне выполнения перстневидной компрессии, как правило, не удается. В связи с тем, что кончик маски должен быть расположен позади перстневидного хряща, этот прием может помешать ЛМ занять нужное положение. Было предложено временное прекращение давления в момент введения маски. Очевидно, что риск аспирации на данном этапе анестезии велик, но с другой стороны нужно избежать этого осложнения и в дальнейшем. В экстренных же си­туациях ключевую роль играет исключение или минимизация гипоксии, чего можно дос­тичь лишь при восстановлении проходимости дыхательных путей. Несмотря на реальную опасность аспирации, риск гипоксии все-таки более значителен. Большинство анесте­зиологов, имеющих дело с трудной интубацией в акушерстве, задаются вопросом свое­временного прекращения приема Селлика, поскольку некорректное его исполнение мо­жет приводить к изменению конфигурации («перекосу») гортани. Аспирация не является неизбежным осложнением, а прием Селлика может быть возобновлен сразу же, как только ЛМ оказывается in situ.

ЛМ как причина неэффективности приема Селлика?

При исследовании, проведенном на трупном материале [10], после введения ЛМ про­водилось давление на перстневидный хрящ с силой 43 Ньютона. Прием Селлика преду­преждал попадание в ротоглотку жидкости, подаваемой под давлением в пищевод [17]. Полученные данные позволяют предположить, что, по крайней мере, у трупов, правильно установленная ЛМ не снижает эффективность перстневидной компрессии.

Использование ЛМ для выполнения интубации

Выполнено рандомизированное разделение пациентов не акушерского профиля на группы с использованием приема Селлика и без него. В группе, где данный метод при­менялся, как вентиляция через ЛМ, так и последующая интубация посредством введен­ного по ней фибробронхоскопа, были сопряжены с большими трудностями, чем во вто­рой группе [18]. При бронхоскопии гортань визуализировалась у всех больных контрольной группы и лишь у 4 из 20 пациентов, которым в это время выполнялся прием Селлика. В представленной работе давление на перстневидный хрящ начиналось до вве­дения ЛМ, по-видимому, применение этого приема после установки ЛМ может повышать успешность попыток визуализировать гортань и, соответственно, выполнить интубацию.

В итоге, имеющиеся подтвержденные данные позволяют предположить, что прием Селлика должен быть прекращен на момент установки маски, а затем применен вновь. Кроме этого необходимость в прекращении приема может возникнуть при попытке про­ведения через ЛМ интубационной трубки или возникновении сложностей с вентиляцией легких.

Вентиляция через ЛМ

Аккуратная, не создающая в дыхательных путях высокого давления вентиляция являет­ся методом, позволяющим свести к минимуму риск раздутия желудка. Причинами труд­ностей с ИВЛ могут быть поверхностная анестезия больного, когда кашель, глотание или закрытие голосовой щели мешает нормальному раздутию легких [15]. Подобные непри­ятности могут возникать после индукции и выполнения в последующем попыток энотра-хеальной интубации. При столкновении с подобными проблемами ситуацию следует об­легчить путем внутривенного введения небольших доз опиоидов, например, альфентанила.

Интубация через ЛМ

Оригинальное описание методики включает слепое проведение через стандартную ЛМ длинной и снабженной манжетой эндотрахеальной трубки с внутренним диаметром 6 мм [19]. Некоторые из трубок недостаточно длинны для прохождения за голосовые связ­ки при проведении через маску. Авторы лекции подтверждают высокую частоту успешно­сти данного метода. Однако необходимым при этом является достаточный опыт в прове­дении манипуляции. Не следует использовать интубацию через маску, если анестезиолог впервые столкнулся с трудной интубацией в акушерстве.

Требуется соблюдать дополнительные меры предосторожности. Многие алгоритмы трудной интубации не рекомендуют дополнительного использования миорелаксантов. При восстановлении проходимости дыхательных путей при помощи ЛМ попытки провести интубационную трубку на фоне окончания действия суксаметония и восстановления спонтанного дыхания могут послужить причиной возникновения кашля и ларингоспазма и, соответственно, нарушений вентиляции. Аспирация желудочного содержимого не яв­ляется неизбежным спутником ЛМ в акушерстве, но риск ее должен учитываться.

Я бы не стала интубировать роженицу при соблюдении периода голода и профилакти­ческом назначении ей антацидов, при условии хорошего восстановления проходимости дыхательных путей на фоне установки ЛМ, когда можно признать удовлетворительным состояние дыхательных путей, степень анестезии и оксигенацию будущей матери.

Со времени, когда впервые была описана интубация через ЛМ, в практику был введен интубационный ее вариант.

Интубационная ларингеальная маска (ИЛМ)

Рисунок 2. Интубационная ларин­геальная маска

ИЛМ разработана для облегче­ния интубации трахеи в случаях безуспешной традиционной ларин­госкопии или невозможности ее вы­полнения. Она состоит из анатоми­чески изогнутой ригидной трубки, снабженной 15-мм коннектором, через который возможно проведе­ние трубки диаметром до 8,0 мм. Наличие ригидной ручки позволяет вставлять трубку одной рукой и манипу­лировать ею с целью подбора нужного положения (рис. 2).

В апертуре ИЛМ расположены две специальные, приподнимающиеся при прохождении интубационной трубки, пла­стинки. С их помощью происходит подня­тие надгортанника в момент интубации (рис. 3).

Рисунок 3. ИЛМ с введенной в нее усиленной силиконовой нитью эндотра-хеальной трубкой: видна поднятая пла­стинка для отведения надгортанника.

Вентиляция через ИЛМ не отличается какими-либо особенностями и может продолжаться при попытках интубации. Выпускае­мые фирмой Intravent Oxford Ltd. усиленные силиконовой нитью и снабженные манжетой интубационные трубки специально разработаны для введения через ИЛМ (рис. 3). Ис­пользование стандартных изогнутых пластиковых трубок не рекомендуется. Интубация, как правило, может быть выполнена в слепую, интубационная трубка при этом должна быть хорошо смазана. К прочим требованиям относятся подбор ИЛМ нужного размера и адекватный уровень анестезии пациента, но ведущее значение имеет опыт выполнения этой манипуляции. По собственным наблюдениям автора методика может быть легко воспроизведена на манекене, но для достижения приемлемых результатов у пациентов требует определенной практики. У 110 пациентов удалось выполнить интубацию трахеи с первой попытки в 40%, в остальных случаях потребовались повторные попытки. Среднее время от момента начала введения трубки до отсоединения ИЛМ от дыхательного конту­ра составило 79 (12-135) секунд [20].

Очевидно, что данный метод не следует использовать при впервые возникшей экс­тренной ситуации. Гораздо безопаснее признать адекватной вентиляцию через ЛМ, хотя дыхательные пути роженицы и не защищены, чем не имея надлежащего опыта пытаться провести через маску интубационную трубку. Высока вероятность утяжеления и без того неприятной ситуации.

ЛМ и алгоритмы действие при неудачной интубации в акушерстве

В этом отношении может служить образцом протокол трудной интубации Королевской больницы для матерей в Глазго. При необходимости продолжения оперативного вмеша­тельства на фоне неудавшейся интубации следует на раннем этапе ввести ЛМ. После выполнения этой манипуляции, подтверждении адекватной проходимости дыхательных путей и отсутствии проблем с вентиляцией легких попытки интубации трахеи не показа­ны. Если со стороны дыхательных путей сохраняется угроза осложнений и при наличии у анестезиолога соответствующего опыта следует, используя ИЛМ, попытаться выполнить интубацию. В наше время компетентность в исполнении подобной манипуляции встреча­ется далеко не везде. Анестезиолог на этапе ознакомления с методикой должен начи­нать с пациентов не акушерского профиля, соблюдающих голодание перед плановыми операциями.

Заключение

За исключением неотложных ситуаций, когда выполнение общепринятой интубации оказалось невозможным, не следует использовать ЛМ у женщин во 2-м и 3-м триместре беременности. В подобных ситуациях следует использовать маску как можно раньше, до развития гипоксии, при этом необходимо проводить аккуратную вентиляцию женщины вплоть до восстановления адекватного спонтанного дыхания. Аспирация желудочного со­держимого возможна, но документированных случаев возникновения этого осложнения при использовании ЛМ в акушерстве на сегодняшний день нет. На фоне возможностей, которые несет в себе применение ЛМ, риск развития гипоксии в родах и осложнения прочих методов восстановления проходимости дыхательных путей, по-видимому, более высок. Не следует предпринимать попытки интубации через ИЛМ при отсутствии у ане­стезиолога соответствующего опыта и неадекватной анестезии пациента.

Литература

1. Department of Health Welsh Office, Scottish Office Home and Health Department, Department of Health and Social Security Report on Health and Social Subjects (1991) Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1985-87, HMSO, London.

Department of Health Welsh Office, Scottish Office Home and Health Department, Department of Health and Social Security Report on Health and Social Subjects (1991) Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1988-1990, HMSO, London.

3. Department of Health Welsh Office, Scottish Office Home and Health Department, Department of Health and Social Security Report on Health and Social Subjects (1991) Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdoml991-1993, HMSO, London.

4. McGrady E Problems with intubation. In: Russell IF, Lyons G, eds Clinical Problems in Obsteric Anaesthesia. London: Chapman and Hall, 1997; 133-148.

5. Lyons G. Failed intubation. Six years'experience in a teaching maternity unit. Anaesthesia 1985, 40:759-62.

6. Samsoon GLT, Young JRB. Difficult intubation: a retrospective study. Anaesthesia 1987; 42: 487-90.

7. Gataure PS, Hughes JA. The laryngeal mask airway in obstetrical anaesthesia. Canadian Journal of Anaesthesia 1995; 42: 130-33.

8. McClune S, Regan M, Moore J. Laryngeal mask airway for caesarean section. Anaesthesia 1990; 45:227-228.

9. Priscu V, Priscu L, Soroker D. Laryngeal mask airway for failed intubation in emergency caesarean section. Canadian Journal of Anaesthesia 1992; 39:893.

10. Urn W, Wareham C, de Me/lo WF, Kocan M. The laryngeal mask in failed intubation. Anaesthesia 1990; 41:689-690.

11. McFarlane C. Failed intubation in an obese obstetric patient and the laryngeal mask. International Journal of Obstetric Anesthesia 1993; 2:183-184.

12. Godley M,' Reddy ARR. Use of LMA for awake intubation for caesarean section. Canadian Journal of Anaesthesia 1996; 43: 299-302.

13. El Mikatti N, Luthra AD, Healy TEJ, Mortimer AJ. Gastric regurgitation during general anaesthesia in different positions with the laryngeal mask airway. Anaesthesia 1995; 50:1053-1055.

14. Barker P, Langton JA, Murphy PJ, Rowbotham DJ. Regurgitation of gastric contents during general anaesthesia using the laryngeal mask airway. British Journal of Anaesthesia 1992; 69:314-315.

15. Brain AJ. Use of the laryngeal mask airway in obstetric anaesthesia. In: Van Zundert A, Ostheimer GW, eds Pain Relief in Anesthesia and Obstetrics. New York: Churchill Livingstone, 1996; 657-662.

16. Ansermino JM, Blogg CE. Cricoid pressure may prevent insertion of the laryngeal mask airway. British Journal of Anaesthesia 1992; 69: 465-467.

17. Strang TI. Does the laryngeal mask airway compromise cricoid pressure? Anaesthesia 1992; 47:829-831

18. Asa/ T, Barclay K, Power I, Vaughan RS. Cricoid pressure impedes placement of the laryngeal mask airway and subsequent trachea! intubation through the mask. British Journal of Anaesthesia 1994; 72: 47-51.

19. Heath ML Endotrachea/ intubation through the laryngeal mask - helpful when laryngoscopy is difficult or dangerous. EurJ Anaesht 1991m(supp); 4: 41-45.

20. Agro F, Brimacombe J, Carassiti M, Marchionni L, Morelli A, Cataldo R. The intubating laryngeal mask. Anaesthesia 1998; 53: 1084-1090.